n /'"^/7A

v_> / N 1 / A

Nummer 43 - 23 oktober - 47e jaargang

Bij de invoering van budgettering werd van verschil-lende kanten gespeculeerd over de mogelijke effecten hiervan op de zorgverlening. De vakgroep Beleidswe-tenschap van de Rijksuniversiteit Limburg onderzocht die effecten in de algemene ziekenhuizen. De resulta-ten werden in twee artikelen vastgelegd. In het eerste artikel: de effecten op de zorgverlening.

Hoe goed helpt het herstellingsoord? Hebben mensen met bepaalde psychische stoornissen meer profijt van een opname in een herstellingsoord dan andere men-sen? Het antwoord op deze laatste vraag is gezocht bij patienten met depressie in engere zin, dysthymie, angst- en aanpassingsstoornissen.

Een plan om per regio, aangepast aan de situatie ter plaatse, een traumacentrum te laten functioneren, wordt voorgelegd door een drietal chirurgen van het Medisch Spectrum Twente te Enschede.

'Publiceren van standaarden is niet voldoende, ze moeten actief worden ingevoerd.' Deze probleemstel-ling was reden voor de LHV en het NHG om een project te start en gericht op de invoering van standaarden. Mw. M. Meulepas van de Stichting O&O beschrijft opzet en resultaten van dit project 'Standaardimple-mentatie'.

In Nijmegen is de afgelopen jaren gewerkt aan een co-assistentschap buiten het ziekenhuis. Het gaat om een geintegreerd co-schap van 12 weken, met stages in de huisartsgeneeskunde, de verpleeghuisgenees-kunde en de sociale geneeskunde, dat van de stage-verleners het nodige vraagt.

Met het voortschrijden van de technologie is het in toenemende mate mogelijk intra-uteriene behande-lingen toe te passen. Welke rol neemt de foetus als patient daarbij in en wat zijn hier de rechten en plichten van de moeder? Gynaecoloog Prof.Dr. J. Ben-nebroek Gravenhorst plaatst enige ethische kantteke-ningen.

INHOUD

Oproep a a n artsen de WAO-proble-matiek terug te dringen Ans Ankone -1245

Budgettering in a lgemene zieken­huizen /. A. M. Maarse c.s. -1247

GGZ en functiedenken. Hoe goed helpt het herstellingsoord? Adriaan Jansen c.s. -1251

Traumacentra haalbare zaak? DT. J. W. J. L. Stapert c.s. -1254

Invoering NHG-standaard op lokaal niveau Marianne Meulepas - 1257

Samenwerking tussen eerste en twee-de lijn rond NHG-standaarden F. Meulenberg en J. Zandvliet -1260

Een co-assistentschap buiten het zie­kenhuis /. W. J. van der Gulden en Prof. Dr. J. C. M. Metz -1263

De patient in de baarmoeder /. Bennebroek Gravenhorst -1266

Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcol-lege. Zeldzaam ziektebeeld had nader onderzoek nodig gemaakt - 1271

Colofon 1242- Hoofdredactioneel commen-taar 1243- Brieven 1244 - Ziekte in de litera-tuur 1262 - Dagboek 1269 - Boeken 1270

MC nr. 43 - 23 oktober 1992 - 47 1241

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot l>evorderjng der Geneeskunst

Bestuur Medisch Contact

F. N. M. Bierens, voorzitter Dr. C. J. Jonkman, vice-voorzitter Dr. R. J. E. A. Hoppener, secretaris postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Mw. Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten

Adviseurs namens het hoofdlyestuur der KNMG: Mw. M. H. D. J. Zwart-Van der Weerd Th. M. G. van Berkestijn

Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur Mw. Ans Ankone, plaatsvervangend hoofd­redacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris

Redactle: Mw. W. G. Kaltofen, Mw. C. R. van der Sluys en R. A. te Velde

Mw. C. M. Schouten, secretaresse

De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording ver-schuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officeel gedeelte verantwoordelijk.

Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonne-ment / 144,35 (inclusief BTW); overige landen / 254,25.

Opgave en administratie: Wegener TijI Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43

Advertenties:

De advertentie-exploitatie van Medisch Contact is in handen van: Wegener TiJI Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Accountmanager: H. Oljans Personeelsadvertenties: G. van Trier Advertenties kunnen zonder opgaaf van re-denen worden geweigerd. Geldend advertentietarief: januari 1992

Druk: TijI Offset, Zwolle

Bij de voorplaat:

De heilige Elisabeth als verzorgster van patlenten in een leprozenhospitaai. Paneel van een altaarstul< In de parochlekerk van Kaschau (Koslce, CCSR) (1474).

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNI^G-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326.

Dagelijks t>estuur

Secretariaat

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Landelijke Speciaiisten Vereniging (LSV)

i^ndelijke verenging van Arisen in Dienstverband (LAD)

Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen (LVSG)

Centraai College voor de erkenning en registratie van medische speciaiisten (CC)

College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)

Speciaiisten Registratie Commissie (SRC)

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Huisarts en Verpieeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)

Bibiiotheek

Stichting Werkgeiegenheid Geneeskundigen

Dr. U. van Leeuwen, voorzitter; R. J. IVl. Vande-velde, ondervoorzitter; H. Knock, Dr. A. W. Mul­der, R. H. Levi, E. Iwema Bakker.

Th. 1^. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunis-sen, hoofd financieel-economische en admini-stratieve zaken.

Drs. Chr, R. J. Laffree, algemeen directeur; Mw. . G. J. M. Venneman, informatrice.

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

A. L. J. E. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

A. L. J. E. Martens, secretaris; Mw. C. 8. de Jong, secretaresse. Mr. J. C. de Hoog, secretaris; Mw. C. 8. de Jong, secretaresse.

Dr. J. Felderhof, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dage­lijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.

Dr. L. R. Kooij, algemeen secretaris; N. F. de Pijper, secretaris; Mw. Drs. E. T. Wismeijer, chef de bureau.

Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amster­dam.

E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lo­manlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823911.

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berlchtgeving vanuit de verenigingen.

1242 MC nr. 43 - 23 oktober 1992-47

MKmm >^:-t{iC''Qi>wmY.

Standaarden: voor wie? Bijna t i e n j a a r g e l e d e n h e b b e n Ever-wijn, De Melker e n ik w e g e n a a n g e g e -v e n o m d e h u i s a r t s g e n e e s k u n d e e e n v o l w a s s e n m e d i s c h e d i s c i p l i n e te d o e n zijn. ' W e n o e m d e n d a a r b i j d e n o o d z a a k d a t d e o n t w i k k e l d e inzich-t en n a a r d e d a g e l i j k s e prakt i jk wor-d e n v e r t a a l d , d a t er standaarden voor he t h a n d e l e n w o r d e n o n t w i k k e l d me t a l s f u n c t i e s t e u n t e b i e d e n voor he t i nd iv idu d a t voor e e n b e p a a l d e b e -s l i s s i n g s t a a t e n d a t d e r e l a t i e t u s s e n a r t s e n uit d e e e r s t e e n d e t w e e d e lijn m e e r a a n d a c h t krijgt. Met g e n o e g e n s i g n a l e e r d e n w e , d a t d e g e d a c h t e d a t d e h u i s a r t s zou m o e t e n u i t g r o e i e n tot e e n soort m a a t s c h a p p e l i j k w e r k e r w e r d v e r l a t e n .

Vijf j a a r l a t e r v o n d e n NHG e n LHV e l k a a r in he t o n t w i k k e l e n v a n s t a n ­d a a r d e n . De tot n u toe a a n v a a r d e s t a n d a a r d e n zijn g o e d t o e g e s n e d e n o p d e prakt i jk e n l a t e n v o l d o e n d e r u i m t e voor i n d i v i d u e l e v a r i a t i e . Hier-m e e is e e n b e l a n g r i j k e b i j d r a g e g e l e -ve rd a a n d e m o g e l i j k h e d e n v a n d e h u i s a r t s o m zijn be roepsu i toe f e n i n g t e v e r b e t e r e n . Echter , h o e m e e r s t a n ­d a a r d e n er k o m e n , h o e moei l i jker d e i m p l e m e n t a t i e d a a r v a n . In d i t n u m -m e r word t di t g e i l l u s t r e e r d a a n d e h a n d v a n d e i n v o e r i n g v a n d e s t a n -d a a r d ' o o g h e e l k u n d i g onderzoek ' . Het betref t h i e r g e e n m o d a l e s t a n d a a r d ; er word t v a n h u i s a r t s e n i m m e r s a a n -zienli jk m e e r g e v r a a g d d a n tot n u toe gebru ike l i jk i s e n d a n zij h e b b e n g e -l ee rd . V e r a n d e r i n g v a n d e prakt i jk i s p a s mogel i jk a l s h u i s a r t s e n v i n d e n d a t ze i n d e r d a a d d e t a a k h e b b e n m e e r o o g h e e l k u n d i g o n d e r z o e k zelf t e d o e n e n ze d e v e r e i s t e v a a r d i g h e d e n o n d e r d e kn i e h e b b e n . Met m e e r o n d e r z o e k door h u i s a r t s e n s t emt he t N e d e r l a n d s O o g h e e l k u n d i g G e z e l s c h a p in.^ Een p r o b l e e m is d e werkwi jze v a n d e W e r k g r o e p e n voor D e s k u n d i g h e i d s -b e v o r d e r i n g v a n H u i s a r t s e n (WDH). Als e e n w e r k g r o e p voor e e n s t a n ­d a a r d e e n j a a r n o d i g heef t, d u u r t do t v e e l t e l a n g . O m te v o o r k o m e n d a t d e i m p l e m e n t a t i e v a n s t a n d a a r d e n ver-zand t , zu l l en he t NHG e n d e LHV met m e e r k r ach t e e n i n v o e r i n g s s t r a t e g i e m o e t e n v o e r e n .

In e e n a n d e r a r t ike l over s t a n d a a r d e n komt he t door o n s g e n o e m d e p u n t v a n d e s a m e n w e r k i n g t u s s e n h u i s a r t s e n s p e c i a l i s t a a n d e o r d e . Het zou d e f ilo-sof ie v a n he t NHG zijn, d a t h u i s a r t s e n voor h u n w e r k g e b i e d zelf d e g e l d e n d e s t a n d a a r d e n m o e t e n m a k e n e n d a t he tze l fde o p g a a t voor s p e c i a l i s t e n . Vanu i t h i s t so r i s ch pe rspec t i e f i s d e z e

Dr. C. Spreeuwenberg

v i s i e begri jpel i jk . Wil m e n e c h t e r b e -r e i k e n d a t d e e e r s t e e n d e t w e e d e lijn b e t e r o p e l k a a r w o r d e n af g e s t e m d e n d a t he t h a n d e l e n v a n h u i s a r t s e n s p e ­c ia l i s t ook voor d e p a t i e n t te v o l g e n is , d a n is d e z e h o u d i n g n ie t v e r s t a n d i g . W a a r o m m o e t e n h u i s a r t s e n n o g zo d e -fensief zijn? Zij m o e t e n s p e c i a l i s t e n toch k u n n e n u i t l e g g e n w a a r o m d e a n -d e r e pos i t i e v a n d e h u i s a r t s tot e e n a n d e r b e l e i d moe t l e i d e n ? De w e t e n -

s c h a p p e l i j k e a r g u m e n t e n voor d e b e -h a n d e l i n g v a n a a n d o e n i n g e n h a n g e n toch n ie t af v a n he t h u i s of he t z ieken-h u i s ? Als d e h u i s a r t s g e n e e s k u n d e in­d e r d a a d v o l w a s s e n i s , zie ik vo ls t rek t n ie t in w a a r o m h u i s a r t s e n d e d i s c u s -s i e m e t d e s p e c i a l i s t e n z o u d e n vermi j -d e n e n zich n ie t z o u d e n i n s p a n n e n om d e s t a n d a a r d e n door h u i s a r t s e n e n s p e c i a l i s t e n a a n v a a r d te kr i jgen.

1. Everwijn SEM, Melker R A de, Spreeuwenberg C. Huisarts­geneeskunde naar volwassenheJd. Medjsch Contact 1983: 39:245-51. 2. Biesheuvel-Snellen FMM, Hoefnagels KIJ, Legein ChPJ. Detoekomstvoorogen. Utrecht: NOG. 1992.

Wisselingen in het redactioneel team Wie de beschrijvingsbrief van de 206de Al-gemene Vergadering van de KNMG heeft bestudeerd, heeit uit twee agendapunten, namelijk ' laarverslag 1991 van het bestuur van Medisch Contact' en 'Wijzigingsvoor-stellen Huishoudelijk Reglement met be-trekking tot Medisch Contact' , kunnen op-maken dat er bij Medisch Contact wijzigin-gen op til waren. ' Voor Medisch Contact houdf het felt dat onze redactiesecretaris, de heer C. C. G. Jansens, per 1 november 1992 gebruik maakt van de overbruggingsregeling een grote verandering in. Cees Jansens is een van de weinigen uit de Domus Medico die nog in 'Amsterdam' heeit gewerkt. Per 1 juni 1966 werd Cees als medewerker-jour-nalist bij Medisch Contact aangesteld. De toenmalige secretaris vermeldt in zijn ver-slag over dat jaar, dat 'belangrijke verbe-teringen zijn doorgevoerd. Het is aan re-dactie en medewerkenden gelukt in goede samenwerking met uitgever en drukker verslag te doen over alles wat in het voorai-gaande weekend (!) in de Maatschappij belangrijk was maar ook over hetgeen in de openbare organen en in ziekenionds-kringen aan de orde werd gesteld.'^ Noem zo'n snelle berichtgeving maar eens niet actueel! Het toenmalige bewind, met Vaandrager als voorzitter van het bestuur van MC, Van Woelderen als hoofdredacteur en Van Me-chelen als redactiesecretaris, meende dat 'met deze benoeming een goede werkver-deling is gediend nodig voor een snelle berichtgeving' en wel voor 'een volwassen weekblad, dat er qua vorm en inhoud mag zijn en een onmisbaar communicatiemid-del is tussen Maatschappij en leden' . En inderdaad, met Cees had het bestuur iemand in huis gehaald die doorkneed was in het journalistiek metier. Al in zijn stu-dententijd had hij zich in het orgaan van de Utrechtse studentenvereniging Veritas ontpopt als een begenadigd scribent. Deze gave kenmerkte ook de periode waarin hij -aanvankelijk a ls verslaggever en later als

eindredacteur - werkzaam was bij wijlen Het Centrum. Binnen onze redactie kenmerkte Cees zich door een buitengewoon scherp oog voor wat nieuws is en een heldere opvatting over hoe dit er (goed) in moet. Met de jaren werd Cees milder en kregen zijn verslagen van de vergaderingen van het HB, de Alge-mene Vergadering en het Ledencongres een relativerender toon. Nadat hij per mei 1973 Van Mechelen als redactiesecretaris was opgevolgd en een grotere verantwoor-delijkheid kreeg voor de dagelijkse organi-satie, namen zijn eigen bijdragen a i . In die nieuwe hoedanigheid heeft Medisch Con­tact kunnen profiteren van zijn scherp za-kelijk inzicht.

Wij als redactie wensen Cees en zijn vrouw Mariente nog vele goede jaren toe. Gelijk met het verdriet over het aischeid van een jarenlange kameraad voelen we blijdschap dat het is gelukt voor Cees een veelbelovende vervanger a a n te trekken. Per 1 September is Mw. Mr. J. C. M. Ankone als plaatsvervangend hoofdredacteur in dienst getreden van MC. Mw. Ankone is in de jaren zestig a ls hoofdanalist in de ge-zondheidszorg werkzaam geweest. Later volgde zij de journalistenopleiding a a n de School voor de Journalistiek te Utrecht en de opleiding Nederlands Recht a a n de Rijksuniversiteit Utrecht. Van deze brede kennis en ervaring heeft de NZf geprofi-teerd door haar in 1986 a a n te stellen als hoofdredacteur van Het Ziekenhuis. Mw. Ankone heeft de verwachtingen die men bij de NZf over haar had dubbel en dwars waar gemaakt. Reden om te mogen hopen dat zij in staat is de aangekondigde en gewenste vernieuwingen a a n Medisch Contact handen en voeten te geven. Wij wensen onze nieuwe collega Ans daarbij veel succes.

1. KNMG. Beschrijvingsbrief 206de Aigemene Vergadering. Medisch Contact 1992: 47:1039-45. 2. Groot 0 de. Jaarverslag 1966 van het bestuur van Medisch Contact. Medisch Contact 1967; 22: 587.

MC nr. 43 - 23 oktober 1992 - 47 1243

.MEDISCH CONTACT,

Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie belioudt zich het recht voor brieven in te l(orten. Om dit te voorJcomen worden schrijvers verzocht zich in hun

ingezonden brieven tot hoofdzalcen te beperlcen.

'ONZORGVULDIGE MEDISCHE ADMINISTRATIE'

UUspraak Medische TuchtcoUege Eind­hoven Een hardwerkende huisarts heeft een hem toegezonden uitslag over het hoofd gezien. Dat mag niet (uitspraak Medisch Tuchtcol-lege Eindhoven, MC nr. 38/1992, biz. 1101). Dat vele specialisten heden ten dage de namens hen ultgaande verslagen soms niet alleen niet lezen maar ook nog per order laten paraferen, doet hier niets aan af. Ook niet, dat het regelmatig voorkomt dat de huisarts een ontslagbriei pas na drie maanden ontvangt. Met excuses, dat wel. Maar toch. In onze contreien bestaat de goede ge-woonte dat het desbetreffende laborato-rium bij een aiwijkend uitstrijkje een 're­minder' stuurt. Een extra veiligheid, die de huisarts vrijwaart van de menselijke te-kortkoming welke het medisch tuchtcolle-ge zo nodig moest bestraffen! Onnodig grievend, nu de huisarts zijn maatregelen al had genomen maar het laboratorium kennelijk niet. Sterkte, collega, en raak niet burnt out!

Amsterdam, September 1992 N. J. H. van Hasselt

VACCINATIEWARBOEL

De verwarring die is ontstaan near aanlei-ding van de vaccinatie-adviezen van WVC, GGD's en hoogleraren bij de recente drei-ging van een poliomyelitis-epidemie heeit ruime aandacht gekregen in de landelijke pers, enz., maar ook op micro-niveau is er sprake van warboel. Evenals in 1978 bij de vorige dreiging van een poliomyelitis-epi­demie wil ik aandacht daarvoor vragen. .Het Nederlandse systeem van registratie van vaccinaties en andere belangrijke per-soonlijke medische gegevens is nog steeds verwarrend, te uiteenlopend, vaak onvol-ledig en onpraktisch. In plaats van een algemeen landelijk systeem is er een grote verscheidenheid van mapjes, boekjes, In­ternationale inentingsbewijzen, militaire zakboekjes, kaartjes van RIVM, Rode Kruis, KNMG, ziekenhuizen, firma's enz. Ook bij de huidige dreiging van een polio­myelitis-epidemie valt het weer op hoe moeilijk het voor de Nederlandse burger is zijn eigen vaccinatietoestand te kennen. Inentingen in verband met reizen naar het buitenland, tegen tetanus, hepatitis B, bof, enz. kunnen vermeld staan op allerlei kaartjes of zijn helemaal niet genoteerd. Er

zijn allerlei bloedgroepenkaartjes, overge-voeligheidsverklaringen, enz. Daarom het volgende vooisteh - een goed herkenbaar certificaat ('me­disch zakboekje') voor elke Nederlander vanaf de geboorte in een handig formaat en van stevig materiaal; - een verplichting tot algemeen gebruik, om te voorkomen dat GGD's of andere in-stanties toch weer hun eigen model gaan invoeren; - het thans gangbare Internationale inen-tingscertificaat als voorbeeld kiezen, even-tueel met enkele aanpassingen; - niet wachten tot het jaar 2000 op de Euro-pese eenwording.

Nieuwveen, oktober 1992 A. M. van Dongen, huisarts

POLIOMYELITIS

De GGD adviseeii. . . Er doen zich gevallen van polio voor en een epidemische uitbreiding dreigt. Zoiets ge-beurt niet voor de eerste keer, dus GGD en ambtenaren van Volksgezondheid hebben een scenario klaarliggen voor een pu-bliekscampagne (zou je zo denken). Aan Rotterdammers wordt in ieder geval de raad gegeven te luisteren naar het lokale radiostation Radio Rijnmond. De volgende berichten worden op 21 September doorge-geven: - Wie onzeker is over zijn oi haar vaccina-tiestatus kan dat navragen bij de entge-meenschap. Gevolg: een acute overbelas-ting van alle telefoonnummers van de GGD. Ander gevolg: de huisartsen in de regie worden geconfronteerd met een on-voorstelbare hoeveelheid vragen van ver-ontruste bewoners waardoor ook zij weer onbereikbaar zijn. Huisartsen die hun pa-tienten geruststellend toespreken ('Vacci-natie niet nodig') worden wantrouwend aangehoord; er is immers sprake van een epidemie! - ledereen tussen de leeltijd van 28 jaar en 61 jaar moet worden gerevaccineerd. Komt alien naar de GGD! (Huisartsen beschik-ken niet over voorraad vaccin.) Volgens deze criteria komen in de stad Rotterdam al gauw zo'n 150.000 mensen in aanmerking voor een prik. Gevolg: voor het GGD-ge-bouw moet politie te paard de menigte in

bedwang houden, terwijl na lang wachten velen worden heengezonden omdat het vaccin op is. - ledereen die niet of niet volledig gevac-cineerd is moet dit alsnog laten doen. Komt naar de GGD (. . . en ga in een van de lange rijen staan en wacht uren op de in-derdaad dringend noodzakelijke vacci-natie)! Eerst een week later verschijnt er een offi-ciele brief van de geneeskundig hoofdin-specteur, waarin alle adviezen worden herroepen. Alleen personen die niet of niet volledig zijn ingeent en die niet ouder zijn dan 40 jaar komen voor vaccinatie in aan­merking! Conclusie: de weinig professionele wijze waarop in dit geval werd gereageerd op het uitbreken van poliomyelitis heeft het vertrouwen van coUega's en publiek in de deskundigheid van de epidemiologen on-dermijnd. Verantwoording over het gebeurde en be-zinning om herhaling te voorkomen is noodzakelijk. Bij de discussie zal zeker ook aan de orde dienen te komen of in Neder-land het preventief revaccinatiebeleid voor tetanus en polio bij volwassenen moet worden bijgesteld.

Rotterdam-Overschie, oktober 1992 G. J. H. Neomagus

PATIENT EN EIGEN INITIATIEF

Naar aanleiding van de uitspraak van het Medisch TuchtcoUege Eindhoven, gepubli-ceerd in MC nr. 38/1992, biz. 1101, het vol­gende: Bij de beoordeling trof mij de zinsnede: '. . . de betwiste stelling van verweerder, dat van patiente ook eigen initiatief werd verwacht . . . ' -ze moest namelijknaenige weken terugbellen over de uitslag van een uitstrijkje. Het lijkt mij niet meer dan billijk, dat de patient zelf navraag doet omtrent de uitsla-gen van lab-onderzoek. Bij mij in de regie werd eens het karretje met poststukken ge-stolen: hierin zaten diverse uitslagen van het laboratorium. Dient de arts nu een zo-danige administratie bij te houden dot hij nagaat/weet of op al zijn laboratoriumaan-vragen een antwoord is gekomen? Ik druk al mijn patienten op het hart, na een tot twee weken (wat betreft uitstrijkjes) te bel-len over de uitslag. Als die er dan niet is, neem ik contact op met het laboratorium.

Wilnis, oktober 1992 C. de Vries, huisarts

1244 MC nr. 43 - 23 oktober 1992-47

Onze verzorgingsstaat geef t vertekend beeld van ziekte

Oproep aan artsen

de WAO-problematiek terug te dringen Het 44ste Ledencongres van de KNMG in ' s Hertogenbosch, gewijd a a n de vraag 'Hoe ziek is Nederland?', bood interessant cijf ermateriaal over ziekteverzuim en arbeidsongeschikt-heid in Nederland. Wellicht nog be-langrijker waren echter de verklarin-gen en de oplossingen die daarvoor werden aangedragen. Als we de ziektecijfers serieus nemen, is Neder­land niet alleen vaak, maar ook lang-durigziek.

