Aanvraagformulier DKV CARD...Ik/wij verzeker/en DKV de volledigheid/juistheid van alle voornoemde...

3
Gegevens over de factuur (Geldt ook voor DKV Consorzio facturen; Consorzio DKV EURO SERVICE I Piazza della Mostra,2 - I-39100 Bolzano) Factuurtype (selecteren a.u.b.) Gegevens over de onderneming/het wagenpark Gegevens over de behoefte aan brandstoffen en tol ltr./maand ltr./maand Euro/maand ltr./maand Euro/maand Totale behoefte aan brandstoffen Thuispomp bij bedrijf Leverancier/kaartsysteem tot dusver? Toltransacties totaal Aandeel brandstof DKV Afschaffing van thuispomp gepland Tot nu toe geldende voorziening tol? Aandeel tol DKV CardAntrag_Standard / NL_EVO 12.20414 Elektronische factuur/ e-Invoicing (gratis) Papieren factuur (onderhevig aan kosten) Vooraf PDF-factuurkopie Aan volgende e-mail: ______________________________________ nee ja DKV EURO SERVICE GmbH + Co. KG | Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. + 49 (0)2102 5518-0 | Fax + 49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.com USt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053 | persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft EGRIMA mbH | Sitz Ratingen Amtsgericht Düsseldorf HRB I703 | Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl .................................................. .............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Datum Naam/namen ondergetekende(n) (blokletters svp) Rechtsgeldige handtekening(en) aanvrager(s) van de rechtsgeldige vertegenwoordiger(s) / alle vennoten Aanvraagformulier DKV CARD DKV-vestiging Verkoopgebied Klantnummer DKV (door DKV in te vullen) Bankgegevens IBAN/Rekeningnr. SWIFT/BIC Naar welke landen rijdt u? Belangrijk bv. voor tolgelden en btw-restitutie. Percentage van nationaal/internationaal verkeer AT BE BG CH CZ DE DK ES FR GB HU IT LT LU NL PL RO RU SE SI TR Anders _____________ Aantal voertuigen Personenauto/ bestelbus (<3,5 t) Vrachtwagen (≥ 3,5t) Vrachtwagen (≥ 7,5t) Vrachtwagen (≥ 12t) Bus Overige (bv. voertuigen) Contactpersoon Functie E-mail Telefoon Fax Mobiel nummer Website Bedrijfsoprichting (dag, maand, jaar) Bedrijfsnaam en rechtsvorm of firmastempel Adres, huisnummer Postcode, plaats Handelsregister (plaats, nr.) BTW-nummer Gegevens aanvrager Nationaal Internationaal % % Ik/wij verzeker/en DKV de volledigheid/juistheid van alle voornoemde gegevens. Tegelijkertijd stem/men ik/wij ermee in, dat DKV bij de bank inlichtingen inwint over de door mij/ons genoemde bankrelatie. Met de aanvraag van de DKV CARD heb/ben ik/wij kennis genomen van de Algemene Handelsvoorwaarden van DKV. Ik/wij ga/an akkoord met de geldigheid van de Algemene Handelsvoorwaarden. Mij/ons is bekend dat de actuele Algemene Handelsvoorwaarden op de internetpagina www.dkv-euroservice.com vrij toegankelijk zijn en kunnen worden opgeroepen. * RC 30 = (Diesel)brandstof en smeermiddelen, tol voor wegen en tunnels RC 90 = RC 30 en nooddienst, reparatie, wasbeurt, banden, wegslepen, gecombineerd vervoer, veerboten en alle overige DKV producten ** Ik/wij doe/doen met de keuze van de gewenste wagenpark-PIN-code afstand van elk bezwaar bij misbruik van de kaart(en). DKV CARDs (Gelieve bij meer dan 7 voertuigen de meer gedetailleerde tabel op de tweede pagina te gebruiken!) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. nee ja Nr. Kenteken extra aanduiding (b.v. kostenplaats) < 3,5 t ≥ 3,5 t ≥ 7,5 t ≥ 12 t Omnibus Sonstige Voertuigtype (wat van toepassing is met „X“ markeren a.u.b.) Restrictie- code* 30 of 90 PIN** S - Systeempincode W - Wenspincode F - Firmapincode Gegevens PIN (met 4 cijfers alleen bij door de kaarthouder gewenste - of door de klant voor het hele wagenpark te kiezen PIN)

Transcript of Aanvraagformulier DKV CARD...Ik/wij verzeker/en DKV de volledigheid/juistheid van alle voornoemde...

