AANDACHTSPUNTEN BIJ VROEGTIJDIG ONTSLAG UIT · PDF file1 AANDACHTSPUNTEN BIJ VROEGTIJDIG...

20
1 AANDACHTSPUNTEN BIJ VROEGTIJDIG ONTSLAG UIT MATERNITEIT Prof. dr. Koenraad Smets Dienst Neonatale intensieve zorg ManaMa Specialistische Geneeskunde, niveau 3, 3 mei 2016 1. Literatuur 1. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Hospital stay for healthy term newborns. Pediatrics 1995; 96: 788-790. 2. Vanhaesebrouck P, Goossens L, Smets K et al. De eerste levensdagen van de pasgeborene. Tijdschr voor Geneeskunde 2001; 57: 928-935. 3. Brown S, Small R, Faber B et al. Early postnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software, 2002. 4. Boulvain M, Perneger TV, Othenin-Girard V et al. Home-based versus hospital-based postnatal care: a randomised trial. BJOG 2004; 111: 807-813. 5. Cambonie G, Rey V, Sabarros S et al. Early postpartum discharge and breastfeeding: an observational study from France. Pediatr Internat 2010; 52: 180-186. 6. Saudubray JM, Nassogne MC, de Lonlay P, Touati G. Clinical approach to inherited metabolic disorders in neonates: an overview. Semin Neonatol 2002; 7: 3-15. 7. De Luca D, Carnielli VP, Paolillo P. Neonatal hyperbilirubinemia and early discharge from the maternity ward. Eur J Pediatr 2009; 168: 1025-1030. 8. Bhutani VK, Maisels MJ, Stark AR, Buonocore G for the Expert Committee for severe hyperbilirubinemia of the European Society for Pediatric Research and American Academy of Pediatrics. Management of jaundice and prevention of severe neonatal hyperbilirubinemia in infants 35 weeks gestation. Neonatology 2008; 94: 63-67. 9. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics 1999; 103: 6-14. 10. Bhutani VK, Gourley GR, Adler S et al. Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population to assess the risk of severe hyperbilirubinemia. Pediatrics 2000; 106: E17 (beschikbaar op: www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e17 ). 11. Maisels MJ, Kring E. Transcutaneous bilirubin levels in the first 96 hours in a normal newborn population of 35 weeks’ gestation. Pediatrics 2006; 117: 1169-1173. 12. Varvarigou A, Fouzas S, Skylogianni E et al. Transcutaneous bilirubin nomogram for prediction of significant neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2009; 124: 1052-1059.

Transcript of AANDACHTSPUNTEN BIJ VROEGTIJDIG ONTSLAG UIT · PDF file1 AANDACHTSPUNTEN BIJ VROEGTIJDIG...

1

AANDACHTSPUNTEN BIJ VROEGTIJDIG ONTSLAG UIT MATERNITEIT

Prof. dr. Koenraad Smets

Dienst Neonatale intensieve zorg

ManaMa Specialistische Geneeskunde, niveau 3, 3 mei 2016

1. Literatuur

1. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Hospital stay for healthy term newborns. Pediatrics 1995; 96: 788-790.

2. Vanhaesebrouck P, Goossens L, Smets K et al. De eerste levensdagen van de pasgeborene. Tijdschr voor Geneeskunde 2001; 57: 928-935.

3. Brown S, Small R, Faber B et al. Early postnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software, 2002.

4. Boulvain M, Perneger TV, Othenin-Girard V et al. Home-based versus hospital-based postnatal care: a randomised trial. BJOG 2004; 111: 807-813.

5. Cambonie G, Rey V, Sabarros S et al. Early postpartum discharge and breastfeeding: an observational study from France. Pediatr Internat 2010; 52: 180-186.

6. Saudubray JM, Nassogne MC, de Lonlay P, Touati G. Clinical approach to inherited metabolic disorders in neonates: an overview. Semin Neonatol 2002; 7: 3-15.

7. De Luca D, Carnielli VP, Paolillo P. Neonatal hyperbilirubinemia and early discharge from the maternity ward. Eur J Pediatr 2009; 168: 1025-1030.

