Aanvullende informatie bij de beelden Appendix -...

AppendixAanvullende informatie bij de beelden

Inhoud >

1 Algemene anatomie

1.1a,b Gebieden van het lichaam, vooraanzicht.

1.2a,b Gebieden van het lichaam, achteraanzicht.

1.3 Oriëntatielijnen en -punten op het lichaamsoppervlak, vooraanzicht.

1.4 Oriëntatielijnen en -punten op het lichaamsoppervlak, achteraanzicht.

1.5 Hoofdassen en hoofdvlakken van het lichaam, richtingaan-duiding en positie van de lichaamsdelen en bewegingsrichtin-gen.

1.6 Overzicht van botten en gewrichten, vrouwelijk skelet, voor-aanzicht. [1]

1.7a–e Botvorm en -structuur. [1]

1.8a,b Organen van de bloedsomloop. [2]

1.9 Foetale bloedsomloop met zijn derivaten na de geboorte. [3]

1.10a–c Lymfestelsel. [a 4, b 5, c 6]

1.11a,b Perifeer zenuwstelsel, spinale zenuwen en plexusvorming. [a 2, b 7]

1.12 Hersenzenuwen (nn. craniales), indeling, oorsprongscellen en functie.

1.13a,b Vegetatief zenuwstelsel – sympathicus en parasympa-thicus.

1.14a–e Huid (cutis = epidermis en dermis = corium) en onder-huids (vet)weefsel (tela subcutanea = subcutis).

2.1a–c De schedel van een foetus (7 maanden oud), skelet-band-preparaat. [8]Ä De schedelnaden en de fontanellen zijn oriëntatiepunten bij de

beoordeling van de ligging en de stand van het hoofd van het kind bij de geboorte. De kleine fontanel (fonticulus posterior) is het voor-liggende deel van het hoofd bij de normale achterhoofdsligging.

2.2 Indeling van de schedelbeenderen en de wijze van ossifi catie.

2.3 Schedel, vooraanzicht. [6]Ä Fracturen van de bovenkaak worden volgens Le Fort ingedeeld

naar het niveau van de fractuur: Le Fort I = horizontale fractuur van de bovenkaak (nasomaxillaire complex) Le Fort II = centrale frac-tuur in het middelste deel van het gezicht (nasoetmoïdale complex en dentoalveolaire complex) Le Fort III = de bovenkaak is van de schedelbasis afgebroken (zygomaticoorbitale complex)

2.4 Schedel, aanzicht rechts-lateraal. [6]

2.5a–d Referentievlakken (a) en antropologische meetpunten (b–d) van de schedel.Ä Het vlak door tragus en ooghoek, de zg. ‘Frankfurter horizontale’,

het vlak van Camper en het kauwvlak zijn referentievlakken bij het herstel van het gebit en bij het aanbrengen van een gebits-prothese.

Ä De antropologische meetpunten dienen als basis voor de kaakchi-rurgische behandelingsconcepten.

2.6a,b Opbouw van de schedelbeenderen. [8]Ä Bij fracturen van het schedeldak is vooral de dunne lamina interna

(vitrea) betrokken (A Afb. 2.6b). Indien tevens laesies ontstaan in A Afb. 2.6b). Indien tevens laesies ontstaan in Ade vertakkingen van de a. en v. meningea media die in de sulcus arteriae meningeae mediae van de lamina interna lopen ontstaat een epiduraal hematoom (A Afb. 2.153, 2.154b).A Afb. 2.153, 2.154b).A

2.7 Schedeldak (calvaria), binnenaanzicht. [6]

2.8 Buitenzijde schedelbasis, onderaanzicht. [6]Ä Bij sterke atrofi e van het bot van de fossa mandibularis kan een val

of klap op de kin een centrale luxatie van het caput mandibulae in de middelste schedelgroeve tot gevolg hebben.

2.9 Binnenzijde schedelbasis, bovenaanzicht. [6]Ä Schedelbasisfracturen doen zich meestal voor op de zwakste plek-

ken van de schedelbasis: het dak van de orbita, de lamina cribrosa van het zeefbeen, het voorste deel van de sella turcica, het gebied boven de fossa mandibularis, het dak van de trommelholte en het centrum van de achterste schedelgroeve. Andere zwakke plekken zijn de openingen in de fossa cranii media. Wanneer er ook letsel is van de intracraniële vaten en hersenvliezen, kan bloed en liquor via de neus, de mondholte en de oren naar buiten komen.

2.10 Beenderen van de schedelbasis, aan de hand van een ‘opengebroken’ schedel, bovenaanzicht. [9]

2.11a–c Voorhoofdsbeen (os frontale). [9]

2.12a,b Linker wandbeen (os parietale). [9]

2.13a,b Linker slaapbeen (os temporale). [9]

2.14a,b Achterhoofdsbeen (os occipitale). [9]

2.15a–c Wiggenbeen (os sphenoidale). [9]

2.16a–c Zeefbeen (os ethmoidale). [9]

2.17 Onderste neusschelp rechts (concha nasalis inferior dextra),lateraal aanzicht. [9]

2.18 Traanbeen rechts (os lacrimale), aanzicht voor-lateraal. [6]

2.19 Ploegschaarbeen (vomer), linkerzijvlak, lateraal aanzicht. [6]

2.20a,b Neusbeen rechts (os nasale). [9]

2.21a,b Jukbeen rechts (os zygomaticum). [9]

2.22a–c Gehemelte rechts (os palatinum). [9]

2 Hoofd


Inhoud < >

2.23a,b Bovenkaak rechts (maxilla). [9]

2.24 Onderkaak met volledig gebit (mandibula), aanzicht rechts-lateraal. [9]

2.25 Onderkaak zonder gebit, aanzicht links-lateraal. [6]

2.26a,b Onderkaak met volledig gebit (mandibula). [9]

2.27a,b Tongbeen (os hyoideum). [6]

2.28a,b Röntgenfoto’s van het hoofd van een vrouw (34 jaar). [10]

2.29 Rechter processus condylaris, vooraanzicht. [6]

2.30 Oppervlak van het rechter kaakgewricht, onderaanzicht. [6]

2.31 Rechter kaakgewricht, discus articularis, bovenaanzicht.I Let op de dunne Intermediaire zone in het laterale gedeelte.

Ä Bij artrose van het kaakgewricht vertoont vooral het laterale deel van de discus articularis defecten.

R Articulatio temporomandibularis Caput mandibulae r discus articularis; discus articularis r fossa mandibularis en het tubercu-lum articulare van het os temporale.

2.32 Histologische sagittale snede door het midden van het kaakgewricht (ingebed in kunsthars, kleuring: methyleenblauw,azuur II en basisch fuchsine). [11]

2.33a,b Gewrichtskapsel en bandapparaat van het rechter kaakgewricht. [6]Ä Bij fracturen van het collum mandibulae zijn extra- en intracapsu-

laire fracturen te onderscheiden. Collumfracturen kunnen optre-den met en zonder dislocatie.

2.34 Mimische spieren, oppervlakkige laag aan de linkerzijde, lateraal aanzicht. [8]Ä Bij een parese van de m. orbicularis oculi (letsel van de n. facialis)

vloeit het traanvocht over de rand van het onderste ooglid, dat naar buiten gekeerd is (ectropion paralyticum, lagophthalmus). Door het ontbreken van de ooglidrefl ex ontstaat er geen traanfi lm en droogt de hoornlaag uit (met kans op keratitis). De normale afvoer van tranen via de traanwegen in de neus is verstoord omdat de puncta lacrimalia naar buiten zijn gedraaid en niet in het tra-nenmeer ondergedompeld kunnen worden.

2.35 Mimische spieren en kauwspieren aan de rechterzijde, lateraal aanzicht. [8]

2.36 M. orbicularis oculi rechts, achteraanzicht. [1]

2.37 Mimische spieren (diepe laag) en kauwspieren aan de rechterzijde, lateraal aanzicht. [8]

2.38 Mimische spieren van de mond, links (m. buccinator en m. orbicularis oris), mediaan-sagittale snede, mediaal aanzichtvan de linkerzijde. [1]

2.39 Kauwspieren, bovenste tongbeenspieren en kaakge-wrichten, weergegeven via een frontale snede van het hoofd, achteraanzicht. [1]

Ä Abcessen in de fascieloges van de kauwspieren leiden tot kaak-klem: de mond kan niet geopend worden (bij kaakluxatie kan de mond niet sluiten).

2.40 Kauwspieren en kaakgewricht aan derechterzijde, lateraal aanzicht. [12]

2.41 Functies van de kauwspieren.

2.42 Arteriën van het gezicht. [13]Vertakkingen van de a. maxillaris A 2.52A 2.52AVertakkingen van de a. ophthalmica A 2.110A 2.110A

2.43 Uittredeplaatsen van arteriën op de benige gezichtsschedel.

2.44 Oppervlakkige en diepe venen van het hoofd, aanzicht rechts-lateraal. [14]Ä Vanuit het gelaat kunnen ontstekingen via de kleploze v. angu-

laris en via de v. ophthalmica superior tot in de sinus cavernosus geraken en een sinusfl ebitis of sinustrombose tot gevolg hebben (A Afb. 2.167).A Afb. 2.167).A

2.45 Lymfeklieren van het hoofd, aanzicht rechts-lateraal. [13]I De nodi preauriculares, infraauriculares en intraglandulares worden

bij de groep van nodi parotidei profundi ingedeeld. Tot de groep van de nodi faciales behoren de nodi buccinatorius, nasolabialis, malaris en mandibularis.

2.46a–c N. trigeminus, schematische weergave van de drie vertakkingen. [15]

2.47 Huidvertakkingen van de n. trigeminus, van de plexus cervicalis en vertakkingen van de dorsale ruggenmergzenuw in het gezicht, de hals en het achterhoofd. [13]

2.48 Uittredeplaatsen van de vertakkingen van de n. trigeminus op de benige gezichtsschedel.

2.49 Centrale en perifere innervatie door de n. facialis en de parasympathische en somatosensorische componenten ervan.

2.50 N. facialis, motorische takken, aanzicht rechts-lateraal. [13]

2.51a,b Beenderen van de fossa pterygopalatina aan de linker-zijde, lateraal aanzicht. [16]

2.52 Vertakkingen van de a. maxillaris, aanzicht links-lateraal. [17]

2.53 N. trigeminus, aanzicht links-lateraal. [13]

2.54 Oppervlakkige laag van gezicht, achterhoofd en hoofdhuid, aanzicht rechts-lateraal. [6]Ä Bij de operatieve behandeling van parotistumoren kunnen de tak-

ken van de n. facialis beschadigd raken (z.g. perifere facialisparese, A Afb. 2.55).A Afb. 2.55).A

2.55 Oppervlakkige laag van het gezicht en de fossa retroma dibularis van de linkerzijde, lateraal aanzicht. [6]Ä Bij de z.g. perifere facialisparese kan de plaats van de beschadiging

zijn gelegen tussen de nucleus nervi facialis en de perifere vertak-kingen daarvan; alle hierdoor geïnnerveerde spieren zijn aan de getroffen zijde verlamd (A Afb. 2.36, 2.54, 2.56, 2.148)A Afb. 2.36, 2.54, 2.56, 2.148)A .


Inhoud < >

Ä Een eenzijdige laesie van het eerste neuron van de n. facialis (een zg. centrale supranucleaire facialisparese) is vaak het gevolg van bloedingen of van een infarct van de tractus corticonuclearis van het binnenste kapsel aan de contralaterale zijde. Door de contraen ipsilaterale beïnvloeding van de neuronen in de nucleus nervi facialis van de rami temporales kunnen de voorhoofdsspieren en de m. orbicularis oculi van de bovenste oogleden beiderzijds worden gecontraheerd (A Afb. 2.49). Aan de contralaterale zijde A Afb. 2.49). Aan de contralaterale zijde Avindt uitval plaats van de spieren die geïnnerveerd worden door de rami zygomatici, buccales, marginales mandibulae en colli (een zg. onderste facialisparese).

2.56 Diepe laag van het gezicht, aanzicht links-lateraal. [1]Ä Bij fracturen van de mandibula worden vooral de processus con-

dylaris, de gebieden van de kaakhoek en de hoektanden getroffen. Bij extraorale operaties van onderkaakfracturen loopt de ramus marginalis mandibulae van de n. facialis gevaar. Door verwonding van deze zenuwtak raken de spieren van de onderlip verlamd, waardoor de mondhoek zakt (speekselvloed).

2.57 Diepe laag van het gezicht, aanzicht links-lateraal. [8]

2.58 Gebied van neus en mond, vooraanzicht.

2.59 a Spieren van de lippen, b histologische sagittale snede door de bovenlippen, HE-kleuring × 4. [b 6]

2.60a–d Oriëntatierichtingen en tandvlakken, kwadrantindeling.

2.61 Sagittale snede door de eerste molaar van de onderkaak met een afbeelding van het periodontium (parodontium), halfschematisch.

2.62 Gebit aan de rechterzijde, elementen van boven- en onder-kaak in occlusie, aanzicht labiaal-buccaal.

2.63 Tandformule van het blijvend gebit, vooraanzicht. [18]

2.64a,b De tanden van de linker boven- en onderkaak.

2.65 Voorhof van de mond, mond- en keelholte, vooraanzicht. [18]

2.66 Structuren van de mondbodem bij geheven tong. [19]Ä Parodontopathie is een veel voorkomende aandoening van het

tandvlees en van het steunweefsel (gingivitis, parodontitis) (A Afb. 2.61).A Afb. 2.61).A

2.67 Uitwendige tongspieren aan de rechterzijde, lateraal aan-zicht. [48]

2.68 Voorhof van de mond, de mondholte en de neus-keelholte. [6]

2.69 Tongrug en tongbasis (tongwortel), bovenaanzicht. [6]Ä Een ontsteking van de keelamandelen (angina tonsillaris komt

vaak voor in het gebied van de ring van Waldeyer.

2.70 Structuren, vascularisatie en innervatie van het harde en zachte gehemelte, aanzicht voor-onder. [6]

2.71a,b Arteriële (a) en veneuze (b) verzorging van de tong, de mondbodem en de tonsillen. [20]

2.72 De lymfebanen en de regionale lymfeklieren van de tong, lippen en tanden. [20]Ä Carcinomen van de lip en van het voorste en middelste deel van de

tong kunnen naar de submentale en submandibulaire lymfeklieren metastaseren.

2.73 Zenuwen van mond- en keelholte, aanzicht rechts-lateraal. [13]

2.74 Zenuwverzorging van tanden en mondholte, aanzicht rechts-lateraal. [13]Ä Bij geleidingsanesthesie van de bovenkaak worden de n. infraorbi-

talis (voortanden en premolaren), de n. nasopalatinus (voortanden) en de n. palatinus major (molaren) geblokkeerd.

2.75 Somatosensibiliteit van het tongoppervlak (linkerzijde) en smaakinnervatie (rechterzijde). [21, 70]

2.76 Zenuwverzorging van de mondholte. [13, 70]

2.77 Speekselklieren aan de rechterzijde, lateraal aanzicht. [1]Ä Bij patiënten met een cachexie als gevolg van een tumor of een

HIV-Infectie zijn de wangen ingevallen door de afbraak van het vetlichaam van Bichat.

2.78 Innervatie van de speekselklieren van het hoofd. [13]

2.79 Gebied van de onderkaak en het sublinguale gebied rechts-lateraal. [20]

2.80 Sublinguaal gebied en mondbodem na verwijdering van het slijmvlies, aanzicht rechts-lateraal. [20]

2.81a,b Sublinguale gebied en mondbodem aan de rechterzij-de, inkijk in de mondholte van lateraal na resectie van de wang en de onderkaak. [20]Ä Bij een laesie van de n. hypoglossus lijkt de tong aan de getroffen

kant gerimpeld door een atrofi e van de eigen tongspieren. Bij een eenzijdige parese van de spieren trekt de tong bij het uitsteken naar de verlamde zijde.

Ä Speekselstenen (sialolithiasis) ontstaan meestal in de glandulasubmandibularis (de speekselstenen verstoppen de afvoergang,met pijnlijke stuwing tot gevolg).

2.82 Kaakbenig en benig skelet van het septum nasi en het kraakbeen van de neusvleugel, aanzicht links-lateraal. [12]

2.83 Slijmvliesreliëf van het septum nasi, paramediaan-sagittale snede, aanzicht links-lateraal. [6]

2.84 Benig skelet van de rechter zijwand van de neus, mediaan-sagittale snede, lateraal aanzicht. [12]

2.85 Slijmvliesreliëf van de rechter zijwand van de neus, medi-aan-sagittale snede, aanzicht rechts-lateraal. [6]Ä Bij operatieve ingrepen in de sinus sphenoidalis lopen de a. carotis

interna (tuberculum arteriae carotidis internae) en de n. opticus (tuberculum nervi optici) gevaar vanwege hun ligging tegen de laterale sinuswand.


Inhoud < >

2.86 Frontale snede door het hoofd bij de crista galli, aanzicht van het achterste snijvlak. [6]Ä Een septumdeviatie kan de neusademhaling bemoeilijken en

gepaard gaan met hyposmie of anosmie en hoofdpijn. Septumhe-matomen zijn meestal het gevolg van een stomp trauma (vaak bij kinderen), waaruit zich na infectie een septumabces kan ontwik-kelen.

2.87 Schematische afbeelding van de benige opbouw van de neusholte en neusbijholten, frontale snede (vgl. afb. 2.86). [14]

2.88 Histologische snede door de onderste neusschelp, Azan-kleuring. [6]

2.89a,b Projectie van de neusbijholten in de schedel. [22, 23]Ä Ontstekingen van de neusbijholten (sinusitis) komen in Midden-

Europa veel voor. Bij volwassenen betreft het meestal de kaakholte, bij kinderen de zeefbeencellen.

2.90 Rechter neuszijwand, uitmonding van de neusbijholten en de traanafvoergang, mediaal aanzicht. [15]Ä De middelste neusgang is de toegangsweg bij endoscopische

ingrepen ter behandeling van een chronische sinusitis van de voor-hoofdsholte, de kaakholte en de zeefbeencellen.

2.91 Sinus frontales, cellulae ethmoidales anteriores en posteri-ores en sinus sphenoidales. [8]

2.92 Zeefbeencellen aan de rechterzijde, lateraal aanzicht. [8]Ä Ontstekingen van de cellulae ethmoidales kunnen door de dunne

lamina orbitalis = papyracea van het os ethmoidale in de orbita doorbreken. Vanwege hun topografi sche nabijheid kunnen ontstekingen achter de zeefbeencellen of het wiggenbeen naar het canalis opticus overslaan en leiden tot beschadiging van de gezichtszenuw.

I Klinisch bezien, ook vanuit de ontwikkelingsgeschiedenis, bestaan middelste zeefbeencellen niet.

2.93 Gezichtsschedel met geopende voorhoofdsholten, voor-aanzicht. [8]Ä Bij een sterke vergroting van de voorhoofdsholte naar occipitaal

over het orbitadak kan een ontsteking van de sinus frontalis zich uitbreiden door de dunne benige wand naar de voorste schedel-groeve (hersenabces). Tijdens endoscopische ingrepen van de voorhoofdsholte kan de dunne botafscheiding makkelijk worden beschadigd en kan de voorste schedelgroeve open komen te lig-gen.

I Let op de sterke uitbreiding van de sinus frontales over het orbita-dak naar occipitaal en in de squama frontalis naar craniaal (de bot-defecten in het orbitadak zijn het gevolg van ouderdomsatrofi e).

2.94 Sinus maxillaris met een deel van de schedel, links-lateraal. [1]Ä Vaak is de oorzaak van een eenzijdige kaakholteontsteking odon-

togeen door overdracht van een ontsteking uit het gebied van de 2e premolaar of van de 1e molaar (odontogene sinusitis maxillaris).

2.95 Arteriële verzorging van het neusseptum (naar craniaal omgeklapt) en de rechter zijwand van de neus. [18] Ä Vaak ontstaat een neusbloeding (epistaxis) in de locus Kiesselbachi

in het neusseptum.

Ä Bij een schedelbasisfractuur in het gebied van de lamina cribrosa

met beschadiging van de aa. ethmoidales anterior en posterior komt er bloed in de neusholte. Bij levensbedreigende neusbloedin-gen moet de a. sphenopalatina worden afgebonden.

2.96 Sensibele verzorging van de neusholte, mediaal aanzicht van de rechter zijwand van de neus. [13]

2.97 Computertomografi e (CT), neusholte, neusbijholtes en orbita. [10]

2.98 Transnasale endoscopie van de linker neusholte (30° optiek). [24]

2.99a–c Gebied van de orbita. [25]

2.100 Sagittale doorsnede van de oogleden en het voorste deel van het oog. [14]Ä Een anatomisch bepaalde vernauwing van de kamerhoek kan tot

afvoerbelemmering van het kamerwater leiden en tot een verho-ging van de oogboldruk (nauwehoek-glaucoom).

2.101 Rechter oogholte (orbita), vooraanzicht. [23]

2.102a–d Benige wanden van de oogholte. [23]

2.103 Spieren, vaten en zenuwen van de oogleden en van het periorale gebied, vooraanzicht. [1]

2.104a,b Ingang van de rechter oogholte, septum orbitale, bindweefselplaten en banden van de oogleden (a), traanklier (b), vooraanzicht. [23]

2.105 Het bindvlies van de ogen en de traanwegen van een rechter oog, vooraanzicht. [23, 26]Ä Een stenose van het traanneuskanaal (dacryostenose) kan erfelijk

of verworven zijn (ontstekingen, dacryocystitis). Als gevolg van een ontsteking van het traankanaal (canaliculitis) kunnen traanstenen ontstaan (dacryolieten).

2.106 Punctie van de traanweg via de canaliculus inferior, rech-ter oog, vooraanzicht. [27]Ä Gebruik van een sonde in de traanwegen om een dacryostenose

vast te stellen.

2.107 Afbeelding van de tranenfi lm, rechter oog, vooraanzicht. [27]Ä Met behulp van een zogeheten BUT (break-up-time)-test wordt

de traanfi lm getest op het vermogen tot bevochtigen. Een BUT van minder dan 10 seconden wijst op een gestoorde functie van de bekercellen van het bindvlies en een verminderde mucine-productie.

2.108a–c Oogspieren. [8, 79]Ä Verlamming van de m. levator palpebrae superioris door een

beschadiging van de n. oculomotorius kan leiden tot ptosis. Een beschadiging van de nn. oculomotorius, trochlearis of abducens leidt door verlamming tot scheelstand met diplopie.

2.109a,b Oogspieren, vaatvoorziening en zenuwen, vooraan-zicht. [23, 15]


Inhoud < >

2.110 Arteriën van het oog en van de oogholte, bovenaanzicht. [17]Ä Een vaak voorkomende oorzaak van acute vasculaire retinale blind-

heid is de embolische afsluiting van de a. centralis retinae.

2.111 Zenuwen van de oogholte en van het oog, bovenaanzicht. [13]

2.112a,b Zenuwen van de rechter oogholte en van het oog, lateraal aanzicht. [13]

2.113 Parasympathische innervatie van de traanklier en de bin-nenste oogspieren. [13]

2.114 Topografi sche verhoudingen in de oogholte. [6]Ä Ontstekingen en tumoren van de oogkas kunnen in de aangren-

zende gebieden (en deels ook vice versa) doorbreken: I voorste schedelgroeve, II voorhoofdsholte, III zeefbeencellen, IV neusholte, V kaakholte,VI fossa temporalis.

2.115 Retrobulbaire frontale snede in de rechter orbita, voor-aanzicht. [23]Ä Bij een orbitabodemfractuur kan de inhoud van de orbita in de

kaakholte binnendringen (orbitabreuk). Door de inklemming van de m. rectus inferior en de m. obliquus inferior vermindert de bulbusbeweeglijkheid (dubbelbeelden, blikparese naar boven, enophthalmus). Als de n. infraorbitalis ook is aangedaan, treden sensibiliteitsstoornissen op in het gebied van de bovenkaak (A Afb. A Afb. A2.47, 2.53).

2.116 Sagittale snede door het middelste deel van de rechter orbita, lateraal aanzicht. [23]I Met het oog op de lokalisatie van tumoren en de keuze van de

chirurgische toegangsweg wordt de orbita op verschillende wijzen onderverdeeld: 1. een bulbair resp. retrobulbair deel; 2. een centraal deel = intraconaal deel (begrensd door de kegelvormig gerang-schikte rechte oogspieren) resp. een perifeer = extraconaal deel; 3. onderverdeling in lagen bovenste laag tussen het orbitadak en de m. levator palpebrae superioris en de m. rectus superior; bevat: n. frontalis, n. trochlearis, n. lacrimalis, a. supraorbitalis, a. supratroch-learis, a. en v. lacrimalis, v. ophthalmica superior; middelste laag ruimte tussen de rechte oogspieren = intraconaal deel; bevat: n. oculomotorius, n. nasociliaris, n. abducens, n. zygomaticus, ganglion ciliare, a. ophthalmica, v. ophthalmica superior, aa. ciliares posterio-res breves en longae; onderste laag tussen de m. rectus inferior en de m. obliquus inferior resp. de orbitabodem; bevat: n. infraorbita-lis, a. infraorbitalis, v. ophthalmica inferior.

2.117 Topografi e van de orbita, bovenaanzicht. [8]Ä Chronische ontstekingen of tumoren bij de apex van de orbita

kunnen leiden tot gedeeltelijke of volledige oftalmoplegie.

2.118 Magnetischeresonantietomografi e van het hoofd. [28]

2.119 Oogbol (bulbus oculi), halfschematische weergave, aan-zicht links-lateraal. [70]Ä Loslaten van het netvlies (ablatio = amotio retinae) ontstaat tus-

sen het retinale pigmentepitheel (RPE) en de neurosensorische retina.

2.120 Echoscopisch onderzoek van het oog met een B-scan, axiale snede rechts: schets. [29]Ä Echografi sch onderzoek van de bulbus wordt uitgevoerd wanneer

fundoscopie niet mogelijk is, bijv. in het geval van troebelingen van de optische delen (hoornvliestroebeling, lenstroebeling, glasvocht-bloeding).

2.121 Horizontale snede door de bulbus oculi. [13]Ä Glasvochtbloedingen bij diabetische veranderingen van de net-

vliesvaten gaan gepaard met visusvermindering.

2.122 Rechter oog, optische snede door de cornea,spleetlampmicroscopie. [27]Ä Spleetlampmicroscopie is een methode om de structuren van het

voorste oogdeel te beoordelen. Afgebeeld is het rechteroog met het focus van de optische snede op de cornea.

2.123 Corpus ciliare en lens, achteraanzicht. [6]Ä Lenstroebeling bij ouderen (grijze staar, cataracta senilis) is de

meest voorkomende oogziekte.

2.124a,b Bloedvaten van het oog. [30]Ä Trombose van de v. centralis retinae is een veel voorkomende

aandoening van het retinavat, die gepaard gaat met een sterke visusvermindering.

2.125a–c Binnenzijde van het oog en de vaten van de retina. [a 13; b,c 27]Ä Bij het spiegelen van de binnenwand in het oog (funduscopie)

worden de papil (scherpte van de rand, kleur en het niveau van de papil), de retinavaten, de macula en het perifere netvlies onder-zocht op pathologische veranderingen. Fluorescentieangiografi e wordt toegepast bij de diagnostiek van retinale of choroïdale vaatziekten of -anomalieën. Maculadegeneratie is de meest voor-komende oorzaak van blindheid in de westerse wereld.

2.126 Rechter oor van een jongeman, lateraal aanzicht. [25]Ä Op de oorschelp doen zich relatief vaak maligne huidtumoren voor

(plaveiselcelepitheelcarcinoom basalioom, melanoom).

2.127a,b Spieren en kraakbeen van de rechter oorschelp. [1, 18]

2.128 Arteriën van de rechter oorschelp, lateraal aanzicht. [2]Ä Stompe verwondingen in het gebied van de oorschelp kunnen

loslaten van de huid en het perichondrium van de oorschelp tot gevolg hebben en er kan zich een subperichondraal hematoom (othematoom) vormen.

