5 - Nederlandse Vereniging van bioMedisch

Juni 2011 • 66ste jaargang Nr: 5

IJzerstapelingDiagnostiek en behandeling

ApenmalariaEerste geval in Nederland

BaarmoederhalskankerAdvies Gezondheidsraad

Juni 2011 • 66ste jaargang Nr: 5

www.gbo.com/preanalytics

Your Power for Health

Greiner Bio-One B.V. A. Einsteinweg 16 Postbus 280 2400 AG Alphen a/d Rijn Tel: (0172) 42 09 00 Fax : (0172) 44 38 01 e-mail: [email protected]

Our Innovations for Your Safety

Quickshield Complete

Request free samples

VACUETTE Safety Products

Quickshield Complete.indd 1 12-5-11 15:39

Analyse juni 2011 131

In dit nummer

Uitgave: Nederlandse Vereniging van bioMedisch Laborato-riummedewerkers. NVML-leden ontvangen Analyse gratis.Copyright: Het overnemen van artikelen is alleen toegestaan na toestemming van de redactiecoördinator. De NVML aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor de gepubliceerde advertenties; evenmin houdt het opnemen van advertenties en industriële informatie een aanbeveling van de NVML in.

ISSN 0166-7688

Verenigingsnieuws

WHAKC

Van het bestuur

NVML-Nascholing

NVML-Cursussen

ALV

Nieuwe leden

Vaste rubrieken

Proefschriften

Nieuws

De dag van...

Cao’s

Nieuws

Opleidingen - Hogeschool Utrecht

- Avans Hogeschool

- Hogeschool Leiden

Agenda

Een praktische aanpak van ijzerstapeling A.W. Rijneveld en M.H. Cnossen

IJzerstapeling is het gevolg van een overschot aan ijzer door primaire of secundaire hemochromatose. Indien geen ontijzeringsbehandeling gestart wordt, kan dit aanleiding geven tot orgaanschade van in het bijzonder de lever en het hart, maar ook van verschillende andere orgaansystemen. De uitgebreide orgaanschade die in vele organen kan optreden, wordt in dit artikel besproken. Wij adviseren ieder jaar onderzoek te doen naar ijzerstapeling om vroegtijdig behandeling te kunnen starten en complicaties te beperken. Behandelopties zijn flebotomie en medicamenteuze ontijzering. Hoewel flebotomie de eerste keus is bij primaire hemochromatose, is dit vaak niet mogelijk bij patiënten met ernstige anemie. Deze patiënten worden behandeld met ijzerchelatietherapie, met als eerste keuze langdurige nachtelijke subcutane toediening van deferoxamine. Gelukkig zijn er nu ook orale ijzerchelatoren beschikbaar (deferiprone en deferasirox), waardoor de compliantie sterk verbetert en er een efficiëntere ontijzering mogelijk is met een evidente toename van de levensverwachting, in het bijzonder bij patiënten met een homozygote β-thalassemie.

Apenmalaria in Nederland bij een reiziger uit MaleisiëEen sporadische importmalaria, die ernstig kan verlopenJaap J. van Hellemond en Perry J.J. van Genderen

Een 38-jarige Maleisische arbeider uit de Rotterdamse haven kreeg een week na aankomst uit Maleisië in Nederland piekende koorts en malaiseklachten. Ook was hij icterisch. Onderzoek naar malaria was positief, maar de morfologie van de malariaparasieten was ongewoon. Op basis van het recente verblijf in Maleisisch Borneo en de vreemde parasietenmorfologie, werd gedacht dat patiënt een infectie met Plasmodium knowlesi had. Hij werd behandeld met chloroquine, waarna de parasieten binnen 40 uur uit het bloed verdwenen waren. Moleculair onderzoek bevestigde de P. knowlesi-infectie. P. knowlesi veroorzaakt voornamelijk malaria bij apen (makaken), maar wordt sinds kort steeds vaker herkend als veroorzaker van al dan niet ernstige malaria bij mensen in Zuidoost-Azië. P. knowlesi-infecties kunnen op basis van de morfologische kenmerken gemakkelijk verward worden met Plasmodium malariae-infecties. In tegenstelling tot P. malariae, kan een P. knowlesi wel leiden tot gecompliceerd en zelfs fataal beloop, waardoor vroege diagnose en snelle behandeling van P. knowlesi-infectie belangrijk is.

BaarmoederhalskankerIn dit nummer twee korte nieuwsberichten over het testen op baarmoederhalskanker. Het eerste gaat erover dat vrouwen bij wie een voorstadium van deze vorm van kanker is vastgesteld ter controle beter ook op HPV getest kunnen worden dan dat ze alleen een uitstrijkje krijgen. Ook uit een recent advies van de Gezondheidsraad komt naar voren dat vrouwen van 30 tot 60 jaar beter eerst op HPV getest kunnen worden. In de rubriek ‘Proefschriften’ is er aandacht voor een zelftest om baarmoederhalskanker in de thuissituatie op te sporen.