8. Bhutani VK, Maisels MJ, Stark AR, Buonocore G for the Expert Committee for severe hyperbilirubinemia of the European Society for Pediatric Research and American Academy of Pediatrics. Management of jaundice and prevention of severe neonatal hyperbilirubinemia in infants ≥ 35 weeks gestation. Neonatology 2008; 94: 63-67.

9. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics 1999; 103: 6-14.

10. Bhutani VK, Gourley GR, Adler S et al. Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population to assess the risk of severe hyperbilirubinemia. Pediatrics 2000; 106: E17 (beschikbaar op: www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e17).

11. Maisels MJ, Kring E. Transcutaneous bilirubin levels in the first 96 hours in a normal newborn population of ≥ 35 weeks’ gestation. Pediatrics 2006; 117: 1169-1173.

12. Varvarigou A, Fouzas S, Skylogianni E et al. Transcutaneous bilirubin nomogram for prediction of significant neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2009; 124: 1052-1059.

2

13. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114: 297-316.

14. Ebbesen F. Recurrence of kernicterus in term and near-term infants in Denmark. Acta Paediatr 2000; 89: 1213-1217.

15. Mahieu L, Langhendries J.-P, Cossey V et al. Management of the neonate at risk for early-onset Group B streptococcal disease (GBS EOD): new paediatric guidelines in Belgium. Acta Clinica Belgica 2014; 69: 313- 319.

16. Maisels MJ, Kring E. Length of stay, jaundice, and hospital readmission. Pediatrics 1998; 101: 995-998.

17. Madden JM, Soumerai SB, Lieu TA et al. Effects on breastfeeding of changes in maternity length-of-stay policy in a large health maintenance organization. Pediatrics 2003; 111: 519-524.

18. Waldenström U, Aarts C. Duration of breastfeeding and breastfeeding problems in relation to length of postpartum stay: a longitudinal cohort study of a national Swedish sample. Acta Paediatr 2004; 93: 669-676.

19. Waldenström U. Early discharge as voluntary and involuntary alternatives to a longer postpartum stay in hospital – effects on mothers’ experiences and breast feeding. Midwifery 1989; 5: 189-196.

20. Patton C, Hey E. How effectively can clinical examination pick up congenital heart disease at birth? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F263-F267.

21. Park MK, Lee DH, Johnson GA. Oscillometric blood pressures in the arm, thigh, and calf in healthy children and those with aortic coarctation. Pediatrics 1993; 91: 761-765.

22. Devlieger H, Martens G, Bekaert A, Eeckels R. Standaarden van geboortegewicht-voor-zwangerschapsduur voor de Vlaamse boreling. Tijdschr voor Geneeskunde 2000; 56: 1-14.

23. Smets K. Ecstasygebruik tijdens de zwangerschap: risico’s voor moeder en kind. Tijdschr Belgische kinderarts 2001; 3: 203-205.

24. Kuczkowski KM. Liquid ecstasy during pregnancy. Anaesthesia 2004; 59: 926.

25. von Mandach U, Rabner MM, Wisser J et al. LSD- und Cannabis-Konsum während der frühen Schwangerschaft mit gutem perinatalen Ausgang. Fallbericht und Literaturübersicht. Gynak Gebursthilfliche Rundsch 1999; 39: 125-129.

26. American Academy of Pediatrics, provisional committee for quality improvement and subcommittee on hyperbilirubinemia. Practice parameter: management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics 1994; 94: 558-562.

27. Schutzman DL, Sekhon R, Hundalani S. Hour-specific bilirubin nomogram in infants with ABO incompatibility and direct Coombs-positive results. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164: 1158-1164.

28. Lain SJ, Roberts CL, Bowen JR, Nassar N. Early discharge of infants and risk of readmission for jaundice. Pediatrics 2015; 135: 314-321.

29. KCE Report 232. Caring for mother and newborn after uncomplicated delivery: towards integrated postnatal care. Belgium Health Care Knowledge Center 2014.