Dr. R. Prins, socioloog en oprichter van het onderzoeksbureau AS/tri te Leiden, heeft internationaal onder-zoek verricht naar het verschil in ge-bruik van sociale verzekeringen en gezondheidszorg. Een belangrijke in­dicator daarvoor is het ziekteverzuim. In Nederland is dat bijzonder hoog, namelijk8,4%in 1991, tegenoveran-dere geindustrialiseerde landen zoals de VS met 3% en Japan met slechts 1,7%. Aangezien de definities van ziekteverzuim nogal verschillen - in Japan worden de eerste twee ziekte-weken als vakantie aangemerkt -heeft Prins zijn onderzoek beperkt tot vergelijkbare landen als Belgie, Duitsland en Nederland. Vergelijking in vier gelijksoortige bedrijven in die landen wees uit, dat het ziektever­zuim in Nederland in 1982 37% boven het Duitse en 90% boven het Belgische peil lag. Nederland telde bovendien 65% tot 100% meer ziektegevallen van langer dan zes weken, twee tot drie keer zoveel personen hadden na een jaar hun werk nog niet hervat. Hoewel het ziekteverzuim in Nederland de laatste jaren daalt en elders constant blijf t, is het aanta l arbeidsongeschik-ten in ons land per 1.000 verzekerden toch nog twee keer zo hoog als in onze buurlanden. De uitval van jongeren is opvallend hoog. Psychische stoornis-sen en aandoeningen a a n het bewe-gingsstelsel scoren tweemaal zo hoog als in Belgie, waar hart- en vaat-ziekten een belangrijke factor voor ar-beidsongeschiktheid zijn. Van waar die verschillen? Zijn Neder-landers soms ongezonder dan de Bel-

Ans Ankone

Hoe ziek is Nederland? Zo ziek dat in 1994 een miljoen burgers met recht arbeidsongeschikt is? Bij een gezondheidszorg die in kwali-teit superieur is aan die in menig buitenland?In het land van 'ferme jongens, stoereknapen'? Getallen lijken niet meer voor zich zelf te spreken. Het woord 'ziekte' ver-dien t herdeliniering.

gen en de Duitsers? Niets blijkt min­der waar. Uit onder andere cijfers over sterfte, gezondheidstoestand en me-dische consumptie blijkt de Nederlan-der zelf s gezonder te zijn. In de buur­landen moeten werknemers eenvou-dig veel zieker zijn willen zij in aan-merking kunnen komen voor een ar-beidsongeschiktheidsuitkering;de Belg moet voor tweederde arbeidson­geschikt zijn, tegenover de Nederlan-der 15% tot 25%. Na elf maanden heeft de Belg twee maanden a a n salaris ingeboet, na zes maanden a a n kan hij zonder wettelijke procedure ontsla-gen worden, zijn uitkering bedraagt slechts 45% tot 65% van zijn salaris en elk half jaar wordt beoordeeld of hij niet toch weer a a n de slag kan. In Nederland is eenmaal in de WAO doorgaans altijd in de WAO; de be-langrijkste redenen voor uittreding zijn overlijden of pensioen. Aangezien de motivatie tot arbeid en de arbeidssatisfactie, evenals de te-vredenheid over de arbeidsomstan-digheden in Nederland even gunstig of zelf s gunstiger is dan in de buurlan­den, moet de oorzaak voor het hogere ziekteverzuim gezocht worden in de lage drempel voor sociale bijstand. In de meeste buitenlanden is het perso-neelsbeleid veel rationeler. De werk-gever heeft er meer disciplinaire maatregelen tot zijn beschikking (waarschuwing, ontslag), er is minder ontslagbescherming en de wetgeving

zet eerder a a n tot werkhervatting. In Nederland is de begeleiding eerder sociaal-medisch dan curatief. Dit al-les doet Prins constateren dat 'het gro-tendeels ontbreken van een reguliere herbeoordeling van WAO-ers getuigt van een pessimistische visie op het menselijk verm ogen tot herstel. '

INTEGRALE TAAK HUISARTS

Ons f inanciele draagvlak voor zoveel uitkeringen kalft af. Momenteel 'on-derhoudt' iedere werkende een niet-werkende. Met een miljoen WAO-ers komen wij volgend jaar in het 'Guin­ness book of very remarkable records', meent hoogleraar huisartsgenees-kunde Dr. E. van der Does. De huidige Nederlandse 'lijdensstatistiek' ver-toont 8 miljoen registraties. Ze berus-ten op zowel getelde 'gevallen' a ls op epidemiologische berekeningen. Hoewel de tabel overlap vertoont is hij anderzijds weer niet compleet. Zo meldt de beroepsgroep dat er nog meer psychisch gestoorden zijn, na-melijk 425.000, en de bond van reuma-patienten dat het eigenlijk om 300.000 mensen gaat met verschillende reu-matische aandoeningen die elk een specif ieke behandeling behoeven.

Het is een onontwarbare kluwen van mensen die zich ziek voelen zonder't te zijn, van mensen die niet ziek zijn maar wel als zodanig geregistreerd staan, van zieke of invalide mensen die zich wellicht niet zo voelen of ge-dragen en van risicodragers die dat niet weten maar in de statistieken wel als toekomstige patient beschouwd worden. Met andere woorden, het pro-bleem van de medicalisering, van de onzekere medische beloften. Van der Does zegt, in zijn jaren als huisarts in Rotterdam, 'recidiverende irritatie' te hebben gevoeld ten aanzien van dit medicaliserende systeem waarin hij moest werken, de ineff icientie van de zorg, de bureaucratie, het geld ver-slindende controle-apparaat, het uit-zonderlijke honoreringssysteem. Een

MCnr. 43 - 23 oktober 1992-47 1245

flm©T_

deel van de WAO-problematiek wijt hij tevens a a n de vervanging van de controlerend geneesheer door de soci-aa l verzekeringsgeneeskundige, die a ls de huisarts zegt 'u voelt zich goed? Dan kunt u morgen weer aan ' t werk', a a n de werknemer vraagt: 'Zou u dat nu wel doen?'. 'Het behoort tot de inte-grale taak van de huisarts' , vindt Van der Does, 'om met mensen die zich hersteld achten te praten over werk-hervatting en een street datum daar-voor af te spreken. Het is gebleken dat dit leidt tot korter ziekteverzuim bij de kortdurende gevallen'. demand die 6, 13 of 26 weken in de ziektewet is heef t een kans van 1 op 6,1 op 3 en 2 op 3 om in de WAO terecht te komen).

DE MEDISCHE 'PROVINCIE'

'Hoe makkelijk was het om de WAO als af vloeiingsregeling te gebruiken voor de WW.' Een slechte beurt voor degenen die verantwoordelijk waren voor het verschil in uitkering ten na-dele van de WW, verwijt Van der Does de overheid. Dezelf de overheid die nu een beroep doet op de artsen ter ver-mindering van de WAO-problema­tiek. Prof. Dr. W. Albedo, eindjaren zeventig minister van Sociale Zaken, ontleedde in een interessant college de oorzaak van die problematiek: de doorgeschoten effecten van de verzor-gingsstaat. 'Volledige verzorging leidde tot volledige werkgelegenheid. Volledige werkgelegenheid maakte de volledige verzorging betaalbaar ' . Bekende principes van de Britse eco-nomen Keynes en Beveridge, die in de jaren vijf tig en zestig in Nederland de juiste politieke voedingsbodem von-den. Maar als de mens in de helf t van de tijd twee keer zoveel weet te produ-ceren, is werkloosheid bij een lang-zaamaan verzadigde markt tenslotte onaf wendbaar. En daarmee vermin-dert tevens de betaalbaarheid van de sociale verzorging. De recessie in de jaren zeventig, tevens veroorzaakt doordeenergiecrisis, winsterosie door voortdurende loonstijgingen en de opkomst van nieuwe concurrentie, werd bestreden door bezuiniging en matiging. Naarmate de werkloosheid structureel en massawerkloosheid wordt, 'rijst de vraag of de verzor-gingsstaat niet zelf oorzaak is van de lange duur van de recessie. ' In 1984 wees Albedo reeds op deze relatie. De stringente bezuinigingen van daa rna werden echter niet onderbouwd met

1246

principiele heroverweging van de so­ciale zekerheid, luidt zijn kritiek. Het is voor de burger te gemakkelijk om in de zorgzone van de ziektewet te blij-ven hangen, hij heeft onvoldoende motivatie om terug te keren naar het arbeidsbestel. Albedo citeert uit het onderzoek van Van Aarts en De Jong: Wij gebruiken de WAO als sluis voor de kneuzen en als alternatief voor de WW. De toetredingsvoorwaarden zijn te vaag gesteld, de geneeskundige te coulant en de somenwerking tussen GMD en Bedrijf svereniging onvol­doende. De ingewikkeldheid van het systeem werkt massaa l gebruik in de hand. Hier introduceert Albedo de rol van de medicus; naarmate de regelingen coulanter zijn, is zijn rol gewichtiger, maar 'in wezen blijkt de medische 'provincie' dot niet aan te kunnen.'

GEEF DE MARKT EEN KANS

Albedo vraagt zich bovendien af of de huidige hoge uitkeringen (100%) uit-eindelijk wel te hondhaven zijn zon-der onbetaalde wachtdogen. Hij on-dersteunt daarom de overweging van de overheid om het marktmechanisme een rol te laten spelen bij sociale voor-zieningen in't olgemeen en de ge-zondheidszorg in't bijzonder. 'Ik denk dat er in een langzamerhand meer welvarende moatschappij als de onze best lets voor te zeggen is, om niet te werken met een sluitend systeem, met koppeling tot op redelijk hoge inko-mens, maar boven het minimum de markt zijn kansen te geven.' De ge-zondheidszorg is daar evenwel uit zichzelf niet toe in stoat: 'Er is niet een uit zichzelf werkend systeem waar-doorallebetrokkenen, huisarts, spe­cialist en ziekenhuis, involdoende mate kostenbewust functioneren'. Er moet dus een hondje geholpen wor-den, vindt Albedo. De verantwoorde-lijkheid von betrokken partijen moet worden herzien. Zijn optie luidt: 'De overheid beperkt zich tot een basis-stelsel (niemand beneden een mini­mum inkomen). De sociale partners besluiten over een collectieve rege-ling daar bovenop (met ruimte voor individuele, geprivotiseerde voor-zieningen). De uitvoering wordt geor-ganiseerd en gereglementeerd door degene die daarover de leiding heeft. En de medicus moet op grond van scherp omschreven criteria - 'de KNMG zou er goed a a n doen daarover

mee te denken' - zijn rol kunnen spe­len. Het morktgericht handelen in de gezondheidszorg waar WVC zulke ho­ge verwachtingen van heeft zal, naar Albedo's inzicht, niet voldoende van de grond komen. WVC introduceert wel meer eigen ver-antwoordelijkheid voor verzekeraars, oanbieders en verzekerden, eigen ri-sico's en eigen bijdrogen etc, moor: 'Het ziet er ollemoal nog wel erg col-lectief en bureaucratisch uit. Het is beter eens naar de huidige HMO's in de Verenigde Staten te kijken, woorin verzekeraars en oanbieders samen-werken of concurreren. Dot octiveert tot redelijke zorg'.

CONTROLE

In de middagsessie van het KNMG-congres konden de artsen zelf hun me-ning geven over hun rol in de WAO-problematiek. Dr. R. Scheerens, oud KLOZ-voorzitter, psychiater J. L. M. von de Londe, huisarts S. Buijs en Mr. A. G. Vriethof f, voorzitter van de Ge-handicaptenrood poneerden stellin-gen, woorover de aonwezigen met een druk op de knop hun mening te kennen gaven. Het merendeel was niet von mening dat de huisarts psy-chosociale problematiek of bagotelli-seert of te snel doorverwijst. Wel was 95% het eens met de stelling dot de huisarts gebruikt wordt om ziektever­zuim te legaliseren. Buijs meent dot, als de huisarts zo vaak gevraogd wordt voor een be wij s von ziekte, hij tevens de mogelijkheid zou moeten hebben om contact op te nemen met de werkvloer von de patient om te zien of zijn klachten niet daar veroorzaakt worden. Toch gof Scheerens' stelling 'Scheiding von controle en behande-ling is in strijd met integrale behande-ling van de patient', slechts een 'fif ty-fifty'-uitslag. Scheerens verbaosde zich daarover: 'Een controleur ver-trouw ik niet, mijn huisarts wel.' Vriethof f en Van de Lande zijn echter tegen vermenging van f uncties, waar Buijs voor integrale somenwerking pleit, met zowel specialist a ls be­drijf sorts. Een KNMG-werkgroep, in-gesteld na de Leidschendam-confe-rentie over de WAO, analyseert de rol van de arts in ons ziektewet-systeem*, dat zowel uniek als antiek werd ge-noemd.

Naar verwachting zijn deze resultaten in april '93 bekend.

MCnr. 43-23oktober 1992-47

i©P(g[K! &&MNlkm_

Budgettering in algemene ziekenhuizen

Ef f ecten op zorgverlening

INLEIDING

In 1983 kregen de algemene zieken­huizen in Nederland te maken met de budgettering. De invoering van bud­gettering betekende het af scheid van een bekostigingssysteem dat de ziekenhuizen, ondanks de groeiende bezwaren tegen de vele regelgeving, grote voordelen had opgeleverd. Het oude bekostigingssysteem betrof een open-eindregeling waarbij elke acti-viteit zichzelf betaalde. Budgettering betekende dot elk af zonderlijk zieken-huis werd geconf ronteerd met een jaarlijks vooraf vastgesteld budget-plafond, ofwel het aanvaardbare kos-tenniveau; eventuele budgetover-schotten mochten de ziekenhuizen be-houden, maar tekorten moesten uit de eigen reserves worden aangezuiverd. De budgettering was dus bedoeld als een instrument om de ziekenhuizen a a n te sporen tot kostenbeheersing en doelmatigheid. Hiervan zou weer een positief effect uitgaan op door de over-heid noodzakelijk geachte kostenbe­heersing in de totale gezondheids-zorg.

Bij de invoering van budgettering werd van verschillende kanten gespe-culeerd over de mogelijke eff ecten er-van op de zorgverlening. In twee arti-kelen bespreken we de resultaten van een onderzoek naar de eff ecten van budgettering op de zorgverlening in a lgemene ziekenhuizen, een onder­zoek uitgevoerd door onze vakgroep Beleidswetenschap van de Rijksuni-versiteit Limburg en bekostigd door W V C Het onderzoek omvatte een kwantita-tief en kwalitatief deelproject. Het kwantitatieve deelproject betrof een statistische analyse van de effecten van de invoering van budgettering op de zorgverlening a a n de hand van be-schikbare cijfers, die met name zijn ontleend a a n diverse NZi-statis-tieken.^ Deze gegevens betrof fen de periode 1978-1989 (voor enkele ont wik-kelingen was een 'update' tot en met 1990 mogelijk). Het kwalitatieve deel­project was bedoeld om meer inzicht te verkrijgen in 'de wereld achter de cijfers' en in het bijzonder in de wijze

J. A. M. Maarse, A. van der Horst en

E. J. E. Molin

Bij de invoering van budgettering werd van verschillende kanten gespeculeerd over de mogelijke effecten hiervan op de zorgverle­ning. De vakgroep Beleidsweten­schap van de Rijksuniversiteit Limburg onderzocht die effecten in de algemene ziekenhuizen. De resultaten werden in twee artike-len vastgelegd. In dit eerste arti-kel: de effecten op de zorgverle­ning.

waarop het ziekenhuismanagement op de invoering van budgettering heeft gereageerd; dit deelproject om­vatte interviews met een aanta l sleu-telpersonen in zes ziekenhuizen, ter-wijl bovendien een documentenana-lyse werd uitgevoerd. Dit eerste in een serie van twee artike-len gaat met name in op de verande-ringen in de zorgverlening en de in-vloed van budgettering op die veran-deringen. De effecten van budgette­ring op de beleidsvoering en organi-satie van de ziekenhuizen alsmede de strategieen die de ziekenhuizen heb-ben gevolgd om kostenbeheersing en verbetering van de doelmatigheid te bereiken, komen in een volgend arti-ke l aandeo rde .

BUDGETTERING

Het budgetteringssysteem heeft sinds de invoering ervan in 1983 een aanta l belangrijke wijzigingen ondergaan.^ In de beginperiode werden de aan­vaardbare kosten van 1982 als uit-gangspunt voor de budgetvaststelling genomen. Dit budgetsysteem heeft dan ook in de praktijk de naam 'histo-rische budgettering' meegekregen. Na een overgangsperiode die liep van 1985 tot en met 1987 werd in 1988 het systeem van f unctiegerichte budget­tering ingevoerd. De functiegerichte

budgetsystematiek beoogde een rechtvaardiger verdeling van de mid-delen door veel meer de f uncties van ziekenhuizen bij de bepaling van het ziekenhuisbudget als uitgangspunt te nemen. Daartoe werd een koppeling met het planningscircuit gelegd. Ziekenhuizen die een gelijk zorgpak-ket aanboden, dienden ook een gelijk budget te ontvangen. Bij de functiegerichte budgettering is het ziekenhuisbudget opgebouwd uit drie hoofdcomponenten: eenbeschik-baarheidscomponent, een capaci-teitscomponent en een produktiege-bonden component.* De beschikbaar-heidscomponent is gebaseerd op het aanta l inwoners dot is georienteerd op het desbetref f ende ziekenhuis en maakte volgens het 'Financieel Over-zichtZorg 1992' in 1990ongeveer 16 procent van het ziekenhuisbudget uit. De capaciteitscomponent, die wordt berekend op basis van het aanta l er-kende bedden en het aan ta l specia-listische f uncties dat binnen het zie­kenhuis wordt uitgeoefend, bepaa lde in 1990 gemiddeld 48 procent van het ziekenhuisbudget. Via de produktie-af spraken wordt gemiddeld 32 pro-cent van het budget bepaald. De res-terende vier procent tenslotte wordt toegekend voor specifieke functies, zoals cardiopulmonale chirurgie, neurochirurgie en hemodialyse.

ZORGVERLENING

Tabel I betref t de ontwikkeling van de klinische zorgproduktie, verdeeld naar drie tijdperioden: de pre-budget-teringsperiode (1978-1982), de periode direct na de invoering van budgette­ring {1 983-1987) en de periode na de invoering van de functiegerichte bud­gettering (1988-1990). De ontwikkeling van het aanta l opna-men in de periode 1978-1990 vertoont een golf beweging. Voor de invoering van budgettering was er sprake van jaarlijkse groei. Deze groei sloeg di­rect na de invoering van budgettering om in een daling. In de periode 1988-1990 deed zich weer een stijging voor die overigens in 1990 niet doorzette.'* Tabel 1 maskeert een aanta l meer ge-

MC nr. 43 - 23 oktober 1992 - 47 1247

.HEDiSCH CONTACT.

detailleerde ontwikkelingen. De op-name-ontwikkeling varieert bijvoor-beeld per categorie van specialismen. Het aanta l opnamen voor de interne specialismen vertoonde vooraf gaand a a n 1983 een vrij sterke groei; na dat jaar is deze groei afgenomen. Bij de heelkundige specialismen is de reeds eerder ingezette dal ing van het aanta l opnamen na 1983 sterker gedaald. Een uitsplitsing van de opnamen naar leeftijd van de opgenomen patienten levert eveneens een interessant beeld op: in de leef tijdscategorieen tot 45 jaar heef t een gestage daling van het aanta l opnamen plaats; deze daling was overigens reeds eerder ingezet en is het scherpst bij de allerjongste pa­tienten; bij de ouderen, met name bij patignten boven de 85 jaar, blijf t het aanta l opnamen vrij continu stijgen. Bezien we vervolgens de ontwikkeling van het aanta l verpleegdagen. Dit aanta l vertoonde al een dalende ten-dens voor de invoering van budgette-ring. Uit de cijfers blijkt een versnelde daling in de periode 1983-1987. Voor de periode 1988-1990 wijzen de cijfers in de richting van een getemporiseer-de daling van het aanta l verpleegda­gen. Uit een meer gedetailleerde ana­lyse blijkt een zeer sterke daling van het aanta l verpleegdagen voor de vol-gende specialismen: interne genees-kunde, kindergeneeskunde, dermato-logie, chirurgie, verloskunde/gynae-cologie, urologie en KNO. Daar stoat een sterke stijging van het aanta l ver­pleegdagen bij de specialismen car-diologie en gastro-enterologie tegen-over.

Ook de 'nieuwkomer' klinische geria-trie toont een snelle stijging van het aanta l verpleegdagen. Voor wat betref t de gemiddelde ver-pleegduurkan een continue daling worden geconstateerd. Het aanta l opnamen per bed tenslotte vertoonde voor 1983 een opgaande lijn. Na 1983 veranderde dat en begon het aanta l opnamen per bed te dalen. Deze daling zette door tot in 1988, toen er weer sprake was van een stijging van deze ratio.

Tajbei 2betreft de ontwikkeling van het polikliniekbezoeken de dagver-pleging. De cijfers wijzen op een zeer sterke groei van de dagverpleging. Verdubbeling of verviervoudiging van het aanta l dagverplegingsdagen ten opzichte van een voorgaand jaar is in individuele ziekenhuizen geen uit-zondering. Ook het polikliniekbezoek

Tabel 1. Ontwikkeling van de klinische zorgvedening (1978-1990).

parameter/peiiode 1978-1982 1983-1987 1988-1990

opnamen (gem. proc. stijging perjaar) 1,13% -1,93% 0,58%

verpleegdagen (gem. proc. stijging petjaar) -1,31% -3,85% -2,24%

gemiddelde verpleegduur (absoluut) -0,33 -0,23 -0,31

opnamen per bed (absoluut) 0,83 -0,23 0,58

Tabel 2. Ontwikkeling van de niet-klini-sche zorgverlening (1978-1990).

pammeter/periode 1978-1982 1983-1987 1988-1990

eerste polikliniekbezoeken (gem. proc. stijging perjaar) 3,27% 7,01% 7,50%

dagverplegingsdagen (gem. proc. stijging perjaar) 38,00% 28,54% 10,43%

Tabel 3. Verrichtingen per 100 opnamen (1978-1990).'

type verrichting/

periode 1978-1982 1983-1987 1988-1990

functieonderzoek 4,56% 0,42% -0,31%

rfintgenonderioek 1,59% -0,22% 0,31%

operaties 1,00% -0,17% 0,31%

laboratorium-onderzoek 7,35% -1,34% 1,24% fysiotherapie 6,57% -0,76% -2.21%

* De percentages betreffen de gemiddelde procentuele verandering per jaar.

Tabel 4. Verrich tingen per 1.000 eerste poli­kliniekbezoeken (1978-1990).'

type verrichting/

periode 1978-1982 1983-1987 1988-1990

functieonderzoek 0,43% -1,02% 1,71%

rfintgenonderzoek -0,71% -5,98% -4,62%

operaties 0,81% 0,37% -3,41%

laboratorium-onderzoek 9,72% -4,57% -0,09% fysiotherapie -0,71% -10,66% -10,50%

* De percentages betreffen de gemiddelde procentuele verandering per jaar.

heeft een forse groei doorgemaakt, vooral in de periode na 1983. Bij de behandeling van patienten wordt gebruik gemaakt van een brede scala van verrichtingen. Hier wordt onderscheiden tussen functieonder­

zoek, rontgenonderzoek, laborato-riumonderzoek, operaties en tenslotte fysiotherapie. Deze verrichtingen worden ook gesplitst naar klinische en niet-klinische verrichtingen. Tabel 3betreft het aanta l verrichtin­gen per 100 opnamen. Tot en met 1982 was er bij alle onderscheiden verrich­tingen sprake van een (sterke) groei. In de periode 1983-1987 deed zich met uitzondering van functieonderzoek ten aanzien van alle verrichtingen een daling voor. Vanaf 1988 is er voor de meeste verrichtingen weer sprake van een lichte stijging. Fysiotherapie vormt hierop een duidelijke uitzonde­ring.

Tabel 4 tenslotte betref t de ontwikke­ling van het aan ta l verrich tingen per 1.000 eerste polibezoeken. Hierbij zijn weer dezelf de verrichtingen onder­scheiden. Voor de afzonderlijke typen verrichtingen varieert het beeld enigszins. Uit de gepresenteerde cij­fers kan voorzichtig worden af geleid, dat de groei er over de hele linie geno-men na 1982 toch wel uit lijkt. Vooral de daling van het aanta l rontgenon-derzoeken zet na 1983 in versterkte mate door. Het laboratoriumonder-zoek kende voor 1983 nog een jaarlijk-se stijging van bijna tien procent ge-middeld; vanaf 1983 sloeg deze stij­ging om in een f linke daling. Opval-lend is tenslotte weer de scherpe da­ling bij de poliklinische fysiotherapie. Deze wordt steeds meer buiten het zie-kenhuis aangeboden. Ten aanzien van de poliklinische laboratoriumver-richtingen en rontgenonderzoek dient nog te worden opgemerkt dat een steeds groter deel van deze produktie in opdracht van de huisarts geschiedt. In 1988 werd ongeveer twintig procent van het laboratoriumonderzoek en dertig procent van het rontgenonder­zoek door huisartsen aangevraagd. Dit gegeven vertroebelt de analyse enigszins.

RIVALISERENDE VERKLARINGEN

Na deze cijfers blijft de vraag staan, welke mechanismen achter de gecon-stateerde ontwikkelingen schuilgaan en in het bijzonder wat hierbij de rol van de budgettering is geweest. Dot deze vraag erg moeilijk te beantwoor-den is, spreekt min of meer voor zich. Twee zaken dienen hierbij in het bij­zonder te worden vermeld. In de eerste plaats kunnen de ef f ecten van de budgettering op de zorgverle-

1248 MC nr. 43 - 23 oktober 1992-47

ning niet worden losgemaakt van het door de overheid gevoerde macro-f i-nanciele beleid voor de zieken-huissector. Budgettering is in feite niets anders dan een bepaald model ten behoeve van de allocatie van het totaalbedrag voor de ziekenhuissec-tor. Zoals genoegzaam bekend, is de budgettering tot dusver steeds gecom-bineerd met een krap f inancieel be­leid, waarbij een aanta l jaren tevens sprake was van een omvangrijke be-zuinigingsronde. Niet voor niemendal wordt budgettering in de praktijk dan ook steeds weer geassocieerd met be-zuinigingen en kostenbeheersing. In de tweede plaats mag ervan wor­den uitgegaan, dat de in de vorige paragraaf gerapporteerde ontwikke-lingen in de zorgverlening in algeme-ne ziekenhuizen het resultaat zijn van een complex geheel van factoren. De invoering van budgettering is hooguit een van deze factoren. Alvorens daarom nader op het effect van de budgettering in te gaan, zullen eerst enkele andere mogelijke verkla-ringen op hun empirische validiteit worden onderzocht. Daarbij zullen wij gebruik maken van de zogeheten mo­dus operandi-methode. Deze methods komt er kort gezegd op neer, dat de onderzoeker een aanta l rivaliserende verklaringen voor het te verklaren ver-schijnsel selecteert en deze ieder apart op hun empirische validiteit toetst. Indien geen van deze verklarin­gen afdoende is, wordt hieraan ver-volgens een argument voor de empiri­sche validiteit van de door de onder­zoeker geponeerde verklaring ont-leend.^

De factoren die de zorgverlening in algemene ziekenhuizen beinvloeden kunnen grosse modo in twee catego-rieen worden ingedeeld. Sommige van deze factoren zijn algemeen van aard, zoals de vergrijzing, de uitbrei-ding van de behandelingsmogelijkhe-den a ls gevolg van de technologische ontwikkeling en de veranderende pre-f erenties van patienten. Dit zijn zaken die in al le ziekenhuizen de zorgverle­ning beinvloeden. Daarnaast spelen ook allerlei lokale (ziekenhuisgebon-den) factoren mee, bijvoorbeeld een sterke verjonging van de medische staf, de sluiting van een ziekenhuis in de omgeving en de opening van een nabijgelegen verpleeghuis.

