74 5-2007 > zorg & financiering

Uit een dossieronderzoek over 2004 blijkt datvan de 1,3 miljoen ziekenhuisopnames 30.000patiënten te maken krijgen met vermijdbareschade. Het overlijden van 1735 patiënten perjaar is te relateren aan vermijdbare, onbedoeldegebeurtenissen.

Ieder jaar lopen ongeveer 30.000 patiënten scha-de op tijdens de behandeling in het ziekenhuis,die voorkomen had kunnen worden. Zo blijkt uithet onderzoek Onbedoelde schade in ziekenhuizen,dat op initiatief van de Orde van Medisch Specia-listen is uitgevoerd. Een kostenpost van 167 mil-joen euro (1%) op de gezamenlijke ziekenhuis-budgetten.Voor het eerst is in Nederland onderzoek ge-daan naar onbedoelde en vermijdbare schade inde ziekenhuizen. Jaarlijks worden 1,3 miljoenmensen in het ziekenhuis opgenomen. Hiervankrijgt 5,7 procent te maken met schade tijdensde behandeling. In minder dan veertig procentvan de gevallen is de schade te voorkomen. Deschade kan leiden tot tijdelijke of blijvende be-perkingen, een verlengde opname of voortijdigoverlijden. In het buitenland komt onbedoeldeschade voor bij 2,9 tot 16,6 procent van de zie-kenhuispatiënten. In het onderzoek is apart ge-keken naar patiënten die in het ziekenhuis over-lijden. Hieruit blijkt dat van de 42.000 patiënten(3% van de totale ziekenhuisopnames) die in hetziekenhuis overlijden dit bij 1735 patiëntenwaarschijnlijk voorkomen had kunnen worden.

Openheid van zaken

De belangrijkste vragen in het onderzoek waren:hoe vaak lopen patiënten onbedoeld schade opin het ziekenhuis? Hoe ernstig is die schade? Enin hoeverre had die schade voorkomen kunnenworden? Het onderzoek is mogelijk geweest

doordat 21 ziekenhuizen volledige openheid vanzaken hebben gegeven. In totaal zijn 7926 dos-siers van patiënten uit 2004 beoordeeld en ge-analyseerd. Uit het onderzoek blijkt dat de oor-zaken, naast menselijke factoren, moeten wor-den gezocht in organisatorische en technischezaken. In een vervolgonderzoek dat in het voor-jaar van 2008 wordt afgerond, wordt nader inge-gaan op de oorzaken.

Gerichte acties

Veldpartijen in de ziekenhuiszorg en patiënten-organisaties gaan gezamenlijk de vermijdbareschade in ziekenhuizen reduceren. Dit hebbenorganisaties van medisch specialisten, zieken-huizen, verpleegkundigen en patiëntenorgani-saties bekendgemaakt naar aanleiding van hetonderzoek naar vermijdbare schade in zieken-huizen. De details en inhoud van het program-ma worden in juni gepresenteerd.Hoewel Nederland gunstig afsteekt ten opzichtevan de meeste andere Europese landen en de cij-fers ook lager uitvallen dan tot dusver werdgedacht, is iedere vermijdbare schade er één teveel. Daarom hebben veldpartijen in de zieken-huiszorg het initiatief genomen voor een actie-programma dat zij presenteren op 12 juni tijdenshet symposium ‘Voorkom schade, werk veilig’.De organisaties die samenwerken in het actie-programma zijn de Nederlandse Federatie vanUniversitair medische centra, de NederlandsePatiënten Consumenten Federatie, NVZ vereni-ging van ziekenhuizen, de Orde van MedischSpecialisten, Verpleegkundigen & VerzorgendenNederland en het Landelijk ExpertisecentrumVerpleging & Verzorging. Zij nemen het geza-menlijk initiatief om het kwaliteitsniveau verderte verhogen en daarmee onbedoelde schadestructureel te reduceren. Het actieprogramma

> kwaliteitsbeleid> algemeen

633 vermijdbare schade in nederland: 1735 doden

algemeen

75zorg & financiering > 5-2007

zal zich langs drie lijnen voltrekken: op hetmedisch-inhoudelijk vlak, rondom de bedrijfs-processen in de ziekenhuizen en ten aanzien vanhet functioneren van de zorgprofessionals. Deuitkomsten van het onderzoek naar de aard enernst van onbedoelde schade in ziekenhuizenzijn voor genoemde partijen een ondersteuningbij de ontwikkeling van het actieprogrammawaarin naast nieuwe initiatieven ook bestaandeinitiatieven worden geïntegreerd.