3

2. Definitie

We spreken van vroegtijdig ontslag bij ontslag van de pasgeborene vooraleer hij/zij de

leeftijd van 48 uren bereikt heeft (1). Bij ontslag binnen de 24 uur na geboorte,

spreken we van zeer vroegtijdig ontslag.

3. Inleiding

In normale omstandigheden wordt elke pasgeborene binnen de 24 uur en zeker binnen

de 48 uur klinisch onderzocht door de kinderarts. Dit 1ste klinisch onderzoek richt zich

vooral op het vinden van aangeboren afwijkingen en het inschatten van de wijze

waarop de neonaat de overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene leven

heeft gemaakt. In de daaropvolgende eerste levensdagen voltrekken zich echter een

aantal fenomenen, waardoor aangeboren problemen later duidelijk worden of waarbij

de pasgeborene alsnog in moeilijkheden kan komen (2). Zo heb je het opstarten van

de borstvoeding, die wat moeilijker kan verlopen dan kunstvoeding, met risico op

excessief gewichtsverlies en eventueel deshydratatie. Het afnemen van de Guthrietest,

die op zijn vroegst na 72 uur na geboorte mag afgenomen worden, kan bij vroegtijdig

ontslag “vergeten” worden. Hyperbilirubinemie bereikt zijn maximum rond de 4de

levensdag en vraagt een geoefend oog, of beter nog een transcutane meting, om tijdig

gedetecteerd te worden. Het niet vaststellen van hyperbilirubinemie kan nog steeds

aanleiding geven tot kernicterus. Vroegtijdige infecties, o.a. groep-B-

streptococceninfecties, kunnen soms pas symptomatisch worden na de eerste 48

levensuren. Een aantal studies tonen een trend tot meer heropnamen van

pasgeborenen na vroegtijdig ontslag uit de kraamafdeling (3). In een gerandomiseerde

studie van vroegtijdig ontslag (24 – 48 uur na geboorte) met goede thuisbegeleiding

versus langer verblijf (4 – 5 dagen) in de kraamafdeling was er ook een hogere

heropnamekans (heropname gedurende minstens 24 uur) na vroegtijdig ontslag (12%

versus 4.8%; P=0.004; RR 2.6; 95% BI 1.3-5.1), maar het verschil was statistisch niet

significant gedurende de 1ste levensmaand (4). Het verband met de interventie

(vroegtijdig ontslag of niet) werd hier in vraag gesteld. Een recente observationele

studie vond geen verschil in heropnames tussen neonaten ontslagen uit de

kraamafdeling binnen de 72 uur na geboorte gevolgd door professionele

thuisbegeleiding of na 4 à 5 dagen (5). De meest voorkomende reden van heropname

in beide groepen was virale luchtwegeninfectie. Het moet dus mogelijk zijn, mits

4

inachtname van een aantal selectiecriteria en voorzorgsmaatregelen, een vroegtijdig

ontslag op veilige manier toe te laten.

4. De Guthrietest De screening naar hypothyroïdie is gebaseerd op het vinden van een hoge thyroïd

stimulerend hormoon (TSH) spiegel. De TSH-spiegel is fysiologisch hoog gedurende

de 1ste 48 levensuren. Afnemen van de Guthrietest gedurende deze periode zal

aanleiding geven tot veel vals positieve resultaten, waarvoor de baby terug wordt

opgeroepen voor bloedcontrole, met de nodige ongerustheid bij de ouders tot gevolg

(2). De meeste stofwisselingsziekten gaan gepaard met een initiële symptoomvrije

periode, die kan variëren van enkele uren tot weken (6). Uitzonderingen hierop

vormen de stoornissen in het zogenaamd intermediair metabolisme (glycogenose,

gluconeogenesestoornissen, vetzuuroxidatiestoornissen, congenitale lactaatacidosen),

waarbij het symptoomvrij interval vaak ontbreekt. Betrouwbare screening is dus

nodig om in de symptoomvrije periode reeds een diagnose te stellen. Voor een aantal

stofwisselingsziekten, o.a. fenylketonurie, is hiervoor een voldoende voorafgaande

voedingsbelasting nodig. Bij afname van de Guthrietest moet de baby dus minstens 72

uren oud zijn. Bij vroegtijdig ontslag moet deze afname dan ook voorzien worden in

de opvolging. In de hogervermelde gerandomiseerde studie van vroegtijdig ontslag

met goede thuisbegeleiding versus langer verblijf in de kraamafdeling waren er in

geen van beide groepen gevallen van gemiste metabole en endocriene screening (4).