In het resterende deel van deze para­graaf zullen enkele rivaliserende ver­

klaringen van algemene (niet-lokale) aard worden onderzocht. Dot de demografische ontwikkeling een af doende verklaring biedt voor de gerapporteerde ontwikkelingen in de zorgverlening is niet erg waarschijn-lijk. Indeper iode 1979-1990 was er sprake van een gestage groei van de bevolking (6,5 procent) en nam ook het procentuele aanta l van de ouderen in de bevolking toe (vergrijzing). Niet duidelijk is, hoe deze ontwikkelingen de golf beweging in het aanta l zieken-huisopnamen kan verklaren. Het is voorts plausibel te veronder-stellen, dat de snelle ontwikkelingen in de medische technologie en de daarmee samenhangende verbeterin-gen in de diagnostische en therapeu-tische mogelijkheden een grote in-vloed op de zorgverlening in algeme­ne ziekenhuizen hebben uitgeoefend. In dit verband kan bijvoorbeeld wor­den gewezen op de snelle doling van het aanta l opnamen van de heelkun-dige specialismen, de daling van het aanta l rontgenonderzoeken en de substitutie van klinische zorg door po-liklinische zorg en dagverpleging. Niettemin mag ook hier worden be-twijf eld of de ontwikkelingen in de medische technologie een af doende verklaring bieden voor de gerappor­teerde ontwikkelingen; hierbij dient in het bijzonder de reeds eerder geme-moreerde golf beweging in het verloop van het aanta l opnamen te worden vermeld.

Een derde factor betreft de ontwikke­ling van de capaciteit aan specia-listen. Tijdens de onderzoeksperiode was er sprake van een ononderbroken - zij het na verloop van tijd sterk ge-temporiseerde - groei van het aanta l zelf standig declarerende specialisten en het aanta l erkende specialisten-plaatsen in a lgemene ziekenhuizen. Deze groei is ten aanzien van de ont­wikkelingen in de zorgverlening een relevante factor, maar biedt hiervoor geen af doende verklaring. De laatste hier besproken factor be­tref t de beddenreductie. In het afgelo-pen decennium heef t een door de overheid af gedwongen beddenreduc­tie plaatsgevonden, die overigens veel minder succesvol verliep dan de overheid had gehoopt. De veronder-stelling ligt voor de hand, dat deze beddenreductie (mede) van invloed is geweest op sommige ontwikkelingen in de zorgverlening (opnamen, ver-pleegdagen, polikliniekbezoek en

dagbehandeling). Toch is het erg on-waarschijnlijk, dat de beddenreductie een allesverklarende factor in het ge­heel vormt. Met name schiet zij tekort ten aanzien van de gesignaleerde golf beweging in het aanta l opnamen (zie ook vorige paragraaf). Indien bij­voorbeeld wordt verondersteld dat het aanta l bedden vanaf 1983 niet zou zijn teruggelopen, dan zou het aan ta l op­namen per bed in de periode 1983-1987 met 0,38 per jaar zijn gedaald (in plaats van 0,23) en in de periode 1988-1990 met 0,1 per jaar zijn gestegen (in plaats van 0,58).

Tot zover een beknopte inspectie van een aanta l potentieel rivaliserende verklaringen voor de gerapporteerde ontwikkelingen in de zorgverlening. Dit lijstje van verklaringen is uiter-aard bij lange na niet volledig, denk bijvoorbeeld a a n het effect van de ho-noreringsstructuur op het zorgverle-ningsgedrag van medisch specia­listen.® Ten aanzien van de onder-zochte verklaringen moet de algeme­ne conclusie luiden, dat zij al le hun waarde hebben maar dot zij tevens geen van alle een af doende verkla­ring bieden voor de gerapporteerde ontwikkeling. Er is daarom alle reden nader in te gaan op het effect van de budgettering op de zorgverlening in de a lgemene ziekenhuizen.

INVLOED OP ZORGVERLENING

Voor de invoering van budgettering waren opnamen f inancieel interes-sant voor de ziekenhuizen. Onder het regime van de output-financiering be-taalde elke extra produktie zichzelf immers ruimschoots terug. Het was dan ook niet verwonderlijk dat het te-ruglopen van de gemiddelde ver-pleegduur werd opgevangen door een groei van het aanta l opnamen. Tij­dens de historische budgettering (1983-1987) veranderden de f inancigle condities drastisch; het ziekenhuis moest immers binnen een vooraf be­paald budget blijven en extra produk­tie leverde niet longer een extra bud­get op. Ziekenhuizen kregen met het oog op de kostenbeheersing doarom belong bij een vermindering von het oontol opnamen. De functiegerichte budgettering in 1988 betekende op-nieuw een belongrijke verondering in de f inoncigle omgeving von de ziekenhuizen. Vanwege de produktie^ af spraken en de relotief hoge geld-

MC nr. 43 - 23 oktober 1992 - 47 1249

iBiS©H ©©irng t

waarde van de budgetparameterop-name werd een stijging van het aanta l opnamen weer interessant. Ook uit onze interviews komt duidelijk het beeld naar voren, dot van de f unc-tiegerichte budgettering niet een be-perkende, maar veeleer een stimule-rende invloed op het aanta l opnamen uitging.

De golf beweging in de opname-bed-ratio is in het licht van het boven-s taande niet verwonderlijk. Het regi­me van de output-financiering stimu-leerde bij een daling van de gemid-delde verpleegduur; de historische budgettering werkte in precies tegen-gestelde richting en de f unctiegerich-te budgettering oef ent weer een op-waarts invloed op de opname-bed-ra-tiouit.

Uit tabel 1 blijkt, dat de daling van het aanta l veipleegdagen al ruim voor de invoering van budgettering was inge-zet. Deze daling is vermoedelijk voor-al toe te schrijven a a n de ontwikkelin-gen in de medische technologie. Niettemin is de relatief scherpe daling van het aanta l verpleegdagen direct na de invoering van budgettering op-vallend. Dit gegeven zou erop kunnen wijzen dot de invoering van budgette­ring een versnellend effect op de da­ling van het aanta l verpleegdagen heef t gehad. Een drastische verlaging van dit aanta l was immers een be-langrijk instrument in het kader van de kostenbeheersing. Dat de daling vanaf 1988 weer wat is afgevlakt, zou in deze gedachtengang te maken kun­nen hebben met het f eit dat over het aanta l verpleegdagen onder het regi­me van de f unctiegerichte budgette­ring produktieaf spraken moeten wor-den gemaakt. Daar staat evenwel te-genover, dat directies van ziekenhui-zen geen echt stimulerend beleid voe-ren ten aanzien van het aanta l ver­pleegdagen. De geld waarde van deze budgetparameter wordt minimaal ge-acht.

De ontwikkeling van de gemiddelde bezettingsgraad tenslotte sluit hierbij aan . Deze daa lde van 85,8 procent in 1982via73,9procent in 1987 naar 72,5 procent in 1990. Bezien wij vervolgens de niet-klini-sche zorgverlening. Een van de moge-lijkheden om de doelmatigheid van de zorgverlening te vergroten was het substitueren van klinische door poJi-klinischezorgen dagbehandeling. Uit tabel 2 blijkt dat beide het afgelopen decennium een sterke groei hebben

doorgemaakt. De invoering van bud­gettering heef t hierop vermoedelijk een positieve invloed gehad. Door al-lerlei maatregelen, vooral in de capa-citeitssf eer, hebben directies getracht het interne substitutieproces te bevor-deren. Toch is het naar onze mening de vraag of de budgettering een sterk stimule­rend effect op deze ontwikkeling heeft uitgeoef end. Bekend is bijvoorbeeld, dat de vergoeding voor dagverple-ging door de ziekenhuisdirecties al-lesbehalve als een aanmoedigings-premie werd ervaren. Voorts moet er­op worden gewezen, dat achter de sterke stijging van het eerste polikli-niekbezoek een registratie-effect schuilgaat. Door de keuze van het eer­ste polikliniekbezoek als een van de budgetparameters kregen ziekenhui-zen belang bij een betere registratie van dit type zorgverlening, met a ls gevolg dat de produktiecijfers om-hoogschoten (bovendien werd ook de def initie van het eerste polikliniekbe­zoek gewijzigd). Een registratie-effect suggereert een bepaald effect op de zorgverlening dot in werkelijkheid slechts schijn is. In feite zou men het registratie-effect als een rivaliseren-de verklaring kunnen beschouwen, maar dan wel een van bijzondere aard. Een registratie-effect is immers een budgetteringseffect! Dat de stimulerende invloed van de budgettering op de poliklinische en dagverplegingsproduktie niet moet worden overschat, mag wellicht ook worden afgeleid uit het feit dat veel verzekeraars eraan twijfelen of ziekenhuizen op het punt van de inter-

Auto-embleem

Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-em-bleem is op veler verzoelt tot stand gelcomen om in voorltomende gevallen de reden van parke-ren op een bepaalde plaats kenbaar te maken.

Dit embleem is naast het bekende raamem-bleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG,

Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-823911.

ne substitutie wel het onderste uit de kan hebben gehaald. Resteert tenslotte de invloed van de ziekenhuisbudgettering op de verrich-tingen. Op theoretische gronden valt te verwachten, dat de invoering van budgettering een remmend effect heeft op het aanta l verrichtingen. Het betref t hier immers een niet-parame-tergebonden activiteit (de bijzondere verrichtingen niet meegerekend), die het ziekenhuis alleen maar geld kost; er s taan geen inkomsten tegenover, tenzij het om verrichtingen voor der-den gaat . Dit geldt zowel voor de his­torische als voor de f unctiegerichte budgettering. Onder beide regimes heeft het ziekenhuis belang bij een beperking van het aanta l verrich­tingen.

Op basis van onze analyse kan voor-zichtig worden geconcludeerd, dat de cijf ers wijzen in de richting van een budgetteringseffect (ten aanzien van de poliklinische f ysiotherapie is er sprake van een duidelijk effect). Deze conclusie kwam ook uit het kwalita-tieve deelproject naar voren, maar wel met de aantekening dat dit effect niet moet worden overschat. Het zie­kenhuis levert heel wat inspanningen om het aanta l verrichtingen en het gebruik van hulp- en verbandmidde-len terug te dringen, maar of dit veel zoden a a n de dijk zet valt te betwijfe-len. Er moet hier scherp worden on-derscheiden tussen beleidsinspan-ningen en ef fecten. De afvlakkende beweging in het aanta l verrichtingen per opname of polikliniekbezoek is mede het gevolg van allerlei andere factoren. Hierbij valt met name te den-

1250 MC nr. 43 - 23 oktober 1992-47

.InMirmV,] ^uTH?:'?."['_

ken a a n de groei van de technologi-sche mogelijkheden, bijvoorbeeld op het gebied van het laboratoriumon-derzoek.

CONCLUSIES

De onderzoeksresultaten kunnen in twee hoof dconclusies worden samen-gevat. De eersfe conclusie luidt, dot de zorg-verlening in ziekenhuizen wordt bein-vloed door het toegepaste bekosti-gingssysteem. De ziekenhuisbudget-tering oef ende een heel andere in-vloed op de zorgverlening dan het open-eindsysteem, dot voor de invoe-ring ervan van kracht was. De bekosti-gingsstructuur van ziekenhuizen werkt dus niet zorg-neutraal. De tweede conclusie sluit hierop di­rect aan, namelijk dat de zorgverle­

ning ook wordt beinvloed door de structuur van het budgetteringssys-teem zelf. De historische budgettering oef ende een andere invloed uit op de zorgverlening dan de historische bud­gettering. Bij uitspraken over de effec-ten van de budgettering op de zorgver­lening dient dus het budgetterings-systeem nader te worden gespecif i-ceerd.

In onze analyse tot dusver is het zie-kenhuis in f eite als een 'black box' opgevat. We hebben ons niet bekom-merd om de vraag wat er in het zieken-huis al lemaal door toedoen van de invoering is veranderd, welke strate-gieen door het ziekenhuismanage-ment zijn gevolgd om de noodzakelij-ke kostenbeheersing concreet gestal-te te geven. Deze thematiek komt in het slotartikel a a n de orde.

1. J. A. M. Maarse, A. van der Horst en E. Molin, Budgette­ring in a lgemene zielcenhuizen: effecten op de zorgverle­ning, Maastricht, 1991.

2. Daarnaast werden ook voor vier peiljaren gegevens per ziekenhuis verzameld. In dit en het volgende ortikel zullen de resultaten van dit deel van de analyse verder grotendeels buiten beschouwing blijven.

3. L. M. Vos, Overheidsbeleid en prijsvorming in de ge-zondheidszorg, in: J. A. M. Maarse en I. M. Mur-Veeman, Beleid en beheer in de gezondheidszorg, Maastricht, 1990.

4. In 1990 daa lde het aantal opnamen licht met 0,5 pro-cent.

5. J. Th. A. Bressers en A. Hoogerwerf (red.), Beleidseva-luatie, Alphen aan den Rijn, 1991, p. 107.

6. Vergelijk G. Westert, Verschillen in ziekenhuisge-bruik; een empirisch-theoretische analyse van verschil­len in duur van ziekenhuisopname bij tien veel voorko-mende chirurgische verrichtingen, proefschritt Gronin-gen 1991.

GGZ en f unctiedenken

Hoe goed helpt het herstellingsoord? Verslag van een onderzoek

Sinds enige tijd maken tien herstel-lingsoorden deel uit van de geestelij-ke gezondheidszorg (GGZ).' 'Zij bieden een kortdurende, maar inten-sieve behandeling a a n mensen met psychische problemen, die daarvoor in hun eigen omgeving niet of onvol-doende behandeld kunnen worden.'^ De behandelprogramma's van her-stellingsoorden kenmerken zich qua vorm door gestructureerdheid en di-rectiviteit; als inhoudelijk referen-tiekader wordt vooral de gedragsthe-rapie gehanteerd. Hoewel het aandeel van de tweede-lijns GGZ fors toeneemt, is de huisarts van oudsher de belangrijkste verwij-zer naar het herstellingsoord. De pro-bleem- en clientkarakteristieken zijn elders uitvoerig beschreven.^ Uit onderzoek is gebleken, dat een behandeling in een herstellingsoord gemiddeld een positief effect heef t op de ernst van de symptomatologie en op het niveau van zelf standig functio-neren.^ ^ Men kan zich afvragen voor welke categorieen van psychische stoornissen het zorgaanbod resultaat

Adriaan Jansen, DorineCollijnen Jan van den Bout

Hoe goed helpt het herstellings­oord? Hebben mensen met be-paalde psychische stoornissen meer proiijt van een opname in een herstellingsoord dan andere patienten? Het antwoord op deze laatste vraag is gezocht bij pa­tienten met depressie in engere zin, dysthymie, angst- en aanpas-singsstoornissen. Ook hun verwij-zers is gevraagd of er h uns inziens bij hun patienten verbetering was opgetreden na een kortdurende intramurale behandeling. In bei-de gevallen luidde het antwoord: ja.

heef t en voor welke categorieen juist niet. Deze vraag is van belong in het licht van de toenemende nadruk op

het f unctiegericht denken binnen de geestelijke gezondheidszorg. ^ Kort ge-zegd impliceert een functiegerichte ordening van de geestelijke gezond­heidszorg, dat het zorgaanbod dient te zijn af geleid van de hulpvraag en wordt georganiseerd op grond van functies in plaats van instellingen. De vraag dringt zich dan op, welke functie(s) voor welke categorieen pa­tienten het herstellingsoord effectief zou kunnen vervuUen. Om deze vraag te kunnen beantwoorden is bij een steekproef van patienten uit een her­stellingsoord een onderzoek uitge-voerd, waarbij zowel de patienten a ls hun verwijzers werden betrokken.

METHODE

Subjecten

De patien tengioep (n = 55) bestond uit 40 vrouwen en 15 mannen met een gemiddelde leeftijd van respectieve-Ii jk49,l(standaarddeviatiel3, l) jaar en 54,3 (standaarddeviatie 12,1) jaar. Allen zijn opgenomen geweest in het

MCnr. 43-23oktoberl992-47 1251

herstellingsoord Mens en Samenle-ving te Lunteren. De steekproef was, met uitzondering van het opleidings-niveau, representatief voor de so-ciaal-demografischekarakteristieken en kenmerken van de herstellings-oordpopulatie in 1989. De verwijzersgroep bestond hoof dza-kelijk uit huisartsen en psychiaters, verbonden aan RIAGG, PAAZ of APZ dan wel vrijgevestigd.

Meetinstrumenten

DSM-III-R classificatie. De DSM-III-R ('Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders') is een classif ica-tiesysteem van psychische stoornis-sen met een vijf tal dimensies (assen).^ De eerste a s betref t het klinisch beeld, op de tweede a s kunnen persoonlijk-heids- en ontwikkelingsstoornissen worden geclassificeerd. Een eventue-le somatische aandoening kan op de derde a s worden aangegeven. Op de vierde en vijf de a s worden respec-tievelijk inf ormatie ten aanzien van de ernst van aanwezige stress-f acto-ren en het niveau van sociale f unctio-neren in het jaar voorafgaand a a n de aandoening vastgelegd. Bij alle patienten is een psychiatri-sche classificatie gemaakt.^ '° Uit-gaande van deze classificatie zijn de subjecten verdeeld over de volgende stoornisgroepen (as 1):

a. depressie inengere zin: 20pa­tienten, te weten 7 personen met een eenmalige en 13 met een recidiveren-de depressieve episode; b. dysthymie (neurotische depressie): 12 patienten; c. angststoornissen: 15 patienten, te weten 4 personen met een diffuse angststoornis, 5 personen met een pa-niekstoornis met agorafobie, 1 per-soon met sociale f obie, 2 personen met een obsessief-compulsieve stoornis en 3 personen met een posttraumati-sche stress-stoornis;

d. aanpassingsstoornissen: 9 pa­tienten, voornamelijk met een depres­sieve en angstige stemming. Tien patienten bleken andere hetero-gene psychische stoornissen te verto-nen, zij worden in deze bijdrage ver-der buiten beschouwing gelaten. Naast de classificatie op a s 1 van de DSM-III-R zijn ook de persoonlijk-heidsstoornissen geinventariseerd. Deze a s 2-kwalif icaties beperkten zich tot dwangmatige, theatrale en afhan-kelijke persoonlijkheden; ze waren

Tabel 1. Gewiddelden, standaarddeviaties en F-waarden van sociaal-demogralische kenmerken en de SCL-90-subschaien voor de vier groepen patienten bij opname.

depressie dysthymie^ angststoornis^ aanpass ings- F-waarden stoornissen

aanta l 20 12 14 9 leeftijd 47.8 (sd 11,5) 51.8 (sd 12,5) 49.4 (sd 14,3) 56,4 (sd 14.3) ns verblijfsduur 67.2 (sd 14,8) 65,9 (sd 15,9) 70,5 (sd 13,3) 58,3 (sd 16,4) ns

angst 31,4 (sd 7,3) 29,0 (sd 6,9) 34,2 (sd 9,1) 23,8 (sd 8,6) 3,4" 3>4 agorafobie 14,5 (sd 4,6) 14,3 (sd 5,0) 21,1 (sd 7,0) 11.6 (sd 5,8) 6,6"3>124 depressie 61 ,9(sd7 ,2) 5 I , 9 ( sd8 ,0 ) 51,4(sdl l ,7) 40, l (sdl0,4) 12,2"

1>234;2>4

somatischeklachten 32,8 (sd 8,9) 27,8 (sd 9,7) 32.6 (sd 11,0) 27,8 (sd 11.9) ns insufficientie 27.1 (sd 5,2) 28,0 (sd 7,2) 26,1 (sd 7,7) 23,7 (sd 6.4) ns sensitiviteit 49.1(sd 15,3) 44,3 (sd 13.0) 45,3 (sd 10,2) 36,8 (sd 10,0) ns hostiliteit 12,4 (sd 5,6) 10.3 (sd 4,3) 12,3 (sd 3,3) 10,9 (sd 4,3) ns slaapproblemen 9,9 (sd 3.6) 9,7 (sd 4,3) 8,6 (sd 3,4) 7,9 (sd 3,3) ns psychoneuroticisme 260,6 (sd 40,5) 233,6 (sd 38,6) 251.9 (sd 44.2) 199,6 (sd 44,8) 4,8" 13>4

Toelichting: 3>4 betekent: groep 3 scoort hoger dan groep 4.

•p<0,05; " p < 0,001.

sd = standaarddeviatie; ns - niet significant.

Tabel 2. De verschilscores op de SCL-90 subschalen tussen Tl (pre-test)en T2 (post-test) en tussen Tl en T3 (follow-up) voor de vier groepen.

depressie dysthymie angststoornis aanpass ings-

stoornis

T1-T2 T1-T3 T1-T2 T1-T3 T1-T2 T1-T3 T1-T2 T1-T3

angst 6.2' 7.V" 9,9"" 9 ,9" ' 13,2*" 11,5" 6,9 7,7

agorafobie 2,1 2,1' 4,3"* 4 , 1 " 6,4" 5.4" 0,7 0,8 depressie 19,3"* 20,7*** 20,8*** 16,6*** 21,1*" 16,4*** 9.6 7,6 somatische klachten 4,7* 4,3* 7,8*** 5,7** 9,6*** 5,9 7,6* 5,0 insufficientie 4,2* 5,5** 9,5*** 7,4** 8,9*** 5,8** 5,3'* 5,7** sensitiviteit 8.2** 8,3** 8,9** 5,6 13,6*** 10.6** 6.8 4,8 hostiliteit 1.4 2,5* 2.0 2,1 3,8*** 2,4** 1,9 0.9 slaapproblemen 2,0* 1,5 3,1** 1,9 2.7* 1,3 1,1 2,2 psychoneuroticisme 51,3'*' 55,6*" 71,3*** 56,7*** 84.6*** 63,1**' 43,6* 38,0

* p < 0,05; " p < 0,01; *** p < 0,001.

gelijkelijk over de vier stoornisgroe­pen verdeeld. Symptom Checklist iSCL-QO). De psy­chische klachten van de deelnemers zijn geinventariseerd met de SCL-90,'' een veelgebruikte zelf rapportagevra-genlijst met een bevredigende be-trouwbaarheid en validiteit, die acht verschillende soorten klachten onder-scheidt. De subschalen hebben be-trekking op angst, agorafobie, de­pressie, somatische klachten, insuffi­cientie (van denken en handelen), (wantrouwen en interpersoonlijke) sentiviteit, hostiliteit en slaappro­blemen.

Evaluatievragenlijst. Ter evaluatie van de behandeling in het herstel­lingsoord wordt patienten zowel bij ontslag als na drie maanden een eva­luatie-vragenlijst voorgelegd. De be-langrijkste vraag bij ontslag is: 'Hoe voelt u zich vergeleken met het tijdstip dot u hier kwam? 'en bij de follow-up: 'Hoe voelt u zich nu vergeleken met het tijdstip waarop u het herstellings­

oord heef t verlaten?' (beide varierend van 'slechter' tot 'zeer veel beter'). Vragenlijst voor verwijzers. Aan de verwijzers werd drie maanden na het ontslag van de patient een vragenlijst toegestuurd. Deze bevatte vragen zo-als: 'Welke indruk had u van de pa­tient vlak na het ontslag uit het her­stellingsoord?' (varierend van 'sterk verbeterd' tot 'verslechterd').

Procedure

Pre-test. Tijdens de eerste week van de opname werd de DSM-III-R-classi-f icatie gemaakt. Behandeling. Patienten volgen een uniform behandelaanbod, onder meer bestaande uit creatieve therapie, re-laxatie-oefeningen, sociale vaardig-heidstraining, sport en beweging, cognitieve herstructurering, en medi-sche en psychiatrische consultatie. Post-test. De SCL-90 werd afgenomen. Follow-up. Twaalf weken na ontslag is a a n 67 ex-patienten de SCL-90 en de

1252 MCnr. 43-23 oktober 1992-47

.[ii^[fi)[i@@K] ©@[M¥/s.(eT_

evaluatie-vragenlijsttoegestuurd. Was na drie weken de vragenlijst nog niet geretourneerd, dan werd een her-inneringsbrief gestuurd. Bij uitblij-vende respons werd vier weken na het versturen van de herinneringsbrief te-lef onisch navraag gedaan. In totaal hebben 55 ex-patienten (85%) de vra­genlijst binnen drie weken geretour­neerd; over hen rapporteren we in dit artikel.

Van de 67 verwijzers hebben er 52 de vragenlijst binnen twee en een halve weekteruggestuurd, van wie 11 na ontvangst van een herinneringsbrief; 7 verwijzers hadden na het ontslag geen contact meer met hun clienten gehad en konden derhalve de vragen­lijst niet invullen. Er resulteerden dus 45vragenlijsten.

RESULTATEN

De vier stoornisgroepen verschilden statistisch gesproken niet qua leef-tijd, verblijf sduur en sociaal-demo-graf ische kenmerken. Nagegaan is of de SCL-90-schaleti bij opnamever-schillen tussen de vier DSM-III-R groe-pen. Uit tabel 1 wordt duidelijk dot verschillen aantoonbaar zijn bij de subschalen Angst, Agorafobie en De-pressie, terwijl daarnaas t de totaal-score van de SCL-90 (psychoneuroti-cisme) een verschil laat zien. De cate-gorie 'aanpassingsstoornissen' heef t op deze subschalen veelal significant lagere scores dan de overige groepen. Uit fai>e72wordt duidelijkdat alle veranderingen op de SCL-90-schalen in de gewenste richting zijn. In het a lgemeen gesproken zijn de verande­ringen tamelijk groot. Verder lijkt de tendens aanwezig dat de scores op alle subschalen en de totaalscore lets terugvallen bij de follow-up na drie maanden, al blijven de veranderin­gen in vergelijking met het niveau bij opname fors. De veranderingen tus­sen enerzijds Tl en anderzijds T2 en T3 op de Depressie-subschaal en op de totale SCL-90-score (psychoneuroti-cisme) zijn zowel voor de depressie in engere zin-, de dysthymie- en de angstgroep inhoudelijk groot en sterk significant. Ook de subschaal Angst laat bij deze groepefi sterk signif ican-te veranderingen zien. Over het ge-heel genomen lijkt het erop dat de scores op de SCL-90-schalen voor de stoornisgroepen depressie in engere zin, dysthymie en angststoornissen ongeveer gelijkelijk veranderen. De

veranderingen bij de groep 'aanpas­singsstoornissen' daarentegen zijn re-latief klein en onvoldoende voor signi-ficantie. Uit de bij ontslag ingevulde evalua-tievragenlijsthhikt dat 53 van de 55 ex-patienten zich nu beter voelen ver-geleken met het moment van opname. Bij de follow-up blijkt dat 43 van de 55 ex-patienten zich beter voelen sinds het ontslag. Bijna tweederde zegt dat het verblijf hen nog steeds helpt. Er blijken geen signif icante verschillen tussen de vier stoornisgroepen. Van de 45 verwijzers zeggen er 43 na het ontslag de indruk te hebben gehad dat de toestand van hun patient enigs-zins tot sterk was verbeterd. Na drie maanden heef 178% van hen de indruk dat er enigszins positief of positief ef­fect van de opname uitgaat. De opna­me heef t preventief gewerkt ten aan-zien van een psychiatrische opname, zegt 71%. Evenals bij de evaluatievra-genlijst vinden we ook hier geen sig­nif icante verschillen tussen de vier groepen.