2.129 Uitwendig oor, sagittale snede door de gehoorgang, het middenoor en de tuba auditiva, afbeelding van het binnenoor. Rechter oor, vooraanzicht. [13]Ä Mechanische beschadigingen kunnen leiden tot een ontsteking in

het gebied van de oorschelp en de uitwendige gehoorgang (otitis externa).

2.130 Detail van het rechter slaapbeen van lateraal, pars tympa-nica, uitwendige gehoorgang. [6]

2.131 Bot van de mediale trommelholtewand. [1]


Inhoud < >

2.132 Mediale trommelholtewand, vooraanzicht. [23]Ä Ontsteking van de cellulae mastoideae (mastoïditis) ontstaat in de

trommelholte en behoort tot de meest voorkomende complicaties bij een middenoorontsteking (A Afb. 2.141).A Afb. 2.141).A

2.133 Gehoorbeentjes (ossicula auditus = ossicula auditoria) aan de linkerzijde. [6]

2.134 Frontale snede door de trommelholte met de gehoor-beentjes. [23]Ä Otosclerose is de voornaamste oorzaak van geleidingsverlies (mid-

denoorafwijking). Hierbij is in de meeste gevallen de stijgbeugel betrokken.

2.135 Trommelvlies aan de rechterzijde met kwadrantindeling. Ie kwadrant: boven-achter; IIe kwadrant: boven-voor; IIIe kwa-drant: voor-onder; IVe kwadrant: achter-onder. [24]Ä Bij paracentese ter behandeling van otitis media wordt de snede

meestal in het derde kwadrant van de pars tensa van het trommel-vlies gemaakt (A Afb. 2.137b).A Afb. 2.137b).A

2.136 Rechter trommelvlies, binnenaanzicht van boven-achter. [31]

2.137a,b Trommelholte van de rechterzijde. [a 31, b 13]Ä Bij een middenoorontsteking (otitis media) is het trommelvlies

felrood of gelig naar voren gewelfd (bomberend trommelvlies, paracentese (A Afb. 2.135, mastoïditis A Afb. 2.135, mastoïditis A A Afb. 2.132).

2.138 Ligging van het labyrint in het rotsbeen, detail van de bin-nenzijde van de schedelbasis van boven af. [70]Ä Schedelbasisfracturen waarbij ook het rotsbeen betrokken is

kunnen leiden tot beschadiging van het labyrint (duizeligheid, doofheid).

2.139 Schematische weergave van het benig en vliezig labyrint. [31]

2.140 Halfcirkelvormige kanalen en slakkenhuis, detail van het rechter slaapbeen vanaf boven-mediaal. [1]

2.141 Benig labyrint. [1] Ä (A Afb. 2.132) Als het bot van de processus mastoideus wordt A Afb. 2.132) Als het bot van de processus mastoideus wordt A

aangetast door mastoïditis wordt chirurgisch een mastoidectomie uitgevoerd en een ruime verbinding (‘radicaalholte’) gemaakt tus-sen antrum mastoideum en trommelholte.

2.142 Inwendige gehoorgang, meatus acusticus internus. [8]

2.143a–c Afgietsel van het rechter benig labyrinth. [a 31, b,c 2]

2.144 Lengtedoorsnede van het slakkenhuis (cochlea). Halfsche-matische voorstelling van het orgaan van Corti met ruimten voor endo- en perilymfe. De pijlen geven de beweging aan van de perilymfe in de scala tympani en de scala vestibuli. [32]

2.145 Benig labyrint, snijvlak van de modiolus in de lengteas, lateraal aanzicht van het mediale snijvlak. [1]

2.146 Rechter slaapbeen met midden- en binnenoor, CT, multi-planaire reconstructie (snededikte 1 mm , RI 0,5 mm), horizon-taalvlak. [33]

2.147 Bloed- en zenuwvoorziening van het rechter gehoor- en evenwichtsorgaan, mediaal aanzicht. [13]

2.148 Doorsnede van het rechter slaapbeen bij het middenoor met een weergave van de zenuwen. [34]2.149 Het rechter slaapbeen van boven geopend. [34]Ä Gedurende zijn verloop in het rotsbeen kan de n. facialis worden

beschadigd als gevolg van een rotsbeenfractuur, middenoor-ontsteking of ontsteking van het tepelvormig uitsteeksel. De symptomen van een zg. perifere facialisparese hangen af van de plaats van beschadiging in het verloop van de n. facialis en van het aandeel van de intermedius: ligt de beschadiging in het gebied van het ganglion geniculi, dan leidt deze tot parese van de mimische spieren en van de m. stapedius (hyperacusis), smaakstoornis en ver-mindering van de traan- en speekselsecretie. Ligt de beschadiging in het gedeelte onder de aftakking van de n. stapedius, dan vallen behalve de motorische functies van de mimische spieren ook de door de chorda tympani gestuurde smaak- en secretiefuncties uit (A Afb. 2.78).A Afb. 2.78).A

2.150a,b Arteriën en hun uittredeplaatsen bij de schedelbasis. [6, 18]

2.151a,b Zenuwen en hun uittredeplaatsen bij de schedelbasis. [6, 18]

2.152 Vv. diploicae en vv. emissariae met hun verbindingen naar de oppervlakkige venen, aanzicht links-lateraal. [18, 2]Ä Bij verwondingen van de scalp kunnen micro-organismen in de

intracraniële ruimte terechtkomen via de in de sulci venosi van de diploe liggende diploevenen en de verbindingen tussen de vv. emissariae en de sinus durae matris.

2.153 Hersenvlies en subarachnoïdale ruimte, schematische weergave. [23]

2.154a,b Harde hersenvlies, dura mater cranialis (encephali), sinus durae matris en venen aan de binnenkant van de schedel-basis. [a 13, b 23]

2.155 De sensibele verzorging van de dura mater cranialis. [13]Ä Symptomen die gepaard gaan met meningitis zijn hoofdpijn (rami

meningei van de n. trigeminus), misselijkheid en braken (ramus meningeus van de n. vagus) en nekstijfheid (rami meningei van de nn. cervicales I en II – hier niet afgebeeld).

2.156 Een paramediane sagittale snede door het hoofd met be-houd van het neusseptum, aanzicht van het rechter snijvlak. [6]Ä Om suboccipitaal liquor af te nemen uit de cisterna cerebellome-

dullaris posterior wordt de toegangsweg tussen de atlas en de squama occipitalis gebruikt.

2.157 Subarachnoïdale ruimte en hersenventrikels, paramediane sagittale snede, mediaal aanzicht van het rechter snijvlak. [23]

2.158 Magnetischeresonantietomografi e (MRT) van het hoofd, mediaan-sagittale snede. [28]


Inhoud < >

2.159 Hersenvliezen, meningeale vaten en hersenvaten, boven-aanzicht. [35]Ä Meningeomen komen meestal voor aan de convexe zijde van de

grote hersenen in het gebied van de granulationes Pacchioni bij de sinus sagittalis superior en ook bij de vleugels van het wiggenbeen en bij de brughoek van de kleine hersenen.

I Let op de uitmonding van hersenvenen en meningeale venen in de sinus sagittalis superior.

2.160 Projectie van de rami frontalis en parietalis van de a. meningea media op de zijwand van de schedel. [23, 36]

2.161 Hersenen, hersenbalk en ventrikels, bovenaanzicht. [35]Ä Intracraniële ruimte-innemende processen (hersentumoren,

hersenabcessen, bloedingen) hebben een intracraniële drukver-hoging tot gevolg met als symptomen: hoofdpijn, misselijkheid, braken, stuwingspapillen, hersenzenuwbeschadigingen (vaak de n. abducens), bewustzijnsdaling.

2.162 Hersenen, ventrikels en kleine hersenen, bovenaanzicht. [35]Ä Bij atrofi e van de hersenen, bijvoorbeeld als gevolg van vaatlijden,

treedt substantieverlies op waarbij de liquorruimte gelijkmatig wordt vergroot, hydrocephalus ex vacuo (A Afb. 2.190).A Afb. 2.190).A

2.163 Hersenstam, middenhersenen, basale ganglia, binnenzij-de van de schedelbasis en bovenste deel van het wervelkanaal, achteraanzicht. [37]Ä De hersenzenuwen kunnen beschadigd raken wanneer bij een

schedelbasisfractuur de fractuurlijn door de foramina van de sche-delbasis loopt. De n. facialis en de n. vestibulocochlearis kunnen binnen de meatus acusticus internus door tumoren beschadigd raken, bijv. door een z.g. acusticusneurinoom (schwannoom van de n. vestibulocochlearis).

2.164 Hersenzenuwen en bloedvaten aan de binnenzijde van de schedelbasis, bovenaanzicht. [1]Ä Bij schedelbasisfracturen vormt zich een epiduraal hematoom

indien ook meningeale vaten zijn aangedaan. Letsel van de vv. occi-tipales leidt tot een subduraal hematoom.

2.165 Het rechter ganglion trigeminale = semilunare = ganglion Gasseri, bovenaanzicht. [13, 38]

2.166 Gebied van de hypofyse, sinus cavernosus en plexus basi-laris, bovenaanzicht van een deel van de situs cavi cranii. [1]

2.167 Frontale snede door de sinus cavernosus in het gebied van de hypofyse, achteraanzicht van de rechterzijde. [23]Ä Bij een sinus-cavernosussyndroom (trombose) is meestal de door

de sinus cavernosus lopende n. abducens aangedaan, maar de in de wand van de sinus cavernosus lopende takken van de n. trige-minus, van de n. trochlearis en van de n. oculomotorius kunnen eveneens zijn aangedaan.

Ä Bij een aneurysma van de a. carotis interna in het deel dat door de sinus cavernosus (pars cavernosa A 2.168) loopt, kan een A 2.168) loopt, kan een Abloeding optreden in de sinus cavernosus (arterioveneuze fi stel). Daarbij komt het tot drukbeschadiging van de oog-spierzenuwen, met name de n. abducens, en tot pulserende exoftalmie.

2.168 Onderdelen van de a. carotis interna. [39]Ä Als gevolg van atherosclerose van de wand treedt relatief vaak ste-

nose op in de a. carotis interna. Voorkeursplaatsen zijn de aftakking vanuit de a. carotis communis en ook van de pars cavernosa bij het carotissifon.

2.169 Hoofd van een foetus (4 maanden), aanzicht rechts-late-raal. [8]

2.170a,b Onderverdeling van de hersenen. [7]

2.171 Hersenen, bovenaanzicht. [6]I Als gevolg van ouderdomsatrofi e zijn de gyri kleiner dan normaal.

2.172 Hersenen, aanzicht rechts-lateraal. [6]

2.173 Schors van de lobus insularis en Heschl-gyri van de temporaalkwabben, hersenen, aanzicht links-lateraal. [40]

2.174 Zenuwen, kernen en banen van het akoestisch systeem, achteraanzicht. [41]2.175 Hersenen, mediaan-sagittale snede, mediaal aanzicht van de linkerhelft. [6]

2.176 Circumventriculaire organen, weergegeven door een mediaan-sagittale snede door de hersenen. [7]Ä De circumventriculaire organen zijn farmacologisch interessant

omdat ze door het ontbreken van de bloedhersenbarrière deel uitmaken van de bloedbaan. Een voorbeeld hiervan is de prikke-ling van de chemoreceptoren van het braakcentrum in het gebied van de area postrema door geneesmiddelen die de bloed-hersen-barrière niet kunnen passeren.

2.177a Hersenen. [6]

2.178a,b Gebieden op het oppervlak van de cortex cerebri. [42]I De hersengebieden zijn in kaart gebracht met behulp van geïnte-

greerde PET-scans op basis van cytoarchitectonische bevindingen.

2.179a,b Gebied van de hippocampus. [35]

2.180 Associatiebanen en commissuurvezels van de linker hemisfeer, lateraal aanzicht. [13, 7]

2.181 Commissuren, radiatio corporis callosum en cingulum van de linker hemisfeer, mediaal aanzicht. [13]

2.182 Visuele systeem, basaal aanzicht. [6]Ä Een heteronieme bitemporale hemianopsie ontstaat wanneer de

kruisende vezels in het middengebied van het chiasma opticum beschadigd raken door een tumor van de hypofyse.

Ä Beschadiging van de tractus opticus aan één zijde of onderbre-king aan één zijde van de Gratiolet-bundel leidt tot homonieme hemianopsie.

2.183a,b Motorische bundels. [41]Ä Een laesie van de piramidebaan leidt tot een stoornis van het

centraal motorisch neuron (hyperrefl exie) en kan cerebrale parese tot gevolg hebben.

2.184a–c Kleine hersenen (cerebellum). [6]


Inhoud < >

2.185a,b Onderverdeling van de kleine hersenen. [18]

2.186 Projectievezels van de kleine hersenen, kleine hersenste-len, vezelpreparaat, aanzicht links-lateraal. [13]

2.187a,b Hersenstam en tussenhersenen. [a 37, b 6]Ä Tumoren caudaal in de hersenstam gaan gepaard met uitval van

hersenzenuwen alsook met symptomen van de motorische en sensibele banen.

Ä Van alle hersenzenuwen loopt de n. abducens als gevolg van zijn lange extradurale verloop in de schedelbasis het meeste risico op beschadiging (A Afb. 2.166). Bij laesie van de n. abducens raakt de A Afb. 2.166). Bij laesie van de n. abducens raakt de Am. rectus lateralis verlamd. Het oog staat spontaan binnenwaarts in scheelstand en de abductie van de bulbus is verminderd.

2.188 Hersenzenuwkernen. [13]

2.189 Sensibele zenuwbanen, dorsaal aanzicht. [41]Ä Degeneratie van de achterstrengbanen (bijvoorbeeld ruggen-

mergaandoeningen als gevolg van vitamine B12-gebrek of tabes dorsalis) gaat gepaard met verminderde positiezin, vibratiezin, discriminatiezin en stereognosis.

2.190a–c Hersenventrikel. [a,b 1; c 78]Ä Door verplaatsing van de interne liquorruimtes vooral op de

verbindingsplaatsen – foramen interventriculare of aquaeductus cerebri – ontstaat er rostraal van de afsluiting een hydrocephalus internus occlusus.

2.191a,b Histologische frontale doorsnede van de hersenen. [43]

2.191c,d Histologische frontale doorsnede van de hersenen. [43]

2.191e,f Een histologische frontale doorsnede vande hersenen. [43]

2.192a Histologische horizontale doorsnede van de hersenen. [43]

2.192b Histologische horizontale doorsnede van de hersenen. [43]

2.193a,b Histologische sagittale doorsnede van de hersenen. [43]

2.194a–d Hersenarteriën. a middelste deel van de binnenste schedelbasis met arteriën van de hersenbasis en hersenzenu-wen, b–d circulus arteriosus cerebri = cirkel van Willis. [a 1, b 14, c]Ä Arteriële aneurysma’s ontstaan meestal in het gebied van de

basale arteriën van de circulus arteriosus cerebri. Dergelijke aneu-rysma’s doen zich het meest voor in de a. communicans anterior, de a. carotis interna en de a. cerebri media. Bij een ruptuur van het sacculair aneurysma bloedt het in de subarachnoïdale ruimte en in de hersensubstantie. Druk van het sacculair aneurysma kan leiden tot laesie van de hersenzenuwen (plegia).

2.195 Arteriën en venen van de hersenbasis, basaal aanzicht. [13]Ä Tot de syndromen die gepaard gaan met cerebrale doorbloedings- Tot de syndromen die gepaard gaan met cerebrale doorbloedings-

stoornissen behoren het (dorso-)laterale medullaoblongatasyn-droom (syndroom van Wallenberg), dat berust op een afsluiting

van de a. cerebelli inferior posterior (symptomen: nystagmus, duizeligheid, slikstoornissen, singultus, dysfonie, braakneiging).

Ä Bij een afsluiting van de a. cerebri media door atherosclerose of embolie ontstaat een herseninfarct met ernstige uitvalsverschijn-selen: contralaterale halfzijdige verlamming met hypo-esthesie. Bij uitval van de dominante hemisfeer kunnen ook afasie, agrafi e en alexie optreden. In het verloop van een arteriële hypertensie kun-nen beschadigingen in de wanden van de hersenarteriën optreden met ruptuur en bloeding in het hersenweefsel (massale bloeding), vooral in het gebied van de stamganglia.

2.196 De arteriën en de venen van de hersenen, aanzicht rechts-lateraal. [13]

2.197 Arteriogram van de hersenarteriën. [10]

2.198a,b Arteriën van de hersenen. [7, 79]2.199 Hersenarteriën. [7, 79]2.200a,b Arteriële verzorging van de grote hersenen. [15]

2.201 Arteriën van de kleine hersenen, van de hersenstam, van de thalamus en het corpus striatum, aanzicht links-lateraal. [6, 13]

2.202 Arteriële verzorging van de hersenschors, de basale gan-glia en de capsula interna. [15]

2.203a,b Hersenvenen. [7]Ä Bij de sinus durae matris en de hersenvenen kan een trombose

optreden (aseptisch of septisch), die door afvoerbelemmering leidt tot hersenoedeem en door stuwing tot diapedese ( hemorragisch infarct). De eerste klinische symptomen zijn hoofdpijn, misselijk-heid, braakneiging, epileptische aanvallen en temperatuurstijging.

2.204 Venen van de hersenbasis, ruithersenen, middenherse-nen en insula, aanzicht rechts-lateraal, de kleine hersenen zijn verwijderd. [13, 30]

2.205 Venen van het ventrikelsysteem, van de basale ganglia en binnenste kapsel. [31, 6]

2.206 Oppervlakkige hersenvenen en hun uitmonding in de sinus sagittalis superior bij een kind, bovenaanzicht. [33]

2.207 Hersenvenen en sinusvenen. [28]

3.1 Oppervlakkige hals- en gezichtsspieren, aanzicht rechts-lateraal. [12]

3.2 Halsspieren, vooraanzicht. [20]

3.3 Halsspieren, aanzicht rechts-lateraal. [20]Ä De m. sternocleidomastoideus dient als hoofdstructuur bij opera-

tieve ingrepen in het halsgebied.

3.4 Bovenste tongbeenspieren (mm. suprahyoidei), aanzicht rechts-lateraal. [20]

3 Hals


Inhoud < >

3.5 Frontale uitsnede van het hoofd in het gebied van de pre-molaren, doorsnede van de suprahyoïdale spieren. [20]Ä Odontogene abcessen kunnen doorbreken in de aangrenzende

bindweefselruimte (submandibulaire loge, sublinguale loge).

3.6a,b Suprahyoïdale en infrahyoïdale spieren. [20, 44]I Tongbeen en strottenhoofd hangen door de spierlussen van de

bovenste en onderste tongbeenspieren in labiel evenwicht.

3.7 Prevertebrale en diepe laterale halsspieren, lateraal voor-aanzicht. [6]I De doorgang van de plexus brachialis en de a. subclavia is zicht-

baar in de scalenuspoort tussen de m. scalenus anterior en m. scalenus medius (A Afb. 3.65).

3.8 Spierfasciën van de hals, vooraanzicht. [45]Ä De halsfasciebladen en de daardoor begrensde bindweefselruim-

ten zijn hoofdstructuren bij operatieve ingrepen in het halsge-bied (bijvoorbeeld bij nekdissecties).

3.9 Reconstructie van de fasciën en de bindweefselruimte van de hals door middel van een horizontale doorsnede.

3.10 Sagittale doorsnede van de hals ter hoogte van het strot-tenhoofd. [15]Ä Binnen de bindweefselruimten tussen de halsfasciebladen kun-

nen bloedingen en abcessen zich uitbreiden en afdalen naar caudaal in het mediastinum (dalingsabcessen).

3.11 Vertakkingen van de a. subclavia en de a. carotis externa, aanzicht rechts-lateraal. [20]

3.12 Volgorde van vertakkingen van de a. carotis externa (nor-male situatie).

3.13 Vertakkingen van de a. vertebralis en de truncus costocer-vicalis, vooraanzicht. [13]

3.14 A. vertebralis, doorgangsvarianten in de foramina trans-versaria, vooraanzicht. [20]Ä Bij een sterke stenose van de a. subclavia sinistra (zelden van

de a. subclavia dextra) in het afvoergebied ontstaat, om aan de bloedbehoefte te voldoen, bij sterke lichamelijke belasting van de arm een omkering van de stroming in de a. vertebralis van die zijde (subclaviaonttrekkingssyndroom). Door het onttrekken van het voor de bloedverzorging van de hersenen bestemde bloed kan zo duizeligheid ontstaan.

3.15 Venen van de hals, aanzicht rechts-lateraal. [20]

3.16 Lymfeklieren van de hals (nodi lymphoidei colli = cervi-cis), aanzicht rechts-lateraal. [20]I Regionale indeling van de lymfeklieren (in de zones I–VI)

overeenkomend met het voorkomen van metastasen van de lymfeklieren volgens de classifi catie van de American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery.

3.17 Motorische innervatie uit de plexus cervicalis en uit de trunci van de plexus brachialis. [18]

3.18 Sensibele verzorging van de huid van het hoofd-halsge-bied. [47]

3.19 Vegetatieve zenuwverzorging in het gebied van de grote halsvaten en van de glomus caroticum rechts-lateraal. [20]

3.20 Trigonum submandibulare van de rechter lichaamshelft, lateraal aanzicht, fascieloge binnen het oppervlakkige blad van de halsfascie voor de speekselklier van de onderkaak (glandula submandibularis). [20]Ä Abcessen in de fascieloge van de glandula submandibularis

beginnen meestal in de kiezen van de onderkaak. In de fascieloge van de fossa retromandibularis kunnen abcessen doordringen, die beginnen in een verstandskies in de onderkaak of in een peritonsillair abces.

3.21 Trigonum submandibulare. [20]

3.22 Trigonum submandibulare van de rechter lichaamshelft, lateraal aanzicht. [20]Ä Speekselstenen (sialolithiasis) komen doorgaans voor in de

afvoergang van de glandula submandibularis.

3.23 Trigonum submandibulare van de rechter lichaamshelft, lateraal aanzicht. [20]

3.24 Epifasciale vaatvoorziening van de hals, aanzicht rechts-lateraal. [15]

3.25 Oppervlakkige vaatvoorziening en zenuwbanen in het rechts-laterale halsgebied (regio cervicalis lateralis). [15]Ä Bij operatieve verwijdering van de lymfeklieren aan de zijkant van

de hals bestaat er risico van laesie van de n. accessorius. Bij verwonding van de zenuwen en parese van de m. trapezius kan de arm niet boven de horizontale lijn worden geheven.

3.26 Vaatvoorziening en zenuwbanen in de laterale halsdrie-hoek van de rechter lichaamshelft, lateraal aanzicht. [15]

3.27 Scalenuspoort van de rechter lichaamshelft. [20]Ä Bij het verloop van de plexus brachialis door de scalenuspoort

kan op basis van anatomische varianten (nauwe scalenuspoort, afwijkende spiervaten, m. scalenus minimus, halsrib) compres-sie ontstaan (scalenussyndroom); de a. subclavia kan eveneens vernauwd raken (intrascalenaire zenuwanesthesieA Afb. 6.72).

3.28 Vaatvoorziening en zenuwbanen en middelste halsfascie-blad van de rechter zijde, lateraal aanzicht. [20]Ä Door de trekkracht die over het middelste halsfascieblad op de

wand van de v. jugularis wordt overgebracht, wordt het lumen open gehouden. Risico van luchtembolie (veneuze toegang, bij letsel van de vene).

3.29 Carotisdriehoek (trigonum caroticum) van de rechter lichaamshelft, lateraal aanzicht. [20]Ä De lymfeklieren langs de v. jugularis interna kunnen bij maligne

tumoren in het hoofd-halsgebied bij ontdekking en verwijdering van lymfogene metastasen worden behandeld door middel van (beiderzijdse) electieve lymfeklierverwijdering (nekdissectie). Classifi catie vlg. de ‘Level’-indeling A Afb. 3.16.A Afb. 3.16.A

3.30 Voorste halsgebied (regio cervicalis anterior, trigonum cervicale anterius), vooraanzicht. [20]


Inhoud < >

3.31 Voorste halsgebied: infrahyoïdale spieren en zenuw-banen. [20]

3.32 Infrahyoidale spieren en hun zenuwverzorging; structu-ren van de vagina carotica. [20]

3.33a,b Schildklier (glandula thyreoidea) en epitheellichaam-pjes (glandulae parathyreoideae). [a 20, b 48]Ä Adenomen, hyperplasie of zeldzame carcinomen van de glandu-

lae parathyreoideae gaan gepaard met hyperfunctie (primaire hyperparathyreoïdie).

3.34 Scintigram, vooraanzicht. [49]Ä Schildklierscintigrafi e is een functietopografi sche onderzoeksme-

thode.

I 20 minuten na intraveneuze injectie van 70 MBq (mega-becque-rel) technetium- 99m-pertechnetaat, bij een 55-jarige man. De homogeen radioactieve schildklierkwabben, de isthmus en de lobus pyramidalis zijn zichtbaar, evenals de grote speekselklieren (glandulae parotidea en submandibulares) en de kleine klieren in mond, neus en keelholte.

3.35 Arteriën van de schildklier, vooraanzicht, vertakkingenaan de rugzijde zijn doorschijnend afgebeeld. [20]

3.36 Venen van de schildklier, vooraanzicht, vertakkingenaan de rugzijde zijn doorschijnend afgebeeld. [20]

3.37 Schildklier en vaatvoorziening, vooraanzicht. [20]Ä Bij een tracheotomie (vaak een noodingreep bij obstructie van

de luchtwegen) onderscheidt men een bovenste toegang boven de isthmus van de schildk lier, een middelste toegang door de isthmus en een onderste toegang onder de isthmus van de schildklier. Er bestaat een risico van bloedingen en aspiratie van bloed vanuit de krachtige bloedvaten van de schildklier.

3.38 Dwarsdoorsnede van de hals ter hoogte van de schild-klier, craniaal aanzicht. [20]Ä De n. laryngeus recurrens (a. laryngeus inferior) loopt door zijn

nauwe topografi sche relatie met schildklier en a. thyreoidea inferior risico bij schildklieroperaties. Belangrijkste oorzaak van verlamming van de schildklierspieren zijn strumaoperaties. Door druk van de vergrote schildklierkwabben bij struma kan de trachea gecomprimeerd raken. Dit kan ademnood tot gevolg hebben.

3.39 Sonogram, transversale doorsnede ter hoogte van de isthmus van de schildklier. [50]

3.40a–d Structuur van het strottenhoofd (cartilagines en arti-culationes laryngis) en tongbeen (os hyoideum). [20]

3.41 Verbeend strottenhoofd van een 67-jarige man, achter-aanzicht. [6]Ä Na het dertigste levensjaar neemt de mineralisatie en verbening van

het strottenhoofdkraakbeen toe, waardoor trauma‘s van buitenaf (verkeersongeval, wurggreep) kunnen leiden tot fracturen van het strottenhoofd, met obstructie van de luchtwegen als gevolg.

3.42a–d Gewrichten en banden van het strottenhoofd. [20]Ä Intubatie of extubatie kan extern tot slijmvliesverwondingen

in het strottenhoofd en intern tot subluxatie van de cricoary-tenoidgewrichten leiden.

Ä Alle (benigne en maligne) nieuwvormingen in het gebied van de stembanden leiden tot een onvolledige afsluiting van de rima glottidis, met heesheid als klinisch symptoom.

Ä Als noodingreep om de ademfunctie te behouden kan het liga-mentum cricothyreoideum medianum (conicum) door invoering van een beademingscanule doorboord worden (coniotomie). Het ligamentum conicum is palpeerbaar tussen het schildkraakbeen en de cartilagines arytenoidae.

3.43a–d Spieren van het strottenhoofd (mm. laryngis). [b 6, a c d 20]Ä Bij (zeldzame) zwakte van de m. arytenoideus splijt de pars inter-

cartilaginea de stembanden (zg. open ‘fl uisterdriehoek’).