Page 1: Aanvraagformulier DKV CARD...Ik/wij verzeker/en DKV de volledigheid/juistheid van alle voornoemde gegevens. Tegelijkertijd stem/men ik/wij ermee in, dat DKV bij de bank inlichtingen

Gegevens over de factuur (Geldt ook voor DKV Consorzio facturen; Consorzio DKV EURO SERVICE I Piazza della Mostra,2 - I-39100 Bolzano)

Factuurtype (selecteren a.u.b.)

Gegevens over de onderneming/het wagenparkGegevens over de behoefte aan brandstoffen en tol

ltr./maand

ltr./maand

Euro/maand

ltr./maand

Euro/maand

Totale behoefte aan brandstoffen

Thuispomp bij bedrijf

Leverancier/kaartsysteem tot dusver?

Toltransacties totaal

Aandeel brandstof DKV

Afschaffing van thuispomp gepland

Tot nu toe geldende voorziening tol?

Aandeel tol DKV

Car

dAnt

rag_

Stan

dard

/ N

L_EV

O 1

2.20

414

Elektronische factuur/ e-Invoicing (gratis)

Papieren factuur (onderhevig aan kosten)

Vooraf PDF-factuurkopie Aan volgende e-mail: ______________________________________

nee ja

DKV EURO SERVICE GmbH + Co. KG | Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. + 49 (0)2102 5518-0 | Fax + 49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.comUSt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053 | persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft EGRIMA mbH | Sitz RatingenAmtsgericht Düsseldorf HRB I703 | Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl

.................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................Datum Naam/namen ondergetekende(n) (blokletters svp) Rechtsgeldige handtekening(en) aanvrager(s)

van de rechtsgeldige vertegenwoordiger(s) / alle vennoten

Aanvraagformulier DKV CARD

DKV-vestiging Verkoopgebied Klantnummer DKV (door DKV in te vullen)

Bankgegevens

IBAN/Rekeningnr. SWIFT/BIC

Naar welke landen rijdt u? Belangrijk bv. voor tolgelden en btw-restitutie.Percentage van nationaal/internationaal verkeer

AT BE BG CH CZ DE DK ES FR GB HU IT

LT LU NL PL RO RU SE SI TR Anders _____________Aantal voertuigen

Personenauto/bestelbus (<3,5 t)

Vrachtwagen(≥ 3,5t)

Vrachtwagen(≥ 7,5t)

Vrachtwagen(≥ 12t) Bus

Overige (bv. voertuigen)

Contactpersoon

Functie

E-mail

Telefoon

Fax

Mobiel nummer

Website

Bedrijfsoprichting (dag, maand, jaar)

Bedrijfsnaam enrechtsvorm offirmastempel

Adres,huisnummer

Postcode, plaats

Handelsregister(plaats, nr.)

BTW-nummer

Gegevens aanvrager

Nationaal Internationaal% %

Ik/wij verzeker/en DKV de volledigheid/juistheid van alle voornoemde gegevens. Tegelijkertijd stem/men ik/wij ermee in, dat DKV bij de bank inlichtingen inwint over de door mij/ons genoemde bankrelatie. Met de aanvraag van de DKV CARD heb/ben ik/wij kennis genomen van de Algemene Handelsvoorwaarden van DKV. Ik/wij ga/an akkoord met de geldigheid van de Algemene Handelsvoorwaarden. Mij/ons is bekend dat de actuele Algemene Handelsvoorwaarden op de internetpagina www.dkv-euroservice.com vrij toegankelijk zijn en kunnen worden opgeroepen.

* RC 30 = (Diesel)brandstof en smeermiddelen, tol voor wegen en tunnels RC 90 = RC 30 en nooddienst, reparatie, wasbeurt, banden, wegslepen, gecombineerd vervoer, veerboten en alle overige DKV producten** Ik/wij doe/doen met de keuze van de gewenste wagenpark-PIN-code afstand van elk bezwaar bij misbruik van de kaart(en).

DKV CARDs (Gelieve bij meer dan 7 voertuigen de meer gedetailleerde tabel op de tweede pagina te gebruiken!)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

nee ja

Nr. Kenteken extra aanduiding(b.v. kostenplaats)

< 3,5 t ≥ 3,5 t ≥ 7,5 t ≥ 12 t Omnibus Sonstige

Voertuigtype(wat van toepassing is met „X“ markeren a.u.b.)