DISCUSSIE

De resultaten van de onderhavige stu-die wijzen uit dat, ongeacht de aard van de psychische stoornis, tijdens het verblijf in een herstellingsoord een substantiele verbetering op-treedt. De vraag aan welke element en uit het behandelaanbod deze verbete­ring meet worden toegeschreven, is moeilijk te beantwoorden. Vermel-denswaard is dat al le patienten een uniform, gestandaardiseerd program-ma volgden. Zeker is in ieder geval dat de gevonden f orse verbetering niet valt toe te schrijven a a n het ver-meende feit dat het herstellingsoord wordt bevolkt voor patienten met een lichte vorm van psychopathologie: op alle SCL-90-subschalen zijn de scores bij opname vergeleken met de norm-groep psychiatrische patienten mini-maal gemiddeld of hoger. Ten aanzien van de aanpass ings­stoornissen kan worden opgemerkt, dat het kleine aanta l patienten van invloed kan zijn op de afwezigheid van signif icante verschillen. Deze groep scoorde lager (gunstiger) op de drie belangrijkste subschalen en de pre-test; dit is conform de bevinding van eerder verricht onderzoek. ^ Aan de ene kant zou men dus kunnen stellen dot het aanbod en de vraag kennelijk goed op elkaar zijn afge-

stemd. Anderzijds zou kunnen worden verondersteld dot het opnamebeleid van het herstellingsoord mogelijk te restrictief is. Immers, in deze studie konden alleen die personen met be-paalde psychische stoornissen wor­den onderzocht die na de intake in behandelingzijngekomen. Mogelij-kerwijze zou het herstellingsoord ook een ef f ectieve behandeling kunnen bieden voor patienten met andere stoornissen. Echter, het is niet uitge-sloten dat de afwezigheid van een dif-ferentieel behandelresultaat in rela-tie staat met de kleine omvang van de diagnostische groepen. Hoe verhoudt nu het herstellingsoord zich tot een geestelijke gezondheids-zorg waarin het zogeheten f unctiege-richt denken steeds meer in de be-langstelling komt? '^ Hoewel het f unctiebegrip verschil-lend wordt gedef inieerd, is de kern van de f unctionele benadering dat het aanbod wordt af geleid van de vraag. Functies zijn niets meer dan bundelin-gen van met elkaar samenhangende hulpverleningsactiviteiten, gericht op het vervullen van een gegeneraliseer-de hulpvraag. Deze hulpvraag kan drie doelen impliceren: handhaven, herstellen en draaglijk maken. Om deze doelen te bereiken worden wel vijf functies onderscheiden, waarvan in dit kader de volgende de belang­rijkste is: 'Behandeling van specia-listische of gedragswetenschappelij-ke aard, gericht op het herstellen van psychische stoornissen, volgens de algemeen aanvaarde s tandaard, in combinatie met verblijf, verzorging en verpleging in een instelling geduren-de een etmaal ' (omschrij ving van een der functies in termen van zorgaan-spraken in de Algemene Maatregel van Bestuur (nr. 590), behorend bij het 'Besluit Zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering'). Concreti-sering van functies kan plaatsvinden via taken en activiteiten, die worden geoperationaliseerd via program-ma's. Een aanta l mogelijke program-matische indelingen is ontworpen, bijvoorbeeld door een adviescommis-sie van de Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezond-heidszorg (NVAGG);'^ deze commissie heeft programma's voor onder andere psychosomatische stoornissen, stem-mings- en angststoornissen, en inter-persoonlijke stoornissen voorgesteld. De resultaten van ons onderzoek im­pliceren, dat het herstellingsoord in

MC nr. 43 - 23 oktober 1992 - 47 1253

mm©\^ ©@[Nim©¥_

het kader van de behandelf unctie een aandeel in de programma's voor bij-voorbeeld stemmings- en angststoor-nissen kan hebben, waarbij niet zo-zeer draaglijk maken als wel herstel he tdoe l i s . De behandelf unctie van het herstel-lingsoord omvat echter long niet alle vormen van zorg. De biologisch-psy-chiatrischeinterventiemogelijkheden zijn bijvoorbeeld beperkt. Ook worden niet alle mogelijke hulpvragen bin-nen de categorieen van angst- en stemmingsstoornissen bestreken; zo ontbreekt het spectrum van de bipo-laire stoornissen geheel. Het herstellingsoord kan dus niet de pretentie hebben een volledig zelf-standig programma in f unctionele ter-men te bieden. Behandeling en bege-leiding in het herstellingsoord zijn niet meer, en ook niet minder, dan een dif ferentiatie binnen een belangrijk GGZ-programma voor mensen met depressieve en angststoornissen die tevens verblijf nodig hebben. Wij plei-ten dan ook voor een integratie van het herstellingsoord in regionale zorg-programma's die een gedif ferentieerd en samenhangend totaalaanbod van zorg kunnen bieden.

Auteurs

Drs. A. Jansen, psycholoog, directeur/ hoofd behandeling Herstellingsoord Mens en Samenleving, Lunteren; Dr. D. Collijn, onderzoeksmedewerker Ne-derlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg, Utrecht; ten tijde van het onderzoek: assistent in oplei-ding bij de vakgroep Klinische Psychologie en Gezondheidspsychologie van de Rijks-universiteit Utrecht; Di. ]. van den Bout, universitair hoofddo-cent vakgroep Klinische Psychologie en Gezondheidspsychologie, Rijksuniversi-teit Utrecht.

Litergtuur

1. Besluit Ziekenfondsraad Herstellingsoorden. Staats-courant 21, 30 januari 1990.

2. Jacobs CMVW, Bijl RV. GGZ in getallen. Kwantitatief overzicht van de geestelijke gezondheidszorg: instellin-gen. zorgcircuits, trends 1980-2000. Utrecht: Nederlands Centrum voor Geestelijke Volksgezondheid 1991 (NGGV-reeks 91-14).

3. Lieshout PAH van, Breemer ter Stege CPC. Herstel­lingsoorden. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1987: 42: 950-62.

4. Jansen A, Dingemans PAMJ. Het herstellingsoord. Een eerste plaatsbepal ing op basis van clientproblemen. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 1987; 24: 792-7.

5. Broekman TG, Dassen WFM. De effecten van de be­handeling in een herstellingsoord. Maandblad Geestelij­ke Volksgezondheid 1988; 43: 39-47.

6. Jansen A, Koppelaar HK, Dingemans PAMJ. Kan het herstellingsoord bijdragen a a n het voorkomen van psy-chiatrische opnames? Medisch Contact 1987; 37; 1165-8.

7. Stoelinga B, Lieshout PAH van. Functies en program­ma's in de GGZ: een perspectief. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1991; 46: 907-23.

8. American Psychiatric Association. Diagnostic Criteria for DSM-IIl-R. Washington: American Psychiatric Associ­ation. 1987.

9. SCID Newsletter no 3. New York: State Psychiatric Institute New York. 1988.

10. Spitzer RL, Williams JBW. Instruction Manual for the Structured Clinical Interview for DSM-III-Revision. New York: State Psychiatric Institute New York, 1983.

11. Arrindell WA, Ettema JHM. SCL-9C handleiding bij een multi-dimensionele psychopathologie-indicator. Lis-se: Swets & Zeitlinger, 1986.

12. Jansen A, Dingemans PAMJ. De aanpassingsstoornis als marginaal fenomeen. Gedrag en Gezondheid 1991; 5: 273-80.

13. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Advies functies GGZ. Deel 2: de organisatie. Zoetermeer: NRV-publikaties. 1989.

14. Adviescommissie Toekomstscenario GGZ. Functio-nele programma's voor de GGZ. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheids­zorg, 1990.

Traumacentra haalbare zaak? Een bijdrage aan de discussie

Injuni 1991 publiceerde de werkgroep Traumazorg van het College van Zie-kenhuisvoorzieningen een rapport over de oprichting van traumacen­tra. '"^ De doelstelling van het regiona-liseren van de traumazorg, a ldus dit rapport, is het optimaliseren van de medische zorg voor ernstige onge-valspatienten; voorts vermindering van het menselijk leed dot ontstaat door ongevalsletsels, invaliditeit en complicaties van behandeling, en uit-eindelijk een macro-economische kos-tenvermindering voor de samenle­ving door minder uitkeringen.*"'^ De kwaliteit van de traumatologie in Ne-derland zal verder •worden versterkt door de centrumf unctie te gebruiken voor het geven van onderwijs a a n stu-denten en medisch specialisten. Ook zal wetenschappelijk onderzoek in de traumatologie verder kunnen worden ontwikkeld.

Dr. J. W. J. L. Stapert c.s.

Een plan om perregio. aangepast aan de situatie ter plaatse, een traumacentrum te laten functio-neren.

De patienten voor •wie regionalisatie van zorg moet •worden opgezet zijn de ernstige traumapatienten. Dit zijn: pa­tienten met een traumascore van < 12 of een ISS van ^ 18; patienten in coma, Glasco'w Coma Schaal ^ 8 , ten gevol-ge van een schedel-hersenletsel; pa­tienten met ernstige of zeer zeldzame geisoleerde letsels die in aanmerking komen voor specif ieke behandeltech-nieken (bijvoorbeeld microchi-rurgie).'^"'^

De conclusie van het rapport is, dat in iedere regio, gekoppeld aan een

hoofdcentrum neurochirurgie, een traumacentrum zal moeten -worden opgezet. Bij lezing van het rapport rijst onmid-dellijk een aanta l vragen: Zijn de aan-gewezen ziekenhuizen klaar om de centrumtaak voor de traumatologie waar te maken? Wat betekent het re-gionaliseren van traumazorg voor de omliggende ziekenhuizen? Hoe staat het met de bereidheid van de zieken-huisorganisaties, de medisch specia­listen en ambulancehulpverlening om a a n een dergelijk plan mee te wer-ken? Wat zijn de f inanciele gevolgen van het plan?

Met dit artikel willen -we bijdragen aan de discussie over oplossingen die kunnen voeren tot de realisatie van traumacentra in Nederland. Het ver-krijgen van de medewerking van de medisch specialisten zal hierbij zeer belangrijk zijn.

1254 MC nr. 43 - 23 oktober 1992 - 47

iPDi.©^] ©@Ml^(mr_

VRAGEN

Het wegnemen van grote traumatolo-gie uit de omliggende ziekenhuizen zonder aanpass ingen in de organisa-tiestructuur van zowel het centrum als de omliggende ziekenhuizen, lijkt on-werkzaam. Voor een aanta l vragen zal derhalve een oplossing moeten wor-den gevonden:

1. Welke veranderingen in inzich ten en voorzieningen zijn ernoodzakelijk voor de omliggende ziekenh uizen ? De aanpass ing van de omliggende ziekenhuizen zal voornamelijk liggen in een verandering in attitude, zoda-nig dat men bereid is bepaalde pa-tienten zonder tijdverlies door te ver-wijzen. De centrumfunctie moet wor-den opgezet voor slechts 4% van de ongevalspatienten die klinisch wor-denbehandeld.^

Toch betekent het wegsluizen van ern-stige traumapatienten uit de omlig­gende ziekenhuizen een verlies a a n 'gezicht' en opgebouwde ervaring. Voor de betrokken specialisten wordt regionalisatie van 'interessante ge-vallen' als een bedreiging van hun vakgebied beschouwd. De oprichting van traumacentra zal daarom als zeer ingrijpend worden ervaren. Het opleidingsniveau van de Neder-landse chirurgen is hoog. Daardoor is er in de omliggende ziekenhuizen vrij-wel altijd voldoende ervaring om gei-soleerde letsels adequaat te behande-len. De problemen ontstaan doordat het in minder grote ziekenhuizen niet mogelijk is gedurende 365 dagen per jaar 24 uur per e tmaal dezelf de kwali-teit in zorg te leveren. Knelpunten ont­staan tevens door het ontbreken van neurochirurgie en langdurige beade-mingsmogelijkheden. Bovendien zijn de omliggende ziekenhuizen bezorgd, dat er van een traumacentrum een 'aanzuigende' working uitgaat voor patienten met minder ernstige geiso-leerde ongevalsletsels. Tevens volgt uit regionalisatie een mogelijke, zij hetminimale, inkomstenderving.

2. Welke aanpassingen zijn ernood­zakelijk voor het 'centrumziekenhuis'? Bij de centrumziekenhuizen dreigt een capaciteitsprobleem, daar het aanta l chirurgen op dit moment niet bere-kend is op de tijdrovende behandeling van een toenemend aanta l multitrau-mapatienten. Daarnaast zal het voor een verantwoorde invulling van een

traumatologische centrumfunctie noodzakelijk zijn dat 24 uur per et­maal , 365 dagen per jaar, een chirurg-traumatoloog en andere medisch spe­cialisten met traumatologische erva­ring beschikbaar zijn. Structureel zullen voor het centrum­ziekenhuis aanpass ingen noodzake­lijk zijn in de personele sfeer, op de afdeling Eerste Hulp, Intensive Care en operatiekamer. Het doorvoeren van deze aanpass ingen mag echter niet ten koste gaan van bes taande voorzieningen. Door een grotere erva­ring met medisch-organisatorische problemen die het in stand houden van een trauma-unit met zich brengt, wordt een betere af stemming van de totale medische zorg rond de trauma-patient gewaarborgd. Hierin ligt dan ook de winst in de kwaliteit van de medische zorg voor de ongevalspa-tient.

3. Hoe gaan de m edisch specialis ten in de regio die zijn betrokken bij de opvang, diagnostiek, behandeling en revalidatie van ongevalspatienten, samenwerken? Het structureel ombuigen van de mul-titraumapatientenstroom betekent dat jaren ervaring bij een aanta l spe­cialisten verloren gaan . Daarom lijkt het een logische oplossing, in de regio aanwezige ervaring en enthousiasme van medisch specialisten voor de traumatologie in het centrumzieken­huis into zetten.

Een goed contact en uitwisseling van ervaringen zal de kwaliteit van het werk bevorderen en de overdracht van patienten van centrum naar omlig­gende ziekenhuizen veel soepeler doen verlopen. De daadwerkelijke sa-menwerking van medisch specia­listen op regionaal niveau bij de op­richting van traumacentra is de hoek-steen van de gehele organisatie die van de grond moet komen.

CONCEPT-STRUCTUUR

De hiervoor genoemde doelstelling kan worden bereikt door: 1. goede contacten tussen de zieken­huizen in een regio over de opvang, diagnostiek en behandeling van trau­mapatienten. Het traumacentrum is een deel van de opvang-, diagnostiek- en behandelke-ten, waarbij de medische zorg begint op de plaats van het ongeval.^" Behan-delingsprotocollen voor ongevalspa­

tienten zullen de regionale ziekenhui­zen op elkaar moeten af stemmen. Er zal behoef te zijn a a n af spraken over het verwijzen en terugverwijzen van patienten. Gestructureerd contact met centra voor revalidatie is van groot belang. Met de zorgverzekeraars zal een honorering voor behandelend specialisten van uit het centrum te-rugverwezen patienten moeten wor­den geregeld; 2. het samenvoegen van de thans aanwezige kennis en kunde op trau-matologisch gebied in een regio. Als belangrijk instrument om op re­gionaal niveau goed te f unctioneren zou men, analoog a a n de bes taande specialistenmaatschappen, een re­gionale maatschap traumatologie kunnen opzetten, die de opvang en de behandeling van ongevalspatienten in de gehele regio verzorgt via een traumadienstsysteem in het centrum­ziekenhuis.

REGIONALE MAATSCHAP

Ernstige ongevalspatienten vallen wat betref t hun medische behande­ling onder een regionale maatschap traumatologie, die bestaat uit spe-ciaal in de traumatologie opgeleide c.q. ervaren chirurgen. Het is zeker niet uitgesloten, dat ook andere disci­plines van een regionale organisatie ten behoove van de traumatologie deel gaan uitmaken. De specialisten die deel uitmaken van de maatschap zijn werkzaam in een van de ziekenhuizen die behoren tot het verzorgingsgebied van het cen­trumziekenhuis. De maatschapsleden hanteren ten behoeve van ongevals­patienten een uniform protocol, dat een leidraad vormt voor hun medisch handelen.

Een voorwaarde voor het goed f unctio­neren van de specialisten die deel uit­maken van de regionale maatschap traumatologie is, dat zij zeer goed op de hoogte zijn van de specif ieke orga-nisatorische structuren binnen het centrumziekenhuis. Mogelijk kunnen zij via een kennismakingsperiode ver-trouwd raken met werkwijze en mede-behandelaars in het centrumzieken­huis. Een gedegen kennismaking met dit ziekenhuis is noodzakelijk om met gezag een groot aanta l beslissingen en handelingen ten behoeve van de behandel ing van aangeboden trau­mapatienten te kunnen uitvoeren.

MC nr. 43 - 23 oktober 1992 - 47 1255

{1¥^©T_

Om optimale medische zorg voor on-gevalspatienten te garanderen wordt gedurende 365 dagen per jaar 24 uur per e tmaal een dienstsysteem in stand gehouden. De maatschapsle-den participeren in dit regionaal dienstsysteem voor de traumatologie. Binnen hun vakgebied zijn zij, in het centrumziekenhuis, inzetbaarbij de medische zorg voor ongevalspa-tienten. Prioriteiten bij de diagnostiek en behandeling van letsels worden altijd gesteld door een chirurg die de opvang coordineert. In de diensten op de af deling Opvang en Selectie wordt mede gepartici-peerd door agio's. In het kader van hun opieiding worden zij door de le-den van de regionale maatschap ge-assisteerd bij het verrichten van trau-matologische operaties. De inkomsten van de maatschapsle-den, voortvloeiend uit de samenwer-king binnen het traumacentrum, wor­den geind door de regionale maat­schap traumatologie. Naar rato wor­den deze inkomsten doorbetaald a a n de maatschappen of vakgroepen waartoe de leden van de regionale maatschap oorspronkelijk behoren. Een klein gedeelte van de totale f inan-ciele opbrengst van de regionale maatschap kan worden besteed a a n de financiering van registratie, opiei­ding, onderzoek of aanschaf van in-strumentarium.

INTRAMURALE ORGANISATIE

In het centrumziekenhuis dient een coordinatiecommissie traumatologie (CCT) te functioneren. Deze commis-sie draagt namens de medische staf en het ziekenhuisbestuur de medische organisatorischeverantwoordelijk-heid rond de medische geprotocol-leerde behandeling van ongevalspa-tienten.^' Gezien de ingewikkelde in-f rastructuur, is het van groot belang dat er voor de traumatologie een aan-spreekpunt binnen het centrum­ziekenhuis bestaat . Het leggen en on-derhouden van contacten buiten het ziekenhuis en het functioneren als eenduidige spreekbuis is een expli-ciete taak van de commissie. In het centrumziekenhuis dienen een of meer verpleegaf delingen Trauma­tologie te bestaan. Deze afdelingen vallen organisatorisch onder de afde-ling Heelkunde. Alle traumapatienten worden op deze afdeling opgenomen. Een uitzondering zijn patienten met

Traumaconferentie

Op donderdag 5 en vrijdag 6 november aanstaande wordt in het Muziekcentrum te Enschede de 2e Euregio Traumaconferentie gehouden, thema: 'De impact van een trau­macentrum op de omliggende ziekenhuizen', organisatie: afdeling Heelkunde, Medisch Centrum Twente. Op 5 november is er een uitgebreide bespreking over het advies inzake traumacentra van het College van Ziekenhuisvoorzieningen aan de staatssecretaris van Volksgezondheid d.d. 24 juni 1991. Van verschillende kanten zal op de in dit advies genoemde knelpunten worden ingegaan. Verder kan er uitvoerig worden gediscussieerd. Op 6 november worden de deelnemers via workshops op de hoogte gebracht van bestaande en nieuwe diagnostische technieken en behandelprocedures ten behoeve van een optimale medische zorg voor, en revalidatie van ongevalspatienten in een trauma-centrum. Voorts vindt over het thema: 'Manpower in en rond het traumacentrum' een gestructureerde discussie plaats.

geisoleerde letsels die door andere disciplines worden behandeld. Me­disch hoofd van deze afdeling is een chirurg-traumatoloog, dieervoor zorgt dat de patienten via het regulai-re zaalvisitesysteem protocollair wor­den behandeld. Dagelijks dient er een poliklinische traumatologie bespreking te worden gehouden. Wekelijks is er een traumabespreking van klinische patienten, waaraan deelnemen de a a n de regionale maat­schap verbonden chirurgen uit de om­liggende ziekenhuizen, de afdelingen Heelkunde, Orthopedie, Fysiothera-pie, Revalidatiegeneeskunde en de gipsmeesters. Tijdens deze bespreking wordt geza-menlijk het medisch beleid ten aan-zien van de patienten vastgesteld en wordt bepaald of patienten kunnen worden overgeplaatst naar omliggen­de ziekenhuizen of overgeplaatst naar andere disciplines. Maandelijks wordt een multitraumapatientenbe-spreking gehouden, waarbij alle dis­ciplines die zijn betrokken bij de am-bulancehulpverlening, opvang, dia­gnostiek, behandeling en nabehan-deling van patienten met ongevalslet-sels worden uitgenodigd. Aan de oprichting van traumacentra is nationaal gezien een prijskaart ge-koppeld: eenmalig 30 miljoen voor de aanpass ing van bouwkundige voor-zieningen in centrumziekenhuizen, 50 miljoen op jaarbasis voor de behande­ling van patienten. Deze kosten kun­nen, indien de beleidsmakers einde-lijk bereid zijn minder in hokjes te denken, ruimschoot worden terugver-diend vanuit de macro-economische besparing van 600 miljoen door ver-

mindering van sterf te, complicaties, ziekenhuis opnameduur en invalidi-teit.22 2

BESLUIT

De besproken voorstellen hebben me­disch gezien een aanta l voordelen: 1. Kwaliteit wordt verhoogd en be­s taande ervaring onderhouden. 2. Onderling contact over en het te-rugplaatsen van patienten wordt be-vorderd. 3. Het 'gezichtsverlies' voor specia-listen in omliggende ziekenhuizen wordt weggenomen.

In de verschillende regie's zou dit plan een uitgangspunt kunnen zijn om, aangepas t a a n de lokale situatie, de discussie over het ef f ectueren van goed f unctionerende traumacentra op gang te brengen.

Auteurs

Dr. J. W. J. L. Stapert, chirurg-traumato­loog. Dr. P. A. M. Vierhout, chirurg-traumatoloog en Dr. I. J. Hoogendam, chirurg-opleider heel­kunde, alien werkzaam op de afdeling Heelkunde van het Medisch Spectrum Twente, En­schede.

De bij dit artikel behorende literatuurlijst lean via de redactie worden verkregen.

1256 MCnr. 43-23 oktober 1992-47

[ii[۩[lf'f?5K mmf!A^&Y_

Invoering NHG-standaard op lokaal niveau

Het project 'Standaardimplementatie '

Het Nederlands Huisartsen Genoot-schap publiceert maandelijks stan-daarden: richtlijnen voor de aanpak van veelvoorkomende aandoeningen in de huisartspraktijk. Standaarden vormen de neerslag van kennis en op-vattingen van de huisartsgeneeskun-de op dat moment. Ze bepalen het gezicht van de huisarts naar buiten toe; patienten en specialisten weten wat ze van de huisarts mogen ver-wachten. Voor de individuele huisarts zijn ze bedoeld a ls houvast bij het da-gelijks handelen. Omdat de huisarts veel moet weten over de meest uiteen-lopende zaken werkt de s tandaard als een checklist. Hij kan nagaan of hij de juiste vragen stelt om tot een diagnose te komen, welke onderzoeken hij moet doen, welke behandeling hij kan toe-passen en hoe hij het verdere ziekte-verloop kan volgen. Dat klinkt heel aardig, maar in de praktijk blijkt het voor de huisarts niet zo eenvoudig te zijn volgens de stan­daarden te werken. Zelf s als hij de richtlijnen uit de s tandaard kent en accepteert, is de s tap om ernaar te handelen groot. Standaarden publi-ceren is nog niet voldoende: ze moeten actief en planmatig worden inge-voerd. Dot was de reden voor de Lan-delijke Huisartsen Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap om een project te starten gericht op de invoering van s tandaarden. Uitvoer-der van het project was de Stichting Nederlands Ontwikkelings- en On-dersteuningsinstituut voor huisarts en eerstelijnszorg (Stichting O&O).