5. Hyperbilirubinemie

In de reeds hoger vermelde gerandomiseerde studie ging vroegtijdig ontslag niet

gepaard met meer of minder hyperbilirubinemie (bv > 17,5 mg/dL op dag 3) en/of

fototherapie dan bij langer verblijf in de kraamafdeling (4). Toch is icterus de

voornaamste reden (9% - 74%, gemiddeld 50%) voor heropname in de 1ste

levensweek, aangezien de bilirubinemie piekt rond de 4de à 5de levensdag (2, 7). Het

heropduiken van nood aan wisseltransfusie en het opnieuw verschijnen van

kernicterus werden gekoppeld aan het invoeren van vroegtijdig ontslag uit de

kraamafdeling (8).

De ‘European Society for Pediatric Research’ en de ‘American Academy of

Pediatrics’ (AAP) adviseren om minstens 1 bilirubine-evaluatie te doen bij het

5

beslissen tot vroegtijdig ontslag (8). Bij vroegtijdig ontslag kan men aan de hand van

een bepaling van het totaal serumbilirubine of het transcutaan gemeten bilirubine het

risico inschatten voor de latere ontwikkeling van belangrijke hyperbilirubinemie. Bij

gebruik van serumbilirubinebepaling kan men de grafiek van Bhutani hanteren(9):

Adviezen voor opvolging: ‘high risk zone’: ontslag uitstellen/fototherapie;

‘high intermediate risk zone’: controle na 24u; ‘low intermediate risk zone’: controle

na 48u; ‘low risk zone’: routine opvolging. De populatie waarop deze grafiek

gebaseerd is vertoonde een grote raciale diversiteit. Hij kan wel gebruikt worden voor

zuigelingen met ABO-incompatibiliteit en positieve directe Coombs (27).

Serumbilirubinebepaling is tijdrovend en invasief, gepaard met pijn en stress voor de

pasgeborene. Een transcutane bilirubinewaarde boven de 75ste percentiel op

bovenstaand serumbilirubinenomogram zou overeenkomen met een hoog risico op

het ontwikkelen van significante hyperbilirubinemie (10).

Bij gebruik van transcutane bilirubinemeting kan men ook de Maisels-grafiek

gebruiken (11):

6

Men spreekt van hoog-risico wanneer de leeftijdspecifieke waarde boven de

P95 valt. In dat geval moet de baby teruggevraagd worden voor opvolging van het

bilirubine, waarbij het tijdstip voor opvolging bepaald wordt door de leeftijd bij

ontslag:

Leeftijd bij ontslag < 24 uur: opvolging op dag 3.

Leeftijd bij ontslag 24 – 48 uur: opvolging op dag 4.

De bestudeerde populatie bestond uit 73% blanken, 11% zwarten en voor de

rest uit kinderen van Midden-Oosten, India en Oost-Azië. De metingen werden

bekomen met de JM-103 bilirubinometer van Dräger, welke ook op de materniteit van

het UZ Gent gebruikt wordt. Dit nomogram stelt echter in feite het natuurlijk verloop

van transcutaan gemeten bilirubinewaarden voor deze populatie voor.

