jurisprudentie

39zorg & financiering > 7-2007

Het college overwoog dat op basis van de evi-dence moet worden geconcludeerd dat de ge-combineerde behandeling van liposuctie encompressietherapie alleen als een in de kringder beroepsgenoten gebruikelijke behandelingkan worden aangemerkt bij patiënten met se-cundair lymfoedeen van de arm na behandeling

voor mammacarcinoom en alleen bij patiëntenbij wie conservatieve behandeling faalt. In casuwas niet duidelijk of alle genoemde omstandig-heden op de betreffende verzekerde van toepas-sing waren, zodat de zorgverzekeraar daarnaarnader onderzoek diende te doen.Bron: RZA 2007, 72<

865 ivf-regeling ongerechtvaardigde belemmering vrije verkeer

De Centrale Raad van Beroep deed op 31 januari2007, onder nummers 04/4551 ZFW en 04/4550ZFW, uitspraak in een geschil tussen een zie-kenfonds en een verzekerde over de weigeringtoestemming te verlenen voor een ivf-behande-ling (in-vitrofertilisatie) met een intracytoplas-matische sperma injectie (ICSI) in het universi-teitsziekenhuis in Gent.

Verzekerde had toestemming gevraagd voor debehandeling in Gent, omdat de wachttijd inNederland anderhalf jaar bedraagt, terwijl zij inBelgië direct geholpen kon worden. Het zieken-fonds had toestemming geweigerd, omdat hetwettelijk niet mogelijk was om ivf in het buiten-land te vergoeden.De Raad overwoog dat op grond van de Regelingsubsidies AWBZ en Ziekenfondswet voor zie-

kenfondsverzekerden aanspraak bestaat op ver-goeding van ivf, indien behandeling plaatsvindtin een ziekenhuis in Nederland dat beschiktover een Wbmv-vergunning (Wet op bijzonderemedische verrichtingen). Deze regeling leidt toteen belemmering van het vrije verkeer van dien-sten. De Raad oordeelde dat er geen sprake isvan gerechtvaardigde beperking van dit vrije ver-keer. Noch de aangevoerde redenen van financi-ele en ethische aard, noch de noodzaak de toe-gang tot kwalitatief verantwoorde zorg veilig testellen treffen volgens de Raad doel. Op gronddaarvan werd de aangevallen uitspraak, waarbijhet bezwaar tegen de weigering gegrond werdverklaard, bevestigd.Bron: RZA 2007, 74<

866 geen recht op vergoeding voor ivf met anonieme eiceldonatie

De Centrale Raad van Beroep deed op 14 februa-ri 2007, onder nummers 05/2823 ZFW en 05/3764 ZFW in een geschil tussen een zieken-fonds en een verzekerde over de weigering dekosten van een in-vitrofertilisatiebehandeling(ivf) met anonieme eiceldonatie in het Uni-versitair Ziekenhuis te Gent te vergoeden. Devergoeding van kosten werd geweigerd, omdatde behandeling geen ziekenfondsverstrekkingwas en evenmin op grond van de Regeling sub-sidies AWBZ en Ziekenfondswet voor vergoe-ding in aanmerking kwam.

De Raad overwoog dat op grond van de Regelingsubsidies AWBZ en Ziekenfondswet verzekerdengeen aanspraak hebben op vergoeding van eenivf-behandeling met anonieme eiceldonatie,omdat in de Regeling verwezen is naar de bepa-lingen uit de Wbvm (Wet op bijzondere medi-sche verrichtingen) en het daarop geënte plan-ningsbesluit ivf, waaruit blijkt dat ivf-behande-ling met een anonieme eiceldonatie in de ver-gunninghoudende ziekenhuizen niet magplaatsvinden. Uit vaste jurisprudentie van het EG-hof blijkt dat

stelsel

40 7-2007 > zorg & financiering

het aan de lidstaten is overgelaten te bepalenhoever de ziektekostendekking van verzekerdengaat en dat slechts aanspraak bestaat op vergoe-ding van een behandeling binnen de grenzenvan de dekking die in de lidstaat van inschrijvingdoor het stelsel van ziektekostenverzekering isgegarandeerd. Daaruit volgt dat een ivf-behan-

deling met anonieme eiceldonatie niet behoorttot de dekking van de in Nederland geregeldeziektekostenverzekering voor ziekenfondsverze-kerden, zodat er geen sprake is van het bemoei-lijken van het vrije verkeer van diensten tussenlidstaten onderling.Bron: RZA 2007, 75<

867 aanvraag tot vergoeding van het middel pao pereira terechtafgewezen

De Centrale Raad van Beroep deed op 14 maart2007, onder nummer 04/3555 ZFW uitspraak ineen geschil tussen een verzekerde en diens zie-kenfonds over de weigering vergoeding te verle-nen voor het middel Pao Pereira. Het zieken-fonds heeft daarbij aangegeven dat het een nietin Nederland geregistreerd middel betreft enook geen rationele therapie is.

De Raad overwoog dat volgens het toenmaligeVerstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekeringde farmaceutische zorg mede omvatte de afle-vering van andere dan geregistreerde genees-middelen die op grond van de Wet geneesmid-delenvoorziening in Nederland mogen wordenafgeleverd, indien de behandeling met die mid-delen als rationele farmacotherapie kon wordenaangemerkt. Blijkens de nota van toelichting

kan rationele farmacotherapie worden gedefini-eerd als een behandeling met een geneesmiddelin een voor de patiënt geschikte vorm, waarvande werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit weten-schappelijke literatuur en die tevens het meesteconomisch is voor de ziekenfondsverzekering,onderscheidenlijk de patiënt. De Raad was, netals de rechtbank in de aangevallen uitspraak,van mening dat de aanvraag terecht was afgewe-zen omdat geen sprake was van rationele thera-pie. Beroep op door het ziekenfonds gewekt ver-trouwen werd niet gehonoreerd nu geen sprakewas van ten aanzien van verzekerde uitdrukke-lijk, ondubbelzinnig en ongeclausuleerde toe-zeggingen. Niet aannemelijk was dat het middeleen positief effect heeft op de gezondheidstoe-stand van verzekerde.Bron: RZA 2007, 77<

868 niet overleggen van gevraagde documenten

Aan het niet overleggen van gevraagde docu-menten heeft de zorgverzekeraar terecht degevolgtrekking verbonden dat betrokkenen nietrechtmatig in Nederland wonen.

De Centrale Raad van Beroep deed op 22 maart2007, onder nummer 05/1909 ZFW, uitspraak ineen geschil tussen een verzekerde en diens zorg-verzekeraar over de weigering om de partner vanverzekerde en haar zoon in te schrijven alsmedeverzekerden in het kader van de Zieken-fondswet. De zorgverzekeraar weigerde de in-

schrijving, omdat niet was voldaan aan de ver-plichting om een document als bedoeld in arti-kel 9 Vreemdelingenwet te overleggen, waaruitblijkt dat betrokkenen rechtmatig in Nederlandverblijven. Naar het oordeel van de Raad had dezorgverzekeraar aan het niet overleggen van degevraagde documenten terecht de gevolgtrek-king verbonden dat betrokkenen niet rechtmatigin Nederland verbleven en de inschrijving alsmedeverzekerde terecht geweigerd.Bron: RZA 2007, 78<