Aandachtsgebieden in de pathologie en zichtbaarheid van expertise

Jan von der Thüsen,

MC Haaglanden en Erasmus MC,

voorzitter CBU.

Rudolf Virchow 1821-1902

‘vader’ van de

Microscopische

Pathologie

Rudolf Virchow 1821-1902

• Doctor

• Anthropologist

• Politician

• Prehistorian

• Biologist

• Writer

• Editor

• Pathologist

• Virchow's angle, the angle between the nasobasilar line and the nasosubnasal line• Virchow's cell, a macrophage in Hansen's disease• Virchow's cell theory, omnis cellula e cellula – every living cell comes from another living cell• Virchow's concept of pathology, comparison of diseases common to humans and animals• Virchow's disease, leontiasis ossea, now recognized as a symptom rather than a disease• Virchow's Law, during craniosynostosis, skull growth is restricted to a plane perpendicular to the

affected, prematurely fused suture and is enhanced in a plane parallel to it.• Virchow's line, a line from the root of the nose to the lambda• Virchow's metamorphosis, lipomatosis in the heart and salivary glands• Virchow's method of autopsy, a method of autopsy where each organ is taken out one by one• Virchow's node, the presence of metastatic cancer in a lymph node in the supraclavicular fossa

(root of the neck left of the midline), also known as Troisier's sign• Virchow's psammoma, psammoma bodies in meningiomas• Virchow–Robin spaces, enlarged perivascular spaces (EPVS) (often only potential) that surround

blood vessels for a short distance as they enter the brain• Virchow–Seckel syndrome, a very rare disease also known as "bird-headed dwarfism"• Virchow's triad, the classic factors which precipitate venous thrombus formation: endothelial

dysfunction or injury, hemodynamic changes and hypercoaguability

Aantal publicaties met trefwoord ‘pathologie’

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

18

38

18

42

18

46

18

50

18

54

18

58

18

62

18

66

18

70

18

74

18

78

18

82

18

86

18

90

18

94

18

98

19

02

19

06

19

10

19

14

19

18

19

22

19

26

19

30

19

34

19

38

19

42

19

46

19

50

19

54

19

58

19

62

19

66

19

70

19

74

19

78

19

82

19

86

19

90

19

94

19

98

20

02

20

06

20

10

20

14

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

18

38

18

42

18

46

18

50

18

54

18

58

18

62

18

66

18

70

18

74

18

78

18

82

18

86

18

90

18

94

18

98

19

02

19

06

19

10

19

14

19

18

19

22

19

26

19

30

19

34

19

38

19

42

19

46

19

50

19

54

19

58

19

62

19

66

19

70

19

74

19

78

19

82

19

86

19

90

19

94

19

98

20

02

20

06

20

10

20

14

Aantal publicaties met trefwoord ‘pathologie’

Aantal publicaties met trefwoord ‘personalized medicine’

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

19

60

19

67

19

68

19

70

19

71

19

73

19

75

19

76

19

77

19

78

19

79

19

80

19

81

19

82

19

83

19

84

19

85

19

86

19

87

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

Aantal trials

Aantal te lezen publicaties

Richtlijnen

• Noodzaak voor NVVP/CBU om scherp in de gaten te houden:

– Reproduceerbaarheid

– ‘Data mining’

– ‘YAPI’s’

Richtlijnen

Richtlijnen

• Complexiteit ↑

– Aantal ↑

– Aantal diagnosen per richtlijn ↑

– Aantal parameters per diagnose ↑

– Aanvullende technieken (met name MD t.b.v. predictieve testen) ↑

• => implicaties voor compleetheid van dataset en reproduceerbaarheid

Reproduceerbaarheid

Value of K Strength of agreement

< 0.20 Poor

0.21 - 0.40 Fair

0.41 - 0.60 Moderate

0.61 - 0.80 Good

0.81 - 1.00 Very good

Reproduceerbaarheid

Reproduceerbaarheid

Reproduceerbaarheid

Reproduceerbaarheid

Reproduceerbaarheid

Reproduceerbaarheid

Reproduceerbaarheid

• BVO-DK (): totaal

Reproduceerbaarheid

• BVO-DK: poliepectomieën

Reproduceerbaarheid

• BVO-DK: biopten

Reproduceerbaarheid

• BVO-DK:

– 5 labs met laagste % HGD (0 – 1,2%)

– 5 labs met het hoogste % HGD (5,5 – 11,8%)

•

Noodzaak tot specialisatie door:

• Aanhoudende diagnostische subclassificatie

• Binnen diagnosen toename aan volume aan data voor verslaglegging, o.a. door complexiteit richtlijnen / technieken

• Predictieve markers, moleculaire diagnostiek

• Tegemoetkomen aan (verzoek voor) normen van externe partijen:

– SONCOS

– KWF

– RIVM

SONCOS normeringsrapport feb 2014

“…. Voorwaarden voor oncologische zorg van specifieke tumortypen

Mammacarcinoom, en idem: MDL/colorectaal, lever,

pancreas/galwegen, endocrine/schildklier, melanoom,

sarcomen, prostaat, niercelcarcinoom, testis, blaas,

ovarium, endometrium, cervix, vulva, long:

SONCOS normeringsrapport feb 2014

Er is een mammateam, bestaande uit tenminste een mamma-care verpleegkundige, twee chirurgen, één plastisch chirurg, twee radiologen, één patholoog, één radiotherapeut, één internist-oncoloog, allen met aantoonbaar specifieke expertise in mammapathologie en een nucleair geneeskundige (conform NABON-Nota, april 2008).

SONCOS normeringsrapport feb 2014

• Er zijn tenminste twee longartsen, twee chirurgen, één radiotherapeut, twee radiologen, één nucleair geneeskundige en één patholoog, allen met aantoonbare expertise in longkanker.

• Melanoom: Er is een afdeling pathologie beschikbaar met specifieke expertise op het gebied van melanoom die beschikt over alle benodigde technieken.

• Sarcomen: Er is een afdeling pathologie beschikbaar

met specifieke expertise op het gebied van

sarcomen, waaronder moleculaire diagnostiek.”

KWF rapport “Kwaliteit van Kankerzorg in Nederland 2014”

“…Bovendien constateert de werkgroep dat voor de ondersteunende disciplines pathologie, radiologie en nucleaire geneeskunde nog geen oncologie- of tumorspecifieke normen beschikbaar zijn. Omdat behandelingen steeds meer worden afgestemd op specifieke tumorkenmerken is verdere ontwikkeling van kwaliteitsnormen voor deze disciplines dringend gewenst.

KWF rapport “Kwaliteit van Kankerzorg in Nederland 2014”

…Voor de ondersteunende disciplines – de pathologie en de radiologie – zijn er algemene kwaliteitsnormen beschikbaar, maar nog geen oncologie- of tumorspecifieke normen. In de huidige SONCOS-normering ontbreekt nog een nadere invulling van de rol van radiologen en pathologen. Mede gezien het feit dat behandelingen steeds meer worden afgestemd op de unieke kenmerken van een tumor en het tumorsubtype, is de verdere ontwikkeling van kwaliteitsnormen met betrekking tot de pathologie, radiologie en nucleaire geneeskunde gewenst.”

Aannames

• Term “aandachtsgebied” voor niveauverhoging in de breedte, zonder bekwaamheden uit te sluiten.

• “Deelspecialisatie” wanneer patholoog alleen een/enkele gebieden doet, en andere delen afstoot.

• “Expertstatus” reserveren voor erkenning door vakbroeders.

=> Normen nu beperken tot aandachtsgebieden.

Ontstaansgeschiedenis discussiestuk

• Beleidsmiddag met commissies (CBU, CK, CBB, CBN)

• Beleidsmiddag met ad hoc groep (JvdT, Hans Bulten, Peter de Bruin, Amelie Dendooven, Heleen Doornewaard)

• Herbespreking CBU

• Bespreking Bestuur

• ALV 4-11-14

SWOT - sterkten

• Specialisatie bevordert kwaliteit. Aandachtsgebieden verhogen het algemene niveau: relevant voor kwaliteit van zorg.

• Sterke trend richting schaalvergroting met deelspecialisatie is al in gang.

• Specialisatie reguleert zichzelf grotendeels door locale omstandigheden/case mix.

• Proactief beleid voorkomt opgedrongen (slechte) normen.

SWOT - zwakten

• Beperkte evidence-based normen voor meerwaarde deelspecialist in MDO.

• Deelspecialisatie op locatie niet altijd nodig i.v.m. unieke mogelijkheid om consult te vragen (geldt minder voor inbreng in MDO).

• Formele kant is al (deels) geregeld door RGS/MSRC, opleidingsnorm, aantoonbare nascholing.

SWOT - mogelijkheden

• Persoonlijke “accreditatie” via IFMS (individueel functioneren medisch specialisten), MSRC.

• Definitie van geaccrediteerde nascholingspunten kan/moet strakker worden.

• Goede /betere herregistratie-eisen formuleren.

SWOT - mogelijkheden

• Kan onderdeel zijn van portfolio Med Specialist (Deelspecialisme buiten RGS systematiek houden).

• Op te nemen in POP (persoonlijk opleidingsplan) om expertise niveau te beoordelen.

SWOT - mogelijkheden

• Expertise kan in panels ondergebracht worden.

• ‘C niveau’ onderwerpen van de opleiding als leidraad lijkt goede eerste afbakening.

• Volumenorm voor regionaal centrum in z’n geheel geeft expertise/centrumfunctie weer, maar vermijdt risico van de individuele volumenorm.