Ä Een verwijding van de sacculus laryngis wordt aangeduid als ‘laryngokèle’.

Ä Door overbelasting of verkeerde belasting van de stem kunnen zich stembandknobbeltjes op de vrije rand van de plica vocalis ontwikke-len. Bij een zwakte van de pars interna van de m. thyreoarytenoideus (m. vocalis) is de stemspleet in fonatiepositie elliptisch gevormd.

3.44 Schematische weergave van de werking van de mm. ary-tenoideus transversus, cricoarytenoideus lateralis en cricoary-tenoideus posterior op de vorm van de stemspleet. [31]

3.45 Histologische frontale doorsnede van het strottenhoofdvan een 29-jarige man. [81]Ä De meest voorkomende benigne nieuwvormingen die van de boven-

ste epitheellaag van de stembanden uitgaan zijn poliepen. In het sub-epitheliale bindweefsel van de vrije stembandranden, in de zg. ruimte van Reinke, kan een chronisch oedeem ontstaan. (reinkeoedeem).

3.46a,b Endoscopische opnamen van het strottenhoofd, 90°-optiek. [24]

3.48 Arteriële verzorging (rechter lichaamshelft) en zenuwverzor-ging (linker lichaamshelft) van het strottenhoofd, vooraanzicht. [20]Ä Bij beschadiging van de n. laryngeus recurrens zijn de binnenste

strottenhoofdspieren verlamd. Bij eenzijdige verlamming is de be-treffende stemband niet beweeglijk en staat in paramediane positie. Bij beiderzijdse aantasting is de glottis vernauwd door de paramedi-ane positie van beide stembanden en is er sprake van ademnood.

3.49 Voorste halsgebied. Zenuwbanen van het strottenhoofd en van de schildklier, vooraanzicht. [20]

3.50 Bloed- en zenuwverzorging van strottenhoofd, keelholte en schildklier, achteraanzicht. [20]I De n. laryngeus recurrens loopt op de rechter lichaamshelft om

de truncus brachiocephalicus, op de linker lichaamshelft om de aortaboog bij het begin van het ligamentum arteriosum.

3.51 Tongbasis en strottenhoofd, achteraanzicht. [20]Ä Bij beschadiging van de n. laryngeus superior treden sensibili-

teitsstoornissen (verslikken) en een verlamming van de m. crico-thyreoideus anterior (anticusparese) op. De gebrekkige spanning van de stembanden leidt tot onvolledige sluiting van de glottis.

Ä In het losmazige bindweefsel van de structuren van het gebied van de strottenhoofdingangkan acuut oedeem ontstaan dat tot vervorming van de onderste luchtwegen kan leiden. Acute bacteriële infectie van de epiglottis is een levensbedreigende ziekte (epiglottitis acutissima), die vooral bij kinderen optreedt en in zeer korte tijd tot luchtwegobstructie leidt.


Inhoud < >

3.52 Farynxspieren (mm. pharyngis), achteraanzicht. [48]Ä De spierzwakke driehoek van Killian kan de ontwikkeling veroor-

zaken van een pulsiedivertikel van de slokdarm (zenkerdivertikel).

3.53 a Farynxspieren van de linker zijde [18]; b oorsprong van de m. constrictor pharyngis.

3.54 Farynx, achteraanzicht. [18]I De truncus sympathicus treedt in het middelste segment uit de

vagina carotica door de algemene orgaanfascie in de retrofaryn-geale ruimte.

3.55 Deelaanzicht van de farynxwand van de rechter zijde, achteraanzicht. [18]

3.56 Sifonvormige slinger in de pars cervicalis van de a. carotis interna op de achterste farynxwand, zg. gevaarlijke carotislus (ca. 7% van de gevallen). [6]Ä Bij een ‘gevaarlijke carotislus’ bestaat risico van beschadiging van

de a. carotis interna met kans op dodelijke bloeding bij tonsillec-tomie of bij opening van een peritonsillair abces.

3.57a,b A. pharyngea ascendens, varianten. [51]

3.58 Slijmvliesreliëf van de farynx en van de ingang van het strottenhoofd, achteraanzicht. [48]Ä Kleine ingeslikte vreemde voorwerpen, bijvoorbeeld botjes van

gevogelte of visgraten, vindt men meestal in het tonsillenbed, in de valleculae epiglotticae of in de recessus piriformis. Grote ingeslikte vreemde voorwerpen kunnen in de valleculae epiglot-ticae blijven steken en door druk op de epiglottis de luchtwegen blokkeren, bijvoorbeeld bij het inslikken van een groot stuk vlees of het inslikken van snoep of speelgoed door kinderen.

3.59 Laryngoscopisch beeld van de tuba auditiva. [24]

3.60 Spieren van het zachte gehemelte (mm. palati mollis et faucium) in relatie tot de tuba auditiva (buis van Eustachius), onderaanzicht. [18]

3.61 Spieren van het zachte gehemelte (mm. palati mollis et faucium) in relatie tot de tuba auditiva, achteraanzicht. [18]Ä Bij een gespleten gehemelte wordt door een gestoorde functie

van de spieren van het zachte gehemelte (mm. tensor veli palatini en levator veli palatini) de luchtvoorziening van het middenoor via de tuba auditiva beknot.

3.62a,b Dwarsdoorsnede van het kraakbeenachtige en mem-braneuze deel van de linker tuba auditiva. [52]

3.63 Neus- en mondholte, keelholte en strottenhoofd. Medi-aan-sagittale doorsnede van hoofd en hals, mediaal aanzicht van de rechter zijde. [6]

3.64 Deel van de rechter zijde van een mediaan-sagittale door-snede van hoofd en hals, mediaal aanzicht. [6]Ä Na een tonsillectomie kunnen gevaarlijke nabloedingen optreden.

3.65 Pre- en paravertebrale structuren van de hals en de bo-venste thoraxapertuur, vooraanzicht. [18]Ä Bij een bronchuscarcinoom in het gebied van de longtoppen

kunnen de aangrenzende structuren zijn aangetast: delen van de plexus brachialis, n. phrenicus en n. laryngeus recurrens, a. en v. subclavia, ganglion stellatum (met het syndroom van Horner: vernauwde oogspleet, miosis en enoftalmie).

3.66 Doorsnede van de hals ter hoogte van de 4e halswervel, craniaal aanzicht. [20]

3.67 Pleurakoepel van de linker zijde en aangrenzende struc-turen, vooraanzicht. [15]I De mondingen van de ductus thoracicus, de truncus jugularis

sinister en de truncus subclavius sinister in de linker venenhoek zijn hier zichtbaar tussen de v. jugularis interna en de v. subclavia.

Ä Bij operatieve ingrepen aan de linker zijde van de hals kan bij beschadiging van de ductus thoracicus een chylusfi stel ontstaan.

3.68a–c Verloop- en uitmondingsvarianten van de ductus thoracicus. [53]

3.69 Halsdeel van de grensstreng (truncus sympathicus). [20]

4.1 Skelet van de romp, vooraanzicht. [54]R Articulationes sternocostales: cartilagines costales r incisurae

costales sterni

Ä De palpeerbare angulus sterni ligt ter hoogte van de tweede rib en speelt een belangrijke rol bij het oriënteren tijdens klinisch onderzoek van de thorax.

4.2 Skelet van de romp, achteraanzicht. [54]I Variant: de tiende rib heeft geen verbinding met de ribbenboog.

4.3a–d Ribben (costae) van de rechter zijde.Ä Aorta-isthmusstenose leidt door de vorming van een omleidings-

circulatie tot een sterke verwijding van de in de sulcus costae lopende intercostale arteriën. Als gevolg daarvan ontstaat druka-trofi e van de beenderen (ribusuur, A Afb. 4.49).

4.4a,b Wervelkolom (columna vertebralis). [54]I In het sagitalle vlak zijn de fysiologische krommingen van de wer-

velkolom zichtbaar. Let op de toename in dikte van de tussenwer-velschijven van craniaal naar caudaal.

I Het presacrale deel van de wervelkolom bestaat doorgaans uit 24 wervels.

4.5a,b Halswervelkolom (vertebrae cervicales I–VII).R Articulatio zygapophysialis: facies articularis superior (proces-

sus articularis superioris) r facies articularis inferior (processus articularis inferioris) Articulatio = hemiarthrosis uncovertebralis: laterale onderste deel van het corpus vertebrae r processus uncinatus

4.6 Skeletdelen van de bovenste en onderste gewrichten van de halswervelkolom (articulatio atlanto-occipitalis en articula-tiones atlantoaxiales mediana en lateralis). Vooraanzicht.R Articulatio atlantooccipitalis: condylus occipitalis r facies arti-

cularis superior (atlantis) Articulatio atlantoaxialis lateralis: facies articularis inferior (atlantis) r facies articularis superior (axis)

4 Romp


Inhoud < >

Articulatio atlantoaxialis mediana: fovea dentis (arcus anterioris atlantis) r facies articularis anterior (dentis axis); facies articula-ris posterior (dentis axis) r ligamentum transversum atlantis

4.7a,b Atlas.

4.8a–d Axis.Ä Fractuur van de dens axis of dens epistrophei (zg. ‘hangman’s

fracture‘) met risico op compressie van het halsmerg.

4.9a–c Vierde en zesde halswervel (vertebra cervicalis IV en VI).Ä Degeneratieve veranderingen van de halswervelkolom in de

vorm van osteochondrosis intervertebralis met dorsale spondy-lofyten, kunnen tot vernauwing van het wervelkanaal leiden en het ruggenmerg comprimeren. Artrose in de wervelgewrichten en in de uncovertebrale gewrichten met osteofytvorming leidt tot vernauwing van het foramen intervertebrale (symptomen die uitgaan van de spinalezenuwwortels) en van het foramen transversarium (druk op de a. vertebralis en de sympathische zenuwvlecht).

4.10 Skeletdeel van een rechter zesde ribwervelgewricht (arti-culatio costovertebralis VI), gewrichtsvlakken van de vijfde en zesde wervel, aanzicht rechts-lateraal.

4.11a–d Skeletdeel van de rechter zesde articulatio costover-tebralis.R Articulatio capitis costae: Facies articularis capitis costae r Fovea

articularis superior (van de wervels die bij de rib horen) en fovea articularis inferior (van de eerstvolgende hogere wervel van de articulationes costvertebrales II–X)Articulatio costotransversaria: Facies articularis tuberculi costae r Fovea costalis processus transversi

4.12a–d Lendenwervelkolom (vertebrae lumbales I–V). Ä Vernauwing van het foramen intervertebrale en compressie van

de spinalezenuwwortels kunnnen worden veroorzaakt door een posterolaterale hernia of door osteofyten van artrotisch veran-derde wervelgewrichten.

4.13a,b Heiligbeen (os sacrum) en stuitbeen (os coccygis).Ä Bij spinale anesthesie bij kinderen wordt de hiatus sacralis ge-

bruikt als toegang tot de canalis sacralis.

4.14a,b Heiligbeen (os sacrum).I In het gebied van de tussenwervelschijven zijn de onvolledige

beenvormige versmeltingen van de sacrale wervels zichtbaar.

4.15 Skeletdeel van het gewricht tussen lendenwervel en hei-ligbeen (articulatio lumbosacralis), aanzicht links-lateraal.R Articulatio lumbosacralis: facies articularis inferior (processus arti-

cularis inferior vertebrae lumbalis V) r facies articularis superior (processus articularis superior ossis sacri)

Ä Verschuiving van wervels (spondylolisthese) treedt het meest op tussen de vijfde lendenwervel en het heiligbeen. Het defect in het gebied van de pediculus van de wervelboog kan congenitaal of verworven zijn.

4.16 Ligamenten van de wervelkolom, vooraanzicht.

4.17 Thoracolumbaal overgangsgebied, aanzicht rechts-late-raal. [1]

4.18 Thoracolumbaal overgangsgebied, achteraanzicht. [1]

4.19 Ligamenten van het ribwervelgewricht, aanzicht achter-boven. [1]

4.20 Articulatio capitis costae,aanzicht rechts-lateraal.

4.21 Ligamenten van de wervelkolom.

4.22a–c Halsgewrichten: deelaanzichten van het bandappa-raat. [b 1, c 6]

4.23 Dwarsdoorsnede van een discus intervertebralis in het lendengebied, bovenaanzicht.Ä Degeneratieve veranderingen van de tussenwervelschijf komen

voornamelijk voor in het gebied van de lendenwervelkolom. Bij protrusie of prolaps van de tussenwervelschijf verplaatst het discusweefsel zich meestal naar posterolateraal in het foramen intervertebrale of naar posteromediaal in het wervelkanaal (A Afb. 4.21). Het leidt tot schade aan de spinalezenuwwortels A Afb. 4.21). Het leidt tot schade aan de spinalezenuwwortels A(lumbosacraal radiculair syndroom) van S1, L5, L4 of L3.

4.24 Frontale doorsnede van de halswervelkolom van een 12-jarig kind.I De uncovertebrale gewrichten zijn zichtbaar.

4.25 Magnetischeresonantietomogram (MRT), T1-gewogen, van de halswervelkolom van een 31-jarige man, coronaire laag in het gebied van de dens axis. [10]

4.26 Halswervelkolom van een 23-jarige vrouw, laterale op-name, dorsale extensie. [10]

4.27 Halswervelkolom van een 37-jarige man, voor-achter-waartse opname. [10]

4.28 Onderste borsten lendenwervelkolom van een 25-jarige vrouw, voor-achterwaartse opname. [10]

4.29 Lendenwervelkolom van een 23-jarige vrouw, laterale opname. [10]

4.30 Spieren van de borstwand, aanzicht voor-lateraal. [6]I De als mm. intercartilaginei aangeduide delen van de mm. inter-

costales interni zijn zichtbaar in het kraakbeenachtige gebied van de tussenribsruimte.

4.31 Spieren van de voorste borstwand, achteraanzicht. [8]Ä Het trigonum sternocostale kan de breukpoort worden voor de

hernia diaphragmatica (hernia van Morgagni).

4.32 Spieren van de achterste borstwand en van de lenden-streek. [6]

4.33 Bovenste spierlaag van borst en buik. [1]I Let op de varianten (m. sternalis en voorste fi brae falcifor-

mis axillaris) in het borstwandgebied.

4.34 Bovenste spieren van borst en buik. [8]Ä Bij rectusdiastase is de linea alba ten gevolge van sterke uitrek-

king van de buikwand (zwangerschap, tumoren of ascites) ver-breed. In het eerste levensjaar is een rectusdiastase fysiologisch.


Inhoud < >

Ä Tussen processus xiphoideus van het borstbeen en de navel kunnen in het gebied van de linea alba epigastrischehernia‘ s optreden. Een zeldzame hernia is de hernia Spigelii, waarvan de breukpoort tussen de laterale rand van de linea arcuata en linea semilunaris ligt.

4.35a,b Dwarsdoorsnede van het voorste gebied van de buik-wand. [6]

4.36 Voorste buikwand, liesstreek. [6]

4.37a,b Liesstreek van de linker zijde, vooraanzicht. [6]Ä De spiervrije driehoek in het gebied van de fossa inguinalis

medialis van de voorste buikwand kan de oorzaak zijn van het ontstaan van een directe liesbreuk (A Afb. 4.38).A Afb. 4.38).A

I De spiervrije driehoek is zichtbaar tussen de onderrand van de m. obliquus internus abdominis en het ligamentum inguinale.

4.38 Achterste buikwand in het gebied van de linker liesstreek, achteraanzicht. [6]Ä Het spiervrije trigonum inguinale in de fossa inguinalis medialis

is een zwakke plek in de buikwand en de plaats waar directe liesbreuken ontstaan. Indirecte liesbreuken (hernia inguinalis indirectae laterales) treden op in de fossa inguinalis lateralis bij de anulus inguinalis profundus in het lieskanaal.

I In het gebied van het trigonum inguinale (driehoek van Hes-selbach) binnen de fossa inguinalis medialis bestaat de achterste buikwand slechts uit de fascia transversalis en het peritoneum pariëtale (paries dorsalis tenuis canalis inguinalis).

4.39 Aanspanning van de buikwand door het spierstelsel van de voorste rompwand. [55]

4.40a,b Middenrif (diafragma) en spieren van de achterste rompwand. [12]

4.41 Rugspieren van ventrale oorsprong en autochtone rug-spieren, achteraanzicht. [12]

4.42 Autochtone rugspieren, dwarsdoorsnede. [6]

4.43 Spieren van het onderste thoraxgebied en het lendenge-bied, achteraanzicht. [12]

4.44 Rugspieren, achteraanzicht. [8]

4.45a–c Rugspieren: afbeelding van afzonderlijke spieren. [12]

4.46 Rugspieren van de rechter lichaamshelft in het thoraco-lumbale overgangsgebied, achteraanzicht. [12]

4.47a–c Bewegingsmogelijkheden van de wervelgewrichten en uitvoerende spieren.

4.48 Rugspieren van het halsgebied en spieren van het nekge-bied, achteraanzicht. [6]

4.49 Arteriële bloedvoorziening van de rompwand in de borst-streek, door de aorta thoracica en de aa. thoracicae (mamma-riae) internae. [23]

I De intercostale arteriën vormen anastomosen tussen de a. thora-cica interna en de aorta thoracica.

4.50 Arteriën van de borsten buikwand, vooraanzicht. [13]I De arteriële bloedvoorziening van de voorste rompwand

komt van takken van de aa. subclavia, axillaris, iliaca externa en femoralis (de voorziening van de buikwandspieren komt van de a. lumbales, A Afb. 5.2).

Ä Om de bloedvoorziening van borsten buikorganen intact te hou-den bij een aorta-isthmusstenose ontstaat een horizontale omlei-dingscirculatie tussen de aa. thoracicae (mammariae) internae en aorta thoracica via de rami intercostales anteriores en via de aa. in-tercostales posteriores. De verwijde intercostale arteriën veroorza-ken de - röntgenologisch zichtbare - ribusuur ( A Afb. 4.3, Afb. 4.49). A Afb. 4.3, Afb. 4.49). ATevens ontwikkelt zich een verticale omleidingscirculatie tussen de aa. subclaviae en iliacae externae zowel via de aa. thoracicae (mam-mariae) internae, epigastricae superiores en epigastricae inferiores als, in het gebied van de buikwand, via de aa. musculophrenicae, epigastricae inferiores en circumfl exae ilium profundae. Daardoor wordt de bloedvoorziening van delen van de rompwand en de on-derste extremiteiten in stand gehouden (bloeddrukverschil tussen bovenste en onderste extremiteit, A Afb. 4.49 en Afb. 4.60).A Afb. 4.49 en Afb. 4.60).A

4.51a,b Venen van de rompwand, vooraanzicht. [13]I Op de bovenste laag van de rompwand vormen de venen een

oppervlakkig (linker lichaamszijde) en een diep (rechter lichaams-zijde) anastomosesysteem tussen de v. cava superior en de v. cava inferior (cavocavale anastomose).

Ä Bij stuwing van de instroom zowel van de v. cava inferior of de toevoerende vv. iliacae communes als van de v. cava superior door trombose of door druk van buitenaf door bv. grote tumoren kan een omleidingscirculatie ontstaan tussen de v. cava superior en v. cava inferior (cavocavale anastomosen). Op de bovenste laag van de rompwand ontwikkelt zich een epifasciale omleidingscirculatie tussen de v. axillaris en v. femoralis via de vv. thoracoepigastrica en epigastrica superfi cialis. De verwijde subcutane venen zijn zichtbaar. Anastomosen op de binnenzijde van borsten buikwand verbinden de v. subclavia en v. iliaca externa met elkaar, via de vv. thoracica (mammaria) interna, epigastrica superior en epigastrica inferior. Op de achterste laag van de rompwand komen als omleidingscirculaties zowel de vv. lumbales ascendentes en de v. azygos/v. hemiazygos als de venenplexus van de wervelkolom en van het ruggenmergkanaal voor (paraumbilicale venen en portocavale anastomose A Afb. 4.60).A Afb. 4.60).A

4.52a–c Oppervlakkige lymfebanen en regionale lymfeklieren. [a, b 61; c 15]Ä De inguïnale lymfeklieren hebben als regionale lymfeklieren van

het buitenste genitale en anale gebied klinische betekenis bij ontstekingen en bij lymfogene metastasering van tumoren uit dit gebied. Bij de vrouw draineert het gebied van de tubahoek van de uterus via de lymfebanen in het ligamentum teres uteri in de lymfeklieren van de liesstreek (metastaseringsweg).

4.53a–c Zenuwvoorziening. [a 65; c 57, 63, 66]

4.54 Rechter borsten schouderstreek in het gebied van de fossa infraclavicularis, vooraanzicht. [56]

4.55 Fossa infraclavicularis van de rechter lichaamshelft, voor-aanzicht. [6]Ä Door de hechting van de wand van de v. subclavia aan de fascia


Inhoud < >

clavipectoralis wordt het venenlumen door de tonus van de m. subclavius opengehouden. Dit is voorwaarde voor een veneuze toegang (v. subclaviakatheter) in geval van shock.

4.56a–c Borstklier (mamma). [a 2, 67; b 67, 68; c 62]Ä Mammacarcinomen – wereldwijd de op drie na meest voorko-

mende tumoren en bij de vrouw de meest voorkomende maligne tumoren – ontstaan meestal in het epitheel van de ductus lacti-feri (ductaal carcinoom).

4.57a,b Bloedvoorziening (a) en lymfeklieren (b) van de mamma.Ä Bij mammacarcinomen is er een direct verband tussen het aantal

door metastasen aangetaste axillaire lymfeklieren en de overle-vingsduur van de patiënt.

I De borstklier draineert haar lymfe grotendeels in de axillaire lymfeklieren (ca. 40 nodi lymphoidei axillares). Klinisch worden de lymfeklieren uit het afvloedgebied van de mammae in drie categorieën (niveaus) ingedeeld. 3-Niveau I: lateraal van m. pectoralis minor 3-Niveau II: onder de m. pectoralis minor 3-Niveau III: mediaal van m. pectoralis minor

4.58 Voorste rompwand van een vrouw: zenuwen en vaten, topografi e, vooraanzicht. [8]

4.59 Voorste rompwand van een vrouw: vaten en zenuwen, topografi e, vooraanzicht. [8]

4.60 Binnenkant van de voorste rompwand, achteraanzicht. [1]Ä Hoge druk in de poortader (levercirrose) kan door vorming van

portocavale anastomosen via de para-umbilicale venen, leiden tot verwijding van de epifasciale venen van de voorste romp-wand, vooral in het navelgebied (zg. caput Medusae, A Afb. 4.58).A Afb. 4.58).A

Ä Voor operatieve revascularisatie van het hart bij ernstige coro-nairstenose wordt de a. thoracica (mammaria) interna als bypass gebruikt (omleidingscirculatie bij aorta-isthmusstenose, A Afb. 4.50).

4.61 Horizontale doorsnede van de buikwand van een volwas-sene in het gebied van de navel. [15]Ä Navelbreuken bij pasgeborenen ontstaan in het gebied van de

nog niet volledig ontwikkelde papilla umbilicalis. Bij volwassenen ontstaan navelbreuken door dehiscentie van het bindweefsel van de papilla umbilicalis ten gevolge van sterke uitrekking van de buikwand (zwangerschap, adipositas, ascites).

Ä Bij een hernia umbilicalis vormt de navelring de breukpoort. Een aangeboren navelbreuk, omfalokèle, is een ontwikkelingsstoornis die berust op het aanhouden van de fysiologische navelstreng-breuk in de embryonale fase.

4.62 Horizontale doorsnede van de romp ter hoogte van de 5e lendenwervel, bovenaanzicht van de bekkenorganen. [15]I Bij volgroeide pasgeborenen is de descensus van de testikels

voltooid. Via de anulus inguinalis profundus daalt het peritoneum parietale in de vorm van de processus vaginalis peritonei enigs-zins in het lieskanaal in.

Ä Als de descensus testis (bij de geboorte teken van volgroeidheid) aan het eind van het eerste levensjaar niet is voltooid, spreekt men van retentio testis (cryptorchisme). De testis kan tegen de achterste rompwand liggen (testis abdominalis), in het lieskanaal (testis inguinalis) of als ectopische testis buiten het fysiologische descensuskanaal in de buurt van het lieskanaal of het scrotum.

4.63 Deelaanzicht van de dorsale zijde van de voorste buik-wand van binnenuit. [15]

4.64 Dorsale zijde van de buikwand van de rechter lichaams-helft, binnenaanzicht. [57]

4.64 Dorsale zijde van de buikwand van de rechter lichaams-helft, binnenaanzicht. [57]

4.65 Binnenaanzicht van de regio inguinalis en de lacuna vaso-rum van de rechter lichaamshelft. [46]I De plaats waar de ductus deferens het lieskanaal verlaat, is zicht-

baar bij de anulus inguinalis profundus. De vasa iliaca externa zijn vóór de plek waar ze het bekken verlaten gereseceerd.

Ä Het septum femorale in de lacuna vasorum is de binnenste breukpoort voor een hernia femoralis.

4.66 Ligamentstructuren in het liesgebied.

4.67 Sagittale doorsnede van het lieskanaal van de rechter lichaamshelft bij een pasgeborene. [57]Ä Een indirecte liesbreuk loopt via het lieskanaal naar het scrotum.

De binnenste breukpoort is de anulus inguinalis profundus in de fossa inguinalis lateralis.

4.68 Omhulling van de testes, vooraanzicht. [6]Ä Torsio testis komt vooral voor in de puberteit en is een gevolg

van een fout in de ontwikkeling van de aanhechtingszone (me-sorchium) van zaadbal en bijbal in het scrotum. Torsio testis leidt eerst tot afknellen van de veneuze terugstroom (plexus pampi-niformis) en vervolgens tot strangulatie van de a. testicularis met het risico van aseptische necrose van de testis (directe behande-ling is noodzakelijk!).

4.69 Bekleding van de zaadstreng, de linker testis en de penis, vooraanzicht. [6]Ä Een verwijding van de lexus pampiniformis wordt varicokèle

genoemd. Deze treedt in ca. 80% van de gevallen linkszijdig op. Omdat de linker v. testicularis in de linker v. renalis uitmondt, kan een linkszijdige niertumor de oorzaak van verhindering van de veneuze afvoer zijn. Varicokèles kunnen infertiliteit tot gevolg hebben.

4.70 Schematische weergave van de bouw van de buikwand en van de bekleding van zaadstreng en testis. [15]Ä Een ophoping van sereus vocht in de ruimte tussen periorchium

en epiorchium (cavum serosum scroti) wordt hydrocele testis genoemd. Een hydrocele funiculi spermatici is een cysteuze verwijding van resten van de processus vaginalis testis binnen de zaadstreng. Bij een spermatokèle betreft het een retentiecyste in het gebied van de bijbal.

4.71 Bloedvoorziening van de wervelkolom, dwarsdoorsnede in het borstgebied, bovenaanzicht. [58, 64]

4.72 Achterste rompwand: sensibele verzorging van de huid en segmentale indeling. [65]

4.73 Huidtakken van de achterste rompwand, het achter-hoofdgebied en het zitvlakgebied. [13]I De huid van de rug wordt tot aan de scapulaire lijn (A Afb.

4.72) sensibel verzorgd door de rami posteriores (dorsales)


Inhoud < >

van de spinale zenuwen. In het craniale segment zijn de mediale takken krachtiger, in het caudale segment de laterale takken.Huidtakken van de rami mediales van de rami posteriores (dorsales): n. occipitalis major uit de n. cervicalis II; n. occipita-lis tertius uit de n. cervicalis III.Huidtakken van de rami laterales van de rami posteriores (dorsales): nn. clunium superiores uit de nn. lumbales I–III; nn. clunium medii uit de nn. sacrales I–III.

4.74 Achterhoofdsgebied (regio occipitalis) en nek-gebied [regio cervicalis posterior (nuchalis)], dorsaal aanzicht. [6]

4.75 Rugoppervlak van de rechter zijde, achteraanzicht. [15]

4.76 Dorsale schouderblad, achteraanzicht. [15]

4.77 Oppervlakkige en diepe lendengebied, dorsaal. [15]Ä Trigonum lumbale inferius (trigonum Petiti) en trigonum lumbale

(fi brosum) superius (trigonum Grynfelti) kunnen breukpoorten worden voor een hernia lumbalis.