Restrictie-code* 30 of 90

PIN**S - SysteempincodeW - WenspincodeF - Firmapincode

Gegevens PIN (met 4 cijfers alleen bij door de kaarthouder gewenste - of door de klant voor het hele wagenpark te kiezen PIN)

Page 2: Aanvraagformulier DKV CARD...Ik/wij verzeker/en DKV de volledigheid/juistheid van alle voornoemde gegevens. Tegelijkertijd stem/men ik/wij ermee in, dat DKV bij de bank inlichtingen

Aanvraagformulier DKV CARD – Bijlage 1

Car

dAnt

rag_

Anl

age

1 / N

L_EV

O 1

2.20

414

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

DKV CARDs

Nr. Kenteken

* RC 30 = (Diesel)brandstof en smeermiddelen, tol voor wegen en tunnels RC 90 = RC 30 en nooddienst, reparatie, wasbeurt, banden, wegslepen, gecombineerd vervoer, veerboten en alle overige DKV producten** Ik/wij doe/doen met de keuze van de gewenste wagenpark-PIN-code afstand van elk bezwaar bij misbruik van de kaart(en).

extra aanduiding(b.v. kostenplaats)

< 3,5 t ≥ 3,5 t ≥ 7,5 t ≥ 12 t Omnibus Sonstige

Voertuigtype(wat van toepassing is met „X“ markeren a.u.b.)

Restrictie-code* 30 of 90

PIN**S - SysteempincodeW - WenspincodeF - Firmapincode

Gegevens PIN (met 4 cijfers alleen bij door de kaarthouder gewenste - of door de klant voor het hele wagenpark te kiezen PIN)

Bedrijfsnaam enrechtsvorm offirmastempel

Adres,huisnummerPostcode, plaats

Gegevens aanvrager

DKV EURO SERVICE GmbH + Co. KG | Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. + 49 (0)2102 5518-0 | Fax + 49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.comUSt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053 | persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft EGRIMA mbH | Sitz RatingenAmtsgericht Düsseldorf HRB I703 | Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl

DKV-vestiging Verkoopgebied Klantnummer DKV (door DKV in te vullen)

Page 3: Aanvraagformulier DKV CARD...Ik/wij verzeker/en DKV de volledigheid/juistheid van alle voornoemde gegevens. Tegelijkertijd stem/men ik/wij ermee in, dat DKV bij de bank inlichtingen

Bij Maatschap, V.O.F., B.V. i.o. en Eenmanszaak

1. Eigenaar/vennoot

2. Eigenaar/vennoot

3. Eigenaar/vennoot

Voornaam

Voornaam

Voornaam

Achternaam

Achternaam

Achternaam

Postcode, plaats

Postcode, plaats

Postcode, plaats

Adres,huisnummer

Adres,huisnummer

Adres,huisnummer

Geboortedatum

Geboortedatum

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geboorteplaats

Geboorteplaats

Car

dAnt

rag_

Anl

age

2 / N

L_EV

O 1

2.20

414

Ik/wij verzeker/en DKV de volledigheid/juistheid van alle voornoemde gegevens. Tegelijkertijd stem/men ik/wij ermee in, dat DKV bij de bank inlichtingen inwint over de door mij/ons genoemde bankrelatie. Met de aanvraag van de DKV CARD heb/ben ik/wij kennis genomen van de Algemene Handelsvoorwaarden van DKV. Ik/wij ga/an akkoord met de geldigheid van de Algemene Handelsvoorwaarden. Mij/ons is bekend dat de actuele Algemene Handelsvoorwaarden op de internetpagina www.dkv-euroservice.com vrij toegankelijk zijn en kunnen worden opgeroepen.

DKV EURO SERVICE GmbH + Co. KG | Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. + 49 (0)2102 5518-0 | Fax + 49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.comUSt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053 | persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft EGRIMA mbH | Sitz RatingenAmtsgericht Düsseldorf HRB I703 | Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl

.................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................Datum Handtekening 3. eigenaar/vennoot Firmastempel

.................................................. ..............................................................................................................................Datum Handtekening 2. eigenaar/vennoot

.................................................. ..............................................................................................................................Datum Handtekening 1. eigenaar/vennoot

Aanvraagformulier DKV CARD – Bijlage 2

Bedrijfsnaam enrechtsvorm offirmastempel

Adres,huisnummerPostcode, plaats

Gegevens aanvrager (s.v.p. alleen invullen wanneer de faktuur naar een postbus of een van het huisadres afwijkend adres gestuurd dient te worden)

DKV-vestiging Verkoopgebied Klantnummer DKV (door DKV in te vullen)