Aan: · Web vie Initiatiefgroep Eye 2 Eye 2013, pagina 1 Aanmeldformulier (Voor Gasten)...

10
Initiatiefg roep ‘Eye 2 Eye’ Activiteit of vakantie met oog… …voor mensen met een visuele beperkin ‘Eye 2 Eye’ Aanmeldformulier (Voor Gasten) Toelichting op dit Aanmeldformulier voor het Hemelvaartweekend 2018, 10 t/m 13 mei 2018: In dit formulier stellen wij (te)veel vragen, zo krijgen wij als feedback. Dit doen wij om een goede inschatting van de zorgvraag te maken en te kijken of we ons zorgaanbod kunnen afstemmen. Andere vragen helpen ons de organisatorische voorbereiding en uitvoering van Eye 2 Eye activiteit zo goed mogelijk te doen. Wij vragen daarvoor uw geduld en begrip. Schrijft u s.v.p. duidelijk leesbaar. Vul alle vragen in, anders moeten wij het aanmeldformulier terugsturen en opnieuw laten invullen. Dit is zowel voor jou als voor ons een extra tijdsinvestering. Lees de algemene bepalingen door en vergeet niet het aanmeldformulier te ondertekenen, de algemene bepalingen (voor gasten) kunt ook vinden op: www.eyetwoeye.nl. Meldt je zo snel mogelijk aan, uiterlijk voor: 24 december 2017. 01. Persoonlijke gegevens gast Roepnaam en Achternaam : Straatnaam en Huisnummer : Postcode en Woonplaats : Geboortedatum : Man Vrouw Telefoonnummer(s) : GSM-nummer(s) : E-mailadres : Zorgverzekeraar : Polis nummer : Hebt u een aanvullende zorgverzekering? : Nee Ja, namelijk: RODE KRUIS ROTTERDAM-RIJNMOND Goeree Overflakkee Initiatiefgroep Eye 2 Eye Postadres: Vettenoordstraat 67c 3131 TP VLAARDINGEN Initiatiefgroep Eye 2 Eye 2013, pagina 1

Transcript of Aan: · Web vie Initiatiefgroep Eye 2 Eye 2013, pagina 1 Aanmeldformulier (Voor Gasten)...

Page 1: Aan: · Web vie Initiatiefgroep Eye 2 Eye 2013, pagina 1 Aanmeldformulier (Voor Gasten) Toelichting op dit Aanmeldformulier voor het Hemelvaartweekend 201 8, 10 t/m 13 mei 201 8: In

Activiteit of vakantie met oog…

Initiatiefgroep

‘Eye 2 Eye’

‘Eye 2 Eye’…voor mensen met een visuele beperking

Aanmeldformulier (Voor Gasten)Toelichting op dit Aanmeldformulier voor het Hemelvaartweekend 2018, 10 t/m 13 mei 2018:In dit formulier stellen wij (te)veel vragen, zo krijgen wij als feedback. Dit doen wij om een goede inschatting van de zorgvraag te maken en te kijken of we ons zorgaanbod kunnen afstemmen. Andere vragen helpen ons de organisatorische voorbereiding en uitvoering van Eye 2 Eye activiteit zo goed mogelijk te doen. Wij vragen daarvoor uw geduld en begrip. Schrijft u s.v.p. duidelijk leesbaar. Vul alle vragen in, anders moeten wij het aanmeldformulier terugsturen en opnieuw laten invullen. Dit is zowel voor jou als voor ons een extra tijdsinvestering. Lees de algemene bepalingen door en vergeet niet het aanmeldformulier te ondertekenen, de algemene bepalingen (voor gasten) kunt ook vinden op: www.eyetwoeye.nl. Meldt je zo snel mogelijk aan, uiterlijk voor: 24 december 2017.

01. Persoonlijke gegevens gastRoepnaam en Achternaam :      

Straatnaam en Huisnummer :      

Postcode en Woonplaats :      

Geboortedatum :       Man Vrouw

Telefoonnummer(s) :      

GSM-nummer(s) :      

E-mailadres :      

Zorgverzekeraar :      

Polis nummer :      

Hebt u een aanvullende zorgverzekering? : Nee Ja, namelijk:      

Heeft u een wettelijke aansprakelijkheidsverzekering : Nee Ja, namelijk:      

(Neem tijdens Eye 2 Eye een geldige Identiteitskaart of Paspoort en je inschrijfbewijs van de zorgverzekeraar mee!)