4.78 Ruggenmerg en bouw van de spinale zenuwen. [79]

4.79a–c Dwarsdoorsnede van het ruggenmerg (medulla spinalis). [54]Ä Bij een totale dwarslaesie vallen onder de plek van de laesie de

motoriek (slappe parese in de spinaleshockfase, gevolgd door spastische parese), alle sensibiliteitsfuncties en vegetatieve functies uit. Een laesie van de laterale helft van het ruggenmerg (brown-séquardsyndroom) leidt onder de laesie zowel tot spasti-sche parese als tot gedissocieerde sensibiliteitsstoornis met uitval van de dieptesensibiliteit (achterstreng) van de getroffen zijde en uitval van het pijn- en temperatuurgevoel (zijstreng) van de niet getroffen zijde.

4.80a,b a Ruggenmerg, spinalezenuwwortels en spinale ganglia; b Ruggenmerg met gesepareerde voorste wortel. [6]Ä Een conussyndroom (beschadiging van het ruggenmergseg-

ment S3 – Co) en een caudasyndroom (laesie van de wortels van de spinale zenuwen in het gebied van de cauda equina) kunnen ontstaan door tumoren of door een mediale prolaps van de tussenwervelschijf. Kenmerkende symptomen zijn slappe parese, sensibiliteitsstoornissen in het zg. rijbroekge-bied (A Afb. 4.72), incontinentie van blaas en endeldarm en A Afb. 4.72), incontinentie van blaas en endeldarm en Aimpotentie.

4.81 Mediaan-sagittale doorsnede van het wervelkanaal en van het ruggenmerg met de uittredende spinale zenuwen, schematische weergave. [15]

4.82 Ruggenmerg (situs medullae spinalis), dorsaal aanzicht. [8]

4.83 Ruggenmerg in het halsgebied, bovenaanzicht. [6]Ä Een vernauwing van het wervelkanaal (verbiestsyndroom), als

gevolg van extramedullaire tumoren, mediale prolaps van de tussenwervelschijf (in het gebied van de halswervelkolom) of dorsale spondylofyten, kan leiden tot compressie van het rug-genmerg.

4.84 Lumbale wervelkanaal en sacrale kanaal, van dorsaal geopend. [15]I Het eind van de durazak (liquorruimte) ligt ter hoogte van de

tweede sacrale wervel. In het caudale (extrathecale) segment verenigen zich de door de duraschede omhulde spinalezenuw-wortels nog binnen het sacrale kanaal tot de sacrale en coccyge-ale zenuwen.

Ä Lumbaalpuncties worden verricht in de subarachnoïdale ruimte tussen de vierde en vijfde of tussen de derde en vierde lendenwervel. Diezelfde plaatsen worden gebruikt voor de intrathecale toepassing van lokale spinale anesthesie. Bij epidurale anesthesie wordt het anestheticum in de epidurale ruimte geïnjecteerd.

4.85a–c Bloedvoorziening van het ruggenmerg, halfschemati-sche weergave. [79, 63]I De verzorgingsgebieden vanuit de a. spinalis anterior en de a.

spinalis posterior zijn hier weergegeven.

Ä Beschadiging van de a. radicularis magna leidt tot gebrekkige doorbloeding en functieverlies van de ruggenmergsegmenten die door deze arterie verzorgd worden. Een arteria-spinalis-anteri-orsyndroom, bv. bij trombose van de arterie, leidt onder de laesie tot parese ter hoogte van het betreffende ruggenmergsegment, tot spasticiteit en tot gedissocieerde sensibiliteitsstoornissen (de pijn- en temperatuurbeleving is gestoord, de dieptesensibiliteit blijft behouden).

4.86a–c Venen van wervelkolom en wervelkanaal. [a–c 58, 59; c 13]

4.87 Mediaan-sagittale doorsnede van het wervelkanaal vaneen 15-jarige jongen. [60]

4.88 Lumbale myelografi e bij een 60-jarige vrouw,voor-achterwaartse opname. [60]I Het traject van het contrastmiddel in de door het perineurium

omhulde endoneurale ruimte van de lumbale en sacrale zenu-wen (afvoerkanalen van de liquor cerebrospinalis) is zichtbaar.

4.89 Axiale CT-scan (transversale doorsnede) ter hoogte vande 4e lendenwervel bij een 60-jarige vrouw. [60]

5.1 Paramediaan-sagittale snede door de romp van een man, mediaal aanzicht van het linker snijvlak. [69]

5.2 Vertakkingen van de aorta in de borsten buikholte, voor-aanzicht. [13]

5.3 Venen van borsten buikholte, vooraanzicht (venen van de rompwand Afb. 4.51a; poortadercirculatie Afb. 5.82a). [13]

5.4 Sympathische en parasympathische verzorging van orga-nen van hoofd, hals en romp. [34]

5 Situs


Inhoud < >

5.5 Indeling van het mediastinum, sagittale snede door de thorax. [23]Ä Tumoren van het mediastinum zijn afkomstig van verschillende

weefsels. Naar localisatie zijn te onderscheiden: tumoren in het bovenste mediastinum (bv. schildkliertumoren, thymustumoren, dermoïdtumoren of sarcomen); tumoren midden-onder in het mediastinum (bv. lymfomen, lymfekliermetastasen, pericardcysten, bronchogene cysten, teratomen); tumoren achter-onder in het mediastinum (bv. oesophagustumoren of neurogene tumoren).

5.6a,b Pleura en recessus pleurales. [15]Ä In de pleuraholte kan zich vocht ophopen (pleuravocht) ten ge-

volge van insuffi cientia cordis, bronchuscarcinomen of pneumonie.

5.7 Thorax, vooraanzicht. [1]Ä Bij operatieve revascularisatie (bypasschirurgie) bij vernauwing

van de coronairarteriën worden de aa. thoracicae (mammariae) internae als bypass gebruikt. Naast struma retrosternalis zijn thymuscarcinomen de meest voorkomende tumoren in het bovenste deel van het mediastinum.

5.8 Thorax, vooraanzicht. [1]Ä Een punctie van de pericardholte wordt uitgevoerd aan de

linkerzijde tussen de processus xiphoideus en de ribben-boog (punt van Larrey). Een punctie van de pleuraholte i.v.m. pleuravocht wordt bij voorkeur uitgevoerd tussen de scapu-lalijn en de middelste oksellijn om de intercostale vaten aan de bovenrand van de ribben V-VII te ontzien. Bij deze ingreep moet de patiënt zitten. Bij bypasschirurgie of longtransplanta-ties bestaat gevaar van beschadiging van de n. phrenicus.

5.9 a Long- en pleuragrenzen. b Topografi sche betrekkingen tussen organen van borst en bovenste deel van het abdomen. [a,b 15]

5.10 a Long- en pleuragrenzen. b Topografi sche betrekkingen tussen organen van borst en bovenste deel van het abdomen. [a,b 15]

5.11a,b Long- en pleuragrenzen. [15]

5.12a–d Longkwabben en longsegmenten. [15]

5.13a,b Rechter en linker long en longhili. [48]

5.14 Strottenhoofd, trachea en bronchusboom, vooraanzicht. Kraakbeen gekleurd met toluïdineblauw. [8]Ä Een longsegment is de kleinste anatomische eenheid die ope-

ratief te verwijderen is. Doordat de bronchus principalis dexter steiler afl oopt wordt de rechter long vaker door aspiratie getrof-fen dan de linker.

5.15a,b Bronchoscopische weergave van de bronchusboom. [a 24, b 71]

5.16 Longarteriën, truncus pulmonalis met takken en bron-chusboom, vooraanzicht. [72]Ä Het loslaten van een trombus bij een trombose, bv. van de

bekkenvenen of van de venen van de onderste extremiteit, kan tot een volledige blokkering van de truncus pulmonalis of van de grote pulmonale arteriën leiden (massieve longem-bolie).

5.17 Corrosiepreparaat van de longen. [6]

5.18a,b a Longoppervlak met intact pleura pulmonalis; b Deel-aanzicht van een snede uit de rechter longbovenkwab. [6]I De grenzen tussen de longkwabben zijn aangegeven door de

opeenhoping van koolstofpigment in de interlobulaire septa (zg. kwabtekening).

I Let op het verloop van de longvenen bij de interlobulaire septa.

5.19 Corrosiepreparaat van bronchusboom en alveoli. [1]

5.20 Lymfeklieren en lymfedrainage van de longen. [15]I De paratracheale lymfeklieren draineren via de rechter en de linker

truncus bronchomediastinalis (1) in de rechter en de linker venen-hoek. De onderste tracheobronchiale lymfeklieren (2) draineren via lymfebanen in het ligamentum pulmonale (3) naar het middenrif en kruisen deels in het mediastinum naar de andere kant (4).

5.21 Bronchusboom en longalveoli met vasa privata en vasa publica. [48]

5.22 Bronchiale arteriën, trachea, hoofdbronchiën en aorta, achteraanzicht. [6]I Aan de linkerzijde worden de bronchiën door twee rami bronchiales

uit de borstaorta verzorgd. Aan de rechterzijde komt een ramus bronchialis uit de 3e intercostale arterie, een andere tak ontspringt uit de aorta. De arteriële verzorging van de bronchiën varieert sterk.

5.23 Bronchiale venen van de rechterzijde, vooraanzicht. [6]I Let op de drainage in de v. azygos en in de v. pulmonalis.

5.24 Longhilus van de rechterzijde, vooraanzicht. [15]

5.25 Rechter long, vooraanzicht. [15]

5.26 Longhilus van de linkerzijde, vooraanzicht. [15]Ä Het gebied tussen de linker pulmonale arterie en de aortaboog

wordt in de thoraxchirurgie een aortavenster genoemd. Verwij-dering van de lymfeklieren uit dit gebied kan een laesie van de n. laryngeus recurrens tot gevolg hebben.

5.27 Linker long, vooraanzicht. [15]

5.28 Horizontale snede door de thorax t.h.v. de 7e borst-wervel, craniaal aanzicht, snijvlak van het onderste medias-tinum. [15]Ä Bij een mitralisklepstenose wordt de ruimte achter het hart klei-

ner door een vergroting van het linker atrium met compressie en verdringing van de oesophagus. Slikklachten (dysfagie) kunnen een symptoom zijn van mitralisklepstenose.

5.29 Computertomogram met contrastmiddel, transversale snede door de thorax van een 49 jaar oude man t.h.v. de 5e borstwervel. [73]

5.30 Thoraxsitus, vooraanzicht. [15]Ä Een ophoping van vocht in de pericardholte (pericardvocht of

bloedingen) leidt tot compressie van vooral de atria en tot beper-king van uitzetting van het hart (harttamponnade).

5.31 Thoraxsitus, vooraanzicht. [15]


Inhoud < >

5.32 Projectie van de hartkleppen en de auscultatieplekken op de voorwand van de thorax. [15]

5.33 Anteroposteriore röntgenopname van de borstkas van een 35-jarige man. [10]

5.34a,b Het hartzakje en het hart met toe- en afvoerende vaten. [a 15, b 48]I Let op de omslagplaatsen van de lamina parietalis naar de lamina

visceralis van het pericardium serosum (epicardium) en de sinus binnen de holte van het pericardium (cavitas pericardiaca).

Ä Pericarditis kan als begeleidend symptoom van andere aandoe-ningen optreden, bv. na een myocardinfarct, bij reumatische aandoeningen, bij virusinfecties of tuberculose en ook bij nierfalen (uremische pericarditis). Ontstekingen of tumoren van de longen kunnen het pericardium bereiken. Van een constrictieve pericardi-tis (pantserhart) wordt gesproken wanneer het door kalkafzetting in het verdikte pericardweefsel tot een omklemming komt van het hart en de vulling van boezems en kamers wordt gehinderd.

5.35a,b Kransslagaderen (aa. coronariae dextra en sinistra).I In ca. 60% van de gevallen ontspringt de a. coronaria dextra uit de

sinus aortae (sinus Valsalvae) van de valvula semilunaris (coro-naria dextra) en de a. coronaria sinistra uit de sinus aortae (sinus Valsalvae) van de valvula semilunaris (coronaria sinistra), varian-ten A Afb. 5.43.

Ä Coronaire hartziekten vormen de meest voorkomende doodsoor-zaak in de westerse wereld. Vernauwingen van de coronairarte-riën door atheromateuze plaques doen zich meestal voor in het begingedeelte van de coronairarteriën. Bij een acute afsluiting van de ramus interventricularis anterior ontstaat een voorwand-infarct.

5.36a–c Dwarsdoorsneden door de hartkamers. [15, 83]

5.37a,b Coronairarteriën, achteraanzicht, verzorgingstypen.

5.38a,b Hartvenen.

5.39 Hart, vooraanzicht. [8]Ä Men spreekt van een persisterende ductus arteriosus als de duc-

tus arteriosus (Botalli, A Afb. 5.41) postnataal niet door fi brosering A Afb. 5.41) postnataal niet door fi brosering Averandert in het ligamentum arteriosum (Botalli). Bij een uitge-sproken links-rechts-shunt kan pulmonale hypertensie ontstaan. Ook bestaat er een risico van bacteriële endocarditis.

5.40 Selectief coronairangiogram. [74]

5.41 Foetaal hart. [8]

5.42 Het hart, achteraanzicht. [8]Ä Bij een overwegend rechtsverdeling van de coronaircirculatie

(A Afb. 5.37b) leidt een acute afsluiting van de rechter coronairar-A Afb. 5.37b) leidt een acute afsluiting van de rechter coronairar-Aterie tot een achterwandinfarct. Bij een overwegend linksverde-ling ontstaat een achterwandinfarct door een acute afsluiting van de ramus interventricularis posterior (eindtak van de ramus circumfl exus, A Afb. 5.37a). Door implantatie van een pacemaker-A Afb. 5.37a). Door implantatie van een pacemaker-Asonde in de sinus coronarius wordt de linker ventrikel elektrisch gestimuleerd.

5.43a,b Varianten van de coronairarteriën. [83]

5.44 Het hart, aanzicht boven-voor. [8]I Let op de uitbreiding van de hartspier naar de vv. pulmonales en

naar de truncus pulmonalis.

Ä Een verworven aortaklepstenose ontstaat vaak door degene-ratieve veranderingen van de klep. Door verkleining van de opening is de weerstand van de linker ventrikel verhoogd. Door de verhoogde systolische druk in de linker ventrikel onstaat een concentrische hypertrofi e van de linker hartkamerwand, hetgeen leidt tot een toegenomen zuurstofbehoefte van het myocard. Aortaklepinsuffi ciëntie leidt tot een volumebelasting van de linker ventrikel.

5.45 Hart en hartkleppen, aanzicht boven-achter. [6]

5.46 Corrosiepreparaat van hart en bloedvaten, vooraanzicht. [76]

5.47 Hart en vaten, transversaal vlak. [75]

5.48 Hartholten, arcus aortae, truncus pulmonalis en supra-aortale vaten van een 37-jarige vrouw. [28]

5.49 Hart en vaten. [75]

5.50a,b Frontale snede door het middelste deel van een verti-caal geplaatst hart. [48]

5.51a,b Rechter hartkamer (ventriculus dexter) en rechter boezem (atrium dextrum). [8]Ä Verworven hartklepdefecten van de rechterzijde van het hart ko-

men relatief weinig voor. Relatieve tricuspidalisklepinsuffi ciëntie ontstaat door overgroei van de bindweefselring waaraan de klep-pen zijn bevestigd (anulus fi brosus, A Afb. 5.45) bij een dilatatie A Afb. 5.45) bij een dilatatie Avan de rechter hartkamer, bv. bij rechtsinsuffi ciëntie als gevolg van pulmonale hypertensie.

5.52a,b Linker hartkamer (ventriculus sinister) en linker boe-zem (atrium sinistrum). [6]I De overgang tussen aoarta en mitralis is vooral bij hartklepver-

vangingsoperaties van belang.

Ä Een mitralisklepaandoening is de op een na meest voorkomende hartafwijking bij volwassenen; vaak is er sprake van een gecombi-neerde stenose en insuffi ciëntie. Mitralisklepstenose ontstaat vaak op basis van reumatische endocarditis. De druk in de linker boezem wordt verhoogd en er ontstaat een longstuwing met pulmonale hypertensie; de daaropvolgende drukbelasting van de rechter ven-trikel leidt tot een hypertrofi e en insuffi ciëntie van de rechterzijde van het hart met een verhoging van de veneuze druk (stuwingslever, stuwingsmilt, stuwingsnieren, zichtbare stuwing van de halsvenen, oedemen). Bij mitralisklepinsuffi ciëntie komt er een volumebelasting van de linker boezem en van de linker kamer met als gevolg een dila-tatie van de linker boezem en een hypertrofi e van de linker ventrikel.

5.53 Innervatie van hart en longen, vooraanzicht. [23, 34]Ä Een verhoogde vagustonus bij sporters kan tot een eerstegraads

AV-blok leiden, dat tijdens belasting verdwijnt.

5.54 Prikkelgeleidingssysteem van het hart, aanzicht achter-boven. [83]I De banen voor de prikkelgeleiding van de boezems naar de AV-

knoop zijn morfologisch niet aantoonbaar; het zijn meer elektrofy-siologische banen waarlangs elektrische prikkels zich gemakkelij-ker uitbreiden.


Inhoud < >

5.55a,b Prikkelgeleidingssysteem van het hart. [83]Ä Prikkelgeleidingsstoornissen kunnen van de sinusknoop uitgaan

(normotope prikkelgeleidingsstoornissen) of buiten de sinusknoop ontstaan (heterotope prikkelgeleidingsstoornissen – supraventri-culair of ventriculair). Tot de prikkelgeleidingsstoornissen behoort het sinuatriale blok (SA-blok) met een vertraagde geleiding of een totale onderbreking van de geleiding van de sinusknoop naar het spierweefsel van de boezem. Bij een atrioventriculair blok (AV-blok) kan de blokkade boven (type 1) of binnen resp. onder (type 2) de bundel van His liggen. Van een intraventriculair blok (bundeltak-blok) spreekt men wanneer het blok onder de bundel van His ligt.

Ä De ’driehoek van Koch’ wordt begrensd door de sinus coronarius, de pees van Todaro en de anulus fi brosus van de tricuspidalisklep. In deze driehoek van Koch lopen de voornaamste delen van het prikkelgeleidingssysteem en daarom wordt dit gebied bij hartchi-rurgie zo veel mogelijk ontzien.

5.56 Rechter pleuraholte met intacte pleura parietalis en organen van het mediastinum, aanzicht rechts-lateraal. [15]Ä De volledige verwijdering van een long (pneumectomie)

heeft door een afname van het longvaatbed een sterke he-modynamische belasting van de rechter ventrikel tot gevolg. Via de lymfebanen van het ligamentum pulmonale kunnen bronchuscarcinomen metastaseren in de mediastinale lymfe-klieren.

5.57 Linker pleuraholte met intacte pleura parietalis en organen van het mediastinum, aanzicht links-lateraal. [15]

5.58 Vaten en zenuwen van de binnenste borstwand en van de organen van het mediastinum. Rechterzijde, aanzicht rechts-lateraal. [15]

5.59 Afbeelding van de segmentale (rood) en supraseg-mentale (groen) sympathische efferente zenuwen (affe-rente niet afgebeeld). [77]

5.60 Vaten en zenuwen van de binnenzijde van de borst-wand en van organen van het mediastinum. Linkerzijde, aanzicht links-lateraal. [15]Ä Bronchuscarcinomen en aneurysma‘s van de arcus aortae of

(zeldzamer) van de truncus brachiocephalicus kunnen leiden tot laesie van de n. laryngeus recurrens en tot parese van de binnenste strottenhoofdspieren.

5.61a–c V. azygos en v. hemiazygos (A Afb. 5.3), varianten. [a A Afb. 5.3), varianten. [a A48; b, c 17]

5.62 a Organen van het achterste mediastinum, vooraan-zicht. Om het verloop van de ductus thoracicus zichtbaar te maken is een deel van de oesophagus verwijderd. b Variant in het verloop van de ductus thoracicus. [a 15, b 17]Ä Bij verwondingen van de ductus thoracicus treedt er lymfe uit

in de borstholte (chylothorax).

5.63 Organen van het achterste mediastinum, achteraan-zicht. [15]

5.64 Pleuraholten en achterste mediastinum, achteraan-zicht (vgl. Afb. 5.164). [1]Ä Drainage van de pleuraholte als spoedeisende ingreep, bv. om

een levensgevaarlijke drukverhoging (spanningspneumothorax) tegen te gaan, wordt in de 4e of 5e intercostale ruimte in de voor-ste axillairlijn uitgevoerd; na incisie van de huid worden de vezels van de mm. serratus anterior en intercostales stomp gekliefd met de schaar of in geval van nood met de vinger en wordt, om de druk te egaliseren, een drain in de pleuraholte gebracht.

5.65a,b Longen, longhilus en mediastinum, achteraanzicht. [1]Ä Door de nauwe topografi sche betrekkingen kunnen door carci-

nomen van de longtop (pancoasttumor) verdrukkingen ontstaan van het ganglion stellatum (syndroom van Horner), van de plexus brachialis (parese en sensibiliteitsstoornissen van de bovenste extremiteit), van de v. subclavia (paresthesieën en zwellingen van de arm en hand, veneuze trombose) of van de v. cava superior (stuwing). Bovendien kan er door druk beschadiging optreden van de n. laryngeus recurrens (heesheid).

5.66 Linker pleurakoepel, aanzicht links-onder. [8]

5.67 Achterste mediastinum met oesophagus en longhili, vooraanzicht. [15]Ä Door de nauwe topografi sche betrekking van de aortaboog en de

bronchusboom drukt een groot aneurysma van de arcus aortae op de linker hoofdbronchus, hetgeen te zien is als een ritmisch dalen van het strottenhoofd synchroon met de hartslag (symp-toom van Oliver-Cardarelli).

Ä Heesheid kan een symptoom zijn van een aneurysma van de aortaboog door compressie van de n. laryngeus recurrens sinister.

Ä In het onderste deel van de oesophagus kunnen zich – vergelijk-baar met het zenker-divertikel, A Afb. 3.52 – epifrenale divertikels A Afb. 3.52 – epifrenale divertikels Aboven het diafragma ontwikkelen door een verhoogde intralumi-nale druk.

Ä Aan de slokdarm komen bij de bifurcatio tracheae z.g. tractie-divertikels voor die berusten op misvormingen in de vorm van persisterende bindweefselstrengen tussen oesophagus en trachea (onvolledige scheiding in de embryonale periode). Mogelijkerwijs ontstaan tractiedivertikels ook door tractie van geschrompeld lym-fatisch weefsel na lymfeklierontstekingen bij de bifurcatio tracheae.

5.68 Oesophagus, bloedvoorziening, lymfedrainage en oeso-phagusvernauwingen, vooraanzicht. [57]Ä Door etsing door zuren en logen wordt de oesophaguswand

vooral op de vernauwde plaatsen sterk getroffen.

Ä Bij een portale hypertensie vloeit het poortaderbloed door stuwing vooral via de v. gastrica sinistra (v. coronaria ventriculi) terug naar de rami oesophageales, en vormen zich varices van de slokdarm die levensbedreigend kunnen bloeden.

Ä Oesophaguscarcinomen metastaseren vroeg lymfogeen, ze breiden zich in de oesophaguswand intramuraal en submuceus uit en ze infi ltreren snel in naburige organen. Al naar gelang hun lokalisatie onderscheidt men carcinomen in de hals (metasta-sering in de nodi cervicales en tracheales), carcinomen bij de bifurcatio tracheae (metastasering naar craniaal en naar caudaal), carcinomen onder de tracheabifurcatie (metastasering in de juxtaoesophageale en prevertebrale lymfeklieren).

5.69 Verloop van de oesophagus door de hiatus oesophageus van het middenrif. [57]Ä Bij een hiatus oesophageus van het middenrif kan er door het

losmaziger worden van het bindweefsel, bv. van het membraan van Laimer, een hiatushernia ontstaan. Van een axiale hernia of glij-breuk spreekt men wanneer de cardia en eventueel een deel van


Inhoud < >

de maagfundus met de peritoneumbekleding de thorax ‘inglijdt’. Bij een paraoesofageale hernia behoudt de cardia haar normale lig-ging; het is de maagfundus die zich verplaatst (in het extreme geval de gehele maag) langs de abdominale oesophagus en de cardia de thorax in. De oorzaak van paraoesofageale herniae moet gezocht worden in een misvorming van de gemeenschappelijke doorgang van oesophagus en aorta van het middenrif (hiatus communis).

5.70 Middenrif (diafragma) en structuren die door het mid-denrif treden, bovenaanzicht. [18]

5.71 Middenrif (diafragma) met binnentredende structuren, onderaanzicht (abdominaal). [57]

5.72 Ligging van organen van bovenste abdomen en hun projectie op de voorste lichaamswand. [57]I Grenzen van het epigastrisch levergebied, boven: middenrif,

onder: verbindingslijn I tussen onderrand van de rechter 10e rib en de verbinding van het kraakbeen van de 7e en 8e rib. Gren-zen van het epigastrische maaggebied, boven: verbindingslijn I, onder: verbindingslijn II tussen de onderrand van de linker en de onderrand van de rechter 10e rib.

5.73 Peritoneum parietale en peritoneum viscerale (roodomrand). [23, 80]

5.74 Peritoneum parietale en peritoneum viscerale (roodomrand). [15]

5.75a,b Lever (hepar). [57]

5.76 Topografi sche betrekking van de lever tot de naburige organen (z.g. raakvlakken), sagittale groeven. [2, 57]

5.77 Lever, facies diaphragmatica, aanzicht boven-voor. [57]Ä Via de v. portae komt het in een vroeg stadium tot hematogene

metastasen in de lever van bv. maag- of coloncarcinomen.

5.78 Vaten en galwegen van de lever, facies visceralis, achteraanzicht. [88]

5.79 Bloedvoorziening van lever en maag, structuren in het ligamentum hepatoduodenale en in de porta hepatis, voor-aanzicht. [15]

5.80 Lever, segmentindeling (poortadersegmenten), vooraanzicht. [57]Ä De indeling van de lever in segmenten maakt het mogelijk delen

van het leverweefsel te verwijderen en daarbij de verzorging van de rest van het orgaan te sparen.

Ä Een rechtszijdige hartinsuffi ciëntie leidt tot een stuwingslever door terugvloed van het bloed van de v. cava inferior en van de vv. hepaticae. Daarnaast ontstaat er oedeemvorming in de onder-ste extremiteiten.

5.81 Transjugulaire portografi e bij een 60-jarige vrouw. [28]

5.82a,b Poortadercirculatie en portocavale anastomosen. [a 48]Ä Mogelijke vorming van collaterale circulatie tussen v. portae hepa-

tis en de vv. cavae superior en inferior (portocavale anastomosen):I bij de plexus venosus oesophagei van de pars abdominalis van de oesophagus

II via de vv. paraumbilicales naar de oppervlakkige venen van de voorste rompwandIII bij de plexus venosus rectalis van de canalis analis via de vv. rectales media en inferior (verwijding van de plexus venosus rectalis).

Ä Bij hypertensie in de poortader als gevolg van een voortgeschre-den levercirrose vindt er bloedstuwing plaats in het verzorgings-gebied van de v. portae en deze leidt tot een zwelling van de buikorganen, bv. van de milt (splenomegalie) en tot ascites; er ontstaan varices (oesophagusvarices, A Afb. 5.68, verwijding van A Afb. 5.68, verwijding van Ade venen van de plexus venosus rectalis). Via de venen in het ligamentum venosum en via de vv. paraumbilicales kan zich een portocavale anastomose met vorming van verwijde venen in de voorste buikwand ontwikkelen (caput Medusae, zeer zeldzaam).