Varvarigou et al ontwikkelden een nomogram voor het voorspellen van

significante hyperbilirubinemie aan de hand van transcutaan gemeten

bilirubinewaarden met het BiliCheck toestel bij een blanke populatie van gezonde

(bijna) terme Griekse zuigelingen (≥ 35 weken zwangerschapsduur) (12). De

metingen gebeurden tussen 12 en 72 uur na geboorte. Significante hyperbilirubinemie

werd gedefinieerd als elk totaal serumbilirubine hoger dan de uurspecifieke

drempelwaarde voor fototherapie, overeenkomstig de richtlijnen van de AAP (13):

7

De risicogebieden werden berekend aan de hand van positieve (> 10) en

negatieve (< 0.1) ‘likelihood ratio’s’ (LR) in plaats van percentielcurven, waarbij ook

rekening werd gehouden met de pretest probabiliteit voor significante

hyperbilirubinemie, welke 6% bedroeg in de bestudeerde populatie.

Bij een waarde in de hoog-risico zone is de probabiliteit van het ontwikkelen

van significante hyperbilirubnemie > 35 %; bij een waarde in de laag-risico zone is

8

deze kans < 0.5 %. Op 24 uur leeftijd valt de hoog-risico demarcatie samen met de

P95 van de Bhutani-grafiek; bij 48 uur echter benadert ze meer de P75 van de

Bhutani-grafiek. Bij het opmaken van de Bhutani-grafiek keerden < 25% van de

baby’s na ontslag terug voor opvolging van hun serumbilirubine, wat een duidelijke

invloed kan hebben op de predictieve waarde van de bekomen waarden voor ontslag.

De P95 van de Maisels-grafiek valt na het 18de levensuur steeds in de intermediaire

risicozone van de Varvarigou-grafiek. Maisels en Kring geven zelf aan dat de P95 van

hun nomogram onverklaarbaar lager ligt dan wat andere studies vermelden (11).

Varvarigou en medewerkers geven geen concreet advies omtrent modaliteiten van

opvolging voor neonaten in de hoog-risico zone en geven ook niet aan wat er moet

gebeuren met waarden in de intermediair-risico zone (12). Het is onmogelijk een cut-

off waarde te vinden die het onderscheid maakt tussen hoog en laag risico. De P75

van het Bhutani-nomogram, die soms als dergelijke cut-off wordt aangebracht, had in

hun populatie een zwakke predictieve waarde bij 24 uur (positieve LR = 3.2 (nl > 10)

en negatieve LR = 0.14 (nl < 0.1)) en was niet in staat om bij 48 uur significante

hyperbilirubinemie uit te sluiten (negatieve LR = 0.11). Deze “grijze” intermediair-

risicozone vernauwt wel sterk na de 1ste levensdag.

Niet alleen een eenmalige uurspecifieke waarde, maar ook de evolutie van de

bilirubinewaarde heeft een prognostische betekenis (7). Een toename in transcutane

bilirubine van > 0,25 mg/dL/uur wordt beschouwd als hoog risico voor het

ontwikkelen van significante hyperbilirubinemie (13). Zelfs binnen de setting van

vroegtijdig ontslag uit de kraamkliniek is het haalbaar 2 metingen te bekomen met 12

à 24 uur interval.

Bij volgend practisch algoritme werd rekening gehouden met bovenstaande

gegevens en de dringende oproep van Ebbesen (14) om ons bewust te blijven van het

permanent gevaar voor bilirubine-encefalopathie:

9

6. ‘Early onset’ infecties Risicofactoren voor ‘early onset’ infecties zijn prematuriteit, laag geboortegewicht,

vliesbreuk > 18 uur, klinische amnionitis (o.a. maternale t° > 38 °C; cave

overdiagnose bij maternale temperatuurstijging door epidurale analgesie) (2).

Doorgaans worden de meeste kinderen klinisch ziek binnen de 1ste 48 levensuren;

slechts een klein percentage wordt ziek na dag 2. Onderstaande figuur toont een

algoritme dat toepasbaar is op alle pasgeborenen, ongeacht de maternale GBS-status

en ongeacht de blootstelling aan intrapartum chemoprofylaxie (15).