Reactie minister van VWS

Minister Klink ziet het rapport ‘als een appèl omnu keihard verder te werken aan patiëntveilig-heid in ziekenhuizen’. ‘Het wordt tijd om tot een samenhangend pro-gramma voor patiëntveiligheid te komen’, zeiKlink bij de presentatie van het rapport. Hij doetbijvoorbeeld een beroep op ziekenhuisbesturenom het veiligheidmanagementsysteem in te voe-ren, waarvoor de sector een standaard heeft ont-worpen. Daarbij moeten ze ook de verschillentussen afdelingen in het oog houden. Verder wilhij zogenoemde rapid response teams in zieken-huizen verplicht stellen, die altijd paraat en in-zetbaar zijn als bij een patiënt een onverwachteverslechtering wordt geconstateerd. Voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg isvolgens de minister een belangrijke taak wegge-legd. Klink: ‘Als het om patiëntveiligheid gaat,zijn begrippen als vrijwilligheid en vrijblijvend-heid ontoereikend en niet meer gepast. We heb-ben het over heldere en afdwingbare afsprakenen de Inspectie zal daar de komende jaren sterkop handhaven.’

Het is voor het eerst dat in Nederland onderzoekis gedaan naar onbedoelde en vermijdbareschade in de ziekenhuizen. Eenentwintig zie-kenhuizen hebben openheid van zaken gegeven:vier academische ziekenhuizen, zes topklinischeen elf algemene ziekenhuizen. In totaal zijn7926 dossiers van patiënten uit 2004 beoordeelden geanalyseerd. ‘Uit die brede deelname blijkt

de wil tot verbetering van de sector’, aldusKlink.Het onderzoek Onbedoelde schade in ziekenhuizen isuitgevoerd door EMGO Instituut/VUmc en Nivelonderzoek. Het onderzoek is geïnitieerd enwerd ondersteund door de Orde van MedischSpecialisten.

Reactie V&VN

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland(V&VN) is ontsteld, maar niet verbaasd over deuitkomsten van het onderzoek Onbedoelde schadein ziekenhuizen. Het onderzoeksrapport legiti-meert het beleid van V&VN om te investeren inkwaliteit en deskundigheid van zorgverleners énom te investeren in systeemoplossingen, zoalsbarcodes bij medicatietoediening. V&VN zet inop een drastische verlaging van complicaties enmortaliteit. De beroepsvereniging vindt dat al-leen deskundige zorgverleners, die goed samen-werken, garant kunnen staan voor veilig werken.‘Verpleegkundigen zijn cruciaal bij kwaliteit enveilige zorgverlening. Zij zijn 24 uur per dagactief met de patiënt. Verpleegkundigen zijn bijuitstek degenen die mee moeten denken en deregie voeren bij oplossingen voor patiëntveilig-heid’, aldus Marian Kaljouw, voorzitter vanV&VN. ‘Alleen als je veilig werkt, mag je in dezorg werken. En eisen aan veilig werken moetenstructureel opgenomen zijn in de verpleegkun-dige opleidingen. Ook raden van bestuur en ma-nagers moeten daarop monitoren. Het Kwali-teitsregister Verpleegkundigen & Verzorgendenis onmisbaar om die scholing bij te houden.’Naast het bevorderen van de bewustwording vanzorgverleners als het gaat om veilig werken, zijner ook andere mogelijkheden om onbedoeldeschade terug te brengen. Kaljouw: ‘We moetenook zoeken naar systeemoplossingen. Ik kan bijhet tankstation geen diesel meer tanken voormijn auto, want het is zo gemaakt dat alleen debenzineslang nog past. Zo moeten ook infuus-systemen niet altijd op elkaar kunnen wordenaangesloten. Ook moet de afstemming tussen