5.83a–d Arteriën uit de aorta abdominalis naar de ingewan-den, vooraanzicht. [a 15; b–d 51]

5.84 Arteriële digitale subtractie-angiografi e van de truncus coeliacus. [28]

5.85 Intrahepatische vertakking van de a. hepatica propria, vooraanzicht. [57]

5.86a–c Arteriën van de lever, varianten. [a 57, c 28]Ä Bij operatieve ingrepen van de bovenbuikorganen dient rekening

gehouden te worden met varianten van de arteriële verzorging van de lever en galwegen (A Afb. 5.94).A Afb. 5.94).A

5.87a–c Levervenen, vooraanzicht. [a–c 57]

5.88 Corrosiepreparaat van de buikorganen, afbeelding van de arteriën (rood), venen (blauw) en poortader (grijs). [1]

5.89 Galwegen, intrahepatische vertakkingen, vooraanzicht. [57]

5.90a,b Beeldvormende technieken voor het weergeven van lever en galwegen. [a 84, b 82]

5.91 Structuren van de leverpoort, galblaas (uit het leverbed losgemaakt) en afvoerende galwegen, achteraanzicht. [57]

5.92 a Galblaas en afvoerende galwegen (deels geopend), uit-monding van de galgang en pancreasgang in het duodenum.b,c Galwegen, varianten. [a 6; b,c 57]

5.93 Structuren van de leverpoort, vooraanzicht. [57]Ä Bij een cholecystectomie dienen de ductus cysticus en de a.

cystica zorgvuldig te worden geïdentifi ceerd alvorens ze af te binden. De galblaas wordt subsereus uit het leverbed genomen en verwijderd (A Afb. 5.91).A Afb. 5.91).A

5.94a,b Varianten van het verloop van de ramus dexter van de a. hepatica propria. [57]

5.95 Duodenum en pancreas, vooraanzicht. [6]

5.96 Alvleesklier (pancreas), galblaas (vesica biliaris = fellea) en twaalfvingerige darm (duodenum), achteraanzicht. [48]Ä Bij pancreatitis kan het tot een verdrukking van de v. mesenterica

superior komen, met oedeemvorming en trombose in het verzor-gingsgebied tot gevolg (A Afb. 5.138).A Afb. 5.138).A


Inhoud < >

5.97a,b Varianten van de uitmondingen van de pancreasgang. [57]Ä Een pancreascarcinoom is meestal in de pancreaskop gelokali-

seerd. Meestal gaat het om een adenocarcinoom, dat van het gan-gepitheel uitgaat (ductaal carcinoom). Bij compressie van de in het pancreasweefsel lopende ductus choledochus (A Afb. 5.95, 5.92) A Afb. 5.95, 5.92) Adoor de tumor kan een pijnloze icterus een eerste symptoom zijn.

5.98a,b Uitmonding van de ductus choledochus en de ductus pancreaticus, varianten. [15]

5.99 De van het pancreas uitgaande necrosewegen. Sagittale snede, schematisch. [85, 86]

5.100 Arteriën van het duodenum en van de pancreaskop, vooraanzicht. [57]

5.101 Arteriële verzorging van pancreas en duodenum, voor-aanzicht. [57]

5.102 Veneuze afvoer van pancreas en duodenum, vooraan-zicht. [57]

5.103 Lymfedrainage van pancreas en duodenum, regionale en supraregionale lymfeklieren, vooraanzicht. [57]Ä Pancreascarcinomen hebben een zeer slechte prognose o.a.

door de vroege occulte lymfogene metastasering naar de nodi lymphatici pancreatici en naar de lymfeklieren bij de aorta, de v. cava inferior, de truncus coeliacus, de a. mesenterica superior en de leverpoortader.

5.104 Normale pancreaticografi e met weergave van de ductus pancreaticus = ductus Wirsungianus en van de ductus pancre-aticus accessorius = ductus Santorini – met pijl aangegeven. [85] vgl. Afb. 5.95

5.105 Endoscopische opname van de papilla duodeni major (papilla Vateri). [87] Zijwaartse endoscoop

5.106a,b Milt (splen = lien). [6]Ä Een verwonding van de milt na een stomp buiktrauma is vaak

oorzaak van massale abdominale bloedingen. Bij een miltruptuur in twee tempi komt het eerst tot een bloeding onder het miltkap-sel en daarna tot een ruptuur van het miltkapsel en een bloeding in de buikholte.

5.107 Milt met milthilus en recessus splenicus (lienalis) van de bursa omentalis, vooraanzicht. [57]

5.108 Horizontale snede door de milt t.h.v. de hilus, snijrand van de recessus splenicus (lienalis) van de bursa omentalis, peritoneum groen, bovenaanzicht van het onderste snij-vlak. [57]

5.109a,b Maag (gaster = ventriculus), vooraanzicht. [2, 31, 68]

5.110 Doorsnede van de geopende maag en het slijmvliesre-liëf. [57]Ä Maagzweren (ulcus ventriculi) treden meestal op aan de kleine

curvatuur in het overgangsgebied tussen antrum pyloricum en corpus gastricum. Zweren aan de grote curvatuur zijn

verdacht voor carcinoom. Het ulcus ventriculi is een aandoe-ning van het slijmvlies, waarbij het defect zich uitbreidt via de submucosa tot aan de muscularis mucosae. Wanneer ook de muscularis wordt doordrongen, dan kan het tot een acute perforatie in de buikholte of tot een penetratie in naburige organen (bv. de pancreas) komen. Van een erosie spreekt men als het slijmvliesdefect niet door de muscularis mucosae heenbreekt.

5.111a,b Arteriën uit de truncus coeliacus die de maag en de aangrenzende organen verzorgen. [57]Ä De meest voorkomende bron van bloedingen bij een ulcus

duodeni is de a. gastroduodenalis, die bij een duodenotomie wordt afgebonden.

5.112 Regionale en supraregionale lymfeklieren van de maag en van de aangrenzende organen van bovenste abdomen, vooraanzicht. [57]Ä Op basis van de metastaseringswegen bij maagcarcinomen

worden de lymfeklieren naar chirurgisch oogpunt in 3 comparti-menten verdeeld, die chirurgisch worden verwijderd. I: lymfeklieren langs de kleine en grote curvatuur van de maag – nodi cardiaci, nodi gastrici dextri en sinistri, nodi pylorici, nodi gastroomentales dextri en sinistri. II: lymfeklieren bij de truncus coeliacus, langs de a. gastrica sinistra en de lever- en miltarterie – nodi coeliaci, nodi hepatici, nodi splenici (lienales), nodi pancreatici superiores. III: lymfeklieren bij de aorta abdominalis en de a. mesenterica superior – nodi aortici laterales, nodi preaortici, nodi mesenterii superiores, nodi pancreaticoduodenales superiores.

5.113 Parasympathische innervatie van de maag, vooraanzicht. [2]Ä Vóór het tijdperk van de moderne farmacologische ulcusthera-

pie werd de zuursecretie van de maag met een vagotomie be-handeld. Daarbij werden de preganglionaire parasympathische vezels van de n. vagus ter behandeling van een ulcus duodeni (vermindering van de maagzuursecretie) doorgesneden. Er wor-den meerdere operatietechnieken onderscheiden: bij stamva-gotomie worden de trunci vagales anterior en posterior t.h.v. de abdominale oesophagus doorgesneden (volledige denervatie van het maag-darmkanaal tot aan het punt van Cannon-Böhm bij de linker colonfl exuur); bij selectieve vagotomie worden slechts de maagtakken van de nn. vagi doorgesneden; bij de hoogselectieve vagotomie worden electief slechts de proxi-male (zuurproducerende) delen van de maag gedenerveerd; daarbij worden de nn. curvaturae minoris posterior en anterior gespaard, aangezien deze van belang zijn voor de motiliteit van het antrum.

5.114 Ligging van de organen van het bovenste abdomen, vooraanzicht. [57]

5.115 Organen van bovenste abdomen en bovenste deel van de dikke darm, vooraanzicht. [57]

5.116 Bursa omentalis, het gedeelte achter de maag, vooraanzicht. [57]Ä Het doorsnijden van het ligamentum gastrocolicum maakt de

toegangsweg vrij naar de bursa omentalis voor operatieve ingre-pen aan de alvleesklier (A Afb. 5.121).


Inhoud < >

5.117 Achterwand van de bursa omentalis, vooraanzicht. [57]

5.118 Organen van bovenste abdomen en bursa omentalis, vooraanzicht. [57]

5.119 Achterwand van de bursa omentalis, vooraanzicht. [15]

5.120 Sagittale snede door het middengedeelte van de bursa omentalis en de aangrenzende organen, aanzicht voor-lateraalvan het rechter snijvlak. [57]Ä Bij ontstekingen in de buikholte kunnen verklevingen van het

omentum majus met de ingewanden onstaan in het gebied van de ontstekingshaard.

5.121 Toegangswegen naar de bursa omentalis. Sagittale snede, schematisch. [57]5.122 Organen van bovenste abdomen en rechter nier, achter-aanzicht. [15]

5.123 Organen van bovenste abdomen, vooraanzicht. [15]

5.124 Multislice-CT met contrastmiddel (laagdikte 1,3 mm), Vo-lume Rendering, [75] Afbeelding van de organen van bovenste abdomen.

5.125 CT van de organen van bovenste abdomen na intrave-neuze en orale toediening van een contrastmiddel bij een 51-jarige man, transversale snede t.h.v. de 12e borstwervel. [28]

5.126a,b Echografi sche afbeeldingen van de organen van het bovenste abdomen. [50]

5.127 Buikingewanden, vooraanzicht. [6]

5.128 Liggingsvarianten van het caecum en van het wormvor-mig aanhangsel (appendix vermiformis). [67]I Localisatie van mcburney-drukpunt en het punt van Lanz. Het punt

van Lanz ligt rechts op een derde van de verbindingslijn tussen beide spinae iliacae anteriores superiores. Het mcburney-drukpunt ligt op de overgang van het laterale naar het middelste eenderde punt op de verbindingslijn tussen de rechter spina iliaca anterior superior en de navel (lijn van Monro).

Ä Variaties in de ligging van het caecum en van het wormvormig aanhangsel gaan terug op stoornissen in de ’darmdraaiing’ tijdens de embryonale periode (malrotatie); appendicitis moet differen-tieel-diagnostisch herkend worden. De voornaamste symptomen van een acute appendicitis zijn drukpijn bij het mcburney-druk-punt, een afweerreactie van de buikspieren(défense musculaire), pijn bij plotseling loslaten van de ingedrukte buikwand aan de linker zijde (contralaterale loslaatpijn), pijn bij rectaal toucher van het cavum Douglasi (ontbreekt bij een retrocaecale ligging van de appendix vermiformis, A Afb. 5.130 d).A Afb. 5.130 d).A

5.129 Organen van onderste abdomen, dunne darm en dikke darm, vooraanzicht. [6]

5.130a–d Ligging van het wormvormig aanhangsel (appendix vermiformis), varianten. [15]

5.131 Convoluut van de dunne darm met radix mesenterii en de dikke darm, vooraanzicht. [6]

5.132 Deel van het ileum met een groot meckel-divertikel. [6]Ä In ca. 2–4% van de gevallen komt een meckeldivertikel voor in het

ileum. Het kan 20–100 cm oraal van de ileocoecale klep liggen; de lengte ervan is zeer variabel. Een meckel-divertikel kan ontsteken en op een appendicitis gelijken. Bij een behouden verbinding tussen het meckelIdivertikel en de navel bestaat het gevaar van een verdraaiing (volvulus) en een strangulatie van de dunne darm. Wanneer een mec-keldivertikel maagslijmvlies of pancreasweefsel bevat, kunnen ulcera ontstaan, met bloedingen en perforaties als mogelijk gevolg.

5.133a–c Recessus en plicae in het gebied van de organen van het onderste abdomen. [a,b 57, 15]Ä Een wijde recessus in het gebied van de fl exura duodenojejunalis

kan een inwendige hernia tot gevolg hebben (hernia van Treitz).

5.134a–c Slijmvliesreliëf van de dunne darmdelen. [a 87; b,c 6]

5.135a,b Colon en overgang tussen ileum en caecum. [6]Ä Adenomen (neoplastische poliepen) zijn veel voorkomende

benigne tumoren van de dikke darm. Vooral poliepen met een brede basis ontwikkelen zich vaak tot een coloncarcinoom; de incidentie daarvan stijgt. Coloncarcinomen kunnen al naar gelang de lokalisatie zich in naburige organen (maag, pancreas, lever of in de retroperitoneale ruimte) verspreiden. Via de circulatie metastaseren coloncarcinomen vooral naar de lever.

5.136a,b Röntgenfoto van de darmen. [89]

5.137a–c Vorm van het colon, varianten. [57]

5.138 Verzorgingsgebied van de a. en v. mesenterica superior, vooraanzicht. [15]Ä Een infarct in het gebied van de mesenteriale arteriën gaat ge-

paard met necrose van het getroffen darmdeel (symptomen van ‘acute buik’).

Ä Arteriële embolieën of trombosen van de mesenteriale venen leiden tot vasculaire darmafsluiting (paralytische ileus en necrose van het getroffen darmdeel).

5.139a–c Bloedverzorging van de dunne darm. [a 15; b,c 2]

5.140 Selectieve intra-arteriële digitale subtractieangiografi e van het verzorgingsgebied van de a. mesenterica superior. [73]

5.141 ECG-getriggerde multislice CT met retrospectieve gating (laagdikte 1,3 mm), Volume Rendering.Afbeelding van de organen van bovenste en onderste abdo-men en hun vaten. [75]

5.142 Arteriële verzorging van de dikke darm, vooraanzicht. [57, 90]I Het verloop van de arterie zoals dit in ca. 55% van de gevallen

plaatsvindt. Let op de anastomose van Riolan (voorkomen zeer variabel) en het punt van Sudeck A Afb. 5.144.A Afb. 5.144.A

5.143 Arteriële verzorging van de darmen in het ileocaecale overgangsgebied, bloedverzorging van de appendix vermifor-mis. [57]

5.144a–c Anastomosen tussen de arteriën van de buikholte.Ä De anastomosen tussen de arteriën van de buikingewanden

hebben een praktische klinische betekenis, zowel bij operatieve in-


Inhoud < >

grepen als bij de vorming van collateralen in het geval van stenosen en vaatafsluitingen. Het punt van Sudeck markeert de anastomose tussen de meest caudaal gelegen arcade van de a. sigmoidea en de a. rectalis superior. Bij onderbinding van de a. rectalis superior crani-aal van het punt van Sudeck is de bloedverzorging van het rectum gegarandeerd. Onderbinding caudaal van het punt van Sudeck kan tot doorbloedingsstoornissen van het rectum leiden, als de anasto-mosen met de a. rectalis media in de darmwand tekortschieten.

5.145 Verzorgingsgebied van de a. mesenterica inferior, voor-aanzicht. [57]

5.146 Bloedverzorging van caecum en appendix vermiformis, vooraanzicht. [57]

5.147 Regionale lymfeklieren en lymfedrainage van de dikke darm. [57]

5.148 Dorsale buikholtewand. [15]

5.149 Achterste buikwand, vooraanzicht. [48]

5.150 Achterste buikwand, vooraanzicht, na verwijdering van de buikorganen. Recessus in de buikholte. [57]

5.151 Organen, vaten en zenuwen van de retroperitoneale ruimte, vooraanzicht. [57]I Let op het overkruisen van de ureteren door de vasa testicularia

m/ ovarica f en het overkruisen van de a. en de v. iliaca communis door de ureter.

Ä Uretervernauwingen: 1: bij de overgang van het nierbekken naar de ureter 2: overkruising door de vasa ovarica/testicularia 3: bij de overkruising van de iliacale vaten 4: bij de inmonding van de urineblaas

5.152 Peritoneum parietale en aanhechtingsvlakken van de buikorganen met de linker nier, vooraanzicht. [57]

5.153a,b Peritoneumbekleding van de nieren, vooraanzicht. [15, 2]

5.154a,b Raakvlakken van de nieren en de bijnieren met de naburige organen, vooraanzicht. [2]

5.155a,b Nieren (ren dexter en ren sinister) en niervaten. [6]I Bij de linker nier is een bovenpoolarterie afgebeeld die uit de a.

renalis sinistra ontspringt. Bij de onderste nierpool is een tak uit de aorta abdominalis te zien.

I Let op de overkruising van de onderste poolarterie door de linker ureter.

5.156 Mediane lengtedoorsnede door de linker nier met door-snijden van nierkelk en nierbekken. [8]I Vooraanzicht (links) en achteraanzicht (rechts) van de snijvlakken.

Om de structuren in de sinus renalis te laten zien is het vetweefsel verwijderd. Let op de zones van het niermerg en van de nierschors, en ook op de verhouding van de papilla renalis tot de nierkelk.

5.157 Sinus renalis van de linker nier, mediaal aanzicht. [8]I Om de nierpiramidepapillen (papillae renales), de entredeplaat-

sen van de arteriën en de uittredeplaatsen van de venen te laten

zien, werden het nierbekken, de nierkelken, de arteriën en de venen verwijderd. Let op de gemarkeerde foetale kwabvorming.

Ä Necrose van de papilla renalis (papilnecrose) komt voor bij diabe-tes mellitus en bij misbruik van pijnstillende middelen.

5.158 a Rechter bijnier (glandula suprarenalis dextra) en b linker bijnier (glandula suprarenalis sinistra), vooraanzicht. [6]

5.159 Linker bijnier (glandula suprarenalis) en linker nier (ren sinister) van een mannelijke foetus (37e week), vergroting: × 2, vooraanzicht. [8]I Let op de foetale kwabvorming en de in vergelijking met volwas-

senen grote bijnieren.

5.160a,b Nierbekken (pelvis renalis). [dezelfde afgietselprepa-raten van 6]

5.161a–c Nieren en afvoerende urinewegen,varianten. [a,b 1, c 92]Ä Een hoefi jzernier gaat meestal gepaard met een normale or-

gaanfunctie. Bij uitzondering kan een compressie van vaten en zenuwen tot klachten leiden. Het abnormale ureterverloop kan leiden tot een verdraaiing en afknikken van de urineleider in het proximale gedeelte.

Ä Een retrocavaal verloop van de ureter kan leiden tot een afvoer-belemmering en dientengevolge tot een mega-ureter (hydroure-ter) resp. tot hydronefrose.

5.162a,b Nieren en afvoerende urinewegen, varianten. [a 95, b 96]

5.163 Topografi sche betrekkingen van de nieren tot het tho-raxskelet, tot de ondergrens van de pleura parietalis en totde zenuwen van de plexus lumbalis, achteraanzicht. [70]Ä Pijn uit het gebied van de nierstreek wordt via de onderste inter-

costale zenuwen en via de n. iliohypogastricus in de lumbale streek gevoeld, en kan uitstralen naar de onderbuik en liezen (A Afb. 5.174).

5.164 Organen van de retroperitoneale ruimte, vetkapsel van de nier, achteraanzicht. [1]Ä Door atrofi e van het vetweefsel van de capsula adiposa en van

het corpus adiposum pararenale bij tumorcachexie ontstaat een ptose van de nieren (wandelnier, ren mobilis) met afknikken van de ureter en urineafvoerstoornissen.

5.165 Dwarsdoorsnede door de romp t.h.v. de discus in-tervertebralis tussen de 1e en 2e lendenwervel, craniaal aanzicht. [69]Ä Na een stomp trauma kan er door letsel van de nieren en de

niervaten een bloeding optreden in de retroperitoneale ruimte. Wanneer ook het peritoneum parietale beschadigd is, treedt een tweezijdige bloeding op.

5.166 Arteriën van nieren en bijnieren, vooraanzicht. [2]I In ca. 60% van de gevallen deelt de a. renalis zich in een voorste

hoofdtak (ramus anterior), die zich verder vertakt in 4 segmentar-teriën, en een achterste hoofdtak (ramus posterior), die een segment verzorgt. De arteriën van de bijnieren komen in ca. een derde van de gevallen uit drie verschillende bronnen (a. phrenica inferior, aorta abdominalis, a. renalis). De arteriën in de nierstreek vormen in het omgevende kapselweefsel een vaatring met de aa. suprarenales, renalis en testicularis / ovarica via de rami capsulares.


Inhoud < >

5.167a,b Niersegmenten en segmentarteriën, rechter nier. [2]Ä Renale doorbloedingsstoornissen kunnen worden veroorzaakt

door een nierarteriestenose op de plaats waar de aa. renales de aorta verlaten. Een nierinfarct is meestal terug te voeren op een embolie bij een hartaandoening. Deelresecties van de nieren zijn mogelijk indien rekening wordt gehouden met de segmentarte-riën.

5.168a,b Arteriën naar de gonaden (aa. ovaricae /aa. tes-ticulares ), varianten van de aa. testiculares (voorbeeld). [51,92] I De aa. testiculares / ovaricae ontspringen in ca. 80% van

de gevallen onder de aa. renales uit de aorta abdominalis (Afb. 5.155a, 5.2).

5.169a,b Nierarteriën en niervenen, achteraanzicht, varianten. [93]I Niervenen: in 12% van de gevallen komt een dorsaal van de aorta

abdominalis lopende linker niervene voor. In ca. 3% van de geval-len loopt de linker niervene uitsluitend achter de aorta.

Ä De onderste poolarteriën krijgen een klinische betekenis als de ureter door de accessoire vaten vernauwd wordt met afvloedbe-lemmeringen tot gevolg.

5.170a–c Nieren, afvoerende urinewegen en niervaten, beeld-vormende technieken. [a,b 75, c 10]

5.171 Behouden linker holle ader (v. cava inferior sinistra, vari-ant), vooraanzicht. [92]

5.172 Cisterna chyli, vooraanzicht. [15]

5.173 Lymfeklieren van de retroperitoneale ruimte en van de aangrenzende bovenste bekkenholte. [91]

5.174 Plexus lumbalis, vooraanzicht. [15]

5.175 Vegetatief zenuwstelsel van de buikholte, vooraanzicht. [94]

5.176a,b Geslachtsverschillen in de bekkenvorm van vrouw en man.I De angulus subpubicus bedraagt bij de vrouw 90°–100°, bij

de man ca. 75°. De vleugels van het darmbeen zijn bij de man verticaal, bij de vrouw meer horizontaal. Het kanaal van het kleine bekken is bij de vrouw korter dan bij de man (vorm van de bek-keningang A Afb. 5.180a en c).A Afb. 5.180a en c).A

5.177 Röntgenfoto van het bekken van een 30-jarige vrouw, antero-posteriore opname. [10]

5.178a,b Uitwendige bekkenmaten volgens Michaelis.I Aan de uitwendige bekkenmaten kunnen conclusies worden

verbonden over de vorm van het kleine bekken (benig geboor-tekanaal). Als het verschil tussen distantia cristarum en distantia spinarum ca. 3 cm bedraagt mag worden uitgegaan van een normale vorm van het kleine bekken.

5.179a,b Michaelisruit (venusruit) bij een jonge vrouw (a). Bek-kenring, bijbehorende botpunten, achteraanzicht(b). Op de verbindingslijn van de darmbeenkammen ligt de processus spinosus van de 4e lendenwervel. [69]

I Uit afwijkingen van de normale vorm (gelijkzijdige rechthoek) van de michaelisruit kunnen pathologische veranderingen van het benige geboortekanaal worden afgeleid, bv. een algemeen vernauwd bekken of een scheef vernauwd bekken.

Ä Op de verbindingslijn van de darmbeenkam ligt de processus spinosus van de 4e lendenwervel, die dient als oriëntieringspuntvoor de lumbale liquorafname en voor de intrathecale of epidu-rale (peridurale) anesthesie.

5.180a–c Inwendige bekkenmaten. [15]

5.181a–c Benig geboortekanaal. [97]I Bekkenvernauwing bij de overgang naar de ruimte van de

bekkenuitgang, grenzen: onderste rand van de symfyse, spinae ischadicae en articulatio sacrococcygea.

5.182 M. levator ani (diaphragma pelvis) van een vrouw, bo-venaanzicht. [1]Ä Insufficiëntie van de bekkenbodemspieren door adipositas en

oprekking resp. letsel tijdens de bevalling leidt tot het zakken (descensus) van de bekkenorganen. Bij een descensus uteri kan de portio vaginalis cervicis tot in de vulvaspleet dalen (partiële uterusprolaps), in extreme gevallen ligt de gehele uterus voor de ingang van de schede (totale prolaps). Bij het inzakken van de schedewand (descensus vaginae) welft de achterzijde van de urineblaas zich in de voorste schedewand als cystokèle en urethrokèle; in de achterste schedewand steekt de voorste rectumwand als rectokèle uit. Dit kan urine-incontinentie of darmledigingsstoornissen tot gevolg hebben (A Afb. 5.223).A Afb. 5.223).A

5.183a,b Spieren van bekkenbodem en perineum bij een man, paramediane sagittale snede door het bekken. Mediaal aan-zicht van de rechter lichaamshelft. [48]

5.184 Perineumgebied van de man, achter-onderaanzicht. [48]

5.185 Perineumgebied van de vrouw, achter-onderaanzicht. [1]Ä Om inscheuren van het perineum te voorkomen bij het doorsnij-

den van het hoofd van het kind tijdens de uitdrijving wordt het perineum vaak ingeknipt (episiotomie).

5.186 Diaphragma urogenitale bij de man. [48]

5.187 Spieren en fasciën van bekkenbodem, perineum en heupgebied bij de vrouw, achter-onderaanzicht. [1]

5.188 Diaphragma pelvis en fossa ischioanalis, achter-onder-aanzicht. [48]I De fossa ischioanalis wordt vaak aangeduid als fossa ischiorectalis.

5.189 Frontale snede door het bekken in het gebied van het rectum en het anale kanaal. [23]I Grenzen van de fossa ischioanalis: m. obturatorius internus met

de fascia obturatoria interna en m. levator ani met de fascia infe-rior diaphragmatis pelvis = fascie van Waldeyer.

Ä Perianale ontstekingen (anorectale sepsis) kunnen als fi stels (chronisch) of als abces (acuut) optreden. De porte d’entrée voor de verwekkers zijn vaak de uitvoergangen van de anaalkliertjes (A Afb. 5.216). Men onderscheidt naar uitbreiding en naar ligging A Afb. 5.216). Men onderscheidt naar uitbreiding en naar ligging Afi stels en abcessen die tussen de sfi ncters zijn gelegen en die naar perianaal doorbreken. Transsfi ncter fi stels dringen door de m.


Inhoud < >

sphincter ani externus in de fossa ischioanalis en kunnen tot een ischioanaal (infralevatorisch) abces leiden. Supralevatorische fi s-tels of abcessen liggen buiten het systeem van de sfi ncters boven het diaphragma pelvis.

5.190 Frontale doorsnede van een mannelijk bekken bij pros-taat en urineblaas. [23, 15]

5.191 Frontale doorsnede van een vrouwelijk bekken in het gebied van vagina en uterus, aanzicht achterste snijvlak. [23]

5.192 Arteriën van het bekken, sagittale snede, mediaal aan-zicht van de rechter bekkenhelft. [13]

5.193a,b A. iliaca interna, varianten. Mediaal aanzicht van de rechter bekkenhelft. [51]5.194 A. sacralis mediana, glomus coccygeum, glomera cauda-lia. Os coccygis, vooraanzicht. [48, 98]

5.195 Bloedvoorziening van de uitwendige vrouwelijke geni-talia door de a. pudenda interna, voor-onderaanzicht.

5.196a–e A. obturatoria, varianten. a rechter os coxae, b–e rechter bekkenhelft, mediaal aanzicht. [a 39; b–e 100]

5.197 Venen van het vrouwelijk bekken. [48]

5.198 Lymfeklieren van de bekkenwand (nodi lymphoidei pelvis = nodi lymphoidei parietales).

5.199 Lymfevaten en lymfeklieren in bekken en bovenbeen, bipedale lymfografie (inloopfase – vroege verzadigings-fase). [10]

5.200 Bekkenorganen, bekkenspieren, fasciën en bindweefsel-compartimenten, aanzicht onderste snijvlak. [69]

2.201a,b Structuren van de binnenzijde van de rechter bek-kenwand, mediaan-sagittale snede, mediaal aanzicht. [15]

5.202a,b Bloed- en zenuwvoorziening van perineumgebied en uitwendige genitalia, onderaanzicht. [23]Ä Om de pijn door oprekking van het perineum bij het doorsnijden

van het kinderhoofd in de uitdrijvingsfase uit te schakelen kan de n. pudendus voor de entree in het alcock-kanaal in het foramen ischiadicum minus geblokkeerd worden (pudendusblokkade). Hierdoor worden het onderste deel van de schede, de vulva en het perineum verdoofd.