10

1. “Volledige uitwerking”: bloedbeeld + differentiatie, hemocultuur, CRP, RX thorax bij ademhalingsproblemen, lumbaal punctie wanneer stabiel genoeg en neurologische symptomen. 2. Penicilline IV (dubbele dosis bij meningitis of GBS-sepsis) + tobramycine IV. 3. “Maternale chorio-amnionitis (CA)”: klinische diagnose: maternale koorts > 38 °C (cave overdiagnose bij maternale koorts in kader van epidurale analgesie: overleg met gynecoloog); WBC > 15.000/µL; stinkend vruchtwater; foetale tachycardie. 4. “Maternale indicatie voor GBS proxylaxie”:

1. Moeder GBS-positief bij screening op 35-37 weken (tenzij primaire sectio). 2. Maternale GBS-status onbekend met ≥ 1 risicofactor:

a. Term < 37 weken. b. Gebroken vliezen gedurende ≥ 18 uur. c. Maternale temperatuur ≥ 38 °C.

3. Vorig kind met GBS-ziekte. 4. GBS-bacteriurie tijdens deze zwangerschap.

5. “Moeder kreeg ≥ 4u antibiotica intraveneus”: enkel toepasbaar voor penicilline, ampicilline en cefazoline. Clindamycine en vancomycine zijn onvoldoende effectief. Alle orale antibiotica zijn inadequaat voor GBS-profylaxie. 6. Indien ≥ 37 ww + BB en CRP na 24u = nl ⇒ ontslag vóór 48u toegelaten. 7. Indien klinische tekenen ontwikkelen: volledige diagnostische uitwerking + start antibiotica.

7. Voedingsproblemen

Vooral bij borstvoeding is verhoogde waakzaamheid geboden. De meeste tekenen van

inefficiënte borstvoeding doen zich immers voor na de 1ste 2 levensdagen:

gewichtsverlies > 10% van het geboortegewicht, nog geen gewichtstoename op dag 5,

minder dan 3 keer stoelgang en/of minder dan 6 natte luiers per 24 uur,

11

geboortegewicht nog niet herwonnen na 2 weken, hypernatriëmische dehydratie,

(kern)icterus (16).

Vroegtijdig ontslag uit de kraamafdeling gaat niet gepaard met een hogere

kans op het stoppen van borstvoeding (3-5, 17). Ook de reden waarom uiteindelijk

wordt overgeschakeld naar gemengde voeding of uitsluitend kunstvoeding wordt niet

beïnvloed door de verblijfsduur op de kraamafdeling (5). In een gerandomiseerde

studie ging een langer verblijf in de kraamafdeling wel gepaard met meer kans op het

gebruik van bijvoeding gedurende de 1ste levensweek, maar zonder invloed op de

proportie vrouwen die nog borstvoedden na 1 maand en zonder invloed op de totale

duur van borstvoeding (4). Hieruit volgt ook meteen dat vroegtijdig ontslag uit de

kraamafdeling de duur van exclusief borstvoeden ook niet in positieve zin beïnvloedt.

Over de invloed van extreem vroegtijdig ontslag, d.i. na slechts 1 overnachting op de

kraamafdeling, zijn de publicaties tegenstrijdig. In een longitudinale studie, waar een

periode van extreem vroegtijdig ontslag, gepromoot door de private

verzekeringssector, gevolgd werd door een verplicht verblijf van minimum 48 uur,

opgelegd door de overheid, vond men geen verschil in initiëren en verderzetten van

borstvoeding tussen de 2 periodes (17). In een Zweedse longitudinale studie ging

extreem vroegtijdig ontslag wel gepaard met verkorting van de duur van borstvoeding

met gemiddeld 1 maand (18).

Bovenstaande bevindingen werden bekomen in settings waar goed

georganiseerde thuisbegeleiding voorzien was. Wanneer deze ontbreekt, kan de

uitkomst bij vroegtijdig ontslag uiteraard negatiever zijn. Ook wanneer vroegtijdig

ontslag wordt opgelegd om financiële of logistieke redenen of wanneer een moeder

vroegtijdig wenst te vertrekken omwille van bv een onaangename ervaring op een

tweepersoonskamer, dan kan de uitkomst negatiever zijn (19).