OUDEGEWOONTEN

Tussen het publiceren van stan­daarden en het ermee werken in de huisartspraktijk ligt een lange weg met hindernissen. Om te beginnen krijgen alleen huisartsen met een abonnement op Huisarts en Weten-schap de s tandaarden in de bus. Ont-vangt de huisarts de standaard, dan

Marianne Meulepas

'Publiceren van standaarden is niet voldoende, ze moeten actief worden ingevoerd.' Deze pro-bleemstelling was reden voor de LHV en het NHG om een project te starten gericht op de invoering van standaarden. Mw. M. Meule­pas, medewerker van Stichting O&O (uitvoerder van het project), beschrijft opzet en resultaten van het project 'Standaardimplemen­tatie'.

is de kans groot dat hij op de stapel 'nog te lezen post' belandt of zelf s daar niet. Een huisarts zal de s tandaard eerder lezen als hij in het desbetref-fende onderwerp geinteresseerd is. Dat betekent meestal dat hij zich er al in heef t verdiept; de s tandaard werkt dan eerder als bevestiging voor wat hij al doet dan dat deze nieuwe ge-zichtspunten aandraagt . Als de huisarts besluit volgens een s tandaard te gaan werken, moet hij soms nieuwe apparatuur aanschaf f en om het voorgeschreven onderzoek te kunnen doen. Hij moet vaak zijn routi­nes veranderen, oude gewoonten af-leren en nieuwe aanleren. Dat geldt zowel voor de vragen die hij stelt, het onderzoek dat hij doet en de medicij-nen die hij voorschrijf t als voor zijn verwijsgedrag. In de s tandaarden die er nu zijn heeft hij niet alleen te maken met de verschillende specialisten, maar ook met de fysiotherapeut, het a lgemeen maatschappelijk werk, de RIAGG, het CAD, de opticien en het gecoordineerd bejaardenwerk. Wer­ken volgens de s tandaard vraagt vaak een andere opstelling tegenover de genoemde hulpverleners en werk-soorten dan de huisarts tot dan toe gewend was (voor een bril verwijzen

naar de opticien in plaats van naar de oogarts). Ook met de praktijkassisten-te moeten sorris nieuwe samenwer-kingsaf spraken worden gemaakt (vol­gens de s tandaard 'diabetes type 2' kan de assistente de driemaandelijk-se controle uitvoeren). En dan zijn er nog de patienten met hun eigen wensen. De s tandaard 'dreigende miskraam' zegt dat het niet nodig is na een miskraam in het eerste trimester te verwijzen naar de gynae-coloog, maar veel vrouwen zijn pas gerustgesteld met een verwijskaart op zak.

AANPAK PROBLEEM

Een van de uitgangspunten vooraf was, dat invoering van s tandaarden dicht bij de huisartspraktijk moet ge-beuren, gericht op de problemen die de huisarts heeft met de s tandaard. Op lokaal niveau dus. Een ander was, dat invoering moest gebeuren vanuit een planmatige aanpak, waarbij knelpunten werden opgespoord en met een gericht actieplan aangepakt . Op lokaal niveau was een orgaan no-dig om het hele proces te sturen en te begeleiden. Hiervoor kwamen de Werkgroepen voor Deskundigheids-bevordering van Huisartsen in aan-merking, bes taande werkgroepen van huisartsen, die a a n collega's in hun regio nascholing bieden. De werkgroepen stonden niet te trap-pelen om mee te doen a a n het project. Men verwachtte een enorme werkbe-lasting. Daarnaast - misschien nog meer - zag men op tegen de andere rol die men tegenover collega's zou inne-men. Wat de individuele huisarts op-steekt van een cursus en vervolgens in praktijk brengt, is zijn eigen verant-woordelijkheid. Bij de invoering van s tandaarden ligt dat anders: het ge-wenste eindresultaat legt men van te-voren vast; de werkgroep probeert het handelen van collega's in de richting van dat resultaat te veranderen. Een

MCnr. 43 - 23 oktober 1992-47 1257

-[igPDi.©^ ©©mmi^

van de vragen waar het project ant-woord op moest geven werd daarom: is de Werkgroep voor Deskundig-heidsbevordering van Huisartsen een geschikt sturingsorgaan bij de invoe-ring van standaarden, gezien de in-spanningen en de resultaten? Uiteindelijk deden twee werkgroepen mee a a n het project. Beide wilden s tandaarden opnemen in hun pro-gramma, anders dan alleen als onder-werp voor een cursus. Het project leende zich om na te gaan of ze met de voorgestelde planmatige aanpak uit de voeten konden.

De twee groepen werken in twee ste-den (met 129.000 respectievelijk 64.000 inwoners) met omliggende dorpen. In het ene gebied werken 106 huisartsen, in het andere 75. De ene werkgroep bestaat uit zes leden, de andere uit acht leden. Beide vergaderen tien keerper jaar, organiseren diverse soorten nascholing en besteden jaar-lijks tijd a a n deskundigheidsbevorde-ring van de groep zelf: cursussen mar­keting, management en dergelijke. Het project rond de invoering van s tandaarden liep van September 1990 tot oktober 1991. De deelnemende werkgroepen en de projectmedewer-ker van Stichting O&O, die bij de voor-bereiding en uitvoering is betrokken, stelden een werkplan op: ze zullen een s tandaard kiezen, nagaan in hoeverre de huisartsen werken volgens de s tandaard en speuren naar mogelijke oorzaken van problemen. ^ Als duide-lijk is wat de belangrijkste oorzaken zijn, maken ze een actieplan. Afhan-kelijk van wat er uit de bus komt, kan dat actieplan bes taan uit gebruikelij-ke of nieuwe vormen van nascholing. Maar het kan ook gaan om onderhan-delingen met specialisten om tot sa-menwerkingsaf spraken te komen of het geven van patientenvoorlichting. Als het actieplan is afgewerkt, komt er weer een meting om de ef f ecten zicht-baar te maken. Eventueel komen er dan nog vervolgactiviteiten.

ONVOLDOENDE ONDERZOEK

Na alle voorbereidingen, uitmondend in een goed doortimmerd werkplan, wordt de eerste stop gezet. Beide werkgroepen kiezen voor de stan­daard 'oogheelkundige diagnostiek'. De ene werkgroep komt tot deze keuze na een peiling onder de huisartsen, de andere werkgroep kiest zelf. De huis­artsen krijgen een vragenlijst voorge-

legd in hoeverre ze volgens de stan­daard werken en waarom ze er even­tueel van af wijken. Uit de ingevulde vragenlijsten blijkt dot 63% van de huisartsen de s tandaard in huis heeft.^ Van hen heef t een kwart hem gelezen. Huisartsen rekenen oogheel-kunde tot hun takenpakket, maar toch verwijst de helft regelmatig naar de oogarts zonder zelf onderzoek te doen. Omdat ze weinig onderzoek doen, kunnen ze niet gericht verwijzen naar de opticien. Bij 30% geef t de assistente regelmatig een eerste verwijskaart af voor de oogarts zonder tussenkomst van de huisarts. Niemand verricht diagnostiek helemaal volgens de standaard;^ de stenopeische opening, het Amslerkaartje en de Schrimertest worden weinig gebruikt; de meeste huisartsen doen nooit of slechts zel-den funduscopie. Ook blijkt dat de assistente weinig wordt betrokken bij oogheelkundig onderzoek. In maar zes procent van de praktijken neemt ze de visus op en in vier procent van de praktijken druppelt ze mydriaticum. Als motief om af te wijken van de s tandaard wijzen de huisartsen op on-voldoende voorzieningen, vaardighe-den en kennis. Verder vinden veel huisartsen het lastig oogheelkundige diagnostiek in het spreekuur in te pas-sen. Men verwacht bovendien dat de patient zelf een verwijzing naar de oogarts wil. In mindere mate noemen ze onvoldoende samenwerking met oogarts en opticien.

De werkgroepen trekken hun conclu-sies uit de meetresultaten: de huisart­sen doen veel minder oogheelkundig onderzoek dan de s tandaard voor-schrijft. Andere problemen zien ze als afgeleide hiervan. De kern van het actieplan is hierin verandering te brengen. De werkgroepen denken het doel te kunnen bereiken met goede voorlichting en nascholing. Ze sturen de s tandaard toe a a n alle huisartsen. Ze berichten de oogartsen over het project en de s tandaard om een soepel samenspel met oogarts en opticien mogelijk te maken. Ze maken een overzicht van opticiens en hun voor­zieningen; om gericht te kunnen ver­wijzen moet de huisarts weten wat de opticien in huis heef t. Ze stellen ook een verwijsbrief op voor de opticien. Bij verwijzing naar de opticien kan de huisarts wensen hebben over het soort meting dat moet gebeuren. Bo­vendien wil hij bericht over de uitslag.

Op de verwijsbrief kan de huisarts aankruisen welk onderzoek hij ge-daan wil hebben en de opticien wat het resultaat van de meting is. Maar de meeste aandacht van de werkgroepen gaat uit naar het opstel-len van een nascholingsprogramma. De ene werkgroep organiseert twee vormen van nascholing: cursussen met open inschrijving en deelname a a n kleine vaste groepen.'* De andere werkgroep biedt een mogelijkheid aan: deelname a a n kleine, vaste groe­pen die hier bes taan uit de waar-neemgroepen. De cursussen met open inschrijving zijn gericht op kennisver-meerdering en vaardigheidstraining. De verschillende ingangscategorieen uit de s tandaard komen hier aan de orde. In de kleine groepen vergelijken de huisartsen hun eigen handelen met elkaar en met de s tandaard. Ook in de kleine groepen worden vaardig-heden geoefend. Oogartsen worden als consulent uitgenodigd in de ver­schillende nascholingsvormen.

Na de af rending van het actieplan breekt voor de werkgroepen de laatste f ase aan: kijken of hun inspanningen hebben geloond. De huisartsen krij­gen drie maanden n a de nascholing opnieuw de vragenlijst voorgelegd. Uit deze nameting blijkt dat de inhoud van de s tandaard nu wel bekend is en houvast biedt bij het handelen. Vrij-wel al le huisartsen doen nu onder­zoek voor een eventuele verwijzing; 70% besteedt meer aandacht a a n oog­heelkundige diagnostiek dan voor de nascholing. De huisartsen verrichten nu ook meerdere vormen van onder­zoek, 85% verwijst bij refractieproble-men naar de opticien. Geen slecht resultaat voor wat de huisarts zelf betref t, maar de samen­werking met anderen is nog steeds voor verbetering vatbaar. Slechts ze-ven huisartsen hebben werkaf spra­ken gemaakt met de opticien. Ook blijkt dat de taken met de praktijkas-sistente niet anders zijn verdeeld: zij verricht niet meer oogheelkundige handelingen dan voorheen; zij geef t nog even vaak een eerste verwijskaart af. Met de oogartsen zijn geen collec-tieve samenwerkingsaf spraken ge­maakt. Maar ook de individuele huis­arts verandert zijn verwijsgedrag niet (behalve dat hij minder patienten met ref ractiestoornissen doorstuurt); hij schrijft niet vaker een verwijsbrief bij een verwijzing.

1258 MC nr. 43 - 23 oktober 1992-47

Het blijkt dat de inspanningen van de werkgroepen we1 hebben geleid tot veranderingen op het niveau van het directe huisarts-patientcontact (zelf onderzoek doen met gebruik van ver- schillende methoden), maar nauwe- lijks op het niveau van samenwer- kingsrelaties met andere disciplines (oogarts, opticien en praktijkassis- tente). Voor de werkgroepen is dit aanleiding om vervolgactiviteiten te onderne- men. In de ene werkgroep staat de verwijsbrief naar de opticien op het programma. De verwijsbrief is in de nascholingsbijeenkomsten bespro- ken en aangepast. Men wil hem nu introduceren bij alle opticiens en huisartsen. De andere werkgroep wil met oogartsen en opticiens rond de tafel gaan zitten om richtlijnen voor verwijzing op te stellen, daar ze heeft geconstateerd dat de oogartsen in principe afwijzend staan tegenover verwijzing naar de opticien, maar aan de andere kant we1 inzien dat het eigen kanaal dichtslibt.

DOELTREFFEND ANTWOORD

'Publiceren van standaarden is niet voldoende. Ze moeten actief worden ingevoerd.' Dat was de probleemstel- ling die a a n het project voorafging. De Werkgroepen voor Deskundigheids- bevordering van Huisartsen lijken de oplossing voor dat probleem te bieden. Maar zien zij zichzelf a ls op- lossing? Terugkijkend vinden beide werkgroe- pen dat ze een geschikt intermediair vormen tussen de landelijke beleids- makers en de plaatselijke huisartsen voor de invoering van standaarden, maar ze plaatsen we1 de nodige kant- tekeningen. Het planmatig werken aan een onderwerp over een langere periode is men niet gewend. Het vraagt veel van ze. Steeds teruggrij- pen naar de uitgangspunteix wat wil- len we ook alweer? Elke stap plaatsen als onderdeel van een fase van het werkplan om te weten waarom je hem zet en wat je ermee beoogt. Het planmatig werken vraagt een ho- ge investering in tijd en energie. Om- dat de gewenste verandering vooraf vaststaat, voelen leden van de werk- groep zich meer verantwoordelijk dan bij de gebruikelijke nascholing. Ze stellen hogere eisen a a n zichzelf. Na afloop van het project waren de mees- te leden moe, zodanig dat een voorge-

nomen programma kwam te ver- vallen. Werken a a n de invoering van een standaard roept vragen op bij de le- denvan een werkgroep: Wat moeten we aanbieden om de huisarts tot ge- dragsverandering te bewegen? Heb- ben we daarvoor zelf voldoende kwa- liteit in huis? Welke speelruimte bieden we (moet de huisarts volgens de standaard werken of vormt de stan- daard uitgangspunt bij reflectie op het handelen)? De werkgroep kan niet doorgaan met het programma als de- ze vragen op de voorgrond komen. Het vraagt tijd om er met elkaar over te praten en een gezamenlijk antwoord te vinden. De werkgroep is een jaar met een standaard bezig geweest. Daardoor komen andere onderwerpen in het ge- drang. Niet elke standaard vraagt om een beleidsmatige invoering, maar verscheidene per jaar wel. Gaat men in de toekomst verder met stan- daarden, dan wil men het programma inkorten. Ook a1 was het voornemen een brede aanpak van activiteiten te bedenken bij het bereiken van gestelde doelen, uiteindelijk komt men vooral uit bij de nascholing. Nascholing is het ver- trouwde terrein van de werkgroepen. Men heeft eerder de neiging nieuwe vormen van nascholing te bedenken (toetsgroepen in plaats van cursus met open inschrijving, nascholing per waarneemgroep) dan een activiteit naast of in plaats van nascholing te ontwikkelen (samenwerking met oog- artsen, taken van de assistente, het maken van patientenvoorlichtings- materiaal). In het project is een aantal taken uit- gevoerd door de projectmedewerker. In een werkplan zonder externe bege- leiding zouden deze taken niet of on- voldoende worden uitgevoerd, omdat ze ofwel specifieke deskundigheid vragen (onderzoekstaken) dan we1 tijdrovend zijn (secretariele en organi- satorische ondersteuning). Als het de bedoeling is dat werkgroe- pen in de toekomst zelfstandig a a n de slag gaan met de invoering van stan- daarden, zal op elk van deze kantteke- ningen een doeltreffend antwoord moeten komen. Antwoorden zijn er te bedenken in de vorm van kadertrai- ningen aan werkgroepleden, advise- ring op afroep, personeelsuitbrei- ding, uitwisseling van werkplannen tussen werkgroepen op regionaal ni-

veau, enzovoort. Antwoorden moeten zodanig zijn dat ze werkgroepen uit- dagen en prikkelen en de kans op frus- traties minimaliseren.

Noten - 1 . Criterium voor keuze is, dat de standaard betrekking heeft op meet don een kant van de huisartspraktijk. bijvoorbeeld het directe arts-patientcontact. maar ook de praktijkvoering en samenwerkingsrelaties met anderen. zodat invoering vraagt om een meervoudige aanpak.

2. In de ene regio krijgen alle huisartsen een vragenlijst toegestuurd (respons 85%). in de andere regio alleen de huisartsen die meedoen aan het project (respons 70%).

3. Visusbepaling met behulp van visuskaart; visusbepa- ling met gebruik van stenopeische opening; visusbepa- llng met behulp van leeskaart; onderzoek kleuren zien; gezichtsveldbepaling met behulp van Amslerkaartje; be- oordelen corneareflexbeeldles; afdekproef; testen volg- bewegingen, inspectie van de bovenste omslagplooi; in- spectie met behulp van fluorescelne; inspectie van het rode oog gericht op onderscheid diepeloppervlakkige roodheid; inspectie met behulp van spleetlicht; inspectle met behulp van strijklicht; inspectie van de pupil: vorm en beweeglijkheid; inspectie van de pupil met doonral- lend licht; palperen van de oogbol; meten van de oogbol- druk; directe funduscopie; lndirecte funduscopie; Schir- mertest.

4 In totaal doet 50% van de huisartsen mee aan de naschohng. In de andere regio was het aantal a1 bij de start bekend, namelijk 70%.

MC nr. 43-23oktober 1992- 47

Samenwerking tussen eerste en tweede lijn rond NHG-standaarden

Symposium levert scala aan initiatieven op

Het af scheidssymposium kreeg als ti-tel: 'Samenwerken rond de NHG-stan­daarden' . Voorhet symposium waren alle wetenschappelijke verenigingen van specialisten uitgenodigd. Daar-naast nam een groot aanta l huisart-sen deel, direct of indirect betrokken bij de ontwikkeling van NHG-stan­daarden.

FILOSOFIE

Samenwerken rond NHG-stan­daarden dus. 'Moet dat eigenlijk wel, is het echt nodig?', zo luidde de retori-schevraagvanDr . S. Thomas, huis-arts en hoof d af deling Standaarden-ontwikkeling van het NHG. Hij zette de lijn uit door de aanwezigen de vol-gende vragen te stellen: Waarom standaarden door en voor huisartsen? Waarom specialisten daarmee lastig vallen? Wat is samenwerken in dit opzicht eigenlijk? Hoever dient dit te gaan? Welke concrete stappen kun-nen er worden gezet? Thomas lichtte toe: 'Vanaf het begin van de stan-daardenontwikkeling hebben we na-gedacht over een goede vorm van sa­menwerking met de tweedelijns ge-neeskunde, maar daar zijn we tot nu toe nooit helemaal uitgekomen. Waarom trouwens zouden huisartsen zo nodig hun eigen s tandaarden moe-ten ontwikkelen? Waarom doen wij dat niet meteen samen met de hele geneeskunde? We zien toch dezelf de patienten? Neen, daar klemt nu juist de schoen, die zien we niet: een spe­cialist ziet niet wat de huisarts ziet, omgekeerd is dat wel het geval. ' Hij onderstreepte daarmee de NHG-f ilo-sof ie: 'Een tweedelijns aanpak in de eerste lijn zou een enorme 'overshoot' a a n medische bemoeienis geven, zon-der uitzicht op betere effecten. Dit f e-nomeen is er de oorzaak van dat huis­artsen zelf de voor hun werkgebied geldende s tandaarden moeten ma-ken. Voor specialisten geldt uiteraard hetzelfde. Wel kunnen beide partijen elkaar op de raakvlakken steunen, en dat zal beiden en vooral ook de patient ten goede komen'.

F. Meulenberg en J. Zandvliet

Het Nederlands Huisartsen Genoot-schap (NHG) staat in de iron tlijn van derichtlijnontwikkeling. Veel van dit zogenoemde Standaardenbeleid kieeg gestalte tijdenshet voorzitter-schap van Dr. Vic Helens. Om die reden was het haast vanzelfsprekend hetafscheid van Helens, ookinhou-delijk cachet te geven.

Prof.Dr. A. F. Casparie, voorzitter van de Medisch Wetenschappelijke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO), ging in de eerste voordracht in alge-mene zin in op de wenselijkheid van het vaststellen van landelijke richtlij-nen voor het medisch handelen. Hoof dfuncties van dergelijke richtlij-nen zijn de bevordering van de kwali-teit van zorg en het bieden van een basis voor het kunnen vaststellen van toetsingscriteria voor de zorg. Andere mogelijke functies van landelijke richtlijnen liggen naar zijn oordeel op het vlak van honorering, taakafbake-ning, de beantwoording van ethische en juridische kwesties, en het tegen-gaan van 'malpractice'. De recente adviezen van de commis-sie-Dunning {'Kiezen en delen') en de Gezondheidsraad '(Medisch handelen op een tweesprong') pleiten sterk voor het opstellen van richtlijnen voor het handelen door de beroepsgroepen zelf, als belangrijk aandeel in het op-lossen van de keuzeproblematiek in de gezondheidszorg. Uit de ervarin-gen van het CBO met landelijke con-sensusrichtlijnen en van het NHG met NHG-standaarden leidt Casparie af, dat er zowel op epidemiologische gronden (prevalentie van ziekten) als over de doelstellingen van de gezond­heidszorg (gevaar van medicalise-ring) verschillen van inzicht bestaan tussen medisch specialisten en huis­artsen, hetgeen consequenties heeft

voor het gezamenlijk opstellen van richtlijnen. Gezamenlijke richtlijnen op landelijk niveau zijn voor Casparie noodzaak, gegeven de ontwikkelingen in de zorg en het stelsel. De aandacht zou vooral dienen uit te g a a n naar een goede keuze van onderwerpen, een weten­schappelijke onderbouwing en be-wijsvoering, en de implementatie van de richtlijnen. Gelet op de ervaringen van de af gelopen jaren met de CBO-consensusprocedure, die in het alge-meen een tot anderhalf jaar beslaat , wenst Casparie deze procedure echter te reserveren voor complexe multidis-ciplinaire problemen.

Dit theoretisch kader vulde vervol-gens orthopedisch chirurg Dr. A. P. P. M. Driessen in. Driessen gaf aan, dat de Nederlandse Orthopedische Ver-eniging op het gebied van kwaliteit sedert lange tijd visitatie- en congres-activiteiten onderneemt. In de af gelo­pen periode is binnen deze vereniging consensus bereikt over vijf onderwer­pen: heuparthroplastiek, arbeidson-geschiktheid en invaliditeit, klomp-voeten, post-operatief anticoagulan-tiabeleid, enarthroscopiebij chroni-sche en recidiverende knieklachten. Deze onderwerpen dekken somen meer dan de helf t van de orthopedi­sche ingrepen. Indien consensus zou kunnen worden bereikt over habituele schouderluxatie, kruisbandrecon-structie en knieprothesen zou dit per­centage tot meer dan zeventig procent oplopen.

De voorkeur van Driessen gaa t ernaar uit, dat het CBO in overleg met de LSV en de wetenschappelijke verenigin­gen consensuswerkgroepenvorrat De consensusteksten die hieruit voortko-men dienen vervolgens door de we­tenschappelijke verenigingen te wor­den getoetst en geaccepteerd; ze kun­nen daarna op lokaal niveau worden uitgewerkt in werkaf spraken, zo no­dig in samenwerking tussen huisart­sen en specialisten. Hij preludeerde hiermee op een van de uitkomsten van de discussiemiddag.

1260 MC nr. 43 - 23 oktober 1992-47

Ook dermatoloog Dr. J. J. E. van Ever- dingen gunde zijn gehoor een blik bin- nen zijn beroepsvereniging, namelijk de vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Tweemaal per jaar wordt een bijscholingsweekend geor- ganiseerd, bezocht door driekwart van de leden; hier worden ook vaar- digheden getraind. Andere activitei- ten zijn wetenschappelijke vergade- ringen in verenigingsverband, PA-be- sprekingen en huisartsenbesprekin- gen. Daarnaast zijn er overlegstructu- ren voor bepaalde patientencatego- rieen, zoals de landelijke Mycosis fun- goides werkgroep en de Nederlandse Melanoom werkgroep. Opmerkelijk was de stelling van Van Everdingen, dat 'richtlijnontwikke- ling weliswaar publicitair hoog scoort maar in feite niet de hoogste prioriteit heeft'. Dit ondanks de ruime ervaring op dit gebied, opgedaan bij vier mo- nodisciplinaire bijeenkomsten, onder meer over de follow-up van huidkan- ker, en vijf multidisciplinaire sessies over melanoom, decubitus, atopisch syndroom, de diabetesvoet en seksu- eel overdraagbare aandoeningen (SOA). Visitatievormt daarentegen we1 het belangrijkste aandachtspunt binnen de vereniging. In een enquete sprak het merendeel van de dermatologen zich uit voor visitatie. Van Everdingen noemde dit 'opmerkelijk', maar maak- te tevens een voorbehoud: 'Visitatie is in de praktijk moeilijk te realiseren, omdat dermatologie een bij uitstek poliklinisch vak is.' De vereniging heeft met a1 deze initiatieven in ieder geval duidelijk gemaakt het onder- werp 'kwaliteitsbewaking' niet vrij- blijvend te benaderen, gegeven het feit dat de visitatiecommissie voor- stellen zal doen de richtlijnen te ge- bruiken bij visitatie van perifeer werk- zame dermatologen.

Na d e medisch specialisten zette Dr. A. J. B. I. Sips, huisarts en NHG-be- stuurslid zich schiap. In zijn betoog ging hij in op de uitgangspunten van het NHG-standaardenbeleid, het pro- duktieproces van de standaarden en de eigenheid van huisartsgeneeskun- dige kwaliteitscriteria. Sips: 'Het standaardenbeleid is de resultante van een proces van kwaliteitsverbete- ring en bewustwording, zoals zich dat sinds de jaren zeventig binnen de huisartsgeneeskunde heeft voltrok- ken. Uitgangsprincipes hierbij zijn,

MCnr. 43-23oktober 1992-47

dat normen op landelijk niveau vol- gens een vaste procedure moeten wor- den ontwikkeld, zo mogelijk op basis van perifere aanzetten. De doelstel- ling van een NHG-standaard dient vooraf te zijn vastgesteld; er moet rui- me aandacht zijn voor de wetenschap- pelijke onderbouwing, de haalbaar- heidsaspecten en de inbreng van praktizerende huisartsen; een onaf- hankelijke gezaghebbende commis- sie dient het eindprodukt te toetsen op kwaliteit en wetenschappelijke fun- dering; een doelgerichte presentatie sluit het produktieproces af.' Deze aspecten zijn in een notedop d e fundamenten van de ontwikkelings- procedure van de standaarden. In- middels zijn er in de twintig NHG- standaarden gepubliceerd en tegen de dertig in produktie of in voorberei- ding. Sips toonde zich een voorstander van samenwerking, maar maakte een voorbehoud: 'Alle partijen moeten zich realiseren, dat het werkterrein van de huisarts in vele opzichten ver- schilt van dat van de medisch specia- list.' De wil tot samenwerken was aanwe- zig bij iedere spreker, maar ieder had ook zijn reserves. De betogen pasten in de opvatting van Thomas, dat sa- menwerken iets is voor twee of meer partijen waar ze beide baat bij heb- ben, maar waar ze ook beide iets voor moeten doen. Vier voorwaarden staan daarbij voorop: kennisuitwisseling, respect en inspraak moeten uiteinde- lijk acceptatie opleveren. Tot nu toe werken de specialisten mee in de functie van referent. Een referent be- oordeelt de ontwerp-standaard in een relatief late fase van het traject.