kwaliteitsbeleid

76 5-2007 > zorg & financiering

zorgverleners verbeteren. Dat kan door inciden-ten en fouten te melden en te bespreken, met alsdoel ervan te leren en de kwaliteit van zorg teverbeteren. Daar werken we nu al aan en dat

nemen we ook mee in het gezamenlijke plan vanaanpak met veldpartijen.’Bronnen: Nivel, 25 april 2007, NVZ, 25 april 2007,www.mednet.nl, 25 april 2007 en V&VN, 25 april2007<

634 nivel: slank kwaliteitssystemen af

Zorginstellingen met een gecertificeerd kwali-teitssysteem zien verbeteringen in hun zorgver-lening. Maar in veel instellingen schiet het kwa-liteitssysteem ook zijn doel voorbij. Zij ontwik-kelen een groot aantal procedures, zonder dezeperiodiek te evalueren. Om de kwaliteitssyste-men niet te omvangrijk te laten worden, stellenonderzoekers van het Nederlands instituut vooronderzoek van de gezondheidszorg (Nivel) voorze te beperken tot de kern.

Kwaliteitssystemen in zorginstellingen wordenontwikkeld om de kwaliteit van de zorg en deveiligheid van patiënten te waarborgen. Het ont-wikkelen van deze systemen gaat traag. Al in1990 zijn de eerste zorginstellingen met kwali-teitsmanagement begonnen en tien jaar geledenwerd dit wettelijk verplicht. Toch zijn er in 2005nog weinig instellingen met een gecertificeerdkwaliteitssysteem. Vergeleken met de situatie in2000 zijn er nauwelijks veranderingen. Wel lijkter een kentering op handen en is de meerder-heid van de instellingen nu van plan het kwali-teitssysteem te laten certificeren.

Effecten

Een kwart van de instellingen zegt cliëntgerich-ter te werken, waardoor de tevredenheid van decliënten is toegenomen. En in een kwart van deinstellingen zijn de zorgprocessen en uitkom-sten verbeterd. Maar driekwart van de zorgin-stellingen zegt dat door het kwaliteitssysteemregelgeving en administratieve lasten zijn toege-nomen en 41 procent ervaart een toename van

de werkdruk. Dit blijkt uit een landelijk onder-zoek van het Nivel naar kwaliteitssystemen in dezorgsector. ‘Kwaliteitsbeleid wordt bemoeilijktdoordat instellingen moeten voldoen aan ver-schillende eisenpakketten’, verduidelijkt Nivel-onderzoeker Cordula Wagner. ‘Van zorgverzeke-raars, gemeenten, overheid en de koepelorgani-saties. Dit leidt al snel tot meer procedures.Bovendien is de werkdruk in de zorg al hoog.’

Kwetsbare processen

Regels en procedures zijn nodig voor kwetsbareonderdelen van zorgprocessen, maar het is nietnoodzakelijk dat álles in protocollen en proce-dures wordt vastgelegd, stellen de onderzoe-kers. Voor een certificaat moeten alleen díe pro-cessen worden geregeld die de kwaliteit van hetprimaire proces en de patiëntenzorg direct beïn-vloeden of risico’s met zich meebrengen. Om delasten zo veel mogelijk te beperken, stellen deNivel-onderzoekers voor om eerst zorgvuldig nate gaan welke regels en procedures wel en welkegeen bijdrage leveren aan verantwoorde zorg ende uitkomsten voor de patiënt, en de onnodigeregels overboord te gooien. Kosten en batenmoeten in balans zijn. Bovendien moet er con-trole zijn die zo nodig leidt tot aanpassing vande procedure: een cyclisch systeem van verbete-ring. ‘Alleen door regelmatig na te gaan of hetsysteem ook het gewenste resultaat heeft, kaneen “lerende” organisatie ontstaan’, schrijvende onderzoekers.Bron: Nivel, 12 april 2007<