8. Aangeboren hartgebreken De prevalentie van aangeboren hartgebreken varieert tussen 0,6% en 1,36 % (20).

Klinisch onderzoek bij geboorte identificeert ongeveer de helft van de baby’s met een

structureel hartgebrek. De meeste van de “gemiste” afwijkingen zijn eerder banaal,

maar sommige kunnen toch potentieel levensbedreigend zijn. Een aangeboren

hartgebrek kan zich laattijdig manifesteren door progressief slechter drinken met

weerslag op de gewichtsevolutie, zweten bij het drinken, optreden van (centrale)

12

cyanose, ademhalingsproblemen. Het ontbreken van een hartgeruis bij het vroegtijdig

klinisch onderzoek sluit een hartgebrek zeker niet uit. Bij een ventrikelseptumdefect

bv. is er na de geboorte geen geruis door de hoge longdrukken en kan er na enkele

dagen of weken wel een zeer luid geruis hoorbaar zijn. Ook tekenen van

decompensatie kunnen pas later (soms na weken) optreden, zoals bij hartgebreken met

links-rechts shunt en ductusafhankelijke hartgebreken. Typisch hiervoor zijn resp. het

ventrikelseptumdefect en coarctatio aortae. De baby met coarctatio vertoont bij een

vroegtijdig klinisch onderzoek geen geruis en is niet cyanotisch, maar heeft toch een

potentieel levensbedreigende aandoening.

Een gestructureerde aanpak kan leiden tot een vermoeden vóór ontslag van

aangeboren hartgebrek bij meer dan 90% van de baby’s die geboren zijn met een

hartgebrek (20):

-Eerste klinisch onderzoek: hartgeruis: pulsoximetrie aan rechter hand en onderste

lidmaat voor opsporen van subklinische cyanose (SpO2 1x < 90 %, bij herhaling <

95%) en/of verschil in SpO2 > 3 %. [UZG advies: Zwakke femoraalpolsen: meten van

bloeddruk aan rechter bovenarm en een been. Het is moeilijk om bij pasgeborenen

een diagnostische gradiënt vast te leggen, maar bij oudere kinderen kan een gradiënt

van > 8 mmHg reeds significant zijn (21)]

-Ontslagonderzoek: hartgeruis persisteert: ouders informeren over symptomen van

hartfalen (cfr supra; zowel mondeling als schriftelijk) en een controle plannen tussen

D7 en D10. [UZG advies: Echocardiografie indien enigszins mogelijk, vooral om de

ductusafhankelijke hartafwijkingen op te sporen (cave expertise van onderzoeker!)]

-Controle-onderzoek (D7 – D10): ademhalingsproblemen, zwakke pulsaties, slecht

drinken, slechte gewichtsevolutie, SpO2 < 90% of andere problemen suggestief voor

hartgebrek: verwijzing naar kindercardioloog.

In een prospectieve audit had bovenstaande werkwijze een sensitiviteit van

94,3 % (BI 89,5 % - 99,2 %) voor de detectie van aangeboren hartgebreken (20). De

“gemiste” diagnosen waren nooit ernstig: in deze studie ging het om kleine

septumdefecten. Bij 80 % van de baby’s werd de diagnose congenitaal hartgebrek

bevestigd binnen de 1ste 6 levensweken. Slechts 1/3 van de overigens gezonde terme

baby’s die verwezen werden voor cardiologische oppuntstelling omwille van een

persisterend hartgeruis vertoonde een structureel hartgebrek. De overige 2/3 met een

13

zgn goedaardig hartgeruis vertoonden pulmonaaltakstenose, een klein

atriumseptumdefect dat spontaan sloot of mineure pulmonaalklepstenose.

9. Besluit Rekening houdend met literatuur en met de richtlijnen van de American Academy of

Pediatrics (1) en het KCE (29) zijn best volgende voorwaarden vervuld om een

vroegtijdig ontslag van een pasgeborene naar huis toe te laten:

-Normale zwangerschap.

-Normale vaginale partus.

-Eenling.

-Geen perinatale verwikkelingen bij baby.

-Vitale tekens stabiel.

-Zwangerschapsleeftijd 38-42 weken (28).

-Geboortegewicht tussen P10 en P90 volgens de bevolkingsspecifieke

gewichtscurven, maar minstens 2500 g (22).