5.203a,b Bekkenorganen en peritoneumverhoudingen. [6]

5.204 Bekkenorganen van de man en peritoneumverhou-dingen in het bekken, paramediane sagittale snede, aanzicht rechts-lateraal. [6, 48]Ä De prostaat en de zaadblaasjes kunnen worden onderzocht via

rectaal toucher en met transrectale echografi e (A Afb. 5.250). A Afb. 5.250). ADe fascia recti (fascie van Waldeyer) en de fascia rectoprostatica (denonvilliersfascie) zijn belangrijke oriënteringsstructuren voor het beoordelen van uitbreiding van rectumen prostaatcarcinomen. De operatieve suprapubische toegangsweg bij de verwijdering van grote prostaatadenomen verloopt extraperitoneaal retropubisch door het cavum Retzii of transvesicaal.

5.205 Bekkenorganen van de vrouw en peritoneumverhou-dingen in het bekken, paramediane sagittale snede, aanzicht links-lateraal. [6]Ä Primaire maligne tumoren van de vagina zijn relatief zeldzaam

(1–2% van de maligne tumoren bij de vrouw). Het zijn meestal plaveiselcelepitheelcarcinomen die zich in het bindweefsel van de omgeving tussen schede en urineblaas, en tussen schede en rectum uitbreiden. Vervolgens metastaseren zij in de ileo-coecale lymfeklieren (A Afb. 5.231). Vaker vindt tumorinfi ltratie in de A Afb. 5.231). Vaker vindt tumorinfi ltratie in de Aschede plaats vanuit naburige organen, bv. van cervix-, urine-blaas- of rectumcarcinoom.

5.206 Frontale snede door een mannelijk bekken in het gebied van de prostaat, aanzicht achterste snijvlak. [6, 31]Ä Bij bekkenfracturen kan het tot – meestal – extraperitoneaal

urineblaasletsel komen. Intraperitoneale rupturen ontstaan door stompe traumata bij een volle blaas (bij geïnfecteerde urine gevaar voor peritonitis). Vaak is bij een trauma in het bekkengebied de urineleider ook aangedaan, waarbij de urethra proximaal of distaal van het diafragma urogenitale kan afscheuren. Er ontstaat dan een bloeding in het weefsel van het paracystium.

5.207 Mediaan-sagittale snede door het voorste bekkenge-bied van een man, rechter aanzicht van het snijvlak. [92]I Let op het ver in het obturatoriuskanaal reikende vetlichaam

(corpus adiposum obturatorium), dat buiten het kanaal een bind-weefselstructuur heeft (A Afb. 5.200).A Afb. 5.200).A

5.208 Urineblaas bij een man, achteraanzicht. [6]

5.209 De bodem van de urineblaas van een vrouw met in-gaande urineleiders en uittredende urinebuis, aanzicht onder-lateraal. [99]

5.210 Echobeeld door de blaashals van een vrouw in het sagit-tale vlak. Endovaginale echografi e, 4 MHz. [95]

5.211 Musculatuur van de urineblaas in het gebied van het trigonum vesicae, vooraanzicht. [100]I Let op de oppervlakkige spiervezelbundels die naar het inwendig

ureterostium convergeren.

5.212 Vrouwelijke urinebuis (urethra feminina) met aangren-zende blaasbodem van voren geopend, vooraanzicht. [2, 6]

5.213 Linker ureterostium, cystoscopische opname. [101]

5.214 Arteriën en venen van urineblaas, urineleider en pros-taat, lateraal aanzicht van de rechterzijde. [102]

5.215a,b Varianten van de arteriële verzorging van urineblaas, urineleider, zaadblaasjes en prostaat, aanzicht rechts-lateraal. [100]

5.216 Frontale snede door rectum en canalis analis, achteraan-zicht voorste darmwand. [6, 92]I De grenzen tussen rectum en het canalis analis worden verschil-

lend aangegeven. In het klinisch spraakgebruik begint het canalis analis meestal daar waar de m. puborectalis uitwaaiert, en hier de rectaal voelbare ’anorectale ring’ vormt. Enkele auteurs zien als grens tussen rectum en canalis analis het boveneinde van het


Inhoud < >

corpus cavernosum bij de linea anorectalis. In de oudere ana-tomische literatuur wordt als grens de linea pectinata (dentata) aangegeven.

5.217 Transrectale echografi e van het middelste deel van het rectum met weergave van de wandlagen. [103]I Echokop met een frequentie van 7 MHz

5.218a–c Arteriën (a), venen (b), blauw: v. cava-gebied; paars: poortadergebied, lymfebanen, lymfeklieren (c) van rectum, canalis analis. [2, 21]

5.219 Bekkenorganen, -vaten, -zenuwen, diaphragma pelvis en fossa ischioanalis, dorsaal aanzicht (A Afb. 5.175). [1]A Afb. 5.175). [1]A

5.220 Rectum, canalis analis met puborectale lus van de m. levator ani. Mediaan-sagittale snede, mediaal aanzicht rechter bekkenhelft. [48]Ä De m. puborectalis draagt in belangrijke mate bij aan de con-

tinentie en houdt bij letsel van de sfi ncterspieren, bv. na een perineumscheur, de continentie in stand.

5.221 Uitwendige genitalia en perineum bij de vrouw, aan-zicht voor-onder. [102]Ä In de bartholin-klieren kan een bacteriële ontsteking ont-

staan (bartholinitis), waaruit zich een (bartholinisch) abces ontwikkelt.

5.222 Uitwendige vrouwelijke genitalia, clitoris, vooraanzicht. [2, 23]

5.223 Bekkenorganen van de vrouw, mediaan-sagittale snede, mediaal aanzicht van het rechter snijvlak. [15]Ä Het cavum Douglasi kan vanuit het achterste schedegewelf

(pars posterior van de fornix vaginae) gepuncteerd worden voor diagnostische doeleinden, bv. ter verklaring van een intra-abdominabele bloeding bij een tubgraviditeit. De Douglaspunctie wordt echter in toenemende mate vervan-gen door het vaginale echoonderzoek. ]

Ä Met behulp van bimanueel gynaecologisch onderzoek kan een ruimtelijke indruk worden verkregen van de grootte, lig-ging en beweeglijkheid van de inwendige genitale organen. Door een gecombineerd rectovaginaal onderzoek (middel-vinger in het rectum, wijsvinger in de vagina) kunnen vooral de structuren in het parametrium en in het cavum Douglasi worden beoordeeld.

5.224 Schematische afbeelding van antefl exio en anteversio. Mediaan-sagittale snede door uterus en schede.Ä In ca. 10% van de gevallen is er geen sprake van een an-

teflexio uteri, en is het corpus uteri naar dorsaal geknikt, re-troflexio uteri. Men onderscheidt een retroflexio uteri mobilis en een retroflexio uteri fixata. Bij een gefixeerde retroflexio zijn het peritoneum viscerale van de fundus uteri en het rectum met elkaar vergroeid.

5.225 Uterus, tubae, ovaria met ligamentum latum en boven-ste deel van schede, achteraanzicht. [2]

5.226a,b Portio uteri, colposcopische opnamen. [104]

5.227 Frontale snede door uterus, tubae en ovaria, achteraan-zicht voorste snijvlak. [31]Ä Ovariumcarcinomen (80–90% van de ovariumtumoren) gaan uit

van de epitheelbekleding van het ovarium (peritoneumepitheel = müller- epitheel; vaak ten onrechte aangeduid als kiemepi-theel), dat tijdens de ovulatie van het oppervlak in het daaronder gelegen stroma van het ovarium kan geraken.

Ä Tot de meest voorkomende benigne gezwellen bij de vrouw in de vruchtbare leeftijd hoort het myoom, een meestal goed begrensde bolvormige uitgroei van glad spierweefsel (uterus myomatosus).

5.228a,b Sagittale snede door de uterus. [99]Ä Bij de geslachtsrijpe vrouw verschuift het slijmvlies vaak

van het binnenste van het cervicale kanaal naar buiten toe en wordt dit op het portio-oppervlak zichtbaar (ectopie of ectropion, A Afb. 5.228a, A Afb. 5.226a). Na de menopauze gaat het slijmvlies weer terug in het cervicale kanaal, zodat de portio uitsluitend door onverhoornd meerlagig plaveiselepi-theel bedekt wordt (A Afb. 5.226b, A Afb. 5.228b). De grens tussen plaveiselepitheel en cilinderepitheel ligt dan weer – net zoals voor de geslachtsrijpe periode – endocervicaal. In het ectopisch gebied komt het bij de meeste vrouwen tot een omvorming (metaplasie) van het cilinderepitheel in een meerlagig onverhoornd plaveiselepitheel; dit gebied van de metaplastische omvorming wordt ook wel omvormingszone genoemd. Deze omvormingszone kan de plaats worden waar plaveiselepitheel maligne ontaardt en via voorstadia (carci-noma in situ) tot een cervixcarcinoom leidt. Diagnostische maatregelen (preventieonderzoek) worden uitgevoerd d.m.v. colposcopisch onderzoek van het oppervlak (A Afb. 5.226, met hulp van Schiller’s jodiumtest; lugol-oplossing kleurt normaal glycogeenhoudend plaveiselepitheel donkerbruin) en door cytologische diagnostiek (uitstrijkje van het cervicale kanaal en de portio).

5.229 Bekkenorganen van de vrouw, aanzicht voor-boven. [23]Ä Cervixcarcinomen behoren tot de meest voorkomende maligne

gynaecologische tumoren. Ze metastaseren vroeg naar de bek-kenlymfeklieren en naar de lymfeklieren van de aorta (A Afb. 5.231). Het carcinoom overschrijdt de orgaangrenzen en groeit in het parametrium, waar het de urineleider ’inmetselt’ en tot uri-neafvloedbelemmering leidt (mega-, hydro-ureter, A Afb. 5.235). Een vergevorderd carcinoom infi ltreert in de urineblaas en in het rectum en kan leiden tot fi stels tussen urineblaas en schede resp. tussen rectum en schede.

I De uterus is hier bij de cervix doorgesneden. Let op de overkrui-sing van de ureter door de a. uterina.

5.230 Arteriële verzorging van de vrouwelijke genitalia, aan-zicht voor-boven. [23]I Let op de overkruising van de ureter door de a. uterina

(A Afb. 5.229). De rami tubarii van de a. ovarica en de ramus tubarius van de a. uterina vormen binnen de mesosalpinx de eierstokboog (A Afb. 5.227).

5.231 Lymfeafvoer en regionale lymfeklieren van de inwen-dige vrouwelijke genitalia, vooraanzicht. [2, 21]Ä Bij ovariumcarcinomen komt het reeds in een vroeg stadium tot

peritoneale carcinose en tot lymfogene metastasering via het


Inhoud < >

ligamentum latum in de lymfeklieren van het bekken evenals in de para-aortale lymfeklieren.

5.232 Innervatie van de inwendige vrouwelijke genitalia, aan-zicht voor-lateraal. [23]

5.233 Ligging van de uterus op het diaphragma pelvis, boven-aanzicht. [105]

5.234 Ligamenten in het vrouwelijk bekken, bovenaanzicht. [105]

5.235 Organen van het vrouwelijk bekken, boven-achteraan-zicht. [15]I Om het verloop van de a. uterina en de ureter te laten zien zijn

het ligamentum latum, het peritoneum parietale, de tuba uterina en het rechter ovarium verwijderd.

Ä Bij een ectopische zwangerschap (extra- uteriene graviditeit) in de tuba (tubagraviditeit) kan het vanaf de 5e zwangerschaps-week door ingroei van de trofoblast in de tubawand en arrosie van de vaten in de tubawand tot een levensgevaarlijke bloeding komen, A Afb. 5.230.A Afb. 5.230.A

5.236 Endoscopische opname van uterus en adnexen, boven-achteraanzicht. [106]

5.237 Uitwendige genitalia van de man.

5.238 Bekkenorganen van de man, mediaan-sagittale snede, mediaal aanzicht van het rechter snijvlak. [15]

5.239 Penis, prostaat en blaasbodem. [100]Ä Priapisme (acuut optredende, zeer pijnlijke en langdurige erectie)

ontstaat door blokkering van de veneuze afvoer uit de corpora cavernosa (komt vaak voor bij patiënten met leukemie).

5.240 Sagittale snede door de penis bij de glans penis. [23]Ä Peniscarcinomen komen vooral voor in de corona glandis; ze

metastaseren vroeg naar de inguïnale lymfeklieren.

5.241 De onderzijde (facies urethralis) van de penis na openen van de urinebuis. [100]I Let op de diepe lacuna urethralis = lacuna magna bij de fossa na-

vicularis (vormt een hindernis bij het inbrengen van een katheter) en de vorming van plooien.

5.242 Bloedvoorziening van de penis, onderaanzicht. [23, 48]

5.243 Dwarsdoorsnede door het middelste deel van het cor-pus penis. [6, 78, 107]

5.244 Perineum bij de man, onderaanzicht. [100]

5.245 Urineblaas met urineleiders, zaadstrengen, zaadblaasjes, prostaat en bulbus penis, dorsaal aanzicht. [48]I Let op de overkruising van ureter en ductus deferens. Rechts zijn

de gangen van de zaadblaasjes bij het prepareren gescheiden.

5.246 a Prostaat, zaadblaasjes en zaadleiders, voor-bovenaan-zicht, b testikels en epididymis. [31, 2, 92]Ä Prostaathyperplasie (prostaatadenoom) is een benigne tumor bij de

oudere man, die in de eerste plaats uitgaat van het klier-bindweefsel

van de transitionele of overgangszone. Afhankelijk van de grootte van de tumor komt het tot o.a. mictiestoornissen (pollakisurie), resi-duvorming van urine en daardoor cystitis alsmede in een vergevor-derd stadium decompensatie van de urineblaas met terugloop door stuwing van de urine in de urinewegen met het gevaar van een epi-didymisinfectie. Prostaatcarcinomen ontwikkelen zich in ca. 70% van de gevallen in de perifere zone van het orgaan (bij rectaal toucher voelbaar!). Ze metastaseren vroeg hematogeen via de venen van de bekkenholte in de wervelkolom en botdelen van het bekken. De lymfogene metastasering gaat naar de regionale iliacale lymfeklieren en daarna naar de para-aortale lymfeklieren (A Afb. 5.198).A Afb. 5.198).A

5.247 Dwarsdoorsnede door een rechter testikel met scrotum. [23]Ä Maligne testikeltumoren treden vooral op tussen het 20e en 40e

levensjaar, ze gaan meestal van het kiemepitheel uit (relatief vaak bij niet ingedaalde testes). Metastasering volgt vroeg via de lymfe-banen langs de zaadstrengen naar de para-aortale lymfeklieren.

5.248 Dwarsdoorsnede door de testikel van een jonge man. [108]

5.249 Arteriën en venen van de testikel, zaadstreng en scrotum. [2]

5.250a,b Transrectale echografi e van de prostaat. [95]

6.1a,b Rechter sleutelbeen (clavicula). [6]

6.2a,b Rechter schouderblad (scapula). [6]

6.3a–c Rechter bovenarmbeen (humerus). [6]

6.4a,b Rechter ellepijp (ulna) en spaakbeen (radius). [6]

6.5 Proximale deel van een rechter ulna, radiaal aanzicht. [6]I Volledige deling van de gewrichtsvlakken van de incisura troch-

learis (bij ca. twee derde van alle volwassenen; bij ca. een derde van alle volwassenen is er sprake van onvolledige deling).

6.6 Handskelet (ossa manus) van de rechter zijde, dorsaal aanzicht. [6]

6.7 Handskelet (ossa manus) van de rechter zijde, palmair aanzicht. [6]I Let op de door de eminentia carpi radialis en eminentia carpi ul-

naris begrensde groeve in de handpalm, de sulcus carpi (botvor-mige begrenzing van de carpale tunnel).

6.8 Skeletdeel van het rechter sternoclaviculaire gewricht(articulatio sternoclavicularis), vooraanzicht. [6]R Articulatio sternoclavicularis: incisura clavicularis (sterni) r facies

articularis sternalis (claviculae)

6.9 Skeletdeel van het rechter acromioclaviculaire gewricht(articulatio acromioclavicularis), bovenaanzicht. [6]R Articulatio acromioclavicularis: facies articularis clavicularis (acro-

mii) r facies articularis acromialis (claviculae)

6 Bovenste extremiteiten


Inhoud < >

6.10 Röntgenfoto van het rechter schoudergewricht van een24-jarige vrouw, anteroposteriore opname. [10]

6.11 Skeletdeel van het rechter schoudergewricht (articulatio humeri), aanzicht van de articulerende vlakken. [6]R Articulatio humeri: cavitas glenoidalis (scapulae) r caput humeri

Ä Het verschil in grootte tussen de gewrichtsvlakken van hume-ruskop en cavitas glenoidalis heeft tot gevolg dat de beenderen gebrekkig scharnieren en is er de oorzaak van dat het schouder-gewricht relatief vaak luxeert.

6.12 Banden en gewrichten van de schoudergordel, vooraan-zicht. [56]

6.13 Banden en gewrichten van de rechter zijde van de schou-dergordel, aanzicht voor-lateraal. [56]

6.14 Gewrichten en ligamenten van het acromioclaviculaire gewricht (articulatio acromioclavicularis) van de rechter zijde, bovenaanzicht. [6]

6.15 Kapsel en banden van het rechter schoudergewricht, vooraanzicht. [56]

6.16 Rechter schouderkom, lateraal aanzicht. [6]I De bursa subacromialis tussen schouderdak en aanhechtings-

pees van de m. supraspinatus vormt de ‘gewrichtsholte’ van het subacromiale gewricht. Let op de oorsprong van de lange bicepspezen aan het labrum glenoidale, de verbinding tussen gewrichtsholte en bursa subtendinea musculi subscapularis (fora-men van Weitbrecht) en op de recessus tussen labrum glenoidale en aanhechtingspees van de m. subscapularis.

Ä Als het gewrichtskapsel niet goed meer door de banden en spie-ren in het gebied van de recessus axillaris wordt versterkt, luxeert de humeruskop vaak benedenwaarts.

6.17 Frontale doorsnede van de linker schouder, vooraanzicht van het achterste snijvlak. [6]I Weergave van het schoudergewricht en het subacromiale

gewricht. Let op het verloop van de aanhechtingspees van de m. supraspinatus in het spatium subacromiale.

R In de subacromiale ruimte kan bv. als gevolg van tendinosis calcarea de aanhechtingspees van de m. supraspinatus bekneld raken. Bij elevatie van de arm in het frontale vlak geeft de patiënt pijn aan in het schoudergebied bij een abductiehoek tussen 60° en 120° (pijnlijke boog); bij deze stand glijden de supraspinatus-pees en tuberculum majus langs het schouderdak.

6.18 Echografi e van de schouder. [73]

6.19 Artroscopie van de schouder. [109]

6.20 Rechter schouder van een 30-jarige man. MR-tomogram, T-1 gewogen opname, transversale snede. [10]

6.21 Skeletdeel van het rechter ellebooggewricht (articulatio cubiti), vooraanzicht. [6]R Articulatio humeroulnaris: trochlea humeri r incisura trochlea-

ris ulnae Articulatio humeroradialis: capitulum humeri r fovea articularis van het caput radii Articulatio radioulnaris proximalis: circumferentia articularis radii r incisura radialis ulnae

6.22a–c Kapsel en banden van het rechter ellebooggewricht. [a, b 1; c 56]I Let op het kapselvrije proximale gebied van de fossa olecrani en

de waaiervormige uitspreiding van het ligamentum collaterale ulnare.

Ä Bij jonge kinderen kan door krachtig aan de gestrekte geproneer-de arm te trekken de radiuskop subluxeren uit het ligamentum anulare radii (peri-anulaire subluxatie van de radiuskop, pronatio dolorosa, pseudoparalyse, ‘zondagsarm’).

6.23 Röntgenfoto van het rechter ellebooggewricht in buigstand van een 30-jarige vrouw; laterale opname. [10]

6.24 Proximale en distale gewricht tussen radius en ulna van de rechter zijde, vooraanzicht. [56]R Articulatio radioulnaris distalis: circumferentia articularis ulnae r

incisura ulnaris radii

Ä Distale radiusfracturen horen tot de meest voorkomende botbreuken bij volwassenen; als beschadiging van de discus ulnocarpalis en onvoldoende repositie van de botfragmenten samen optreden kan dit tot artrose van het proximale handge-wricht leiden.

6.25 Skeletdelen van de handgewrichten (articulationes ma-nus) van de rechter hand, dorsaal-radiaal aanzicht. [6]R Articulatio radiocarpalis (proximale handgewricht): facies arti-

cularis carpalis radii en discus articularis (discus ulnocarpalis) ros scaphoideum, os lunatum, os triquetrum Articulatio medio-carpalis (distale handgewricht): os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum r os trapezium, os trapezoideum, os capitatum, os hamatum Articulatio ossis pisiformis: os pisiforme r os trique-trum Articulatio carpometacarpalis pollicis (carpometacarpale gewricht I = zadelgewricht van de duim= CMC-1-gewricht): os trapezium r basis van het os metacarpi I Articulatio interphalan-gea pollicis (interfalangeale gewricht van de duim = IP-gewricht) caput van de phalanx proximalis pollicis r basis van de phalanx distalis pollicis

R Articulatio metacarpophalangea (metacarpofalangeale gewricht = proximale gewricht van de vinger = MP-gewricht): caput ossis metacarpi r basis van de phalanx proximalis Articulatio interp-halangea manus proximalis (proximale interfalangeale gewricht = middengewricht van de vinger = PIP-gewricht): caput van de phalanx proximalis r basis van de phalanx media Articulatio interphalangea manus distalis (distale interfalangeale gewricht = eindgewricht van de vinger = DIP-gewricht): caput van de pha-lanx media r basis van de phalanx distalis Amfi artrosen van de hand: articulationes intercarpales; articulationes carpometacarpa-les, articulationes intermetacarpales

6.26 Handgewrichten en ligamenten van de tussenbeentjes van de rechter zijde, dorsaal aanzicht. [56]

6.27 Kapsel en banden van het handgewricht (articulationes manus) van de rechter zijde, dorsaal aanzicht. [56]

6.28 Kapsel en banden van het handgewricht (articulationes manus) van de rechter zijde, palmair aanzicht. [56]I Loge van Guyon – distale ulnaristunnel. De loge van Guyon

(kanaal van Guyon) is een driehoekige osteofi breuze tunnel. De dorsale bodem ervan wordt gevormd door het retinaculum musculorum fl exorum en het ligamentum pisohamatum. Het


Inhoud < >

palmaire dak wordt proximaal begrensd door de oppervlakkige palmaire fascie (ligamentum carpi palmare) en distaal door de m. palmaris brevis. De mediale wand wordt proximaal gevormd door de aanhechtingspezen van de m. fl exor carpi ulnaris samen met het os pisiforme en distaal door de m. abductor digiti minimi. De laterale begrenzing bestaat uit het retinaculum musculorum fl exorum, de distale uit de hamulus ossis hamati. Door het kanaal van Guyon lopen de n. ulnaris en de vasa ulnaria.

6.29 Kapsel en banden van de rechter wijsvinger, radiaal aan-zicht. [1]I Hier is te zien dat de collaterale banden uitlopers hebben in de

palmaire vezelkraakbeenband (ligamenta palmaria).

6.30 Dwarsdoorsnede van de rechter middelvinger in het gebied van het proximale gewricht, aanzicht van het distale snijvlak. [6]I Weergave van dorsaal en palmair vezelig kraakbeen, evenals van

de dorsale ligging van de mm. interossei en de palmaire ligging van de mm. lumbricales in relatie met het ligamentum metacar-pale transversum profundum.

6.31 Röntgenfoto van de rechter hand van een 22-jarige vrouw, schuin dorsaal-palmaire opname. [10]

6.32 Rugspieren, spieren van de schoudergordel en van het schoudergewricht, achteraanzicht. [6]Ä Weergave van het trigonum lumbale (inferius) = trigonum Petiti

en van het trigonum lumbale fi brosum (superius) = trigonum Grynfelti, die breukpoorten kunnen worden voor een hernia (hernia van Petit, hernia van Grynfelt).

6.33 Spieren van de romp, van de schouder en van het dijbeen, aanzicht rechts-lateraal. [110]

6.34 Romp- en schouderspieren van de linker zijde, aanzicht voor-lateraal. [1]Ä De m. latissimus dorsi (n. thoracodorsalis, C

6 – C

8) is vanwege

zijn oorsprong in het bekken en het rompskelet een functioneel belangrijke spier voor patiënten met een lage dwarslaesie. Als het punctum fi xum aan de humerus ligt, kunnen deze patiënten bv. in een rolstoel romp en onderste extremiteiten opheffen.

6.35a,b Functies van de schoudergordelspieren. [12]

6.36 Draaiing van de scapula in het scapulothoracale gewricht en in het schoudergordelgewricht, uitvoerende spieren.

6.37a,b Spieren van de arm van de rechter zijde. [56]

6.38 Bovenarmspieren van de rechter zijde, achteraanzicht. [1]Ä De bursa subcutanea olecrani kan bij chronische belasting, bv.

het werken aan een bureau, ontstoken raken; dit kan leiden tot bursitis olecrani – ‘studentenelleboog’.

6.39 Spieren van de rechter schouder, vooraanzicht. [1]

6.40 Fascieloges van de bovenarmspieren van de rechter zijde, bovenaanzicht.

6.41 Rechter schouder, spieren van de rotatorenmanchet, lateraal aanzicht. [8]Ä De oorsprongspees van het caput longum kan luxeren in de

sulcus intertubercularis. Rupturen van de lange bicepspezen (glij-pezen) behoren tot de meest voorkomende peesaandoeningen. Binnen de vagina synovialis intertubercularis kan een ontsteking van de peesschede (tendosynovitis) ontstaan.

6.42 Schouderdak (fornix humeri), rotatorenmanchet en slijm-beurzen van de rechter zijde, aanzicht voor-lateraal. [1]Ä Bij een ruptuur van de aanhechtingspees van de supraspina-

tusleidt de daaruit voortkomende verstoorde balans in het schoudergewricht tot hoogstand van de humeruskop. Daardoor ontstaat artrose in het subacromiale gewricht. Bij uitgebreide rupturen binnen de rotatorenmanchet kan de passief in abduc-tiepositie gebrachte arm niet in deze positie gehouden worden, zg. pseudoparalyse van de arm.

6.43 Slijmbeurzen in het gebied van de rechter schouder, voor-aanzicht. [56]I Let op de bursae subacromialis en subdeltoidea (gewrichts-

kom van het subacromiale schijngewricht) en op de verbin-ding tussen bursa subtendinea musculi subscapularis en bursa subcoracoidea.

6.44 Bewegingsmogelijkheden van het schoudergewricht en uitvoerende spieren.

6.45 Spieren van de rechter arm in semi-pronatiestand met een lichte buiging in het ellebooggewricht, vooraanzicht. [6]

6.46 Bovenarmspieren van de rechter zijde, vooraanzicht. [6]

6.47 Spieren van de onderarm van de rechter zijde, achteraan-zicht. [8]Ä Degeneratieve veranderingen door overbelasting in het chondro-

apofysaire gebiedvan de oorsprongspezen van de mm. extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum en extensor carpi ulnaris, die aan de epicondylus lateralis ontspringen, kunnen leiden tot epicondylitis radialis (tenniselleboog). Epicondylitis ulnaris (gol-ferselleboog) komt minder vaak voor.