SCENARIO

Hoe moet die toekomstige samenwer- king er in de praktijk uitzien? Met deze vraag werd het gehoor a a n het werk gezet. In tien groepen ging men dis- cussieren over wenselijkheden en mo- gelijkheden. Plenair werden die in de slotsessie besproken. Thomas zorgde hier voor de opmaat door het volgend mogelijk procedurescenario uiteen te zetten: 1. Voorafgaand a a n de start van een standaardenwerkgroep doet het NHG daarvan mededeling a a n de desbe- treffende specialistenvereniging . Het Genootschap vraagt deze vereniging een aantal referenten uit haar kring te

willen aanwijzen. Deze worden op voordracht van het Genootschap a ti- tre personnel benoemd. De standaard blijft een produkt van het NHG. 2. De specialistenvereniging wordt duidelijk in de tekst genoemd. De we- tenschappelijke specialistenvereni- ging verplicht zich haar leden in te lichten. 3. NHG en de specialistenvereniging spreken af dat beider leden imple- mentatie van d e standaard zullen be- vorderen. 4. Beide verenigingen zullen hun le- den stimuleren d e standaard voor toetsingsexperimenten te gebruiken. 5. Publikatie van elkaars richtlijnen (a1 dan niet met commentaar) moet verplicht zijn.

Een greep uit d e veelheid van ideeen, geopperd in de discussiegroepen (met de kanttekening dat wat voor NHG- standaarden geldt ook op specialisti- sche richtlijnen van toepassing is): - De NHG-standaarden worden ge- stuurd naar de relevante wetenschap- pelijke specialistenverenigingen. De- ze publiceren een samenvatting in hun eigen mailing a a n de leden. De specialistenvereniging vermeldt dat de volledige standaard te verkrijgen is bij het Nederlands Huisartsen Ge- nootschap. - Het houden van een voordracht over een standaard op een vergadering van een wetenschappelijke specia- listenvereniging, metals bijkomend voordeel dat abstracts hiervan wor- den gepubliceerd in de verenigings- verslagen van het Nederlands Tijd- schrift voor Geneeskunde. - Specialisten en huisartsen vertalen de landelijkvastgestelde richtlijnen op lokaal niveau in werkafspraken. Dit zou in de toekomst zelfs kunnen resulteren in toetsing. - Specialisten vinden het niet prettig met een voltooid produkt te worden geconfronteerd. Vandaar de aanbeve- ling wetenschappelijke verenigingen van medisch-specialisten reeds in een vroeg stadium om commentaar op ontwerp-standaarden te vragen. Dit kan leiden tot een betere onderbou- wing van de standaard en tot een toe- nemende motivatie onder specia- listen a a n de uitvoering van NHG- standaarden mee te werken. - Over en weer zouden huisartsen en specialisten a ls vertegenwoordiger of referent naar NHG-standaarden- c.q. consensuswerkgroepen van weten-

1261

.MlE)n??fnfrg a;0)[Ml¥Lv.¥_

s c h a p p e l i j k e s p e c i a l i s t e n v e r e n i g i n -g e n m o e t e n w o r d e n a f g e v a a r d i g d . - B innen w e t e n s c h a p p e l i j k e ve r en i -g i n g e n v a n m e d i s c h s p e c i a l i s t e n e n he t N e d e r l a n d s H u i s a r t s e n Genoo t -s c h a p c o m m i s s i e s b e n o e m e n , d i e tot t a a k h e b b e n c o n s e n s u s r i c h t l i j n e n e n N H G - s t a n d a a r d e n a a n d e a c h t e r b a n b e k e n d te m a k e n . - C o m m e n t a a r v a n s p e c i a l i s t e n z i j d e o p vo l too ide s t a n d a a r d e n d i e n t e e n rol te s p e l e n in d e NHG- 'upda t i ng ' -p r o c e d u r e voor N H G - s t a n d a a r d e n .

- Al le z i e k e n h u i z e n z o u d e n d e NHG-s t a n d a a r d e n in h u n b i b l i o t h e e k m o e ­t en h e b b e n v i a e e n a b o n n e m e n t o p H u i s a r t s & W e t e n s c h a p , w a a r i n d e s t a n d a a r d e n m a a n d e l i j k s w o r d e n g e -p u b l i c e e r d . - De k l i n i s c h e m i d d a g e n in d e perif e-r i e z o u d e n r e g e l m a t i g r o n d e e n v a n d e N H G - s t a n d a a r d e n k u n n e n w o r d e n g e -o r g a n i s e e r d , inhoude l i jk v o o r b e r e i d

door e e n s p e c i a l i s t e n e e n h u i s a r t s . - I nd i en e e n N H G - s t a n d a a r d (finan-ciele) c o n s e q u e n t i e s heef t voor d e ver-wijz ing n a a r of w e r k z a a m h e d e n v a n d e m e d i s c h spec i a l i s t , d i e n e n d e z e du ide l i jk k e n b a a r t e w o r d e n g e m a a k t . - De N H G - s t a n d a a r d e n v e r d i e n e n e e n in t roduc t i e in d e b a s i s a r t s o p l e i -d i n g . - Het NHG zou d e s t a n d a a r d e n door m i d d e l v a n e e n p r o m o t i e r o n d e door he t l a n d a a n s p e c i a l i s t e n e n h u i s a r t ­s e n m o e t e n p r e s e n t e r e n .

Met d e z e a c t i e v e e n s o m a h o o g w a a r -d i g e d i s c u s s i e v o n d he t s y m p o s i u m h a a r a f s lu i t i ng . Het o n d e r w e r p ge luk-k ig nie t : in e e n e n k e l e w e r k g r o e p wer -d e n m e t e e n c o n c r e t e af s p r a k e n g e ­m a a k t e n i n m i d d e l s i s o p b e s t u u r s n i -v e a u a l con t ac t g e l e g d t u s s e n he t Ne­

d e r l a n d s H u i s a r t s e n G e n o o t s c h a p e n d i v e r s e w e t e n s c h a p p e l i j k e v e r e n i g i n -g e n v a n m e d i s c h s p e c i a l i s t e n . Als zo-d a n i g v o l d e e d h e t s y m p o s i u m a a n zijn doe l : he t v o r m d e e e n a a n z e t voor d e d i s c u s s i e over s a m e n w e r k i n g inza-ke r icht l i jnen e n N H G - s t a n d a a r d e n in he t b i jzonder . Het d r u k b e z o c h t e s y m p o s i u m v o r m d e h i e r m e e e e n w a a r d i g inhoude l i j k af-s c h e i d v a n NHG-voorzi t ter Dr. Vic T i e l ens , a l s b e l a n g r i j k u i t b o u w e r v a n he t N H G - s t a n d a a r d e n b e l e i d .

AuteuTs

F. Meulenberg, co6rdinerend hoofd afde-ling Standaardenontwikkeling Neder­lands Huisartsen Genootschap. /. Zandvliet, directiesecretaris NHG.

ZIEKTE IN DE LITERATUUR

Venetie: vleieng, verdacht schoon, half sprookje, half toeristenval. Het felle con­trast tussen de vergane glorie, de verkrot-tingen defleuiige toeristenstroom. Degril-lige sculptuur van de San Marco-kathe-draal ligt veidionken in de lagune. Het fascinerend decor voor 'Der Tod in Ven-edig' van Thomas Mann. Visconti maakte er een mooie, langzame veriilming van op de gedragen muziek van Gustav Mahler, de componist die Mann s voorbeeld was bij het scheppen van zijn hoofdfiguur, de schrijver Gustav Aschenbach. Deze gaat naar Venetie ondanks het feit dat hij er tijdens een eerder bezoek ziek is geworden van de vochtige lucht, hij was toen koort-sig, lusteloos, had zware oogleden en druk op de slapen. Bij aankomst nu is het het-zelfde vochtige en hate weer. Even twijfelt hij. Dan ziet hij de jongen Tadzio en blijft in de door geiuchten omgeven stad. Het gemeentebestuur adviseert namelijk geen mosselen en oesters te eten en geen water uit het kanaal te drinken. Ook Aschenbach weet niet wat er aan de hand is, maarruikt wel ontsmettingslucht. Later in de kerk vermengt de bedompt-zoete lucht van het wierookoffer zich met de geur van de ziekgeworden stad. Er worden na enkele dagen sterfgevallen gemeld, een epidemie wordt echter ontkend. Maar waarom wordt de stad dan gedesinfec-teerd? Aschenbach hoort de reden op het leisbureau: het is de Indische cholera, af-komstig uit de moerassen van de Ganges-delta. Nu kan men op een dag de 'gruwelij-

Gondels als stille sarcofagen

ke vibrionen in de uitgemergelde zwart-achtige lijken van een schipperknecht en een groentevrouw zien'. Het menselijk li-chaam is niet bij machte het uit de bloedva-ten in grote hoeveelheden afgescheiden vochi aan te vullen: binnen enkele uren droogt de patient uit en stikt onder kram-pen en hese klachten in zijn pekachtig, taai geworden bloed. Aschenbach blijft Tadzio zoeken en volgt hem naar het strand. Daar gaat hij, zwaar opgemaakt en met geverfde haren, ver-moeid in een strandstoel zitten. Zijn hoofd brandt, plakkerig zweet bedekt zijn li-

Frans Meulenberg

chaam, zijn nek trilt en de dorst is haast ondraaglijk. Tadzio stoeit en een andere jongen du wt zijn gezich tin het zand. Tadzio dreigt te stikken, maar het is Aschenbach die sterft. 'En nogdezelfde dagontving een eerbiedig geschokte wereld het bericht van zijn dood.'

Mann's thema is het zoeken van de oude kunstenaar naar de volmaakte schoon-heid, belichaamd in Tadzio. Kunst als een geintensiveerde vorm van leven;hetmaakt dieper ongelukkig en doet sneller opbran-den. Tadzio is mooi maar ziekelijk. Hij zal wel niet oud worden, vermoedt Aschen­bach. 'De natuur huivert van genot als de geest knielend de schoonheid huldigt'.

heet het in de stijl van Thomas Mann, vol pathos, wijdlopig, barok. Tadzio's blanke huid steekt schril af tegen het alom tegen-woordige zwart: de doodskist, de gondels, de kussens, de naam Aschenbach, de vlok-ken kolenstof. Het motief van de erotiek is bij Thomas Mann onlosmakelijk verbonden met het thema 'creativiteit': de angst voor impoten-tie gaat hand in hand met de angst voor het verdwijnen van de artistieke scheppings-kracht. Onze cultuur verzet zich tegen het ouder worden. De oudere mens kan weige-ren de hem toebedeelde rol te spelen en proberen te doen alsof hij nog Jong is. De kapper, de plastisch chirurg, het modema-gazijn en de drogist kunnen helpen bij deze paging zijn leeftijd te loochenen. De schrij­ver Aschenbach maakt zijn sterfelijkheid dienstbaar aan de onsterfelijkheid van zijn werk. Zijn affiniteit voor Tadzio is een laat-ste eruptie van de jeugd. Zo kan hij de illusie koesteren een antwoord te hebben gevonden op het eeuwige te laat. Maar de paradox blijft: kunst kan alleen door ster-velingen genoten worden. Alleen een sterveling kan 'Der Tod in Vene-dig' lezen, de film van Visconti zien of Ve­netie bezoeken terwijl het Adagietta uit Mahler's Vijfde Symfonie berustend klinkt over de oude gracht.

Frans Meulenberg is coordinerend hoofd standaarden­ontwikkeling bij het Nederlands Huisartsen Genoot-schap.

1262 MC nr. 43 - 23 oktober 1992-47

mm^(m (mmfrmY^

Een co-assistentschap buiten het ziekenhuis Onderwijskundige structuur en opzet

Aan de Faculteit der Medische Weten-schappen te Nijmegen vonden in de af gelopen jaren verschillende activi-teiten plaats ter verbetering van de co-assistentschappen. ' Ten dele had-den deze activiteiten een lokaal ka-rakter, zoals de ontwikkeling van een geintegreerd co-assistentschap 'bui­ten het ziekenhuis'.^ Daarnaast was een deal ervan landelijk georienteerd: het Beleidsgericht Onderzoek Co-as­sistentschappen, beter bekend ge-worden als het BOC-project."^ ^ Belang-rijke aanbevelingen uit het BOC-pro-ject betroffen de structurering van de co-assistentschappen, de kwaliteits-bewaking ervan en - wat vooral tij-dens het BOC-symposium werd bena-drukt - de onderwijskundige prof es-sionalisering van docenten.^ In dit artikel wordt als voorbeeld be-schreven hoe in Nijmegen getracht is met bovengenoemde aanbevelingen rekening te houden bij de ontwikke­ling van een nieuw co-assistent­schap. Eerst zuUen we dit nieuwe co-schap kort beschrijven. Daarna wordt geillustreerd op welke wijze is ge­tracht voldoende structuur in het on-derwijs a a n te brengen. Tenslotte zul-len we de besproken pogingen tot on-derwijsvernieuwing beoordelen in het licht van de BOC-aanbevelingen.~^

Co-assistentschap 'buiten het zieken­huis' In maart 1991 begon de eerste groep Nijmeegse co-assistenten a a n het zo-genoemde co-assistentschap 'buiten het ziekenhuis'. Dit bestaat uit deel-stages in achtereenvolgens een huis-artspraktijk (6 weken), een verpleeg-huis (3 weken) en een sociaal-genees-kundige instelling (3 weken). Het nieuwe co-assistentschap moet eraan bijdragen dat de co-assistent voldoen­de kennis en inzicht verwerf t in de aard van de problematiek, de werk-wijze en de mogelijkheden in de ge-zondheidszorg buiten het ziekenhuis.^ Het co-schap is geprogrammeerd a a n het eind van de tweede fase, na de klinische co-assistentschappen en kort voor het artsexamen.

J. W. J. van der Gulden en Prof.Dr. J. C. M. Metz

In Nijmegen is de afgelopen jaren gewerkt aan een co-assistent­schap buiten het ziekenhuis. Het gaat om een geintegreerd co-schap van 12 weken, met stages in de huisartsgeneeskunde, de ver-pleeghuisgeneeskunde en de so-ciale geneeskunde, dat van de stageverleners het nodige vraagt.

Het co-assistentschap 'buiten het zie­kenhuis' is tot stand gekomen door een bundeling en uitbreiding van de bes taande co-assistentschappen huisartsgeneeskunde en sociale ge-neeskunde/verpleeghuisgeneeskun-de tot een geintegreerd co-schap van in totaal 12 weken (zie schema). Een belangrijke verandering in het nieuwe programme is, dat iedere co-assistent nu kennis kan maken met zowel de verpleeghuisgeneeskunde als de sociale geneeskunde. De duur van de stages in deze vakgebieden moest echter van 4 naar 3 weken wor-den teruggebracht. Om de nagestreef-de leerdoelen in deze kortere tijd toch te kunnen bereiken was een betere structurering van de stageprogram-ma's noodzakelijk. Om deze reden is afgesproken, dat de co-assistenten nog maar met een tak in de sociale geneeskunde te maken krijgen. Ken-

Schema. Oude en nieuwe programma.

plggts duur

OUDE PROGRAMMA

huisartspraktijk 4 weken sociaal-geneeskundige instelling of verpleeghuis 4 weken

totaal 8 weken

NIEUWE PROGHAIvlMA

huisartspraktijk 6 weken verpleeghuis 3 weken sociaal-geneeskundige instelling 3 weken

totaal 12weken

nismaking met verschillende takken zou gezien de korte stageduur tot een te oppervlakkig programma hebben geleid, waarin geen plaats zou zijn voor voldoende zelf werkzaamheid van de co-assistenten; sommige oplei-ders spraken in dit verband wel van 'sociaal-geneeskundig toerisme'. Als onderdeel van een intensievere begeleiding van de studenten is tij-dens het co-assistentschap een aanta l terugkomdagen gepland. Aan het be­gin en a a n het eind van iedere s tage komen de co-assistenten naar de fa­culteit terug voor een aanvullend en ondersteunend onderwijsprogram-ma. Tijdens de langere s tage in de huisartspraktijk is er een extra terug-kombijeenkomst halverwege. Deze te­rugkomdagen sluiten naar vorm en inhoud aan bij het alco-schap,^ waar­in ook al enige aandacht wordt be-steed aan de gezondheidszorg buiten het ziekenhuis.

Ook het systeem van toetsing en be-oordeling is vernieuwd.^ Het cijfer dat de co-assistenten behalen is, behalve van de beoordeling die zij a a n het eind van elk van de stages krijgen, mede af hankelijk van de wijze waar-op zij de zogenoemde eindtoets afleg-gen. Deze toets, die het co-assistent­schap als geheel betreft, wordt vol-gens een vast protocol af genomen door middel van een mondeling exa-men aan de hand van een papieren casus. Om een gestandaardiseerde wijze van toetsing te bewerkstelligen, wordt dezelf de casus voorgelegd aan het tiental co-assistenten dat het co-schap op dat moment heeft afgerond. De examinatoren zijn universitaire staf leden, die zich zorgvuldig op het examen voorbereiden door middel van een voorbespreking; hierin wor-den af spraken gemaakt over de ge-wenste antwoorden met betrekking tot de vragen die over de casus zullen worden gesteld.

Aan de uitvoering van het co-assis­tentschap wordt meegewerkt door een aanta l stageverleners; de meesten van hen kunnen of willen maar enkele co-assistenten per jaar begeleiden.

MCnr.43-23oktober l992-47 1263

Op dit moment zijn 87 huisartspraktij-ken, 14 verpleeghuizen en 30 sociaal-geneeskundige instellingen bij de uit-voering van het co-assistentschap be-trokken. Met alle stageverleners is in de af gelopen jaren een af f iliatiecon-tract afgesloten. In dit contract is on-der andere vastgelegd, dot men zich a a n de door de faculteit gestelde kwa-liteitsnormen zal houden en de gestel­de leerdoelen en programmaopzet zal nastreven. Om het contact tussen de stageverleners en de faculteit te ver-beteren is bovendien een docenteno-verleg ingesteld, dat tweemaal per jaar bijeenkomt.

VERBETERING PROGRAMMA'S

Tot voor kort werd het grotendeels a a n de stageverleners overgelaten welke invulling zij a a n het co-assistent­schap gaven. Hierdoor was sprake van een grote variatie in program-ma's. In de af gelopen jaren is veel energie gestopt in het veranderen van deze situatie. Het docentenoverleg dat is ingevoerd heef t mede tot doel met de opleiders te praten over het programme dat zij de co-assistenten aanbieden. Gestreefd wordt naar pro-gramma's met veel ruimte voor zelf-werkzaamheid van de co-assistenten. Men moet hierbij niet alleen denken aan eigen patientencontacten, maar bijvoorbeeld ook a a n het opstellen van een brief om inf ormatie op te vra-gen bij de behandelend specialist van een patient met wie de co-assistent in aanraking is gekomen. Een andere opdracht kan zijn, uit te zoeken of een patient op grond van zijn gezond-heidsklachten in aanmerking komt voor een bepaalde f inanciele rege-ling.

Waar het om gaat is, dat de co-assis­tent meer te doen krijgt dan alleen 'meelopen' met zijn opleider. Als hulp-middel voor zowel de co-assistent a ls de stageverlener is daarom in de af ge­lopen jaren voor elk van de stagemo-gelijkheden een werkboek geschre-ven, waar in behalve basisinformatie over het desbetref f ende vakgebied een groot aanta l opdrachten en sug-gesties voor eigen activiteiten is op-genomen; de co-assistent kan hieruit in overleg met zijn opleider een keuze maken.

De werkboeken hebben mede tot doel bij te dragen a a n standaardisat ie van de stageprogramma's, een voorwaar-de om te bereiken dat bepaalde essen-

tieel geachte leerdoelen in ieder ge-val a a n bod komen. Dit laatste is me­de van belang met het oog op de af te leggen eindtoets. De terugkomdagen zijn zo ingevuld dat zij ook bijdragen a a n een gestructureerder en gestan-daardiseerder aanbod van leererva-ringen. Tijdens de introductiebijeenkomsten a a n het begin van iedere s tage wor-den de belangrijkste elementen van de vakgebieden waar men een stage gaat volgen nog eens kort en systema-tisch onder de aandacht gebracht. De co-assistenten worden hierbij gesti-muleerd om vooral op bepaalde facet-ten te letten en om bepaalde zaken zelf te doen, zodat ze een beter idee krijgen van de relevante leermomen-ten in de komende stageperiode. Tij­dens de af sluitende bijeenkomsten vindt een gestructureerde nabespre-king plaa ts van de ervaringen die de co-assistenten tijdens hun stage heb­ben opgedaan.

VAN GASTHEER TOT DOCENT

Om logistieke redenen heef t het enke-le jaren geduurd voor het co-assistent­schap 'buiten het ziekenhuis' ook fei-telijk kon worden gestart. Besloten werd namelijk de implementatie er-van uit te stellen tot het moment waar-op de reductie van het aanta l eerste-jaars studenten en de verkorting van de studieduur hun doorwerking zou-den hebben op de instroom in het des-betreffende co-assistentschap. Door dit besluit werd voorkomen dat het aanta l s tageplaatsen in verpleeghui­zen en sociaal-geneeskundige instel­lingen voor slechts korte tijd zou moe-ten worden verdubbeld. De vertraging die zo ontstond is dank-baar gebruikt voor een geleidelijke aanpass ing van de stageprogram­ma's. Stageverleners konden bijvoor­beeld al experimenteren met het ge-bruik van de werkboeken en met een meer intensieve begeleiding van de co-assistent. Voor de meesten van hen was dit een onmisbare f ase . Tot voor enkele jaren geleden voelden zij zich vooral gastheer: de co-assistent was welkom en mocht van alles zien, af-hankelijk van zijn eigen interesse en enthousiasme. Veel stageverleners zeiden er echter moeite mee te hebben duidelijke eisen te stellen a a n de co-assistent; als deze meende dat een bepaalde activiteit niet zo interessant zou zijn, waren ze geneigd iets anders

a a n te bieden of de co-assistent zelf s gewoon een middag vrij te geven. In het docentenoverleg is er steeds op gehamerd dot een dergelijke vrijblij-vende benadering niet acceptabel is. De stagebegeleiderdient , rekening houdend met de facultaire richtlijnen, te bepalen wat de inhoud van het pro-gramma is. Ook a a n zijn eigen rol a ls opleider worden meer eisen gesteld. Hij zal meer aandacht moeten beste-den a a n een goede begeleiding; hij zal bijvoorbeeld de opdrachten die hij de co-assistent laat uitvoeren, moeten controleren en nabespreken. In het docentenoverleg is de wijze waarop het opleiderschap 'nieuwe stijl' kan worden 'ingevuld' een geregeld terug-kerend thema.

Een aspect dat ook in de toekomst nog veel aandacht behoef t, is de beoorde-ling van de co-assistent. Veel stage­verleners zeiden niet goed te weten wat voor normen ze moeten aanhou-den bij hun woardering van de presta-ties en leerervaringen van de co-as­sistent a a n het einde van de stage. Deze twijf el leidde nogal eens tot het geven van relatief hoge punten. In de afgelopen jaren was een telkens te-rugkerend onderwerp van discussie met de opleiders, dat beoordeling slechts zinvol is wanneer een werke-lijk gedif ferentieerd oordeel wordt ge-geven. Men doet immers de hardwer-kende, goede student geen recht wan­neer men hem een (vrij wel) even hoog cijf er geef t a l s een matige co-assistent die weinig inzet of initiatief vertoont. Om op dit punt verbetering te berei­ken, is in nauw overleg met de stage­verleners een duidelijkere en beter hanteerbare omschrijving van de be-oordelingscriteria tot stand gebracht.

INTEGRATE

Tijdens de voorbereidingsperiode is een centrale vraag geweest hoe de drie deelstages tot §en co-assistent­schap zouden zijn samen te smeden. Op dit moment zijn er drie duidelijke elementen in het programma waarin de integratie tot haar recht komt. Allereerst zijn er de terugkomdagen. Deze zijn mede bedoeld om de studen­ten te leren om over de grenzen van de verschillende vakgebieden heen te kijken. De introductiebijeenkomst voor de stage sociale geneeskunde bevat daarom bijvoorbeeld een onder-deel waarin wordt gevraagd of men tijdens de eerdere s tages bij de huis-

1264 MC nr. 43 - 23 oktober 1992-47

.HEDiSCH CONTACT-

arts en in het verpleeghuis of tijdens de klinische co-assistentschappen wel eens is geconf ronteerd met pro-blematiek die ten dele op het terrein van de sociale geneeskunde lag. Zo wordt gepoogd de raakvlakken tussen de verschillende disciplines in kaart tebrengen. De eindtoets die de co-assistenten op de laatste middag van hun co-assis-tentschap af leggen, draagt ook bij aan integratie. In de casus die uit-gangspunt is voor de toets is steeds sprake van problematiek die het werkterrein van verschillende disci­plines omvat. E§n van de vaste vra-gen die tijdens dit examen wordt ge-steld, is met welke disciplines zo al meet worden samengewerkt om de patient die in de casus wordt beschre-ven te kunnen helpenJ Het is de be-doeling dat dit aspect van interdisci-plinair overleg en samenwerking ook tijdens de stages zelf aan de orde komt. In de werkboeken zijn daarom oefeningen en opdrachten opgeno-men die zijn gericht op werkcontacten tussen de discipline waarbij men een stage volgt en andere disciplines. De centrale rol van de huisarts in de Ne-derlandse gezondheidszorg krijgt hierbij veel nadruk. De indruk bestaat dot de stageverleners deze oefenin­gen nog maar weinig gebruiken en er nog onvoldoende op zijn gericht te la-ten zien welke plaats hun eigen vak-gebied in de gezondheidszorg in-neemt. Een van de aandachtspunten voor de toekomst zal moeten zijn hen te stimuleren dit aspect meer aan de orde te stellen.