02. Publicaties en promotie(Slechts één van beide antwoorden aankruisen…)

Ik geef Eye 2 Eye toestemming om foto- en videomateriaal waarop ik voorkom, te gebruiken voor publicaties en promotiedoeleinden.

Ik geef Eye 2 Eye geen toestemming om foto- en videomateriaal waarop ik voorkom, te gebruiken voor publicaties en promotiedoeleinden.

RODE KRUIS ROTTERDAM-RIJNMONDGoeree Overflakkee

Initiatiefgroep Eye 2 EyePostadres: Vettenoordstraat 67c 3131 TP VLAARDINGENInitiatiefgroep Eye 2 Eye 2013, pagina 1

Page 2: Aan: · Web vie Initiatiefgroep Eye 2 Eye 2013, pagina 1 Aanmeldformulier (Voor Gasten) Toelichting op dit Aanmeldformulier voor het Hemelvaartweekend 201 8, 10 t/m 13 mei 201 8: In

Activiteit of vakantie met oog… ‘Eye 2 Eye’

…voor mensen met een visuele beperking

03. Huur van hulpmiddelenGeeft u toestemming voor het doorgeven van uw polisnummer en zorgverzekeraar als er voor u hulpmiddelen gehuurd moeten worden of een thuiszorgorganisatie ingeschakeld moeten worden?

: Nee Ja

     

04. WoonsituatieWoon je op jezelf? : Nee Ja

Woon je in een instelling? : Nee Ja, namelijk in:      

Naam instelling :       Afdeling :      

Contactpersoon :       Telefoonnummer :      

05. HuisartsNaam van je huisarts :       Telefoonnummer :      

Adres :       Postcode en Plaats :      

06. Wie kunnen wij waarschuwen bij bijzonderheden of noodgevallen?Naam 1e contactpersoon :      

Contactadres :      

Postcode en Woonplaats :      

Telefoonnummer(s) :      

Bij welke situaties bellen? :      

In welke relatie staat deze persoon tot jou? : Ouder Verzorger Anders, namelijk:      

Naam 2e contactpersoon :      

Contactadres :      

Postcode en Woonplaats :      

Telefoonnummer(s) :      

Bij welke situaties bellen? :      

In welke relatie staat deze persoon tot jou? : Ouder Verzorger Anders, namelijk:      

Initiatiefgroep Eye 2 Eye, pagina 2

Page 3: Aan: · Web vie Initiatiefgroep Eye 2 Eye 2013, pagina 1 Aanmeldformulier (Voor Gasten) Toelichting op dit Aanmeldformulier voor het Hemelvaartweekend 201 8, 10 t/m 13 mei 201 8: In

Activiteit of vakantie met oog… …voor mensen met een visuele beperking ‘Eye 2 Eye’

07. Achtergrond visuele aandoeningWelke visuele belemmering(en) heb je? : Ik zie redelijk goed Ik zie matig Ik zie slecht Volledig blind

Kun je dit concreet toelichten? :      

08. Andere medische gegevens en/ of bijzonderhedenHeb je (naast je visuele beperking) andere beperkingen of medische bijzonderheden? :      

     

09. MedicatieGebruik je medicijnen? Nee Ja (vul de onderstaande tabel in. Als de ruimte te klein is, voeg dan een bijlage bij dit formulier toe, zodat dit voor ons duidelijk is! Niet/ hecht de bijlage aan het aanmeldformulier!)Naam medicatie Hoeveel gebruik je?

(Aantal/ mg)Op welke tijden? Wie dient de

medicatie toe?Waartoe dient de medicatie?