6.48 Bewegingsmogelijkheden van het ellebooggewricht en de uitvoerende spieren.

6.49 Diepe spieren van het ellebooggebied van de rechter zijde in pronatiepositie, aanzicht lateraal-achter. [8]I Weergave van de beide koppen ( caput humerale en caput

ulnare) van de m. pronator teres, waartussen de n. medianus naar de onderarm loopt (pronatorkanaal, A Afb. 6.97). Tevens A Afb. 6.97). Tevens Ais in het supinatorkanaal de doorgang van de n. radialis tussen het oppervlakkige en diepe deel van de m. supinator te zien (A Afb. 6.96).A Afb. 6.96).A

Ä Het supinatorkanaal kan een te nauwe doorgang voor de ramus profundus van de n. radialis worden (insnoering van de zenuw door de arcade van Frohse, A Afb. 2.96). In het pronator-A Afb. 2.96). In het pronator-Akanaal kan de n. medianus worden gecomprimeerd,A Afb. 6.94, 6.97.A Afb. 6.94, 6.97.A

6.50a,b M. pronator quadratus van de rechter zijde, palmair aanzicht. [8]

6.51 Bewegingsmogelijkheden van het proximale en distale radio-ulnaire gewricht en uitvoerende spieren.


Inhoud < >

6.52 Onderarmspieren van de rechter zijde, palmair aan-zicht. [8]Ä De cubitale tunnel tussen caput ulnare en caput humerale van de

m. fl exor carpi ulnaris kan een knelpunt worden voor de n. ulnaris, A Afb. 6.87.A Afb. 6.87.A

6.53 Onderarmspieren van de rechter zijde, palmair aanzicht. [12]

6.54 Fascieloges van de onderarmspieren van de rechter zijde, bovenaanzicht.

6.55a,b Bewegingsmogelijkheden van het handgewricht en de uitvoerende spieren.

6.56 Pezen, peesscheden (vaginae tendinum dorsales) en slijmbeurzen van de handrug (dorsum manus). [56]Ä In het eerste peesschedevak kan vernauwing ontstaan van het

osteofi breuze kanaal en compressie van de pezen van de mm. extensor pollicis brevis en abductor pollicis longus (tendovagini-tis stenosans of de-quervainsyndroom). De aanhechtingspees van de m. extensor pollicis longus is vooral kwetsbaar bij de omlei-ding om het tuberculum dorsale radii (tuberculum van Lister, A Afb. 6.4b): degeneratieve veranderingen die in het glijgebied A Afb. 6.4b): degeneratieve veranderingen die in het glijgebied Aoptreden, kunnen leiden tot peesrupturen.

6.57 Fascieloges van de handspieren van de rechter zijde, bovenaanzicht.

6.58 Spieren van een rechter hand, dorsaal aanzicht. [1]Ä Als gevolg van degeneratieve veranderingen of een trauma kan

de strekpees afscheuren. Doordat de pees zich ter hoogte van de metacarpale kop verplaatst, meestal naar ulnair (strekpeesluxa-tie), kan de betrokken vinger alleen passief gestrekt worden.

6.59 Spieren van de rechter hand, dorsaal aanzicht. [8]

6.60 Spieren van de rechter hand met palmaire aponeurose en m. palmaris brevis, palmair aanzicht. [1]Ä De verschrompeling van de palmaire aponeurose (contractuur

van Dupuytren) met strengvorming bij de fasciculi longitudina-les leidt tot klauwstand van de vingers (buigcontractuur van de hand).

6.61 Spieren en peesscheden van de vingers van de rechter hand, palmair aanzicht. [1]I De palmaire aponeurose en de carpale peesscheden zijn verwij-

derd. Let op de variabele versterkingsbanden van de vingerpees-scheden (vaginae fi brosae digitorum manus met pars anularis – A I tot A V – en pars cruciformis – C I tot C III) en de huidligamenten, die bij de 4e vinger afgebeeld zijn (A Afb. 6.65).A Afb. 6.65).A

Ä Lokale zwellingen in de buigpezen van de vingers presenteren zich klinisch als tendovaginitis stenosans (knipmesvinger) door het verschil in doorsnede van het peesschedekanaal en de toege-nomen omvang van de pezen.

6.62 Peesscheden in het gebied van de handpalm en van de vingers van de rechter hand, palmair aanzicht. [56]I De peesscheden van de vinger worden versterkt door de vaginae

fi brosae digitorum manus, die van proximaal naar distaal in vijf ringen (pars annularis vaginae fi brosae) worden ingedeeld (A I tot A V). Tussen de ringen liggen drie variabel gevormde kruisof

Y-vormige banden (pars cruciformis vaginae fi brosae) die, van proximaal naar distaal, als C I-, C II- en C III-banden worden aan-geduid.

Ä Ontstekingen van de palmaire peesschede (peesschedefl eg-mone – peesschedepanaritium) kunnen zich, afhankelijk van de verbinding tussen carpale peesscheden en vingerpeesscheden van de carpale tunnel, naar de vingers uitbreiden (en vice versa). Typerend is de zg. v-vormige fl egmone in geval van een continue verbinding tussen pink- en duimpeesschede en de carpale pees-scheden, A Afb. 6.63a.A Afb. 6.63a.A

6.63a–d Palmaire peesscheden van de hand. Weergave van variaties van de peesscheden van de carpale tunnel en van dehandpalm (vaginae tendinum carpales palmares) en van de vingers (vaginae synoviales digitorum manus). [56]

6.64a,b Spieren van de rechter hand, palmair aanzicht. [8]I Handwortelkanaal (carpale tunnel, canalis carpi): de carpale

tunnel wordt v.w.b. beenstructuur gevormd door de sulcus carpi van de handwortelbeentjes (A Afb. 6.7). Aan de randen ervan, de A Afb. 6.7). Aan de randen ervan, de Aeminentia carpi radialis en eminentia carpi ulnaris, is het retin-aculum musculorum fl exorum (ligamentum carpi transversum) vastgehecht. Door het osteofi breuze kanaal lopen de aanhech-tingspezen van de mm. fl exor pollicis longus, fl exor digitorum superfi cialis en fl exor digitorum profundus met hun peesscheden en de n. medianus. In de carpale tunnel lopen bovendien de aan-hechtingspezen van de m. fl exor carpi radialis (A Afb. 6.106).A Afb. 6.106).A

6.65 Dorsale aponeurose, spieren en pezen van de rechter wijsvinger, radiaal aanzicht. [1]

6.66 Pezen en gewrichten van de rechter wijsvinger, radiaal aanzicht. [56]

6.67 Bewegingsmogelijkheden van de vingergewrichten en uitvoerende spieren.

6.68a,b Bewegingsmogelijkheden van de duimgewrichten en uitvoerende spieren.

6.69 Overzicht van de arteriën van de bovenste extremiteit.Ä De a. brachialis kan bij laesies van de bovenarm worden samenge-

drukt tegen de humerus. Om de collaterale circulatie in het elleboog-gebied in stand te houden, mag de a. brachialis alleen distaal van de aftakking van de a. profunda brachii of distaal van de aftakking van de a. collateralis ulnaris inferior worden afgebonden (de a. collateralis ulnaris inferior worden afgebonden (A Afb. 6.70).A Afb. 6.70).A

6.70 Arteriën van het schoudergebied en van de bovenarm, vooraanzicht. [13]

6.71 Arteriën van het schoudergebied en van de bovenarm, achteraanzicht. [13]

6.72a–c Plexus brachialis, opbouw.

6.73a,b Zenuwen van de plexus brachialis.I Over de indeling van de zenuwen bij de pars supraclavicularis en de

pars infraclavicularis bestaat in de literatuur verschil van mening. De nn. pectorales medialis en lateralis, de n. subscapulares en de n. tho-racodorsalis worden ook wel ingedeeld bij de pars infraclavicularis.

Ä Lokale anesthesie van de plexus brachialis kan, afhankelijk van de klinische noodzaak, plaatsvinden in het gebied van:


Inhoud < >

1. de scalenusspleet – interscalenusblokkade, 2. de laterale halsdriehoek – supraclaviculaire blokkade, 3. het begin van de costoclaviculaire ruimte in de fossa infra clavicularis – infraclaviculaire blokkade, 4. de okselholte – axillaire blokkade.

Ä Bij beschadiging van de plexus brachialis door te grote uitrekking (geboortetrauma) of door het scheuren van de zenuwwortels (motorongeluk) onderscheidt men een verlamming van het bo-venste gedeelte van de plexus (erb-duchenne-verlamming), waar-bij de segmenten C5 – C6 betrokken zijn, en een verlamming van het onderste deel van de plexus (klumpke-plexusverlamming) met uitval van de segmenten C8 – Th1.

6.74 Zenuwen van het schoudergebied en bovenarm, voor-aanzicht. [15]

6.75 Zenuwen van het schoudergebied en bovenarm, achter-aanzicht. [13]

6.76 Epifasciale zenuwen en venen van de rechter arm, voor-aanzicht. [56]

6.77 Epifasciale zenuwen en venen van de rechter arm, achter-aanzicht. [56]

6.78a,b Sensibele verzorging van de huid en segmentale inde-ling. [65]

6.79 Epifasciale zenuwen en lymfeklieren van de rechter oksel-holte, lateraal aanzicht. [56]

6.80 Fascia, vaten en zenuwen van de rechter okselholte, voor-aanzicht. [15]I Let op de omhulling van de fasciculi van de plexus brachialis en

van de a. axillaris door het diepe blad van de fascia axillaris en de daarbuiten lopende v. axillaris.

Ä Bij een axillaire blokkade (geleidingsanesthesie) van de plexus brachialis wordt de canule om het anestheticum toe te dienen ingebracht in de vaatzenuwschede (fascieschede van de fascia axillaris profunda).

6.81 Zenuwbanen en lymfeklieren van de rechter okselholte, aanzicht voor-lateraal. [56]Ä Bij een axillaire blokkade wordt de n. musculocutaneus vanwege

zijn hoge aftakking uit de plexus brachialis binnen de axilla meestal niet geanestheseerd. De huid van de radiale zijde van de onderarm wordt dienovereenkomstig evenmin geanestheseerd (n. cutaneus antebrachii lateralis).

Ä Bij operatieve verwijdering van de axillaire lymfeklieren bestaat er gevaar van letsel van de nn. intercostobrachialis, thoracodorsalis en thoracicus longus. Parese van de m. serratus anterior, die door bescha-diging van de n. thoracicus longus wordt veroorzaakt, leidt tot scapula alata; de arm kan niet boven het horizontale vlak worden geheven.

6.82 Okselholte en okselspleet van de rechter zijde, aanzicht onder-lateraal. [56]

6.83 N. axillaris en vasa circumfl exa humeri posteriora van de rechter schouder, zijaanzicht. [56]

6.84 Vaten en zenuwen van het diepe schoudergebied, van de okselholte en van het trigonum clavipectorale van de rechter schouder, zijaanzicht. [56]Ä De n. axillaris kan door luxatie van de schouder of fracturen in het

gebied van het collum chirurgicum van de humerus beschadigd raken. De als gevolg daarvan ontstane parese van de m. deltoideus beperkt de abductie in het schoudergewricht in hoge mate en leidt tot instabiliteit van het schoudergewricht. Onderzoeken van de sensibiliteit bij beschadiging van de n. axillaris is mogelijk in het auto-nome huidgebied van de de schouderwelving (n. cutaneus brachii lateralis superior).

6.85 Spieren, vaten en zenuwen van de rechter schouder, achteraanzicht. [1]I Vaten en zenuwen in de fossa supraspinata en in de fossa infras-

pinata. Let op de anastomosen tussen de a. suprascapularis, de a. circumfl exa scapulae en de ramus profundus van de a. transversa colli (schouderbladarcade).

Ä De n. suprascapularis kan gecomprimeerd raken in het osteofi -breuze kanaal tussen ligamentum transversum scapulae superius en incisura scapulae. Het gevolg hiervan is zwakte of uitval van de mm. supraspinatus en infraspinatus.

6.86 Schoudergebied en bovenarm van de rechter zijde, ach-teraanzicht. [8]I Schouderbladarcade en verloop van de n. radialis op de dor-

sale zijde van de bovenarm. Let op de plaats waar het septum intermusculare brachii laterale de n. radialis overkruist, vóór zijn doorgang door de peesboog tussen caput mediale en caput laterale van de m. triceps brachii. In de radialistunnel tussen de m. brachialis en m. brachioradialis is de n. radialis naar voren verplaatst.

Ä De n. radialis kan beschadigd raken bij zijn verloop in de sulcus nervi radialis (A Afb. 6.38) als gevolg van een humerusschacht-A Afb. 6.38) als gevolg van een humerusschacht-Afractuur, door druk tijdens de slaap (‘parkbankverlamming’ –paralysie d’amour of door een verkeerde ligging tijdens nar-cose). Carpoptose met uitval van alle extensoren behalve de m. triceps brachii (klinisch beeld: ‘dropping hand’), vermindering van de grijp- en supinatiefunctie. Sensibiliteitsstoringen in het ellebooggebied, op de strekzijde van de onderarm, op de handrug en op de radiale vingerstrekzijden (A Afb. 6.78). Kans op compressie van de n. radialis in de radialistunnel tussen de m. brachialis en m. brachio-radialis door kruisende bloedvaten.

6.87 Spieren en zenuwbanen van de rechter arm, vooraan-zicht. [8]Ä Kans op beschadiging van de n. ulnaris zowel bij zijn verloop om

de epicondylus medialis humeri (beschadiging door druk, ver-schuiving van de zenuwen in de sulcus nervi ulnaris bij extensie in het ellebooggewricht) als bij zijn passage in de cubitale tun-neltussen de koppen van de m. fl exor carpi ulnaris. Ulnarisverlam-ming met uitval van alle door de n. ulnaris geïnnerveerde spieren (zg. klauwhand), sensibiliteitsstoringen in het ulnaire gebied van de handrug van de ulnaire vingerstrekzijde (ramus dorsalis met nn. digitales dorsales) en op de ulnaire palmaire zijde van de hand (ramus palmaris n. ulnaris) en van de vingers (nn. digitales palmares communes en proprii van de ramus superfi cialis) (AAfb. 6.78, 6.91, 6.102).

6.88a,b Spieren, vaten en zenuwen van de rechter bovenarm. [a 56, b 1]


Inhoud < >

6.89 Arteriën van de onderarm en van de hand, vooraanzicht. [13]

6.90 Arteriën van de onderarm en van de hand, achteraanzicht. [13]

6.91 Zenuwen van de onderarm en van de hand, vooraanzicht. [13]

6.92 Zenuwen van de onderarm en van de hand, achteraan-zicht. [13]

6.93a,b Vaten en zenuwen van het ellebooggebied (regio cubitalis) van de rechter zijde, vooraanzicht. [56]Ä De epifasciale venen in het gebied van de elleboog zijn geschikt

als toegang voor het verkrijgen van veneus bloed of voor het toedienen van intraveneuze injecties.

6.94 Diepe zenuwen van de rechter ellebooggroeve (fossa cubitalis), vooraanzicht. [56]Ä Kans op beschadiging van de n. medianus in de ellebooggroeve

door een foutief toegediende injectie, compressie door de lacertus fi brosus of als gevolg van een pronator- teressyndroom. Bij proximale zenuwbeschadiging zijn pronatie en grijpfunctie gestoord (zg. predikershand). Bovendien treden sensibele en trofi -sche stoornissen op in de huidgebieden die door de n. medianus worden verzorgd (A Afb. 6.78).A Afb. 6.78).A

6.95 Arteriën van het ellebooggebied, vooraanzicht. [15]Ä De rete articulare cubiti in het ellebooggebied maakt de vorming

van een collaterale circulatie mogelijk bij arteriële afbinding.

6.96 Spieren, vaten en zenuwen van de dorsale zijde van de rechter onderarm (regio antebrachii posterior). [8]I Verloop van de ramus profundus van de n. radialis in het supina-

torkanaal. Let op de wijze waarop de ramus profundus van de n. radialis onder de arcade van Frohse doorloopt.

Ä Letsel van de ramus profundus van de n. radialis als gevolg van druk kan optreden bij de doorgang in de arcade van Frohse (supinatorsyndroom). Extensie van de grondgewrichten van de vingers is dan niet mogelijk. De hand staat in lichte extensie en er is radiale abductie door de contractie van de mm. extensores carpi radialis longus en brevis, die niet aangedaan zijn. Bij dit syn-droom treden geen sensibiliteitsstoornissen op doordat de ramus superfi cialis van de n. radialis niet is aangedaan.

6.97 Spieren, vaten en zenuwen van de palmaire zijde van de rechter onderarm.Ä Compressie van de n. interosseus (antebrachii) anterior van de n. me-

dianus bij zijn verloop in het pronatorkanaal, bv. door de oorsprongs-pees van het caput ulnare van de m. pronator teres of door variabele accessoire peesverbindingen van spieren die in de buurt liggen. Kenmerken zijn pijn in het proximale volaire onderarmgebied, buig-zwakte van de m. fl exor pollicis longus en van de m. fl exor digitorum profundus. De patient kan met duim en wijsvinger geen ‘O’ vormen en de compressie leidt ook tot problemen met schrijven. Uitval van de m. pronator quadratus heeft pronatiezwakte tot gevolg.

6.98 A. mediana en hoge deling van de n. medianus van derechter onderarm, vooraanzicht. [6]I De a. mediana ontspringt uit de a. ulnaris. De n. medianus deelt

zich in het middelste gebied van de onderarm. De a. mediana loopt tussen de beide delen van de n. medianus.

6.99 Anastomose tussen de n. medianus en n. ulnaris van derechter onderarm, vooraanzicht. [111]I In het proximale gebied van de onderarm komen in ca. 50%

van de gevallen anastomosen voor tussen de n. medianus en n. ulnaris of tussen n. interosseus antebrachii anterior en n. ulnaris (anastomose van Martin- Gruber).

6.100 Dwarsdoorsnede van de rechter onderarm in het mid-delste derde deel, vooraanzicht van het distale snijvlak. [56]I Weergave van de spiergroepen van de fl exoren en extensoren,

en van de vaten en zenuwen in de radialis-, ulnaris- en medianus-straat, A Afb. 6.53.A Afb. 6.53.A

6.101 Arteriën van de hand, vooraanzicht. [13]

6.102 Zenuwen van de hand, vooraanzicht. [13]

6.103a,b Vaten en zenuwen van de handrug (dorsum manus) van de rechter zijde. [56]Ä Geleidingsanesthesie van de zenuwen van de vingers (oberst-

anesthesie) door injectie in de basis van de vinger, dorsaal. Laesie van de ramus superfi cialis van de n. radialis aan de onderarm kan onstaan door compressie (horlogeband, handboeien) of bij shuntoperaties (cimino-brescia-shunt) tussen v. cephalica en a. radialis (hemodialyse).

6.104 Vaten en zenuwen van de rechter binnenzijde van de hand (palma manus), oppervlakkige laag. [56]Ä Bij beschadiging als gevolg van druk op de n. ulnaris in het ge-

bied van de loge van Guyon zijn de ramus superfi cialis (sensibi-liteitsstoornissen op de palmaire zijde van de ulnaire vinger) en ramus profundus aangedaan. De uitval van de hypothenarspieren verzwakt de grijpfunctie. Door parese van de mm. interossei pal-mares en dorsales is fl exie van de proximale gewrichten van de vingers niet mogelijk. De vingers kunnen niet gespreid worden. Door uitval van de m. adductor pollicis wordt de duim-wijsvin-gergreep bemoeilijkt (compensatie door gebruik van de m. fl exor pollicis longus – teken van Froment).

6.105 Dwarsdoorsnede van de rechter hand, a in het gebied van de basis van de middenhandsbeentjes, b ter hoogte van het proximale gewricht van de duim, aanzicht van de distale snijvlakken. [56]

6.106 Spieren en zenuwbanen van de binnenkant van de rech-terhand (palma manus). [1]I Weergave van de carpale tunnel (canalis carpi). De oppervlakkige

handpalmboog is niet gesloten. Verloop van de n. ulnaris en de a. ulnaris in de loge van Guyon.

Ä De meest voorkomende beschadiging van een perifere zenuw is compressie van de n. medianus in de carpale tunnel (carpaletun-nelsyndroom, vernauwing van de carpale tunnel bij patiënten met reuma door spierafwijkingen). Dit leidt tot sensibiliteitsstoor-nissen (paresthesie en dysesthesie vooral ’s nachts) van de duim en van wijs- en middelvinger en tot motorische storingen van de door de thenaire tak verzorgde spieren van de duimbal (mm. abductor pollicis brevis, opponens pollicis, fl exor pollicis brevis – caput superfi ciale) met beperking van de gedifferentieerde grijpbeweging.


Inhoud < >

6.107 Spieren, vaten en zenuwen van de palmaire zijde van de rechter onderarm. [8]Ä Bij een ulnarisverlamming is de ramus profundus in het gebied

van de handpalm aangedaan (druk door instrumenten of gereed-schap). Er treden geen sensibiliteitsstoornissen op.

6.108a–c Varianten van de n. medianus en van de takken van de thenar (voorbeelden) in het gebied van de carpale tunnel van de rechter hand, palmair aanzicht. [112]

6.109 Zenuwbanen van de wijsvinger van de rechter hand, radiaal aanzicht. [56]I Let op de overgang van de takken van de a. digitalis palmaris

propria en de n. digitalis palmaris proprius op de dorsale zijde van de vinger in het gebied van het middelste vingergewric

Ä Etterige ontsteking van de vinger (panaritium) komt voor op verschillende plaatsen, bv. in het gebied van de nagel (panaritium subunguale), in de subcutis (panaritium subcutaneum) of in het gewrichtsgebied (panaritium articulare).ht.

6.110 Dwarsdoorsnede van de rechter wijsvinger in het ge-bied van het middengewricht van de vinger, aanzicht van het distale snijvlak. [56]

6.111 Vingernagel van de rechter wijsvinger, dorsaal aanzicht. [56]

7.1a,b Rechter heupbeen (os coxae). [6]Ä De beenderen van de bekkenkam worden gebruikt als autoloog

transplantaat. Door punctie van de spongieuze ruimtes in het gebied van de bekkenkam kan rood beenmerg worden verkre-gen voor onderzoek.

7.2a–c Heupbeen (os coxae), ontwikkeling. [a, c 6; b 35]

7.3a,b Rechter dijbeen (femur). [6]Ä Femurhalsfracturen behoren tot de meest voorkomende bot-

breuken bij ouderen (osteoporose) A Afb. 7.108.A Afb. 7.108.A

7.4a,b Rechter proximale femureinde, achteraanzicht. [6]I De hoek van de femurhals (of -schacht) (klinisch ten onrechte als

collumdiafysehoek of CCDhoek aangeduid) is bij volwassenen in de regel ca. 125°. Als de hoek van de femurhals kleiner is dan 120° spreekt men van een coxa vara. Een femurhalshoek groter dan 135° wordt aangeduid als coxa valga.

7.5a,b Rechter knieschijf (patella). [6]I Let op de facetvorming op de facies articularis van de knieschijf.

7.6a,b Rechter kuitbeen (fi bula) en scheenbeen (tibia). [6]Ä Tibiaschachtfracturen vormen ca. 10–15% van alle botbreuken bij

volwassenen (compartimentsyndroom A Afb. 7.126).

7.7 Rechter proximale tibia-einde (tibiakop), bovenaanzicht, zg. tibiaplateau. [6]

7.8a Rechter scheenbeen (tibia), b rechter kuitbeen (fi bula). [6]

7.9 Rechter distale scheenbeen- en kuitbeeneinde, vork van het spronggewricht (enkelvork), plantair aanzicht. [6]

7.10 Rechter voetskelet, dorsaal aanzicht. [6]I Mediale (tibiale) straal (talus, os naviculare, ossa cuneiformia, ossa

metatarsi I–III en ossa digitorum I–III); laterale (fi bulaire) straal (cal-caneus, os cuboideum, ossa metatarsi IV en V en ossa digitorum IV en V).

7.11 Rechter voetskelet, plantair aanzicht. [6]Ä De tuberositas van het os naviculare en de tuberositas van het

os metatarsi V zijn belangrijke oriëntatiepunten aan de voet voor het lokaliseren van de gewrichtslijnen van Chopart en Lisfranc A Afb. 7.10.A Afb. 7.10.A

7.12a,b Rechter sprongbeen (talus). [6]

7.13a,b Rechter hielbeen (calcaneus). [6]Ä Onvoldoende plantaire trekspanning als gevolg van overbe-

lasting van de korte plantaire voetspieren kan leiden tot een vermoeidheidsfractuur (zg. marsfractuur) door een verhoogde buigbelasting van de calcaneus en de ossa metatarsi.

7.14a,b Rechter schuitvormig voetwortelbeen (os naviculare). [6]

7.15a,b Rechter teerlingbeen (os cuboideum). [6]

7.16 Wigvormige beenderen (ossa cuneiformia) en teerling-been (os cuboideum) van een rechter voetskelet. [6]

7.17 Rechter tweede middenvoetsbeen (os metatarsi II),mediaal aanzicht. [6]

7.18 Gewrichtsvlakken van de basis van de middenvoetsbeen-deren I–V (distale gewrichtsfacetten) van de articulationestarso-metatarsales (lisfranc-gewricht) van de rechter zijde. [6]Ä Afvlakking van de dwarswelving van het voetskelet bij spreidvoet

(pes transversus planus).

7.19 Gewrichtsvlak van het rechter sacro-iliacaal gewricht (articulatio sacroiliaca). [6]Ä Articulatio sacroiliaca: facies auricularis van het os ilium r facies

auricularis van het os sacrum

7.20 Heupgewricht (articulatio coxae), skeletdelen, vooraan-zicht. [6]R Articulatio coxae: facies lunata in het acetabulum van het os

coxae r caput femoris

Ä Het heupgewricht is een van de gewrichten die het meest door artrose worden aangetast.

7.21 Rechter heupgewricht, lateraal aanzicht. [6]

7.22 Dwarsdoorsnede van de symfyse van de schaambeende-ren (symphysis pubica) van een man. [12]

7.23 Bandapparaat van de gewrichtsverbinding tussen heilig-been en stuitbeen en tussen heupbeen en heiligbeen van de rechter zijde, achteraanzicht. [12]

7 Onderste Extremiteiten


Inhoud < >

7.24 Bandapparaat van de bekkengordel en van het heupge-wricht van de rechter zijde, achteraanzicht. [46]Ä Mediale femurhalsfracturen doen zich intracapsulair voor. Laterale

femurhalsfracturen treden op aan de dorsale zijde buiten de ge-wrichtsholte en aan de ventrale zijde binnen de gewrichtsholte.

7.25 Kapsel en banden van het rechter heupgewricht, voor-aanzicht. [46]

7.26 Röntgenfoto van het rechter heupgewricht van een 33-jarige man, anteroposterieure opname. [10]

7.27 Gewrichten en ligamenten van de bekkengordel en van het heupgewricht van de rechter zijde, vooraanzicht. [6]Ä Tijdens de zwangerschap wordt, als gevolg van de invloed van de

ovariumhormonen, het bindweefsel van de symphysis pubica en van de Ilio- sacrale gewrichten slapper. De bekkengordel (geboor-tekanaal) wordt daardoor wijder.

7.28 Driedimensionale reconstructie van de skeletdelen van het kniegewricht van de rechter zijde, op basis van CT-scans van voor-lateraal. [84]R Articulatio femoropatellaris: facies patellaris (femoris) r facies

articularis (patellae); Articulatio femorotibialis: condylus medi-alis en condylus lateralis (femoris) r facies articularis superior (tibiae) Articulatio tibiofi bularis: facies articularis fi bularis (tibiae) r facies articularis capitis fi bulae

7.29 Skeletdelen van een rechter kniegewricht en van de rech-ter articulatio tibiofi bularis, achteraanzicht. [6]

7.30 Röntgenfoto van het linker kniegewricht van een 47-jarige vrouw, laterale opname. [10]

7.31a,b Rechter kniegewricht, vooraanzicht. [6]

7.32a,b Kapsel en banden van het rechter kniegewricht. [46]Ä Bij laesies van het ligamentum collaterale tibiale (binnenband)

kan het kniegewricht in het frontale vlak naar lateraal verschoven worden. Bij laesies van het ligamentum collaterale fi bulare (bui-tenband) kan dat naar mediaal.

