Aanvraagformulier DKV CARD...Ik/wij verzeker/en DKV de volledigheid/juistheid van alle voornoemde...
Transcript of Aanvraagformulier DKV CARD...Ik/wij verzeker/en DKV de volledigheid/juistheid van alle voornoemde...
Gegevens over de factuur (Geldt ook voor DKV Consorzio facturen; Consorzio DKV EURO SERVICE I Piazza della Mostra,2 - I-39100 Bolzano)
Factuurtype (selecteren a.u.b.)
Gegevens over de onderneming/het wagenparkGegevens over de behoefte aan brandstoffen en tol
ltr./maand
ltr./maand
Euro/maand
ltr./maand
Euro/maand
Totale behoefte aan brandstoffen
Thuispomp bij bedrijf
Leverancier/kaartsysteem tot dusver?
Toltransacties totaal
Aandeel brandstof DKV
Afschaffing van thuispomp gepland
Tot nu toe geldende voorziening tol?
Aandeel tol DKV
Car
dAnt
rag_
Stan
dard
/ N
L_EV
O 1
2.20
414
Elektronische factuur/ e-Invoicing (gratis)
Papieren factuur (onderhevig aan kosten)
Vooraf PDF-factuurkopie Aan volgende e-mail: ______________________________________
nee ja
DKV EURO SERVICE GmbH + Co. KG | Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. + 49 (0)2102 5518-0 | Fax + 49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.comUSt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053 | persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft EGRIMA mbH | Sitz RatingenAmtsgericht Düsseldorf HRB I703 | Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl
.................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................Datum Naam/namen ondergetekende(n) (blokletters svp) Rechtsgeldige handtekening(en) aanvrager(s)
van de rechtsgeldige vertegenwoordiger(s) / alle vennoten
Aanvraagformulier DKV CARD
DKV-vestiging Verkoopgebied Klantnummer DKV (door DKV in te vullen)
Bankgegevens
IBAN/Rekeningnr. SWIFT/BIC
Naar welke landen rijdt u? Belangrijk bv. voor tolgelden en btw-restitutie.Percentage van nationaal/internationaal verkeer
AT BE BG CH CZ DE DK ES FR GB HU IT
LT LU NL PL RO RU SE SI TR Anders _____________Aantal voertuigen
Personenauto/bestelbus (<3,5 t)
Vrachtwagen(≥ 3,5t)
Vrachtwagen(≥ 7,5t)
Vrachtwagen(≥ 12t) Bus
Overige (bv. voertuigen)
Contactpersoon
Functie
Telefoon
Fax
Mobiel nummer
Website
Bedrijfsoprichting (dag, maand, jaar)
Bedrijfsnaam enrechtsvorm offirmastempel
Adres,huisnummer
Postcode, plaats
Handelsregister(plaats, nr.)
BTW-nummer
Gegevens aanvrager
Nationaal Internationaal% %
Ik/wij verzeker/en DKV de volledigheid/juistheid van alle voornoemde gegevens. Tegelijkertijd stem/men ik/wij ermee in, dat DKV bij de bank inlichtingen inwint over de door mij/ons genoemde bankrelatie. Met de aanvraag van de DKV CARD heb/ben ik/wij kennis genomen van de Algemene Handelsvoorwaarden van DKV. Ik/wij ga/an akkoord met de geldigheid van de Algemene Handelsvoorwaarden. Mij/ons is bekend dat de actuele Algemene Handelsvoorwaarden op de internetpagina www.dkv-euroservice.com vrij toegankelijk zijn en kunnen worden opgeroepen.
* RC 30 = (Diesel)brandstof en smeermiddelen, tol voor wegen en tunnels RC 90 = RC 30 en nooddienst, reparatie, wasbeurt, banden, wegslepen, gecombineerd vervoer, veerboten en alle overige DKV producten** Ik/wij doe/doen met de keuze van de gewenste wagenpark-PIN-code afstand van elk bezwaar bij misbruik van de kaart(en).
DKV CARDs (Gelieve bij meer dan 7 voertuigen de meer gedetailleerde tabel op de tweede pagina te gebruiken!)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
nee ja
Nr. Kenteken extra aanduiding(b.v. kostenplaats)
< 3,5 t ≥ 3,5 t ≥ 7,5 t ≥ 12 t Omnibus Sonstige
Voertuigtype(wat van toepassing is met „X“ markeren a.u.b.)