                             

                             

                             

                             

                             

                             

Ben je allergisch voor bepaalde medicijnen of andere materialen?(Denk bijv. aan allergie voor pleisters, joduim, huisstofmijt, insecten)

: Nee Ja, namelijk:      

     

10. Algemene dagelijkse zorg (ADL)Tijdens Eye 2 Eye zien wij (naast een visuele beperking) vaker een combinatie met andere beperkingen waarvoor assistentie bij de algemene dagelijkse zorg (ADL) nodig is. Om goed te kunnen inschatten welke zorg er nodig is, vragen wij jou het volgende in te vullen:

Soort zorg Zelfstandig Met hulp van 1 begeleider

Met hulp van 2 begeleiders

Anders of aanvullend

In en uit bed komen Gebruik van een stalift;Gebruik van een tillift;Anders, namelijk:      

Aan- en Uitkleden Toezien en stimuleren;Anders, namelijk:      

Toiletgang Gebruik van een stalift;Gebruik van een tillift;Gebruik van een toiletstoel;Anders, namelijk:      

Initiatiefgroep Eye 2 Eye, pagina 3

Page 4: Aan: · Web vie Initiatiefgroep Eye 2 Eye 2013, pagina 1 Aanmeldformulier (Voor Gasten) Toelichting op dit Aanmeldformulier voor het Hemelvaartweekend 201 8, 10 t/m 13 mei 201 8: In

Activiteit of vakantie met oog… ‘Eye 2 Eye’

…voor mensen met een visuele beperking

Douchen/ Wassen Gebruik van een douchestoel;Aanreiken van spullen;Toezien en stimuleren;Anders, namelijk:      

Indicatie van de geschatte zorgtijd in minuten: Ochtend:     

Middag:     

Avond:     

Heb je ’s nachts hulp nodig? : Nee Ja, namelijk:      

     

11. Bijzondere Voedingsvoorschriften (Bijvoorbeeld dieet, etc.)Heb je een dieet of bijzondere voedingsvoorschriften? : Nee Ja, vul in welke:      

     

     

Mag je een bepaald soort voedsel of voedingsstoffen niet vanwege levensovertuiging?(Wat mag je niet gebruiken?)

: Nee Ja, namelijk:

     

     

Ben je allergisch voor een bepaald soort voedsel of bepaalde voedingsstoffen?(Welke stoffen mag je dan niet eten/ drinken? Welke stoffen mag je niet hebben?)

: Nee Ja, namelijk:

     

     

12. Mobiliteit en HulpmiddelenGebruik je een blindengeleide stok? : Ja Nee

Ben je in staat om zelfstandig groter afstanden te lopen? : Ja Nee, ik maak gebruik van:

Rollator Duwrolstoel Elektrische rolstoel Scootermobiel Anders, namelijk:      

     

Neem je het aangekruiste hulpmiddel mee tijdens het weekend? : Ja Nee

Gebruik je het aangekruiste hulpmiddel, zowel binnen- als buitenshuis? : Ja Nee

Als je een duwrolstoel gebruikt: ben je instaat om jezelf voort te bewegen? : Ja Nee, heb een duwer nodig.

Kan je in een auto gebruik maken van een gewone zitplaats? : Ja Nee

Initiatiefgroep Eye 2 Eye, pagina 4

Page 5: Aan: · Web vie Initiatiefgroep Eye 2 Eye 2013, pagina 1 Aanmeldformulier (Voor Gasten) Toelichting op dit Aanmeldformulier voor het Hemelvaartweekend 201 8, 10 t/m 13 mei 201 8: In

Activiteit of vakantie met oog… …voor mensen met een visuele beperking ‘Eye 2 Eye’

13. BlindengeleidehondMaak je gebruik van een blindengeleidehond? : Ja Nee

Neem je je blindengeleidehond mee naar Eye 2 Eye? : Ja Nee

Beschikt je hond over de juiste inentingen? : Ja Nee

Kan jij samen met je hond in een kamer waar nog iemand slaapt met een geleidehond?(Het betreft een open vraag en zegt niets over de definitieve indeling!)

: Ja Nee

Heb je een ziektekostenverzekering t.b.v. uw hulphond?(Neem de gegevens mee).

: Ja Nee

14. Overige vragenZijn er vaste (religieuze) gewoontes die je tijdens Eye 2 Eye wilt doorzetten en waar van je ons zou willen vragen daarmee rekening te houden?

