9 November 2010

Apotheker en arts werken aan

optimale farmacotherapie:

klinische farmacologie

Patricia van den Bemt en Teun van Gelder -

Erasmus MC

Klinische farmacologie

Officieel aandachtsgebied binnen de interne geneeskunde.

“De internist - klinisch farmacoloog heeft kennis van de

algemene farmacologie (PK en PD) en bezit specifieke

deskundigheid op een of enkele deelgebieden. Hij is kundig

op het gebied van bijwerkingen, interacties en intoxicaties

en TDM.”

Klinische Farmacologie in Nederland

Certificering:

Cf 1 internisten

Cf 2 ziekenhuisapothekers

Cf 3 overige

Core topics of clinical pharmacology

Pharmacotherapy in special populations

Children, pregnancy, elderly

Pharmacogenetics

Adverse drug reactions

Toxicology

Drug interactions

Drug metabolism, pharmacokinetics, therapeutic drug monitoring

Drug development

Teaching

in 2010 in Erasmus MC:

Starten van de opleiding Klinische Farmacologie in Erasmus MC

Zowel voor internisten als voor ziekenhuisapothekers, als voor cf3

Polikliniek klinische farmacologie

Wat voegt deze klinisch farmacoloog toe?

Lidmaatschap GeneesmiddelenCommissie, Commissie Dure

Geneesmiddelen

Verplichte discipline binnen de Medisch Ethische ToetsingsCommissie

Patient-gebonden activiteiten:

Binnen nefrologie : de klinisch farmacologische pet

Therapeutic drug monitoring, critical dose drugs

Consultatie complexe farmacotherapie

Chemotherapie bij nier- of leverlijden, interacties, bijwerkingen

Vanuit de Apotheek:

Consultatie intoxicaties

Medicatiebewaking

Consultatie farmacogenetica

Individualiseren van farmacotherapie

Individualiseren van farmacotherapie

Dosering bij nierfunctiestoornissen

belang vanuit perspectief HARM onderzoek

Patricia van den Bemt

resultaten HARMrisicofactoren

patiënt eigenschappen OR

non-compliance (refill rate <0,8 of >1,2) 2,3*

verminderde nierfunctie 3,1

verminderde cognitie 11,9+

afhankelijke woonsituatie 3,0#

Gecorrigeerd voor: *polyfarmacie en verminderde cognitie

+polyfarmacie en woonsituatie #polyfarmacie, verminderde cognitie, non-compliance en verminderde

nierfunctie

nierfunctiestoornissen in HARM

nader onderzocht

patiënten bleken in te delen in 3 groepen:

Groep A: min. 1 kreat bepaald in jaar voor HARM

Groep B: kreat bepaald op dag van HARM opname

Groep C: geen kreat bekend

karakteristieken van elke groep bepaald uit HARM

database

karakteristieken

rol nierfunctie bij oorzaak HARM

2 onafhankelijke beoordelaars

3 typen:

interactie waarbij nierfunctie een rol speelde

Bijv. ACE-remmer + K-spaarder

dosis

contra-indicatie nierfunctie

monitoring error: voor groep C patiënten indien 1 van

bovenstaande typen rol bij HARM

resultaten

714 HARM cases, waarvan 70 relatie met nierfunctie

10% van de HARMs; 0,55% van alle opnames

verdeling over ‘mate van monitoring’:

29 groep A (227 totaal)

41 groep B (420 totaal)

0 groep C (67 totaal)

487 geen nierfunctie VOOR opname (waarvan 41 HARM)

meerdere typen problemen per patiënt mogelijk, dus:

29 groep A: 13 IA, 14 dosis, 10 contra-indicatie

41 groep B: 9 IA, 32 dosis, 7 contra-indicatie

resultaten

Patiëntkarakteristieken groep A, B, C

discussie

informatie over patiënten opgenomen vanwege gm gerelateerd probleem

geen informatie over omvang probleem in de algemene bevolking

klaring geschat; niet exact bekend

Jellife-II

missing data van laboratoria?

MAAR:

wel eerste grote onderzoek dat inzicht geeft in manier van monitoring

in eerste lijns patiënten die opgenomen worden vanwege HARM

conclusies

slecht gemonitored; ook als het er toe doet

ook in gemonitorde groep relatief veel HARMs mbt nierfunctie

confounder: aantal co-morbiditeiten

kennis?

Veel fouten door gebruik geneesmiddelen bij gestoorde nierfunctie

Voorschrijver kent nierfunctie niet

Voorschrijver overschat nierfunctie

Voorschrijver kent geneesmiddel niet

Medicatiebewaking faalt (link tussen lab en geneesmiddel afwezig)

Nierfunctie en medicatie

Medicatiebewaking:

Ziekenhuis

Koppelen medicatiebestand met uitslagen klinische chemie

Electronisch voorschrijfsysteem

ErasmusMC : dagelijks uitdraai van GFR < 50 mL/min en

risicogeneesmiddel (o.a. NSAIDs, cotrimoxazol, aminoglycosiden,

sotalol, allopurinol, digoxine, metformine, …)

Eerste lijn

Toegang huisarts tot lab uitslagen is beperkt

Koppeling medicatie aan nierfunctie ook bij apotheker meestal niet

Zelfredzaamheid!

Voorbeelden van geneesmiddelen die worden “bewaakt”

NSAIDs

Aminoglycosiden

Sotalol

Digoxine

Spironolacton

(val)aciclovir, (val)ganciclovir

Cotrimoxazol, nitrofurantoine

Metformine

Allopurinol

…

Casus 13 november 2008 (!)

Betreft vrouw 66 jr, opgenomen sinds 12 november 2008 op orthopedie

Reden van opname:

totale heupprothese links (13/11)

Medicatie :

enalapril 2x10 mg

bumetanide 1 mg

indomethacine 3 x 25 mg (start 12/11 tot 26/11)

…

Lab:

08/2006 creat 78, GR 69

08/2008 creat 114, GFR 41

12/11/2008 creat 156, GFR 29

Interventies

Indien tijdens de medicatiebewaking door apotheker of klinisch

farmacoloog wordt vermoed dat een aanpassing in de voorgeschreven

medicatie gewenst is of binnenkort gewenst kan zijn, dan wordt gebeld

met de voorschrijver.

Advies wordt tevens vastgelegd in een tab-blad “Geneesmiddeladvies”,

zodat in dagen erna duidelijk is waarover reeds contact is geweest met

de voorschrijver en welk advies gegeven is.