Meer impliciet draagt het co-assis-tentschap ook bij aan de integratie van het tweedef aseonderwijs als ge-heel. Door het gegeneraliseerde ka-rakter van het werk in de extramurale gezondheidszorg komt veel van wat de co-assistenten in het ziekenhuis hebben gezien nog een keer terug, zij het nu in de specif ieke context van bijvoorbeeld de huisartsgenees-kunde. Een bijzondere ervaring voor de co-assistenten is, dat zij nu moeten leren snel te switchen tussen wat zij tot dan toe benaderden als bijvoorbeeld een typisch neurologisch, een oogheel-kundig en een kindergeneeskundig probleem. Zij zien bovendien een veelheid aan problematiek die niet is in te delen bij een bepaald specialis-me en die vaak zelf s maar ten dele medisch van aard is.

VERDERE ONTWIKKELINGEN

Hoewel het co-assistentschap ruim een jaar geleden in de nieuwe opzet is gestart, is het wat verschillende facet-ten betreft nog niet 'af. Een eerste facet dat nog om een verde-re uitwerking vraagt, is de behoefte de stageverleners beter te bekwamen in die vaardigheden en inzichten die nodig zijn voor een adequate begelei-ding en beoordeling van de co-assis­tenten. Een punt van aandacht zou ook moe­ten zijn hoe stageverleners hun stages zo kunnen programmeren dat deze op-timaal passen in de nagestreef de geintegreerde opzet van het co-assis­tentschap. Voor de huisartsen en verpleeghuis-artsen die aan het co-assistentschap meewerken, zijn al enkele trainings-bijeenkomsten georganiseerd. Voor hun collega's uit de sociale genees­kunde wordt hiermee binnenkort een begin gemaakt. Het is echter nog te vroeg om te kunnen spreken van een systematisch, goeddoordacht trai-ningsaanbod. Eveneens wordt nog nagedacht over een mogelijkheid universitaire docen-ten die aan de terugkomdagen mee­werken en/of bij de begeleiding van stageverleners zijn betrokken, beter op hun taak voor te bereiden. Ook voor hen bestaat er behoef te aan een korte trainingsroute. Een verlangen is eveneens een doel-matig systeem van programma-eva-luatie in te voeren, waarmee onder andere een snelle terugkoppeling mo-gelijk is naar de stageverleners. Een dergelijk systeem lijkt een voorwaar-de om de kwaliteit te bereiken (en vervolgens ook te bewaken) die voor dit co-assistentschap wordt nage­streef d. In het komende jaar zal eraan worden gewerkt de evaluatie beter vorm te geven.

BESCHOUWING

In het co-assistentschap 'buiten het ziekenhuis' komt een groot deel van de Nederlandse gezondheidszorg aan de orde. Een centrale pleats is inge-ruimd voor de huisartsgeneeskunde. Omdat de duur van de stage bij de huisarts met twee weken is verlengd ten opzichte van de oude situatie, kan een grotere mate van zelf werkzaam-heid worden bereikt dan voorheen het geval was. De co-assistent leert hier-

door een zekere eigen verantwoorde-lijkheid te dragen. In de laatste fase van de stage legt men bijvoorbeeld zelf vervolgvisites af bij patienten die men eerder somen met de opleider heeft gezien. De co-assistenten kun­nen in de nieuwe opzet zowel een sta­ge volgen in een verpleeghuis als in een sociaal-geneeskundige instel-ling, waardoor het tweedef asepro-gramma de co-assistenten een repre-sentatiever beeld geef t van de ge­zondheidszorg als geheel. Er zou op dit punt nog verbetering te bereiken zijn wanneer aan het co-schap 'buiten het ziekenhuis' een stage in de ambu-lante geestelijke gezondheidszorg zou kunnen worden toegevoegd. In dit artikel is een korte schets gege-ven van de onderwijskundige vormge-ving van het nieuwe co-assistent­schap. Wordt de gekozen opzet afge-zet tegen de 'maatlat' van de aanbeve-lingen voor het onderwijs aan co-as­sistenten in het BOC-rapport,^ dan wordt aan een groot deel daarvan vol-daan. Dit geldt bijvoorbeeld voor de aanbevelingen omtrent een duidelij-ke structuur van het praktisch onder­wijs geneeskunde, de begeleiding en professionalisering van docenten, de wijze van beoordelen en toetsen, en de pogingen tot kwaliteitsbewaking. Aangetekend moet echter worden, dat er op dit moment nog sprake is van een overgangsfase, waarin nog geen volledige implementatie is bereikt van wat wordt nagestreefd. Sommige aspecten moeten zelf s nog in hun ge­heel worden aangepakt. Dit betreft onder andere het uitwerken van de indertijd geformuleerde leerdoelen tot concrete eindtermen,^ die een beter houvast kunnen geven bij de beoorde­ling en toetsing van de co-assistenten en bij de evaluatie van de stagepro-gramma's.

Er is desalniettemin reden tot tevre-denheid over wat in de af gelopen ja-ren al werd bereikt. Bedacht moet worden, dat dit voor een groot deel te danken is aan de grote betrokkenheid van de opleiders in de stageverlenen-de praktijken en instellingen en aan hun bereidheid om aan de besproken veranderingen mee te werken.

De bij dit artikel behorende literatuurlijst kan door be-langstellenden worden opgevraagd bij de redactie.

MCnr. 43-23 oktober 1992-47 1265

De patient in de baarmoeder

Ethische kanttekeningen bij intra-uteriene behandeling en diagnostiek

INLEIDING

Vanaf de jaren zestig hebben zich op diagnostisch en therapeutisch gebied binnen de verloskunde en erfelijk-heidsdiagnostiek ontwikkelingen voorgedaan die het mogelijk maken aangeboren afwijkingen en ziekten reeds ver voor de geboorte te ontdek-ken en soms zelf s te behandelen. Dankzij de invoering van de echosco-pie in de verloskunde en de verf ijning in de beeldvorming van de moderne echo-apparaten kan een groot aanta l structurele afwijkingen bij de foetus vanafde l4-15eweekvande z wanger-schap worden vastgesteld. Bovendien biedt de echoscopie nu de mogelijk-heid tot het intra-uteriene milieu door te dringen en invasieve diagnostische en therapeutische ingrepen op gelei-de van het beeldscherm nauwkeuring en met relatief gering risico uit te voe-ren. De vraag is thans: wanneer moet de foetus als patient worden be-schouwd?

Chevernak en McCullough stellen, dat eerst indien de grens van levens-vatbaarheid is bereikt de foetus als persoon in wording kan worden be-schouwd en dus ook als patient. Dan zou er voor artsen een morele plicht ontstaan ziekten te behandelen en de dood te voorkomen, indien dot moge­lijk en redelijk is. Gezien het feit dot therapeutische ingrepen soms reeds vanaf de 20e week - dus lang voordat er sprake is van levensvatbaarheid -worden verricht, lijkt het reeler ook de nog niet levensvatbare foetus de sta­tus van patient toe te kennen vanaf het moment dat behandeling met kans op slagen mogelijk is.

DEFINIERING

Voor de duidelijkheid is ervoor geko-zen de perioden van niet-levensvat-baarheid en levensvatbaarheid van de foetus afzonderlijk a a n de orde te stellen, waarbij de term 'foetus' wordt

J. Bennebroek Gravenhorst

Met het voortschrijden van de technologie is het in toenemende mate mogelijk intra-uteriene he-handelingen toe tepassen. Welke rol neemt de foetus als patient daarbij in en wat zijn hier de rech-ten en plichten van de moeder? Gynaecoloog Prof. Dr. J. Benne­broek Gravenhorst van hetAcade-misch Ziekenhuis Leiden plaatst enige ethische kanttekeningen.

gebruikt voor alle stadia van de ge'im-planteerde conceptus. Het zal echter duidelijk zijn, dat deze scheiding niet absoluut is en dat in het overgangsgebied een grijze zone bestaat, die door toedoen van de me-dische technologie nog steeds ver-schuift.

NIET-LEVENSVATBARE FOETUS

Met behulp van de vlokkentest, vruchtwaterpunctie en navelstreng-punctie is het mogelijk foetaal mate-riaal te verkrijgen voor onderzoek. Hierdoor kunnen reeds vanaf onge-veer de 8e week van de zwangerschap veel aangeboren afwijkingen worden opgespoord. Het abdominale echo-on-derzoek biedt de mogelijkheid vanaf de 16e zwangerschapsweek structure­le defecten zichtbaar te maken. Met behulp van de transvaginale echo-techniek kan reeds veel eerder een afwijking worden opgespoord. Voor de meeste aldus opgespoorde af­wijkingen bestaat nog geen therapie. Het ligt echter in de lijn der verwach-tingen dat binnen afzienbare tijd ef-fectieve behandelingsmethoden mo­gelijk zullen zijn. Het toedienen van stamcellen a a n de foetus ter behande­ling van een genetisch defect in de lichaamscellen is bij dieren reeds met

goed resultaat toegepast. Ook zijn er al berichten over beenmergtransplan-taties met stamcellen verschenen. Hiermee zouden letale aandoenin-gen, zoals adenosine-deaminase (ADA)-gebrek (een ziekte die bij kinde-ren een ernstige immuundef icientie veroorzaakt, waardoorzij tengevolge van infecties jong overlijden) kunnen worden behandeld. De enige tot nog toe succesvol geble-ken behandeling in deze periode be-tref t het verrichten van intra-uteriene transf usies bij bloedarmoede van de foetus, ontstaan ten gevolge van ern­stige bloedaf braak bij bloedgroepen-antagonisme. Intra-uteriene chirurgie of het inbrengen van catheters ter drainage van het renale systeem, li-chaamsholtes of hydrocef alie zijn bij deze zwangerschapsduur nog niet aan de orde.

Indien met behulp van betrouwbare diagnostiek gedurende deze periode een ernstige afwijking wordt gevon-den, zijn er in het algemeen slechts twee opties voor de zwangere vrouw: de zwangerschap continueren of de zwangerschap af breken.

Continueren van de zwangerschap De keuze tot het laten voortbestaan van een zwangerschap bij de aanwe-zigheid van een ernstige niet te be­handelen afwijking die door middel van prenatale diagnostiek of bij toe-val (echoscopisch) is ontdekt bij een niet-levensvatbare foetus, zal meest-al op diep gewortelde morele gronden berusten en verdient respect. In het a lgemeen zal echter voor de tweede optie worden gekozen.

Af breken van de zwangerscliap Hoe eerder in de zwangerschap de diagnose wordt gesteld, des te minder hinderpalen zijn er om, indien de vrouw dat wenst, de zwangerschap af te breken. Het af breken van een zwan­gerschap tot 13 weken wordt in het a lgemeen moreel aanvaardbaar ge-

1266 MC nr. 43-23oktober 1992-47

tiii ofOK m)mi;mr^

acht en ook de Nederlandse wet legiti-meert dat. In het begin van het tweede trimester zullen er, vooral indien er een duidelijke indicatie aanwezig is, geen absolute belemmeringen zijn; wel is er, op geleide van de morele intuitie, in het algemeen grotere te-rughoudendheid met het voortschrij-den van de zwangerschap, zodat de redenen tot af breken steeds zwaarwe-gender moeten zijn. In het grijze gebied tussen 20 en 24 weken kunnen zich problemen voor-doen. Zelf s met de modernste hulp-middelen is de zwangerschapsduur soms niet op een of twee weken nauw-keurig te bepalen, terwijl de kans om te overleven niet absoluut is uitgeslo-ten. Hierdoor kunnen conf lictsituaties ontstaan, indien een kind met een structurele af wijking onverwacht en onbedoeld na de zwangerschaps-beeindiging blijkt te leven. Het be-handelend team wordt dan voor de zeer moeilijke morele keuze geplaatst actieve levensbeeindiging toe te pas-sen of toe te moeten zien dot een zwaar gehandicapt kind soms nog ge-ruime tijd blijft leven.

LEVENSVATB ARE FOETUS

De diagnostiek van aangeboren afwij-kingen na de 24e week van de zwan­gerschap vindt in het algemeen plaats met behulp van echoscopisch onderzoek. Bij verdenking op structu­rele defecten wordt bij het stellen van de diagnose meestal tevens gebruik-gemaakt van vruchtwater-, placenta-of navelstrengpunctie. De aandoenin-gen waar het om gaat zijn: anatomi-sche defecten, zoals urethra- of darm-afsluitingen, hartafwijkingen, onvol-ledige aanleg van het middenrif, tu-moren, sluitingsdef ecten van de neu-ralebuis , etc . ;bovendienomernst ige chromosomale afwijkingen, zoals tri-somie 18 en 13. Belangrijk hierbij is dat er zoveel mogelijk medische inf or-matie wordt verzameld, teneinde de diagnose en de prognose van de aan-doening met zo groot mogelijke zeker-heid te kunnen stellen.

Indien een ernstige af wijking wordt vastgesteld, zijn er de volgende op-ties: bij niet te behandelen aandoe-ningen zwangerschap af breken of haar uitdragen; bij behandelbare aandoeningen: medicamenteuze be-handeling van de foetus via de moe-der of direct, intra-uteriene chirurgi-

sche behandeling of het inleiden van de baring teneinde de behandeling na de geboorte aan te vangen.

Niet-behandelbare aandoeningen

Af breken van de zwangerschap Chervenak en anderen stellen, dat een zwangerschapsbeeindiging in de levensvatbare periode moreel aan-vaardbaar is indien a a n de volgende criteria is voldaan: - De structurele afwijkingen zijn of onverenigbaar met overleving longer dan enkele weken na de geboorte of zijn gekenmerkt door totale of nage-noeg totale af wezigheid van cogni-tieve eigenschappen. - De toegepaste onderzoeksmetho-den zijn van hoogwaardige kwaliteit, zodat met grote zekerheid de diagnose kan worden gesteld. In f eite komt het erop neer dat slechts anencefalie aan deze criteria voldoet. Trisomie 13 en trisomie 18 zouden vol-gens de schrijvers niet aan de voor-waarden voldoen, aangezien langdu-rige overleving met minimale cogni-tieve functie bij deze afwijkingen is beschreven. Een werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynae-cologie (NVOG) heef t in haar rapport 'Late zwangerschapsaf breking' de volgende def iniering gegeven van ernstige foetale afwijkingen waarbij, indien de ouders dit vragen, een zwangerschapsaf breking zou kunnen worden overwogen:

a. afwijkingen waarbij volgens de huidige stand van de medische we-tenschap overleven niet mogelijk is, of slechts door een behandeling die niet wezenlijk bijdraagt aan de over-levingskansen op langere termijn maar slechts een onaf wendbaar over-lijden kan uitstellen en daardoor als zinloos wordt beschouwd (bijvoor-beeld anencefalie, ontbreken van de nieren, ernstige chromosomenafwij-kingen a ls trisomie 13 en 18); b. afwijkingen waarbij, ondanks een feitelijke overlevingskans na de ge­boorte, de prognose voor de latere ge-zondheid zeer slecht is (geringe kans op leefbaar leven) en (vrij wel) zeker afhankelijk is van een behandeling die haar heersend medisch-ethisch inzicht - op moment van diagnose -als zinloos wordt beschouwd voor een kind met de bedoelde af wijking (voor-beeld: holoprosencefalie, hydranen-cefalie).

Uitdragen van de zwangerschap In de gevallen waarin een oandoe-ning wordt gediagnostiseerd die niet a a n alle criteria voldoet die als recht-vaardiging van late zwangerschaps­beeindiging worden gesteld, zal de medicus meestal niet bereid zijn tot onderbreking van de zwangerschap en zal de vrouw geen andere keus hebben dan de zwangerschap uit te dragen. Wel kan de aard van de afwij-king zodanig zijn dat men niet op foe-tale indicatie zal overgaan tot opera-tieve beeindiging van de zwanger­schap. Ook zal men na de geboorte geen intensieve behandelingen bij de neonatus instellen indien dit zinloos lijkt. Indien het een defect betref t dat de kwaliteit van het leven van het kind sterk zal gaan beinvloeden, kan dit grote spanningen oproepen en soms de relatie tussen de hulpverleners en de ouders ernstig vertroebelen.

Behandelbare aandoeningen

Medicamenteuze behandeling van de foetus direct of indirect via de moeder Het aanta l aandoeningen van de foe­tus dat reeds tijdens het intra-uteriene leven kan worden behandeld, neemt snel toe. Belangrijke voorbeelden zijn ernstige foetale hartritmestoornissen, verminderde werking van de foetale schildklier en longonrijpheid van de foetus. Hierbij kunnen met goed resul-taat medicamenten a a n de moeder of door de baarmoederwand heen direct aan de foetus worden toegediend.

Intra-uteriene chirurgische behande­ling van de foetus Van de invasieve ingrepen is de intra-uteriene behandel ing van de foetus met intra-abdominale of intravascu-laire bloedtransf usies het meest suc-cesvol gebleken. Het is een ingreep die overal ter wereld in grote centra wordt verricht als s tandaardtherapie bij ernstige anemie van de foetus ten gevolge van bloedgroepen-antago-nisme. In de jaren tachtig vond ten gevolge van de toename van diagostische mo-gelijkheden, met name door de grote verbeteringen in de echo-apparatuur, een sterke stijging plaats van intra-uteriene ingrepen met als doel de cor-rectie van ernstige defecten. Draina­ge van afgesloten urinewegen, vocht-ophoping in de foetale schedel, bulk of borstkas werden op basis van enke-

MCnr.43-23oktober 1992-47 1267

le veelbelovende publikaties gepro-pageerd. Ook operaties waarbij de foetus door middel van een incisie ge-deeltelijk of geheel uit de baarmoeder werd verwijderd en na de ingreep te-ruggeplaatst, werden in een aanta l centra verricht, vooral in de Verenig-de Staten.

In 1982 besloten de leden van de Inter­national fetal medicine and surgery society een register a a n te leggen om een indruk te verkrijgen van de uit-komsten van deze behandelingen. Het bleek dat de uiteindelijke resultaten van deze ingrepen weinig bevredi-gend waren. Een commissie van de Gezondheids-raad concludeert in haar in 1990 gepu-bliceerde rapport 'Het ongeboren kind a ls patient', dot 'slechts de behande-ling voor bloedgroepenantagonisme een therapievorm met een bewezen waarde is. Behandeling van de onge-borene zonder openen van de baar­moeder bevindt zich nog grotendeels in een vroege fase van patientgebon-den ontwikkelingsonderzoek'. Opera-tieve ingrepen na opening van de baarmoeder bevinden zich naar me-ning van de commissie nog hoof dza-kelijk in het stadium van dierproeven; zij onderstreept echter dat dit niet be-tekent, dat uit deze experimenten in de toekomst geen s tandaardbehande-lingen kunnen voortkomen en advi-seert dit soort experimenten slechts in gespecialiseerde centra te laten plaatsvinden.

Inleiden van de baring Een methode van foetale behandeling is het inleiden van de baring op een voor de foetus gunstig moment. Indien de zwangerschap voldoende ver is ge-vorderd, kunnen de meeste vormen van behandeling beter en met meer kans op slagen na de geboorte worden verricht. De aard van de aandoening zal bepalend zijn voor de keuze van de wijze waarop men het kind geboren wil laten worden (langs natuurlijke weg of door middel van een keizersne-de).

WAT IS GEOORLOOFD?

Vanuit een ethisch standpunt bezien is er eigenlijk nauwelijks verschil wat betref t de morele status van een le-vensvatbaar ongeboren kind en een pasgeborene. Men zal derhalve de foetus als patient moeten beschou-wen. Dit geldt overigens ook indien er

nog geen sprake is van levensvat-baarheid, maar behandeling wel mo-gelijk is. Dat betekent dat de arts ook ten opzichte van de foetus de plicht heef t vermijdbare schade te voorko-men. De beschermwaardigheid van de nog niet levensvatbare vrucht cor-releert met de plicht van de medicus te voorkomen dat deze, indien er geen zwangerschapsbeeindiging plaats-vindt, a ls latere persoon schade on-dervindt van handelingen die tijdens de zwangerschap zijn verricht.

Onnodige schade kan zowel ontstaan door het ondergaan van therapeuti-sche ingrepen als voortkomen uit een schadelijke leef wijze. Voor de zwan-gere betekent dit, dat zij de morele plicht heef t ervoor te waken dat door haar gedrag de foetus in gevaar komt.

RICHTLIJNEN

De commissie van de Gezondheids-raad vermeldt in haar rapport, naast een aanta l a lgemene voorwaarden waaraan experimenten en behande­lingen moeten voldoen, devolgende richtlijnen: - Alleen therapeutische experimen­ten zijn geoorloofd. Het meet gaan om ingrepen die zijn gericht op of verband houden met (eventuele) behandeling van de foetus zodat deze in beginsel boat mag verwachten. - Niet alleen moet de ingreep erop gericht zijn dat de foetus er baat van kan verwachten, de mogelijke voorde-len moeten opwegen tegen de moge­lijke nadelen voor de foetus en de vrouw. - Er mogen geen andere, even suc-cesvolle mogelijkheden zijn voor be­handeling, bijvoorbeeld na de ge­boorte. - De zwangere dient haar uitdrukke-lijke toestemming te hebben verleend voor de ingreep. Het recht van de vrouw zelf te beslis-sen of zij een behandel ing bij haar ongeboren kind wil toelaten stoat ook hier op de voorgrond. Over de voorwaarde 'alleen therapeu­tische experimenten zijn geoorloofd', heersen verschillende meningen. Sommigen menen dat ook niet-thera-peutische experimenten geoorloofd zijn, mits de daa raan verbonden risi-co's minimaal zijn. Wat dit betref t is er een duidelijke overeenkomst met de situatie waarin 'wils-onbekwamen' zich bevinden.

CONCLUSIE

Het intra-uterien behandelen van on­geboren kinderen bevindt zich op een enkele uitzondering na nog in een ex-perimenteel stadium. Voorstellen voor de toepassing van therapeutisch experimentele ingrepen dienen zowel wetenschappelijk a ls ethisch op hun aanvaardbaarheid te worden ge-toetst. Hoewel de foetus bij diagnostiek en therapie voUedig a ls patient dient te worden beschouwd, blijkt er consen­sus te bes taan ten aanzien van de mening dat het instellen van diagnos­tiek en behandel ing zonder volledige instemming van de aans taande moe-der niet aanvaardbaar is.

Litergtuur

Beaufort ID de, Wladimiroff JW. Morele vragen rond late zwangerschapsafbreking. In: Berghmans RLP, Wert GMWR de, Meer C van der, red. De dood in beheer. Morele dilemma's rondom het sterven. Baarn: Ambo, 1991: 196-211,

Chervenak FA, McCullough LB, Does obstetric ethics have any role in the obstetrician's response to the aborti­on controversy? Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1425-9.

Gezondheidsraad. Commissie invasieve diagnostiek en behandeling van ongeborenen. Het ongeboren kind als patient: invasieve diagnostiek en behandeling van de foetus. Den Haag: Gezondheidsraad, 1990 (publikatie nr 1990-05).

Harrison MR, Golbus MS, Filly RA, eds. The unborn patient. Prenatal diagnosis and treatment. Philadelphia, London, Toronto, Montreal Sydney, Tokyo: WB Saunders, 1991: 626.

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecolo-gie. Standpuntbepaling late zwangerschapsafbreking. Verslag ledenvergadering (persoonlijke mededeling: Prof.Dr. W. Wladimiroff), 1990.

Wladimiroff JW. Late zwangerschapsafbreking (> 24 we-ken) (2e herziene versie). Rotterdam, 1989: 1-26.

1268 MC nr. 43-23oktober 1992-47

ssafe ^i^^-r.^Simf^^m^'^!^^ Ym^ismm::^^M<^ ^i^f^.-. v^

Dagboek

Een doodnormale huisartspraktijk

7: De klaagronde

Het is donderdag 25 februari en het regent. Myra reikt mij 'de visiles' aan, een vijitalin plastic mapjes gestoken groene kaarten met de medische gegevens van vijt dames tussen de 68 en 95 jaar. Mevrou w Aaibers woon t nog geen honderd meter van de praktijk in een aanleunwo-ning van het verzorgingshuis. Ze ontvangt mij in het haliduister. Toen Myra naar de reden van de aanvraag voor een thuisbe-zoek vroeg, kreeg ze nijdig te horen dat 'de dokter zeli wel wist waarom hij diende te komen'. Een 'aangekledebloeddrukcontro-le', dus: snel de bloeddruk meten, een re-cept uitschrijven en een kwartiertje 'vrij klagen'. Bij gebrek aan lichamelijke klach-ten gaan we het hebben over de veel te dure levensmiddelen in het winkeltje van het bejaardentehuis, om aansluitend de kwaliteit van de toch al minimale verzor-ging te bekritiseren. Ik hoor de monotone klaagzang gelaten aan. Na tien minuten stap ik op. Mevrouw Aaibers beduid me, dat ik nog even moet wachten. Ze waggelt naar haar slaapkamer en komt met een lege enveloppe terug. 'Ik heb nog een ver-wijskaart voor de internist nodig', zegt ze koriat, waarschijnlijk boos dat ik nual wil vertrekken. Ik pak een verwijskaart uit mijn tas, vul hem in en leg hem op tafel. 'Kunt u hem voor mij op de post doen?', vraagt mevrouw Aaibers, terwijl ze de kaart in de enveloppe stopt. Ik antwoord niet, maar pak de enveloppe aan en loop naar het halletje. Bij de voordeur zie ik dat de postzegel ontbreekt. Ik twijiel een mo­ment otikeriets van moetzeggen. 'Dokter, dokter!', wordt er vanuit de kamer geroe-pen. Met weerzin loopik weernaarbinnen. 'Dokter, kunt u niet eens uit uzellhier bin-nenlopen ? Ik heb een hekel aan teleione-ren.' 'En wanneer u niet thuis bent?' opper ik. 'Dan probeert uhet een paar dagen later nogeens, wantu woontomdehoek.'Ikheb eens uitgerekend, dat ik dagelijks twee uur extra zou moeten werken wanneer ik alle 70-plussers eens per twee maanden zou bezoeken. "Wanneer de pillen bijna op zijn,' zeg ik gedecideerd tegen mevrouw Aaibers, 'dan zie ik u terug, maar wel op

mijn praktijk. Heett u trouwens nog een postzegel voor op deze enveloppe?' Woe-dend kijkt ze me aan, mompelt lets over dienstverlening en grist de enveloppe uit mijn handen. 'Als het zo moet, dokter,' roept ze verbeten, 'breng ik hem zeli wel naar de brievenbus.' De tweede visite is vlakbij, namelijk in het verzorgingshuis. Het gaat om mevrouw Toonen, die drie dagen geleden na een valpartij met een gemene wond aan haar rechterbeen bij de chirurg is beland. Voor-dat ik bij haar naar binnen loop, iniormeer ikbij een verzorgster van haaraideling wat er precies is gebeurd en hoe het met me­vrouw Toonen gaat. 'Oh, ik geloot dat ze maandag is uitgegleden en nu voeltzezich niet goed', krijg ik te horen. Blij met deze toelichting haast ik mij naar de patiente.