: Ja Nee, namelijk:      

     

Heb je speciale wensen wat betreft de activiteiten tijdens Eye 2 Eye?(We beloven niet dat we je wens kunnen honoreren of kunnen inpassen in ons activiteitenprogramma!)

: Nee Ja, ik denk aan:      

     

     

Heeft iemand die jij kent zich ook opgegeven voor Eye 2 Eye? : Nee Ja, naam relatie:      

      : Soort relatie: Broer/ Zus Vriend/ vriendin Partner Anders:      

     

Wil je nog verder informatie geven, waarnaar niet specifiek is gevraagd in dit formulier? : Ja Nee, namelijk:      

     

15. Vervoer naar en van Eye 2 Eye locatieHoe kom je naar de Eye 2 Eyelocatie?

Familie brengt mij Ik kom met het openbaar vervoer Ik kom met een (aangepaste) taxi

Wat is de naam van de vervoerder?     

Telefoonnummer Vervoerder:     

Hoe wordt je opgehaald van de Eye 2 Eyelocatie?Familie haalt mij op Ik ga terug met het openbaar vervoer Ik word opgehaald met een (aangepaste) taxi

Wat is de naam van de vervoerder?     

Telefoonnummer Vervoerder:     

Initiatiefgroep Eye 2 Eye, pagina 5

Page 6: Aan: · Web vie Initiatiefgroep Eye 2 Eye 2013, pagina 1 Aanmeldformulier (Voor Gasten) Toelichting op dit Aanmeldformulier voor het Hemelvaartweekend 201 8, 10 t/m 13 mei 201 8: In

Activiteit of vakantie met oog… ‘Eye 2 Eye’

…voor mensen met een visuele beperking

16. Ondertekening en akkoordDoor ondertekening van dit aanmeldformulier, verklaar je dat:(als je jonger bent dan 18 jaar) de toestemming hebt van je ouder(s)/ verzorger(s)/ wettelijk vertegenwoordiger om deel te nemen aan deze activiteit van Eye 2 Eye;Dat je kennis hebt genomen van de algemene bepalingen en akkoord gaat met de algemene bepalingen behorende bij deze Eye 2 Eye activiteit;Het aanmeldformulier volledig en naar waarheid hebt ingevuld;

Als je jonger bent dan 18 jaar of een wettelijke vertegenwoordiger hebt, dan moet je ouder of je wettelijk vertegenwoordiger dit formulier mede ondertekenen. Door ondertekening van dit aanmeldformulier wordt je aanmelding definitief. Dat betekent dat je binnenkort een factuur van Eye 2 Eye ontvang. We vragen je om de factuur van het deelnamegeld binnen 14 dagen na ontvangst te betalen.

De aanmeldformulieren moeten ondertekend aan ons teruggestuurd worden. Dat kan naar ons correspondentieadres:

Rode Kruis Goeree OverflakkeeT.a.v. de Initiatiefgroep Eye 2 EyePostadres: Vettenoordstraat 67c 3131 TP VLAARDINGEN

Je kunt het aanmeldformulier ook digitaal ondertekenen door de handtekening in het daarvoor bestemde vak te plaatsen. Als je dat hebt gedaan, kan je het aanmeldformulier per e-mail aan ons terugsturen: [email protected].

Als gast van Eye 2 Eye geef ik in dit formulier mijn digitale handtekening. Ik ben mij er van bewust dat er geen formulier bestaat met een gewone geschreven handtekening. Het Nederlandse Rode Kruis, en daarmee de initiatiefgroep Eye 2 Eye, mag aan de hieronder geplaatste digitale handtekening evenveel waarde hechten als aan mijn geschreven handtekening.

Als ouder/ verzorger/ wettelijk vertegenwoordig geef ik in dit formulier mijn digitale handtekening. Ik ben mij er van bewust dat er geen formulier bestaat met een gewone geschreven handtekening. Het Nederlandse Rode Kruis, en daarmee de initiatiefgroep Eye 2 Eye, mag aan de hieronder geplaatste digitale handtekening evenveel waarde hechten als aan mijn geschreven handtekening.

Handtekening Gast: Handtekening Ouder/ Verzorger/ Wettelijke vertegenwoordiger:

Bedankt voor het invullen.

Initiatiefgroep Eye 2 Eye, pagina 6