7.33a,b Laterale banden en interne structuur van het rechter kniegewricht. [46]I Kniegewricht van een jongvolwassene. Weergave van de epifyse-

naad (blauwe lijn) bij de aanhechtingen van de gewrichtskapsels en de recessus subpopliteus.

Ä Kruisbandletsel leidt tot instabiliteit, voornamelijk in het sagit-tale vlak. Bij verscheuring van de voorste kruisband kan de tibia passief naar voren geschoven worden (zg. voorste schuifl ade-fenomeen). Bij verscheuring van de achterste kruisband laat de tibiakop zich in het kniegewricht naar achteren verschuiven (zg. achterste schuifl adefenomeen).

7.34 Tibiaplateau met meniscussen, kruisbanden en collaterale banden, aanzicht achter-boven. [1]Ä Meniscusletsel treedt vooral op aan de meniscus medialis (zg.

‘bucket handle’- scheur) en gaat gepaard met pijn en instabiliteit van het kniegewricht.

7.35a,b Insertiegebieden van de voorste (groen) en achterste (geel) kruisband, en van de mediale (rood) en laterale (blauw) meniscus.

7.36 Artroscopie van het linker kniegewricht van een 22-jarige vrouw, anteromediaal aanzicht; weergave van de meniscus medialis in het overgangsgebied tussen voorste hoorn en pars intermedia. [109]

7.37 Sagittale doorsnede van het middengebied van het rech-ter kniegewricht, aanzicht van het mediale snijvlak. [6]

7.38 Dwarsdoorsnede van het rechter kniegewricht van een vrouw in lichte buigpositie, aanzicht van het distale snijvlak. [6]

7.39 Magnetischeresonantietomografi e, T1-gewogen lading, sagittale coupe, rechter kniegewricht van een 36-jarige man. [10]

7.40a,b Slijmbeurzen in de omgeving van het kniegewricht, rechter zijde. [46]I In de oorsprongspees van het caput laterale van de m. gastrocne-

mius komt in 10 tot 20% van de gevallen een sesambeen (fabella) voor.

Ä Ontsteking van de bursae prepatellaris, infrapatellaris profunda of subcutanea tuberositatis tibiae ontstaat door chronische drukbe-lasting, bv. knielend werk.

7.41 Gewrichts- en ligamentverbindingen tussen kuit- en scheenbeen: tibiofi bulair gewricht, vooraanzicht. [46]

7.42 Skeletdelen van het rechter bovenste spronggewricht (articulatio talocruralis) en van het rechter onderste sprong-gewricht (articulatio talocalcaneonavicularis en articulatio subtalaris), vooraanzicht. [6]R Articulatio talocruralis: facies articularis inferior (tibiae) r

facies superior van de trochlea tali Articulatio subtalaris (achter-ste kamer van het onderste spronggewricht): facies articularis calcanea posterior (tali) r facies articularis talaris posterior (calcanei) Articulatio talocalcaneonavicularis (voorste kamer van het onderste spronggewricht): facies articularis calcanea anterior (tali) r facies articularis talaris anterior (calcanei) facies articu-laris calcanea media (tali) r facies articularis media (calcanei); facies articularis navicularis (tali) r gewrichtsholte van het os naviculare

7.43 Enkelvork van de rechter zijde, aanzicht voor-onder. [6]Ä Bij letsel van het bovenste spronggewricht (malleolusfracturen

met beschadiging van het bandapparaat) kan ook de syndesmo-sis tibiofi bularis betrokken zijn.

7.44 Röntgenfoto van het rechter bovenste spronggewrichtvan een 21-jarige vrouw, anteroposterieure opname. [10]

7.45 Kapsel en banden van het spronggewricht en van het voetgewricht van de rechter zijde, vooraanzicht. [6]

7.46 Kapsel en banden van het spronggewricht van de rechter zijde, mediaal aanzicht. [6]

7.47 Kapsel en banden van het spronggewricht van de rechter zijde, achteraanzicht. [6]


Inhoud < >

7.48 Kapsel en banden van het spronggewricht van de rechter zijde, lateraal aanzicht. [6]Ä Letsel van de banden van het bovenste spronggewricht betreft

meestal het ligamentum talofi bulare anterius (opklapbaarheid van het gewricht naar mediaal en instabiliteit in het sagittale vlak).

7.49 Rechter onderste spronggewricht (articulatio talocalcane-onavicularis en articulatio subtalaris), bovenaanzicht. [6]

7.50 Rechter voet, weergave van de synoviale membraan van de gewrichtsholten van het bovenste en onderste sprongge-wricht, lateraal aanzicht. [46]Ä Een bloeduitstorting in een gewricht, veroorzaakt door letsel van

het bovenste spronggewricht, kan zich relatief ongehinderd naar voren uitbreiden (zwelling).

7.51a,b Rechter voet, kapsel en banden van het voetgewricht, plantair aanzicht. [46]

7.52a,b Voetgewrichten. [46]

7.53 Röntgenfoto van de rechter voet van een 15-jarig meisje, dorsoplantaire opname. [10]

7.54 Magnetischeresonantietomografi e, T1-gewogen opname, sagittale coupe door de enkel en de voet van een 12-jarig meisje. [10]

7.55a,b Oppervlakkige fascia (a) en spieren (b) van het rechter been, vooraanzicht. [46]

7.56a,b Oppervlakkige fascia (a) en spieren (b) van het rechter been, achteraanzicht. [46]

7.57a,b Spieren van het rechter been. [46]

7.58 Spieren van het lenden- en heupgebied, fascia van het lendengebied, vooraanzicht. [1]Ä De gemeenschappelijke fascieloge van de mm. iliopsoas en

quadratus lumborum strekt zich uit van de 12e borstwervel tot de trochanter minor van het femur; abcessen van de wervelkolom kunnen zich er uitbreiden tot in het dijbeengebied (verzakking-sabces, bv. bij tuberculeuze aandoeningen van de gewrichten). Compressie van de n. femoralis A Afb. 7.106.A Afb. 7.106.A

7.59a,b Rechter heupgebied, vooraanzicht. [1]

7.60 Slijmbeurzen van de gluteaalstreek. Slijmbeurzen (blauw), varianten (blauw omrand), achteraanzicht. [46]

7.61 Rechter heupgebied, achteraanzicht. [1]

7.62 Spieren van de bekkenwand, rechter bekkenhelft, mediaal aanzicht. [1]

7.63 Bewegingsmogelijkheden van het heupgewricht en uitvoerende spieren.

7.64 Dijbeenspieren van de rechter zijde, aanzicht voor-mediaal. [6]

7.65 Dijbeenspieren van de rechter zijde, aanzicht voor-mediaal. [6]I De mm. sartorius, iliopsoas, pectineus, adductor longus en gracilis

zijn doorgesneden en grotendeels gereseceerd. Let op de ingang van de canalis adductorius (kanaal van Hunter).

7.66 Dijbeenspieren van de rechter zijde, aanzicht voor-mediaal. [6]I Weergave van de m. vastus intermedius, van de m. adductor

magnus met de m. adductor minimus en van de m. obturatorius externus. Let op de hiatus adductorius tussen de aanhechtingen van de m. adductor magnus.

7.67 Dijbeenspieren van de rechter zijde, achteraanzicht. [6]

7.68 Fascieloges van de dijbeenspieren van de rechter zijde, bovenaanzicht op basis van een transversale doorsnede.

7.69 Gluteale spieren en dijbeenspieren van de rechter zijde, achteraanzicht. [6]Ä Een ontsteking van de bursa trochanterica musculi glutei maximi

(bursitis trochanterica) doet zich meestal samen voor met de zg. ‘snapping hip’. De tractus iliotibialis springt daarbij tijdens het lopen duidelijk hoor- en voelbaar knappend naar voren en naar achteren over de trochanter major.

7.70 Rechter dijbeen, aanzicht voor-lateraal. [1]I De tractus iliotibialis is met het femur verbonden via vervlechting

met de aanhechtingspees van de m. gluteus maximus, via het septum intermusculare femoris laterale. Bij het kniegewricht is de verbinding tussen het retinaculum patellae laterale transversale en het septum intermusculare femoris laterale (ligament van Kaplan) weergegeven. De tractus iliotibialis is via het retinaculum patellae laterale transversale verbonden met de knieschijf.

7.71 Frontale doorsnede van het bekken en van het dijbeen (snijvlak in de welving van het femur), aanzicht van het voor-ste snijvlak. [46]

7.72 Kniegebied van de rechter zijde, achteraanzicht, aanhech-tingen van de dijbeenspieren en oorsprongen van de enkel-spieren. [8]Ä Een popliteale cyste (bakercyste) is een zakvormige uitstulping

van het kniegewrichtskapsel in het achterste mediale gebied. In de meeste gevallen is het verschijnsel terug te voeren op een verwijding van de met elkaar versmolten slijmbeurzen van de m. semimembranosus en van de mediale gastrocnemiuskop (bursa gastrocnemiosemimembranosa). Bakercysten verzoorzaken pijn in en instabiliteit van het kniegewricht.

7.73 Bewegingmogelijkheden van het kniegewricht en uitvoe-rende spieren.

7.74a,b Onderbeenspieren van de rechter zijde, achteraan-zicht. [6]

7.75a,b Onderbeenspieren van de rechter zijde, aanzicht voor-lateraal. [6]

7.76 Fascieloges van de onderbeenspieren van de rechter zijde, bovenaanzicht op basis van een transversale doorsnede.

7.77 Spieren van de voetrug, oppervlakkige laag, aanzicht boven-lateraal. [8]

7.78 Spieren van de voetrug, diepe laag, aanzicht boven-lateraal. [8]


Inhoud < >

7.79 Bewegingsmoglijkheden van het spronggewricht en het voetgewricht en uitvoerende spieren.I Onder pronatie en supinatie verstaat men combinatiebewe-

gingen van de gehele voet, inclusief eversie en inversie van de voet. Vanwege deze combinatiebeweging is het niet mogelijk de grootte van de bewegingshoek aan te geven.

7.80 Aanspanning van het voetgewelf van de rechter voet, aanzicht plantair-mediaal. [1]I Aanspanning van het voetgewelf: plantaire aponeurose, ligamentum

plantare longum, aanhechtingspezen van de mm. tibialis posterior, fl exor digitorum longus, fl exor hallucis longus en peroneus longus.

Ä Een ruptuur van de aanhechtingspees van de m. tibialis posterior heeft een afvlakking van het lengtegewelf van de voet tot gevolg (voornaamste oorzaak van een verworven platvoet, pes planus).

7.81 Dwarsdoorsnede van de rechter voet in het gebied van de ossa cuneiformia mediale, van het intermedium en van de ossa metatarsi III–V, aanzicht van de distale snijvlakken.

7.82a,b Spieren van de voetzool van de rechter zijde, plantair aanzicht. [8]I Let op de wijze waarop de aanhechtingspezen van de m. fl exor

digitorum longus en de m. fl exor hallucis longus elkaar kruisen (chiasma plantare).

7.83a,b Spieren van de voetzool van de rechter zijde, plantair aanzicht. [8]I Weergave van het chiasma tendinum in de geopende peesschede.

7.84 Voetspieren van de rechter zijde, dorsaal aanzicht. [1]Ä Hallux valgus (valguspositie van de grote teen, zowel abductie

als varisatie en supinatie van het os metatarsi I) leidt door de dislocatie van de sesambeenderen en de verkeerde stand van het metatarsofalangeale gewricht I tot artrose in het proximale gewricht van de grote teen.

7.85 Spieren van de tweede teen van de rechter voet, mediaal aanzicht. [1]I Om de insertie van de extensoren en de fl exoren weer te geven

zijn de pezen naar dorsaal en plantair verplaatst. Let op het chiasma tendinum en de vincula tendinum van de aanhechtings-pezen van de m. fl exor digitorum longus (m. perforans) en de m. fl exor digitorum brevis (m. perforatus), die zijn verplaatst uit de geopende peesschede.

7.86a,b Peesscheden en slijmbeurzen van de rechter voet. [46]

7.87a,b Peesscheden en slijmbeurzen van de rechter voet. [46]

7.88 Overzicht van de arteriën van de vrije onderste extremi-teit en van het bekken.

7.89a–c a,b Epifasciale venen (huidvenen) van een rechter been; c oppervlakkige (epifasciale) en diepe (subfasciale) venen van het onderbeen van de rechter zijde. [46]I Let op de doorgangspoorten van de venen in de diepe en opper-

vlakkige bladen van de fascia cruris en in de fascia dorsalis pedis en op de verbindingen tussen oppervlakkige en diepe venen.

Ä Primaire varicose ontstaat als gevolg van voortschrijdende dilatatie en elongatie van de subcutane epifasciale venen. Varices komen vooral voor in het stroomgebied van de v. saphena magna

en v. saphena parva en gaan meestal gepaard met insuffi ciëntie van de vv. perforantes.

7.90 Arteriografi e van bekken en been. [10]

7.91 Flebogram van het linker been van een 37-jarige vrouw. [10]I Zichtbaar zijn de dubbele v. poplitea en de vv. perforantes van het

onderbeen.

7.92a,b Lymfevaten en lymfeklieren van het rechter been. [46]

7.93 Doorgangspoorten in het gebied van de liesstreek, femo-ris anterior en glutealis. [46]

7.94 Arteriën van het bekken en het proximale dijbeengebied, vooraanzicht. [13]

7.95 Arteriën van de regio glutealis. [13]

7.96 Doorgangspoorten in het gebied van de regio glutealis. [46]

7.97 Schematische weergave van de plexus lumbalis, de plexus sacralis en de n. pudendus. [46]

7.98a–c Samenstelling van de plexus lumbosacralis. [46]

7.99 Plexus lumbalis, plexus sacralis en zenuwen voor de on-derste extremiteit, achteraanzicht. [13]

7.100 Plexus lumbalis, plexus sacralis en zenuwen voor de onderste extremiteit, vooraanzicht. [13]

7.101a,b Sensibele verzorging van de huid (huidzenuwen) op de linker lichaamshelft en segmentale indeling van de gebie-den van de huid op de rechter onderste extremiteit. [65]

7.102 Epifasciale vaten en zenuwen van het dijbeen en het liesgebied van de rechter zijde, vooraanzicht. [6]

7.103a–c Voorbeelden van varianten van de epifasciale venen in het gebied van de crosse bij de hiatus saphenus. [46]

7.104 Epifasciale vaten en zenuwen van het heup- en dijbeen-gebied van de rechter zijde, achteraanzicht. [6]

7.105 Spieren en zenuwbanen van het dijbeen van de rechter zijde, vooraanzicht. [6]Ä De n. femoralis kan bv. bij een herniaoperatie of bij de operatieve

opening van het heupgewricht beschadigd raken. Ook kan letsel van de n. femoralis ontstaan als gevolg van stollingsstoornissen of door druk van een hematoom na bloedingen in de fasciezak van de m. iliacus bij antistollingstherapie. Actieve strekking van het kniegewricht is niet mogelijk. Door de aanspanning van de ischio-crurale spieren ontstaat een genu recurvatum. Sensibiliteitsstoor-nissen hebben zowel betrekking op de voorzijde van het dijbeen en – via de uitval van de n. saphenus – op de voorzijde van het kniegewricht als op de mediale zijde van het onderbeen tot aan de mediale voetrand, A Afb. 7.101.A Afb. 7.101.A

Ä De n. cutaneus femoris lateralis kan bij de doorgang op het dij-been tussen het ligamentum inguinale en de spina iliaca anterior superior gecomprimeerd worden (reumapatiënten).


Inhoud < >

7.106 Spieren, vaten en zenuwen van het bekken, het liesge-bied en het trigonum femorale van de rechter zijde, vooraan-zicht. [46]I Weergave van de fascieloge van de m. iliopsoas, de doorgang van

de n. femoralis door de lacuna musculorum en het verloop van de a. en v. femoralis door de lacuna vasorum (A Afb. 7.110).A Afb. 7.110).A

7.107a–d Schematische weergave van de arteriën van het trigonum femorale en voorbeelden van varianten. [46]

7.108 Spieren, vaten en zenuwen van de regio obturatoria van het rechter dijbeen, vooraanzicht. [46]Ä Bekkenfracturen kunnen soms letsel van de n. obturatorius tot

gevolg hebben. Compressie van de zenuwen ontstaat bv. bij hernia obturatoria, bij metastasen in het bekken of door de druk van het kinderhoofd tijdens de bevalling. De adductie is sterk be-perkt (dubbele innervatie van de m. adductor magnus door de n. obturatorius en n. ischiadicus en van de m. adductor longus door de n. obturatorius en n. femoralis). De sensibiliteitsstoornis kan in het autonome huidgebied van de binnenzijde van het dijbeen iets boven het kniegewricht getest worden.

7.109a–c Verhouding van de n. femoralis tot de stijgende en dalende takken van de a. circumflexa femoris lateralis. [46]

7.110 Lacuna musculorum en lacuna vasorum van de rechter bekkenhelft, lateraal aanzicht. [46]Ä De lacuna vasorum vormt de inwendige breukpoort voor een

hernia femoralis; zwakke plek is het septum femorale naast de v. femoralis.

7.111a,b Arteriële verzorging van femurkop en femurhals, proximale deel van het rechter femur. [46]Ä Een femurhalsfractuur kan leiden tot een scheuring van de daar-

langs lopende takken van de aa. circumfl exae femoris medialis en lateralis. Door de daardoor ontstane gebrekkige bloedvoor-ziening van het proximale femureinde kan dit femurkopnecrose veroorzaken.

7.112 Spieren, vaten en zenuwen van het rechter dijbeen, achteraanzicht. [46]

7.113 Spieren, vaten en zenuwen van de regio glutealis, van de dorsale zijde van het dijbeen en van de knieholte, achteraan-zicht. [6]Ä Letsel van de n. ischiadicus kan zich voordoen als gevolg van bv.

een onjuist toegediende intragluteale injectie (correcte injectie-plaats: in het bovenste-buitenste kwadrant van de regio glutealis) of na luxatiefracturen in het heupgewricht. Compressie van de n. ischiadicus bv. door instrumenten bij operatieve ingrepen aan het heupgewricht (totale endoprothese) of bij het inbrengen van pennen door het femur, kunnen eveneens tot beschadiging van de n. ischiadicus leiden.

7.114 Spieren en zenuwbanen van het diepe zitvlakgebied en van de fossa ischio-analis van de rechter zijde, achteraanzicht. [6]Ä Letsel van de n. gluteus superior kan het gevolg zijn van een on-

juist toegediende intragluteale injectie (bij de n. gluteus inferior gebeurt dat zelden, A Afb. 7.113) of van heupoperaties. Gevolg is A Afb. 7.113) of van heupoperaties. Gevolg is Aabductiezwakte in het heupgewricht. Door insuffi ciëntie van de

kleine glutea van het standbeen zakt het bekken aan de zwaai-beenkant door (trendelenburggang) waardoor het lopen wordt bemoeilijkt.

Ä Bij beschadiging van de n. gluteus inferior is ten gevolge van parese van de m. gluteus maximus de strekking van het heupge-wricht, bv. opstaan uit zitstand of traplopen, sterk beperkt.

7.115 Hoge deling van de n. ischiadicus (in ca. 15% van de gevallen). Zitvlakgebied van de rechter zijde, achteraan-zicht. [6]I De n. peroneus communis loopt gescheiden van de n. tibialis

tussen het diepe en oppervlakkige deel van de m. piriformis in de regio glutealis. Een deel van de n. cutaneus femoris posterior loopt eveneens door de m. piriformis.

Ä Met het zg. piriformissyndroom duidt men een geheel van afwij-kingen in de regio glutealis aan die hun oorzaak vinden in het gebied waar de zenuwen binnen het foramen suprapiriforme of het foramen infrapiriforme uittreden.

7.116 Dwarsdoorsnede van het proximale, middelste en distale deel van de rechter dijbeen, aanzicht van de distale snijvlakken. [46]

7.117 Arteriën aan de voorzijde van knie en onderbeen, en op de voetrug van de rechter zijde. [13]I Weergave van anastomosen in het gebied van de patella en van

de anastomosen tussen de a. peronea en a. tibialis anterior en tussen de arteriën van voetrug en voetzool in het gebied van de tussenruimte van de middenvoetsbeenderen, via de a. plantaris profunda en de rami perforantes.

7.118a–d Arteriën aan de dorsale zijde van de rechter knie en het rechter onderbeen. [13]

7.119 Zenuwen van de voorste en laterale zijde van het rech-ter onderbeen. [13]

7.120 Zenuwen van de dorsale zijde van het rechter onder-been. [13]Ä Door zijn oppervlakkige ligging aan de fi bulahals bestaat er riscio

van letsel aan de n. peroneus communis bij druk, bv. door een te strak aangebracht gipsverband of door foutieve ligging tijdens narcose. De zenuw kan ook beschadigd worden door luxatie van het kniegewricht, door fracturen van de fi bula of door distorsie van het bovenste spronggewricht. Alle extensoren vallen dan uit evenals de mm. peronei. De voet staat in de zg. spitsvoetstand. Bij het lopen kan de voet niet worden afgewikkeld; het afzetten gebeurt met de voetpunt en de laterale voetrand (trekkracht van de supinatoren). Aan de laterale rand van het onderbeen en op de voetrug treden sensibiliteitsstoornissen op (A Afb. 7.101).A Afb. 7.101).A

7.121 Spieren, vaten en zenuwbanen van de rechter knieholte, achteraanzicht. [6]

7.122a–c Epifasciale zenuwen van het onderbeen van de rechter zijde. [91]Ä Bij een artroscopie aan de voorzijde van het kniegewricht bestaat

risico op letsel van de rami infrapatellares van de n. saphenus.

7.123 Rechter onderbeen, aanzicht voor-lateraal. [46]Ä Een compartimentsyndroom van de extensorenloge (Een compartimentsyndroom van de extensorenloge (A Afb. 7.126) A Afb. 7.126) A

kan ontstaan door bloedingen uit de vasa tibialia anteriora als gevolg


Inhoud <

van een stomp trauma, door antistollingstherapie of door een te strak aangelegd verband. Het leidt tot compressie van de arteriolen en capillairen (de pols van de a. dorsalis pedis is soms nog voelbaar!), gevolgd door microcirculatiestoring in de spieren. Als er geen decom-pressie plaatsvindt, ontstaat ischemische spiernecrose. Ook de n. pe-roneus profundus kan als gevolg van de compressie zijn beschadigd.

7.124 Spieren, vaten en zenuwen in de diepe fl exorenloge van het rechter onderbeen, mediaal aanzicht. [6]Ä Bij een compartimentsyndroom van de diepe fl exorenloge zijn

de vasa tibialia posteriora en vasa peronea (fi bularia) de bronnen van de bloeding. De aangedane spieren zijn de diepe fl exoren. Bij compressie en uitval van de n. tibialis zijn alle fl exoren van het on-derbeen en de voet aangedaan. Doordat de plantaire fl exie niet goed kan worden uitgevoerd, wordt het lopen ernstig bemoeilijkt (hakvoet of hielvoet). In het gebied van de planta pedis treden sensibiliteitsstoornissen op (A Afb. 101). De n. tibialis kan door A Afb. 101). De n. tibialis kan door Aluxatie of fracturen in het gebied van het kniegewricht bescha-digd worden, evenals door operatieve ingrepen in dat gebied.

7.125 Spieren, vaten en zenuwen van het distale onderbeen-gebied van de rechter zijde, met enkel- en hielgebied, achter-aanzicht. [46]

7.126 Fascieloges (zg. compartimenten) van het onderbeen en vaten en zenuwen van de rechter zijde, onderaanzicht. [46]I Merk op dat in de peroneusloge geen bloedvaten lopen.Ä In de spierloges van het onderbeen kan zich met name in de ex-

tensorenloge en (in mindere mate) in de diepe fl exorenloge een compartimentsyndroom ontwikkelen. Oorzaken van de drukver-hoging binnen de niet rekbare osteofi breuze ruimte zijn zwel-lingen en hematoomvorming, bv. na traumatische spiercontusie bijfracturen van het onderbeen, of bij comprimerende verbanden (A Afb. 7.123 en A Afb. 7.123 en A A Afb. 7.124).A Afb. 7.124).A

7.127a,b Zenuwbanen van het enkelgebied van de rechter zijde. [46]I Achterste tarsale tunnel:

1e vak: m. tibialis posterior; 2e vak: m. fl exor digitorum longus; 3e vak: vasa tibialia posteriora en n. tibialis met nn. plantares medialis en lateralis; 4e vak: m. fl exor hallucis longus.

Ä Het (achterste) tarsaletunnelsyndroom ontstaat als gevolg van compressie van de n. tibialis of zijn eindtakken (nn. plantares late-ralis en medialis) bij de passage van het gebied tussen malleolus medialis en het retinaculum musculorum fl exorum. Er treden sensibiliteitsstoornissen op in het voetzoolgebied (A Afb. 7.101) A Afb. 7.101) Aen parese van de korte plantaire voetspieren. De pols van de a. tibialis posterior is bij zijn verloop in het maleoluskanaal voelbaar achter de mediale enkel.

7.128 Epifasciale vaten en zenuwen op de voetrug van de rechter zijde, vooraanzicht. [46]

7.129 Subfasciale vaten en zenuwen op de voetrug van de rechter zijde, vooraanzicht. [46]Ä Het voorste tarsaletunnelsyndroom ontstaat als gevolg van com-

pressie van de n. peroneus profundus bij de overgang naar de voetrug onder het ligamentum cruciforme van het retinaculum musculorum extensorum. Dit gaat gepaard met pijn en sensibi-liteitsstoornissen in het gebied van de naar elkaar toegekeerde

zijden van de grote en tweede teen; de korte extensoren kunnen eveneens getroffen zijn. De pols van de a. dorsalis pedis is voel-baar tussen de aanhechtingspezen van de mm. extensordigito-rum longus en extensor hallucis longus, via het os naviculare.

7.130a–c Spieren, vaten en zenuwen op de voetrug van de rechter zijde, vooraanzicht. [46]

7.131 Arteriën van de voetzool van de rechter zijde. [13]

7.132 Zenuwen van de voetzool van de rechter zijde. [13]

7.133 Loges van de voetzool (planta pedis) van de rechter zijde. [46]

7.134 Fascieloges van de voet van de rechter zijde en de vaten en zenuwen, aanzicht van het distale snijvlak. [46]

7.135 Fascia, vaten en zenuwen van de planta pedis van de rechter zijde. [46]Ä Bij een deel van de patiënten met een dupuytren-contractuur

(AAfb. 6.60) ontstaan ook aan de voet strengachtige verdikkingen binnen de plantaire aponeurose (ledderhosesyndroom).

7.136a,b Spieren, vaten en zenuwen van de planta pedis van de rechter zijde, oppervlakkige laag. [46]Ä Bij spreidvoet kan door de afvlakking van het dwarsgewelf

compressie van de nn. digitales plantares met pseudoneuroom-vorming optreden (mortonmetatarsalgie). Vooral de n. digitalis plantaris communis in het spatium interosseum III is hierbij aan-gedaan en er kunnen paresthesie- en pijnaanvallen optreden.

7.137a,b Spieren en zenuwbanen van de planta pedis van de rechter zijde, middelste laag. [46]I In ca. 80% van de gevallen loopt de a. plantaris medialis lateraal

van de n. plantaris medialis. In ca.10% van de gevallen ligt de a. plantaris medialis mediaal van de n. plantaris medialis.

7.138a–c Spieren, vaten en zenuwen van de planta pedis van de rechter zijde, diepe laag. [46]

Aanvullende informatie bij de beelden Appendix -...

Documents

Transcript of Aanvullende informatie bij de beelden Appendix -...