Restrictie-code* 30 of 90
PIN**S - SysteempincodeW - WenspincodeF - Firmapincode
Gegevens PIN (met 4 cijfers alleen bij door de kaarthouder gewenste - of door de klant voor het hele wagenpark te kiezen PIN)
Aanvraagformulier DKV CARD – Bijlage 1
Car
dAnt
rag_
Anl
age
1 / N
L_EV
O 1
2.20
414
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
DKV CARDs
Nr. Kenteken
* RC 30 = (Diesel)brandstof en smeermiddelen, tol voor wegen en tunnels RC 90 = RC 30 en nooddienst, reparatie, wasbeurt, banden, wegslepen, gecombineerd vervoer, veerboten en alle overige DKV producten** Ik/wij doe/doen met de keuze van de gewenste wagenpark-PIN-code afstand van elk bezwaar bij misbruik van de kaart(en).
extra aanduiding(b.v. kostenplaats)
< 3,5 t ≥ 3,5 t ≥ 7,5 t ≥ 12 t Omnibus Sonstige
Voertuigtype(wat van toepassing is met „X“ markeren a.u.b.)
Restrictie-code* 30 of 90
PIN**S - SysteempincodeW - WenspincodeF - Firmapincode
Gegevens PIN (met 4 cijfers alleen bij door de kaarthouder gewenste - of door de klant voor het hele wagenpark te kiezen PIN)
Bedrijfsnaam enrechtsvorm offirmastempel
Adres,huisnummerPostcode, plaats
Gegevens aanvrager
DKV EURO SERVICE GmbH + Co. KG | Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. + 49 (0)2102 5518-0 | Fax + 49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.comUSt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053 | persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft EGRIMA mbH | Sitz RatingenAmtsgericht Düsseldorf HRB I703 | Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl
DKV-vestiging Verkoopgebied Klantnummer DKV (door DKV in te vullen)
Bij Maatschap, V.O.F., B.V. i.o. en Eenmanszaak
1. Eigenaar/vennoot
2. Eigenaar/vennoot
3. Eigenaar/vennoot
Voornaam
Voornaam
Voornaam
Achternaam
Achternaam
Achternaam
Postcode, plaats
Postcode, plaats
Postcode, plaats
Adres,huisnummer
Adres,huisnummer
Adres,huisnummer
Geboortedatum
Geboortedatum
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteplaats
Geboorteplaats
Car
dAnt
rag_
Anl
age
2 / N
L_EV
O 1
2.20
414
Ik/wij verzeker/en DKV de volledigheid/juistheid van alle voornoemde gegevens. Tegelijkertijd stem/men ik/wij ermee in, dat DKV bij de bank inlichtingen inwint over de door mij/ons genoemde bankrelatie. Met de aanvraag van de DKV CARD heb/ben ik/wij kennis genomen van de Algemene Handelsvoorwaarden van DKV. Ik/wij ga/an akkoord met de geldigheid van de Algemene Handelsvoorwaarden. Mij/ons is bekend dat de actuele Algemene Handelsvoorwaarden op de internetpagina www.dkv-euroservice.com vrij toegankelijk zijn en kunnen worden opgeroepen.
DKV EURO SERVICE GmbH + Co. KG | Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. + 49 (0)2102 5518-0 | Fax + 49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.comUSt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053 | persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft EGRIMA mbH | Sitz RatingenAmtsgericht Düsseldorf HRB I703 | Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl
.................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................Datum Handtekening 3. eigenaar/vennoot Firmastempel
.................................................. ..............................................................................................................................Datum Handtekening 2. eigenaar/vennoot
.................................................. ..............................................................................................................................Datum Handtekening 1. eigenaar/vennoot
Aanvraagformulier DKV CARD – Bijlage 2
Bedrijfsnaam enrechtsvorm offirmastempel
Adres,huisnummerPostcode, plaats
Gegevens aanvrager (s.v.p. alleen invullen wanneer de faktuur naar een postbus of een van het huisadres afwijkend adres gestuurd dient te worden)
DKV-vestiging Verkoopgebied Klantnummer DKV (door DKV in te vullen)