-Geen maternale indicatie voor GBS-profylaxie.

-Axillaire temperatuur tussen 36.1°C en 37°C in een open bedje en met aangepaste

kleding.

-Urine en stoelgang gehad.

-Minstens 2 succesvolle voedingen (mits snelle opvolging bij de vroedvrouw).

-Normaal klinisch onderzoek.

-Niet zichtbaar geel 1ste 24 uur of, indien ontslag vóór 1ste 24u, geen gele verkleuring

van navelstomp. Bilirubinescreening gebeurd (28).

-Normale emotionele en psychische toestand van de moeder.

-Moeder ingelicht over voeding, huid- en navelverzorging, icterus, slaapritme,

wiegendood en slaaphouding (28).

-Regeling voor opvang en ondersteuning thuis (kraamhulp).

-Moeder kan zelfstandig temperatuur meten, voeding geven en verluieren, en kent

alarmsignalen wanneer zij een arts moet raadplegen.

-Oplossing voorzien voor sociale risicofactoren: drugs (druggebruik tijdens de

zwangerschap is een contra-indicatie voor vroegtijdig ontslag, met uitzondering van

gebruik van (vloeibare) ecstasy (23, 24) en lysergeenzuurdiethylamide (25)),

tienermoeder, kindermishandeling, enz.

14

-Gezondheidswerkers of familie beschikbaar na ontslag met kennis over voeding,

icterus en dehydratie.

-Hepatitis-B status (HepBsAg) en/of –vaccinatie van moeder gekend.

-Bloedgroep baby met directe Coombs gekend wanneer bloedgroep van moeder

onbekend, rhesusnegatief en/of O (26).

-Metabole screening (Guthrie) gepland (minstens 72 uur oud): datum geplande

afname + nummer kaartje noteren.

-Belang van medisch opvolgonderzoek tussen levensdag 4 en 10 aan ouders duidelijk

gemaakt; te doen door huisarts met opleiding voor onderzoek van de pasgeborene, of

door kinderarts. Afspraak maken bij ontslag. Bevindingen ervan neerschrijven en

ondertekenen.

Wanneer dit vroegtijdig ontslag kan gevolgd worden door opvolging aan huis door

goed georganiseerde onafhankelijke zorgverleners, zoals bv vroedvrouwen, dan zijn

de risico’s voor de pasgeborene, geboren bij 38 weken of later, niet hoger dan na een

langer verblijf op de kraamafdeling. Naam en telefoonnummer van de persoon die

deze opvolging op zich zal nemen worden opgeschreven en meegegeven met de

moeder. De frekwentie van en het interval tussen de huisbezoeken kan hierbij bepaald

worden door de noden van het gezin, waarbij het 1ste bezoek best plaatsgrijpt binnen

de 24u tot 72u na ontslag (4, 5, 17, 26, 28). In Vlaanderen wordt medische kraamhulp

thuis verleend door o.a. de Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen (VLOV) en

expertisecentra. Nuttige websites waarop adressen volgens regio te vinden zijn:

http://www.vlov.be/ouders/ http://www.kraamkaravaan.be http://www.tiendemaand.be

15

TAKE HOME

DOCUMENTS

Serumbilirubine: Bhutani grafiek

Transcutane waarde boven P75 op Bhutani grafiek: hoog risico op ontwikkelen van significante hyperbilirubinemie.

Transcutane bilirubine: Maisels grafiek

•  Leeftijdspecifieke waarde > P95: hoog risico op ontwikkelen van significante hyperbilirubinemie. P95 waarden veel lager dan in andere studies.

•  Nomogram van natuurlijk verloop van bilirubinewaarden.

Transcutane bilirubine: Varvarigou grafiek

•  Hoog-risico zone: probabiliteit op ontwikkelen van significante hyperbilirubinemie > 35 %.

•  Laag-risico zone: probabiliteit op ontwikkelen van significante hyperbilirubinemie < 0,5 %.

Algoritme bilirubine

Pediatrics 2004; 114: 297-316