Patrick Bosboom

die oversteken in haarrechterbeen klaagt. Ik haal het verband erai. De wond ziet er rustig uit. Ik vraag de meegekomen ver­zorgster wat verbandmateriaal te halen. 'Het spijt me, dokter,' zegt ze, 'maar we hebben geen verband op de afdeling.' Ik kijk haar verbaasd aan. Mevrouw Toonen voorkomt een protest bij de directrice door zeli met een verbandtrommeltje op de prop-pen te komen. Ik bemerk plotseling dat ze kortademig is. Ze blijkt zich inderdaad niet goed te voelen, haar eetlust is verdwenen en heett plaatsgemaakt voor een vrijwel constant aanwezige misselijkheid. Omdat mevrouw Toonen bekend is met suiker-ziekte, prik ik haar bloed op glucose. De waarde overstijgt het meetbereik van mijn glucosemeter en nadat ik mij ervan heb vergewist dat ze haar pillen op tijd heett ingenomen, bel ik de internist; die besluit tot een opname om de 'suiker in te stellen'. Terwijl ik mevrouw Toonen de reden van de opname uitleg, belt de verzorgster een dochter in de buurt op met de vraag oi zij even met haar moeder mee kan gaan, Ik ben getuige van een onaangename woor-denwisseling: de dochter heett absoluut geen tijd, en dus zal de verzorgster zich voor deze taak opotteren. Mevrouw Hoelots is de derde op mijn lijstje.

Met haar man woont ze in een tlatje, een hoog. Mijnheer Roelofs heett het zowel aan zijn longen als aan zijn hart; bij mevrouw zijn het meer 'de zen u wen die opspelen'. Ze roken beiden een pakje sigaretten per dag en gaan hiermee door, omdat 'hun lichaam inmiddels aan rook gewend is'. Tot nu toe zijn er geen calamiteiten gebeurd: zowel bij mijnheer als bij mevrou w zijn - denk ik -de bloedvaten zeer geleidelijk dichtgeslibt en ze hebben nog nauwelijks in het zieken-huis gelegen. Dat gaat binnenkort veran-deren, want bij mevrouw Roelots is een 'verdacht plekje' op de longioto ontdekt. Het beviel me niet dat ze in een paar maan­den tlink wat kilo's was kwijtgeraakt en dus leek nader onderzoek mij gewenst. Morgen kan mevrouw Hoelots bij de long-arts terecht, maar nu 'is ze op van de zenu-wen. Het gesprek met haar verloopt moei-zaam. Haar man vindt dat zij zich aanstelt en bestookt mij met allerlei vragen over zijn eigen gezondheid. Het is een bescha-mende vertoning. Door de rooklucht en de opkomende ergernis begin ik zelt ook te hoesten. Dat is voor mij het signaal dat ik moet opstappen. Mijn zorg voor patienten houdt op wanneer mijn eigen gezondheid in gevaar dreigt te komen. Dus schrijf ik een recept voor 'sterkezenuwpillen'en ver-trek.

De reden waarom ik mevrouw Delissen thuis moet bezoeken is mij niet helemaal duidelijk. Weliswaar heett Myra mij ge-zegd dat ik er de bloeddruk moet gaan opmeten, maar waarom komt deze pa­tiente daarvoor niet naar de praktijk? Ze is echter pas sinds kort mijn patiente. Over de vorige huisarts was mevrouw Delissen ontevreden, omdat hij niets aan haar hoge bloeddruk deed. Ik gun haar het voordeel van mijn twijtel en rijd naar haar toe. La-chend maakt ze open. 'Oh, ik ben blij dat u er bent, dokter. Dan kan ik dadelijk bood-schappen gaan doen.' Misschien komt het ook vanwege het slechte weer, maar mijn humeur zakt naar een dieptepunt. Zander veel omhaal van woorden meet ik de bloed­druk, die tot mijn schrik gevaarlijk hoog is en zeker uitbreiding van de medicatie be-hoett. Mevrouw Delissen sputtert tegen; volgens haar zeggen is ze bijna voor alle pillen allergisch. Ikkap een discussie over het gevaar van hoge bloeddruk at met het

MC nr. 43 - 23 oktober 1992-47 1269

mmm^ ©©im©?.

dreigement dat ik haar cardioloog om ad-vies zal viagen en dan zal ze zekeiheel wat pillen erbij krijgen. Mevrouw Delissen blijkt overlegmet de specialist juist opprijs te stellen en desgewenst kan ik ook een neef van haar opbellen, die orthopeed is en 'alles van haar afweei'. Ik beperk mij tot de cardioloog, die de patiente op zijn poll wil zien en een opname zeker niet uitsluit. In-eens is het hutneur van mevrouw Delissen omgeslagen. Ze piotesteert en dringt er bij mij op aan dat ik haar neef bel, hetgeen ik weiger. Ik heb mijn plicht jegens haar ge-daan en wat ze verder doet is haar zaak! Op naar mevrouw Otten, die de ware be-kroning van deze reeks visites vormt. Ze woont ruimschoots buiten mijn praktijkge-bied. Ik heb deze bekakte vrouw bij herha-ling aan collegae in haar buurt trachten te slijten, sterker nog, ik heb er een zover gekregen met haar kennis te komen ma-

ken, maar de patiente was niet te vermur-wen: ze kende mijnu aljaren en ikmoest tot aan de poort van het hiernamaals haar huisarts blijven. Mevrouw Otten beschikt over een voor haar hoge leettijd zeltzame gezondheid, maar zij denkt daar zeli heel anders over. Trouw administreert zij haar klachten, die ze bijna trots voordraagt. 'Dokter, ik stand gisternacht op het punt u te laten komen', is een van haar vaste op-merkingen, die mij tot innige dankbaar-heid moeten dwingen. Ik laat mij niet ver-leiden tot uitspraken als 'Dan had u mij moeten bellen, want daar ben ik u w dokter voor' - anders dreigt men vroeg of laat dit advies op te volgen ten koste van jouw nachtrust. Voordat ik mevrouw Otten aan het woord laat, werk ik pijlsnel de vaste items af: de bloeddruk, het onderzoek van de urine en het bijschrijven van de pillen. Dan aanhoor ik het klaagconcert, dat dit-

maal door mevrouw zelf wordt onderbro-ken door een vrolijke noot: 'Vannacht, dok­ter, heb ik de zuster geroepen omdat ik het eerst heel koud en toen heel warm kreeg en ik heb haar gevraagd of ik misschien dood-ging. Maar mevrouw, zei ze, u wordt pas koudals u doodbent. 'Mijnpiepergaat. Het thuisfront vraagt of ik onderweg appel-moes wil kopen. 'Het spijt me, mevrouw Otten, maar ik wordt weggeroepen voor een spoedeisende zaak', zeg ik met een bedrukte uitdrukking op mijn gezicht. Ze knikt begrijpend, maar onderwijl verraden haar ogen heel wat ongenoegen over mijn abrupte vertrek.

Met vijf 'afgewerkte visites' keer ik terug naar de praktijk. Onderweg koop ik twee potten appelmoes. Het is donderdag 25 fe-bruari en het regent nog steeds.

M. de Haan, E.H. van de Lisdonk en Th.B. Voorn, redactie. Dekern van dehuisartsge-neeskunde. Bunge, Utrecht 1992, 191 biz. ISBN 90 6348 436 4. Prijs f 42,50.

In hun woord vooraf schrijven de auteurs, dat zij met dit boek medische studenten, huisartsen in opleiding en werkers in de gezondheidszorg op het oog hebben. Ver­der stellen zij, dat het boek een globaal beeld geeft van de belangrijkste aspecten van de huisartsgeneeskunde en eerder is te beschouwen als een inleiding dan als een leerboek. Bij de indeling van de hoofd-stukken is een dichotomie toegepast: ener-zijds 'de vraag van de patient', anderzijds 'het antwoord van de huisarts ' . De vraag van de patient is onderverdeeld in een reeks paragrafen: opvattingen over ziekte, ziek worden, ziek zijn en gezond blijven, epidemiologie en beloop. Het antwoord van de huisarts behandelt de plaats en functie, samenwerken, de arts-patientrela-tie, het hulpverleningsproces, medisch probleemoplossen, gezinsgeneeskunde en somatische fixatie. Het geheel wordt afge-sloten met een reeks suggesties voor de zich vestigende huisarts en een bijlage met definities. ledere paragraaf wordt vooraf-gegaan door een formulering van leer-doelen. Zoveel uiteenlopende onderwerpen in min­der dan 180 bladzijden voldoende diepgaand te behandelen, is geen geringe opgave. Voor de doelgroep die de auteurs voor ogen staat, zijn ze daarin geslaagd. Er bestaat immers behoefte aan een beknopt werkstuk waarin de verworvenheden van het denken en doen van de huidige (acade-mische) huisartsgeneeskunde wordt ge-schetst. De onderwijsgevers in het basis-

curriculum vinden er houvast in en de huis­artsen in opleiding een raamwerk dat hen zeer van pas zal komen. Lezing van dit boek doet de behoefte a a n een geactualiseerd leerboek huisartsge­neeskunde gevoelen, waarin het terrein, de theorievorming, de opvattingen en de resultaten van wetenschappelijk onder­zoek met de nodige diepgang en in onder-linge samenhang worden beschreven. Sinds het leerboek van Van Es uit 1980 is dat niet meer gebeurd. Daarmee is ook de keerzijde van De kern van de huisartsgeneeskunde aangegeven. Met forse pennestreken worden belang-wekkende inzichten en ontwikkelingen be-sproken. Maar een kritische evaluatie ont-breekt wel eens. Een voorbeeld is de para­graaf over somatische fixatie. Over de pre-cieze betekenis van dit begrip is de laatste jaren veel discussie geweest in het eigen vakblad. Gemist worden de bijdragen van Portegijs en anderen die deze discussie via een literatuurstudie en eigen reflexie op een hoog niveau hebben getild. ' ^ Verhel-derend is wel, dat concepten van gezinsge­neeskunde en somatische fixatie met el-

kaar in verband worden gebracht. Maar ook hier zijn kritische noten op hun plaats . Aan het begrip 'macht' wordt wel aandacht geschonken in relatie tot interdisciplinaire samenwerking in de eerste lijn, maar niet in relatie tot ziekenhuizen, en daar ligt het grootste spanningsveld. De automatise-ring komt er nogal karig af, terwijl juist die ontwikkeling onvermoede kansen biedt aan de huisartsgeneeskunde. Misschien is de titel wel te pretentieus. 'Denken en doen in de huisartsgeneeskun­de' zou een alternatief zijn. Ondanks deze kanttekeningen wil ik het advies in het ten geleide van Prof. Huygen volgen en een aandacht ige bestudering van harte aanbevelen. Het is een gedurfde en in velerlei opzicht ges laagde poging om centrale aspecten van de discipline in kaart te brengen.

H.F.J.M. Crebolder

Lilergtuur 1. Portegijs PIM, Kraan HF, Knottnerus lA, Stoifers HEJ. Wat heet somatisatie? 1. Een zoektocht in de internatio-nale literatuur. Huisarts & Wetenschap 1992; 35: 18-25.

2. Portegijs PJM, Kraan HF, Knottnerus JA, Stoifers HEJ. Wat heet somatisatie? 2. Een antwoord uit de Internatio­nale literatuur getoetst aan 19 jaar Huisarts en Weten­schap. Huisarts & Wetenschap 1992; 35: 65-69.

Naaldbanden voor Medisch Contact waarvan er twee per jaargang nodig zijn, kunnen worden besteld door / 27,50 per band over te maken op girorekening 58083 van de KNMG te Utrecht; vermelden: 'Naaldbanden M C

1270 MCnr. 43-23 oktober 1992-47

I©0S©[K] ©@(Mm©¥_

Uitsprggk Centraal Medisch Tuchtcollege

Zeldzaam ziektebeeld had nader onderzoek nodig gemaakt Het Centraal Medisch Tuchtcollege heeft het volgende overwogen en beslist op het door D, wonende te A, gemeente M appel-lante, oorspronkelijk klaagster, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het College voor Medisch Tuchtrecht te Eind­hoven van 11 juni 1990, waarbij haar klacht tegen E, internist, wonende te S, nader te noemen: de arts, als ongegrond is afge-wezen.

1. Het Centraal College heeit kennis geno-men van de stukken van eerste aanleg, waaronder het proces-verbaal van de zit-ting in eerste aanleg, en van de beslissing waarvan beroep. Voorts heeft het Centraal College kennis genomen van het beroep-schrift, ingekomen op 12 oktober 1990; het aanvullend beroepschrift, ingekomen op 22 februari 1991; het verweerschrift in ho­ger beroep, ingekomen op 27 maart 1991;de repliek in hoger beroep, ingekomen op 7 mei 1991, en een brief met bijlagen van de geneeskundig inspecteur van de Volksge-zondheid, ingekomen op 20 September 1991.

2. De zaak is in hoger beroep behandeld ter terechtzitting van het Centraal College van 10 oktober 1991 tegelijk met de daar-mee samenhangende zaak D/R. Aldaar zijn appellante en de arts gehoord. 3. Het beroep is tijdig ingesteld.

4. Omtrent de feiten die tot het indienen van de klacht hebben geleid heeft het col­lege in eerste aanleg het volgende over­wogen: 'Klaagster, geboren op 15 februari 1943, heeft op 25 april 1986 na verwijzing door haar huisarts verweerder geconsulteerd. Zij voelde zich ziek, had sedert enige we-ken pijn in de buikstreek, die de laatste dagen plotseling was verergerd en had ook donkere urine. Verweerder heeft de pa-tiente, die sterk icterisch was, onderzocht, waarbij de lever en de galblaas dubieus palpabel waren en waarbij drukpijn rechts boven in de bulk werd geconstateerd. Bij echografisch onderzoek op 28 april werd een grote pseudocyste gezien in het gebied van de pancreaskopregio, een fors vergro-te ga lb laas met een verwijding van de duc­tus choledochus en een duidelijke stuwing van de galwegen intrahepatisch. Verweer­der heeft klaagster onder de vermoedelijke diagnose van een pancreascyste met stu­wing van de galwegen verwezen naar een chirurg. Deze heeft op 1 mei 1986 een lapa-rotomie uitgevoerd, waarbij bleek dat er geen sprake was van een pancreascyste, maar wel van een grote choledochuscyste, van circa 15 cm lengte en 8 cm breedte. De chirurg heeft een cholecystectomie uitge­

voerd en een choledochocystoduodenosto-mie aangelegd. Nadat klaagster op 12 mei was ontslagen, hield zij last van pijn in de bovenbuik, vooral na inname van voedsel. Van 21 mei tot 30 mei is zij opgenomen geweest bij de chirurg en van 6 juni tot 19 juni bij verweerder. De chirurg heeft een intraveneuze cholangiografie laten uitvoe-ren. Een duidelijke afbeelding van de duc­tus choledochus kon daarbij niet worden verkregen en geadviseerd werd tot een maagonderzoek ter beoordeling van de verbinding tussen choledochuscyste en duodenum, waarvoor de chirurg klaagster heeft verwezen naar verweerder. Deze heeft op 7 juni een duodenoscopie uitge­voerd. Daarbij bleek dat er zich gal en voedselresten bevonden in de cyste, die er wat rood en ontstoken uitzag. Overigens warden geen afwijkingen geconstateerd. De endoscoop kon gemakkelijk tot in de cyste worden gebracht. Ook bij rontgenon-derzoek bleek een goede afvloed van het contrast vanuit de cyste naar de duode-numbocht. Er bevonden zich voedselresten in de cyste. De dunne darm vertoonde ove­rigens geen afwijkingen. Verweerder heeft ook een computertomografisch onderzoek van de bovenbuik laten uitvoeren, waarbij bleek dat het pancreas er normaal uitzag en dat er geen aanwijzingen waren voor een abces. Verweerder heeft vervolgens een internist van de afdeling Gastro-ente-rologie van het K te 1 geconsulteerd en op diens advies Tagamet en Ulcogant voorge-schreven. Met deze medicatie verbeterde de algemene toestand van klaagster en namen haar pijnklachten af. Klaagster heeft verweerders spreekuur bezocht op 26 juni, 1 augustus, 5 September en 7 oktober 1986. Op 25 november 1986 heeft verweer­der klaagster wegens buikpijn, koorts en icterus weer opgenomen. Bij rontgen- en echografisch onderzoek bleek de choledo­chuscyste gevuld met voedselresten. De diagnose is gesteld op cholangitis. Klaag­ster is behandeld met vochttoediening en Claforan door middel van een intraveneus infuus. Verweerder heeft in overleg met een gastro-enteroloog van het K te I ook nog een endoscopische retrograde pancreati-cocholangiografie laten uitvoeren, die geen nieuwe bevindingen opleverde. Na­dat de koorts was verdwenen en de lever-functies waren genormaliseerd, is klaag­ster op 12 december ontslagen. Afgespro-ken is dat zij genoemde gastro-enteroloog in het K zou bezoeken teneinde de moge-lijkheid na te gaan van een re-operatie waarbij de cyste zou worden verbonden met het jejunum.

Op 3 januari 1987 is klaagster wegens reci-dief cholangitis wederom opgenomen. Op

6 januari is zij overgeplaatst naar de afde­ling Gastro-enterologie van het K voor ver-dere behandeling. Op 15 januari 1987 vond aldaar excisie plaats van de choledochus­cyste, waarna een hepaticojunostomie is aangelegd volgens het Roux-en-Y-princi-pe. Het postoperatieve beloop werd ernstig gecompliceerd door een necrotiserende pancreatitis, waarvoor herhaaldelijk rela-parotomieen moesten worden uitgevoerd en klaagster langdurig moest worden be-ademd. Zij is tenslotte volledig hersteld'. Aangezien partijen in hoger beroep tegen deze vaststelling geen bezwaren hebben aangevoerd, zal het Centraal College bij de beoordeling van de zaak hier eveneens van uitgaan.

5. De klacht omvat, zakelijk weergegeven, dot de arts in april 1986 een onjuiste dia­gnose heeft gesteld, appel lante ondanks haar verzoek hiertoe niet, a l thans niet in een eerder stadium, heeft doorverwezen naar het K, onvoldoende overleg heeft ge-voerd met de chirurg en bij een gesprek met appellante in juni 1987 weinig belangstel-ling had voor haa r problemen.

6. Het College te Eindhoven heeft de klacht a ls ongegrond afgewezen.

7. In hoger beroep heeft appel lante haar klacht herhaald en nader toegelicht. De arts heeft verweer gevoerd.

8. Op het ingestelde hoger beroep over-weegt het Centraal College omtrent de klacht als volgt: Ten aanzien van de door hem gestelde dia­gnose 'afsluitingsicterus ten gevolge van een pancreascyste ' heeft de arts ter zitting van het Centraal College verklaard dat hij deze diagnose na lichamelijk onderzoek van appellante en laboratoriumonderzoek heeft gebaseerd op het echografisch onder­zoek van 28 april 1986. Hoewel het volgens zijn verklaring de eerste keer was dat hij met deze ook volgens hem zeer zeldzame aandoening werd geconfronteerd, was de zaak voor hem zo duidelijk dat hij niet a a n andere differentieel diagnostische moge-lijkheden heeft gedacht en geen verder on­derzoek heeft gedaan of overleg heeft ge-pleegd. Het Centraal College is van oordeel dat de arts, zeker nu hij een dergelijk zeldzaam ziektebeeld voor het eerst aantrof, zich bij het stellen van zijn diagnose niet had mo-gen beperken tot echografisch onderzoek. In de gegeven omstandigheden - het betrof geen spoedgeval - had het naar het oor­deel van het Centraal College op zijn weg gelegen meer diagnostisch onderzoek, bij-

MCnr. 43-23 oktober 1992-47 1271

mm©^ ©®Mm©¥_

voorbeeld percutane choliangiografie, te (laten) doen of in ieder geval overleg te plegen over de noodzaak van verder dia-gnostisch onderzoek bijvoorbeeld met een specialist uit een centrumziekenhuis. Door dit na te laten is de arts naar het oordeel van het Centraal College verwijtbaar te kort geschoten. De arts verwees appellante met boven-s taande diagnose naar de chirurg. Niet is evenwel uit de medische verslaglegging of anderszins gebleken dat er een gestructu-reerde overdracht heeft plaatsgevonden. Met name het ontbreken van gegevens om-trent het al dan niet plaatsgevonden heb-ben van speciale onderzoekingen, zoals onderzoek van de bloedstolling, acht het Centraal College een ernstige omissie. Het onderdeel van de klacht dat betrekking heeft op het niet (eerder) doorverwijzen van appellante naar het K acht het Centraal College ongegrond, nu de verklaringen van partijen betreffende het uiten door ap­pellante van de wens daartoe ook in hoger beroep met elkaar in tegenspraak zijn ge-bleven en dit punt derhalve niet is komen vast te staan.

Het door appellante gestelde gebrek aan belangstelling van de arts voor haar pro-blemen is, nu de arts dit heeft ontkend, niet komen vast te staan, zodat dit onderdeel van de klacht ongegrond is.

9. Blijkens het vooroverwogene is de klacht ten dele gegrond, zodat de bestre-den beslissing dient te worden vernietigd en een maatregel behoort te worden opge-legd. Het Centraal College acht de maatre­gel van waarschuwing passend.

10. Om redenen aan het a lgemeen belong ontleend acht het Centraal College be-

NIET ROKEN

Onderzoek heeft aangetoond dat roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niel)rookge-drag van patienten. Derhalve is het roken door arisen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzijn van patienten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregels voor artsen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregeis in relatie tot patienten', punt 41 A:

Artsen wordt het zwaarwegend advies gegeven in het bijzijn van patienten niet te roi^en. Van onder de verantwoordeiijl<heid van artsen werl<end personeei en van patienten l<unnen artsen in beginsei hetzelfde vragen, opdat er geen overiast ontstaat door roi^en in behandel- en spreel<l<amers.

kendmaking van deze beslissing met in-achtneming van het bepaalde in artikel 13b, eerste lid, van de Medische Tuchtwet op de hierna aangewezen wijze geboden.

11. Het Centraal Medisch Tuchtcollege be-slist mitsdien als volgt:

RECHTDOENDE IN HOGER BEROEP:

Vernietigt de beslissing waarvan beroep;

En opnieuw rechtdoende:

verklaart de klacht gegrond in voege als overwogen; legt de arts te dier zake de maatregel van waarschuwing op; bepaalt dot deze beslissing met inachtne-

ming van het in artikel 13b, eerste lid van de Medische Tuchtwet bepaalde, wordt be-kendgemaakt door plaatsing in de Neder-landse Staatscourant en door toezending aan Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht met verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven in Raadkamer op 10 oktober 1991 door Mr. B. Pronk, voorzitter. Prof.Dr. J. Bennebroek Gravenhorst, Dr. J. J. Ham­ming, Dr. A. H. M. Taminiau, Dr. J. G. M. Jordans, leden-geneeskundigen, in tegen-woordigheid van Mr. H. J. Walter-Ebben-hout en uitgesproken ter openbare terecht-zitting van 5 maart 1992.

LANDELIJKE CONTACTPERSONEN

Mw. Drs. F. M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute, Psychotherapeutische Dagl(liniel< Veluweland, Kiomperweg 175, 6741 PH Lunteren.

Hulpvertening aan artsen

Prof. Dr. M. M. W. Richartz, Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tei. 043-685330

Dr. W. Beck, Horstlindelaan 126, 7522 JL Enschede, tei. 053-351937

J. M. Komen, huisarts, Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov), tei. 074-912131/ 074-439046

R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Cu­rium', Endegeesterstraatvi/eg 27, 2342 AK Oegstgeest, tei. 071-170661

J. J. C. Marlet, zenuwarts, Etnalaan 27,5801 KA Venray, tei. 04780-81610

Drs. W. H. Melles, theoloog, psychothera-peut, Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bus-sum, tei. 02159-18361

W. Chr. F. de Vries, De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tei. 05490-33333 (woensdag- en donderdagavond: tei. 05496-74774)

Dr. M. J. van Trommel, psychiater, Psychia-trisch Ziekenhuis Veldwijk, Postbus 1000, 3850 BA Ermelo, tei. 03417-66911

K. Visser, psychiater, Middelstraat 9, 5176 NH, De h/loer, gem. Loon op Zand, tei. 04245- ANONIEME DOKTERS 9550.

Prof. Dr. W. J. Schudel, AZR-Dijkzigt, Rot­terdam, tei. 010-4633227; prive 070-3550381

Werkgroep IJsselstein, tei. 03408-83705 Werkgroep Den Haag, tei. 070-3504601 Partnerwerkgroep Den Haag, tei. 070-3463449

1272 MCnr. 43-23 oktober 1992-47