SWOT - bedreigingen

• Weerstand tegen opleggen van normen: bedreiging van autonomie.

• Deelspecialisatie bedreigt accreditatie RGS

• Is deels een door de omgeving opgedrongen gegeven, en consensus-based, derhalve niet valide (Soncos, IKNL).

SWOT - bedreigingen

• Volumenorm voor patholoog maakt kwetsbaar (continuïteit, bijv 1e vervangers komen niet aan norm) en volume op zichzelf geen garantie voor kwaliteit. Hooguit volumenorm voor regionaal centrum in geheel.

• Scherpe definitie van deelspecialisatie creëert een potentieel probleem voor continuïteit (onderbezetting per deelgebied) in klein specialisme als pathologie.

SWOT - bedreigingen

• Niet-inperken van bekwaamheid vergroot risico op fouten buiten eigen deelspecialisatie.

– Bekwaamheid valt onder eigen professionaliteit.

– Afgrenzen van bekwaamheid als aandachtspunt in opleiding

• Normen voor aandachtsgebied laten opstellen door experts: Risico op “sektarisch gedrag”, te scherpe normen.

Hoe elders geregeld?

• Opleiding

• Nascholing

Opleiding radiologie

• 3-jarige zogenaamde “common trunk” en een 2 jaar durende differentiatiefase in 1 van de volgende aandachtsgebieden: abdominale radiologie, neuro- en hoofd/halsradiologie, thoraxradiologie, cardiovasculaire radiologie, musculoskeletale radiologie, kinderradiologie, mamma-radiologie en interventie-radiologie.

External Quality Assessment (EQA) Schemes UK

Orgaanspecifiek

• Gynaecological Cytology EQA Scheme

• Non-gynaecological Cytology EQA Scheme

• The National Specialist Dermatopathology EQA Scheme

• National Urological Pathology EQA Scheme / UK National Slide-based Urological EQA Scheme

• National Liver EQA Scheme

• National Head and Neck Histopathology EQA Scheme

• Paediatric histopathology

• Breast Screening Pathology EQA Scheme

• National Renal Histopathology EQA Scheme

• National Gastro-intestinal Histopathology EQA Scheme

Regionaal

• Yorkshire General Histopathology EQA scheme

• Wessex & Southwest England General Histopathology EQA Scheme

• North West Thames Histopathology EQA Scheme

• South East England General Histopathology EQA Scheme

EQAs UK

• Effective EQA has…

– Frequent distributions

– Stable, homogeneous specimens, which

– Resemble clinical specimens where practicable

– Reliable, valid target values

– Rapid feedback of performance information

– Structured, informative and intelligible reports

Voorstel

De eisen aan de ‘aandachtspatholoog / patholoog met aantoonbare expertise’ omvatten een aantal visiteerbare criteria (waarbij de patholoog aan alle eisen moet voldoen):

• Specifieke nascholing geven of volgen (bijv. minimum 40 punten per jaar/ 200 per 5 jaar, waarvan 20 punten voor het aandachtsgebied =10% = halve dag per jaar)

• Structurele deelname aan MDO

• Structurele deelname in diagnostiek voor het aandachtsgebied

• Aanspreekpunt zijn voor kliniek voor het aandachtsgebied

Voorstel

• Kwaliteit als aandachtspatholoog herkenbaar en aantoonbaar voor desbetreffende klinische afdelingen (bijv. door KTO’s, 360 graden reviews, interviews bij visitatie)

• Beheerst het aandachtsgebied inclusief integratie van de moleculaire pathologie

• Participatie in (indien beschikbaar) panel / werkgroep (panel/werkgroep moet voldoen aan eisen, nl. o.a. agenda, aanwezigheidsregistratie, verslaglegging incl. nummers en diagnoses)

• Werkzaam in “state of the art” pathologieafdeling:

Voorstel

“State of the art” pathologie-afdeling

• CCKL, ISO accreditatie of vergelijkbaar (“state of the art” is een NVVP streefnorm)

• Deelname aan NVVP Beroepsvisitatie (is een eis voor herregistratie van medisch specialisten)

• Deelname van één of meer pathologen aan oncologiecommissie, tumorwerkgroep, boards, zorgpaden, binnen het eigen ziekenhuis/-huizen

• Expertise in moleculaire pathologie is op afdeling aanwezig en/of de afdeling participeert in een samenwerkingsverband waarin moleculaire diagnostiek op kwalitatief goed niveau en met adequate snelheid gedaan wordt.

Voorstel

• Continuïteit van bezetting van het aandachtsgebied is geborgd. Bijvoorbeeld door dubbele bezetting, samenwerking in netwerk, digitale pathologie, overdracht etc.

• Afdeling dekt 95% van de MDO’s met bezetting door een aandachtspatholoog

Vragen, opmerkingen, suggesties