6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter...

41
6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn CRC

Transcript of 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter...

Page 1: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Revisie CRC richtlijn

Rectumcarcinoom

Pieter Tanis, chirurg AMC

Mede namens de werkgroep revisie richtlijn CRC

Page 2: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Integraal kwaliteitsbeleid

Richtlijnen

Indicatoren

Registratie

Visitatie

Accreditatie / Certificatie

Richtlijnen

Page 3: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Totstandkoming richtlijn

• In opdracht van Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren

• Werkgroepleden allen gemandateerd

• Patiëntvertegenwoordigers aanwezig

• Focusgroepbijeenkomst voor patiënten geweest

• Samenwerking met KCE (België)

• Literatuursearches door externe methodologen

Page 4: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

WerkgroepWerkgroep (overige leden, vervolg) Dr. H. Martijn (namens NVRO, Catharinaziekenhuis Eindhoven) Mw. H. Rutten (namens NVRO, UMCN Nijmegen) Prof. dr. J. Stoker (namens NVvR, AMC Amsterdam) Prof. dr. H.M.W. Verheul (namens NIV, VUMC Amsterdam) Dr. J. von der Thusen (namens NVVP, MC Haaglanden Den Haag) Prof. dr. E.F.I. Comans (namens NVNG, VUMC Amsterdam) Drs. T. van Os (namens VKGN, AMC Amsterdam) Dhr. Wiersma (namens NHG) M.A.M. Frasa, PhD (namens NVKC, Groene Hart Ziekenhuis Gouda) Mw. J. Pon (namens NFK) Mw. A. Cranendonk (namens NFK)

Revisie colorectale levermetastasen A.R. van Erkel (namens NVVR, LUMC Leiden) Dr. C. Verhoef (namens NVVH, Erasmus MC Rotterdam) Mevr. dr. A. Mendez Romero (namens NVRO, Erasmus MC Rotterdam)

Ondersteuning Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse IKNL

Voorzitter Mw. dr. C.A.M. Marijnen, Radiotherapeut, LUMC Leiden

Procesbegeleider/contactpersoon Drs. T. (Thijs) van Vegchel, adviseur richtlijnen IKNL [email protected] 06 549 33 424 Drs. A.Y. (Anne) Steutel, projectmedewerker [email protected] 230 55 32

Kerngroep Mw. dr. R.G.H. Beets-Tan (namens NVvR, MUMC Maastricht) Mw. dr. I.D. Nagtegaal (namens NVVP, UMCN Nijmegen) Dr. F.T.M. Peters (namens NVMDL, UMCG Groningen) Prof. dr. C.J.A. Punt (namens NIV, AMC Amsterdam) Dr. P.J. Tanis (namens NVvH, AMC Amsterdam) Mw. S. de Bruijn (namens V&VN oncologie, RDGG Delft)

Werkgroep (overige leden) E.J.R. de Graaf (namens NVvH, IJssellandziekenhuis Capelle aan de IJssel) Dr. H.J.T. Rutten (namens NVvH, Catharinaziekenhuis Eindhoven)

Page 5: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Dec 2013

Commentaarronde sept 201396 personen/groepen hebben reactie gegeven

Juli 2012

Page 6: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Revisie van de richtlijnen• Coloncarcinoom (2008)• Rectumcarcinoom (2008)• Colorectale levermetastasen (2006)

Evidence Based• 11 onderwerpen met methodoloog

uitgewerkt volgens de regels van evidence based medicine

Consensus Based• Update van overige hoofdstukken

Page 8: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Mroczkowski, Colorectal disease 2011Vd Broek, EURECCA, ECCO Stockholm 2011

Use of neo-adjuvant radiotherapy for rectal cancer in Europe

= Radiotherapy + Surgery

= Surgery alone

Page 9: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

DSCA 2009-2012

Page 11: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Effect radiotherapie afhankelijk van stadiumlokaal recidief

V Gijn, Lancet Oncol 2011

stadium I/II stadium III0

5

10

15

20

25

30

35

absolute risico reductie (%)

Number Needed to Treat

Page 12: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Effect radiotherapie afhankelijk van stadiumoverleving

Cal

cula

ted

dif

fere

nce

in

su

rviv

alN

eo-a

dju

van

t R

T –

TM

E s

urg

ery

alo

ne

Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 2001

T1-2N0 T3-4N0 T1-4N1-2

Cancer related survival

Non-Cancer related survival

Overall survival

Overlevingsvoordeel voor radiotherapie bij stadium III

Overlevingsnadeel voor radiotherapie bij stadium I

Page 13: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Overall survival stage I - II; CRM – TME trial

RT + TME

TME alone

56.8%

61.4%

P=0.143

V Gijn, unpublished

Page 14: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Selectie voor chirurgie zonder radiotherapie met MRI

MERCURY study

Taylor Ann Surg 2011

N=374

N=122 (33%)

Page 15: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Uitkomst van chirurgie zonder radiotherapie

Mercury study

MRI Good PrognosisTME surgery alone

Local recurrence

5-year OS

5-year DFS

Total (N=122) 3.3% 68% 85%

Taylor Ann Surg 2011

Page 16: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Aanpassingen in de richtlijn ter reductie van radiotherapie voor

resectabel rectumcarcinoom

Page 17: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

MRI stadiëring rectumcarcinoom

OUD

Veilige marge tot de mesorectale fascie 5 mm

NIEUW

> 1 mm

Tumorpositieve lymfklier Diameter 5 mm Diameter 5-9 mm én2 of 3 maligne kenmerken(rond, onscherp, inhomogeen)

Diameter 9 mm

Page 18: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Afstand tot de mesorectale fascie op pre-operative MRI

1 mm marge is genoeg

Taylor BJS 2011

N=374 patients from the MERCURY study

Page 19: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Wanneer cN+ stadium?Niet meer 5 mm afkapwaarde als enige criterium!

Page 20: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Isointense vergrote (8 mm) mesorectale lymfklier

Beets-Tan J Magn Res Imaging 2011

Maligne lymfklier buiten het mesorectum

N2 stadium

MRI interpretatieN-stadium

Brown Br J Radiol 2005

McMahon Sem Ultrasound CT MRI 2008

Page 21: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Begrenzing / signaalintensiteit lymfklier

Brown Br J Radiol 2005

Page 22: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom

NIEUW

De afstand primaire tumor tot MRF is leidend in de indicatiestelling voor neoadjuvante therapie en niet de afstand van een eventuele pathologische klier tot de MRF.

Birbeck Ann Surg 2002

Page 23: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

MERCURY study group BMJ 2006Evans, Semin Radiation Oncol 2011

MRI ≈ histopathology(95% CI -0.487 to 0.395 mm)

MRI hoge accuratesse voor vaststellen extramurale invasie T3

Page 24: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Pitfalls bij MRI interpretatie

desmoplastische reactie

Beets-Tan J Magn Res Imaging 2011

pT2 pT3

Page 25: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Extramural invasion (< 5 mm of > 5 mm)T3a,b vs T3c – cancer specific survival

Merkel, Int J Colorectal Dis 2001

T3

T3a,b

T3c

Page 26: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom

OUD

Preoperatieve radiotherapie voor alle T2-T4 tumoren Uitzonderingen: T1N0 of hooggelegen T2N0 na bespreking in MDO.

Tumorstadium (op MRI gestadieerd) Neoadjuvante behandeling

cT1-2N0 of cT3N0 ≤5 mm extramurale invasie;afstand tot de MRF >1 mm Geen

cT1-3N1 of cT3N0 >5 mm extramurale invasie;afstand tot de MRF >1 mm 5x5 Gy

cT4 of cT3 met afstand tot de MRF ≤1 mmen/ofcN2 / extramesorectale pathologische klieren

Chemoradiotherapie

NIEUW

Page 27: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Maar als er achteraf nu toch een krappe marge (< 1mm) of positieve klier (N+) gevonden wordt en er is

vooraf geen radiotherapie gegeven?

Page 28: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom

NIEUW

Geen indicatie voor postoperatieve (chemo)radiotherapie na TME chirurgie

Marijnen Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003

Stage IIITME alone

Postop RT

No Postop

RT

P

Local recurrence

16.0% 22.8% 0.24

Page 29: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom

NIEUW

Alternatief voor chemoradiotherapie (hoge leeftijd / comorbiditeit):5x5 Gy met uitgestelde chirurgie (interval minimaal 8 weken).

Page 30: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

6-8 weken

Interval tussen CRT en TME chirurgieOUD

NIEUW

Gebruikelijk is een interval van 8-12 weken

Sloothaak BJS 2013

Page 31: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Bij distaal gelegen tumoren: laag anterieure resectie met distale marge van 1-2 cm.Bij proximaal gelegen rectumcarcinomen: PME met een distale marge van 5 cm.

TME chirurgie rectumcarcinoom

OUD

NIEUW

Bij distaal gelegen tumoren: laag anterieure resectie, eventueel intersfincterisch, als een tumorvrije distale marge met een CRM van >1 mm verkregen kan worden.

Page 32: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Distale marge versus CRM

Page 33: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Noodzaak 1 cm distale marge?

Pahlman Colorectal Dis 2013

Page 34: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

TME chirurgie rectumcarcinoom

NIEUW

Bij APR voor distaal rectumcarcinoom: TME dissectie niet tot op de bekkenbodem voortzetten, maar extralevatoire techniek toepassen met medenemen bekkenbodemspieren om het taps toelopende mesorectum.

Page 35: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Extralevatoire vs standaard APR

Standard APR

N=4147

Extended APR

N=1097

P

Inadvertent bowel perforation

10.4% 4.1% 0.004

CRM involvement 15.4% 9.6% 0.022

Local recurrence rate 11.9% 6.6% P<0.001

Stelzner, Int J Colorectal Dis 2011

Page 36: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

Rectumsparende behandelingLokale excisie via de anus (TAMIS)

TEM SILS port

OperatiemortaliteitKorte termijnscomplicaties

NaadlekkageLange

termijnscomplicaties

DarmdysfunctieBlaasdysfunctieSexuele dysfunctie

Page 37: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

TEM voor laag risico T1 goede optie Hoog risico T1: 5x5 Gy pre-op radiotherapie + TME chirurgie

Rectum sparende behandelingOUD (lokale excisie)

NIEUW

TEM SILS port

Endoscopische techniek transanale excisie heeft de voorkeur (TEM or SILS port)

Volledige stadiëring, bespreking in MDO, aanwezige expertise voorwaarde.

Hoog risico T1 of T2 na lokale excisie: aanvullende rectumresectie volgens TME(alleen voorafgegaan door radiotherapie bij twijfel over de uiteindelijke radicaliteit)

Page 40: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

De werkgroep is van mening dat er geen duidelijke aanbeveling valt te geven over het wel of niet toedienen van adjuvante chemotherapie.

Adjuvante behandeling rectumcarcinoom

Er is geen indicatie voor adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom.

OUD

NIEUW

Page 41: 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013

DISCUSSIE