Jaarverslag online Op de Algemene Leden Vergadering (ALV) van 12 mei is het NVML-jaarverslag besproken en goedgekeurd door de leden. Het resultaat is te zien op www.nvml.nl.

Bep Guley erelid NVMLMevrouw Elisabeth (Bep) Guley is op 12 mei tot erelid benoemd van de NVML. Bep Guley is lid van de NVML sinds 1956. Zij is daarmee het tiende erelid van de NVML.

132

137

144

150

156

142

143

153

154

157

158

158

141

148

144

151

152

159

www.gbo.com/preanalytics

Your Power for Health

Greiner Bio-One B.V. A. Einsteinweg 16 Postbus 280 2400 AG Alphen a/d Rijn Tel: (0172) 42 09 00 Fax : (0172) 44 38 01 e-mail: [email protected]

Our Innovations for Your Safety

Quickshield Complete

Request free samples

VACUETTE Safety Products

Quickshield Complete.indd 1 12-5-11 15:39

Analyse juni 2011132

Een praktische aanpak van ijzerstapeling A.W. Rijneveld en M.H. Cnossen Dit artikel is met toestemming van auteurs en uitgever Ariez Medical Publishing overgenomen uit het Nederlands Tijdschrift voor Hematologie (2009;6(5):182-9).

IJzerstapeling is het gevolg van een overschot aan ijzer door primaire of secundaire hemochromatose. Indien geen ontijzeringsbehandeling gestart wordt, kan dit aanleiding geven tot orgaanschade van in het bijzonder de lever en het hart, maar ook van verschillende andere orgaansystemen. De uitgebreide orgaanschade die in vele organen kan optreden, wordt in dit artikel besproken. Wij adviseren ieder jaar onderzoek te doen naar ijzerstapeling om vroegtijdig behandeling te kunnen starten en complicaties te beperken. Behandelopties zijn flebotomie en medicamenteuze ontijzering. Hoewel flebotomie de eerste keus is bij primaire hemochromatose, is dit vaak niet mogelijk bij patiënten met ernstige anemie. Deze patiënten worden behandeld met ijzerchelatietherapie, met als eerste keuze langdurige nachtelijke subcutane toediening van deferoxamine. Gelukkig zijn er nu ook orale ijzerchelatoren beschikbaar (deferiprone en deferasirox), waardoor de compliantie sterk verbetert en er een efficiëntere ontijzering mogelijk is met een evidente toename van de levensverwachting, in het bijzonder bij patiënten met een homozygote β-thalassemie.

InleidingIJzer is essentieel voor elke cel om te kunnen functioneren; het lichaam is dan ook zeer zuinig op de ijzervoorraden en probeert ijzer te allen tijde te resorberen. Het is onder andere nodig voor de samenstelling van haem in hemoglobine en myoglobine, waardoor het zuurstoftransport en de zuurstofopslag gewaarborgd worden. Ook is ijzer noodzakelijk voor het functioneren van verschillende enzymsystemen betrokken bij de DNA-synthese, het energiemetabolisme en het immuunsysteem. Een te hoge concentratie ijzer is echter toxisch voor de organen. Indien de ijzerbindingscapaciteit van transferrine overschreden wordt, ontstaat er zogenaamd niet-transferrinegebonden ijzer dat zuurstofradicalen kan vormen en aanleiding geeft tot ernstige celbeschadiging en celdood. In dit artikel zullen achtereenvolgens ziektebeelden worden besproken die met ijzerstapeling gepaard gaan, de complicaties hiervan, mogelijke diagnostische testen en de therapeutische mogelijkheden ter voorkoming van de complicaties. De totale hoeveelheid ijzer in het lichaam bedraagt 3 gram; 60% hiervan is aanwezig in het hemoglobine, 10-15% in het myoglobine en 20-25% is opgeslagen als ferritine en hemosiderine in de erythroïde voorlopercellen en het reticulo-endotheliale systeem van de lever en de milt. Dagelijks wordt er 1-2 mg ijzer uit de voeding opgenomen door de enterocyten in het duodenum. Het circuleert vervolgens in het plasma gebonden aan transferrine (zie figuur 1). Onder normale omstandigheden is transferrine voor ongeveer 20-30% verzadigd met ijzer. Na opname in de lever en andere opslagplaatsen wordt het ijzer opgeslagen in de vorm van ferritine of gebruikt als bouwsteen voor hemo- of myoglobine. Het ‘vrije’ transferrine gaat opnieuw de circulatie in om ijzer te binden. Het verlies aan ijzer bedraagt ongeveer 2 mg per dag door transpireren, afstoting van huid- en darmepitheelcellen en menstrueel bloedverlies. De ijzervoorraad wordt in evenwicht gehouden door de variabele absorptie van ijzer uit de darm (1).

Trefwoordenhemochromatose, hemoglobinopathie, ijzer, ijzerchelatie, orgaanschade

Figuur 1 IJzerverdeling. Normaal komt er 1-2 mg ijzer het lichaam in via de voeding. Dit verlaat het lichaam ook weer door onder andere verlies van darmepitheelcellen. In plasma is het gebonden aan het eiwit transferrine. Het meeste ijzer bevindt zich als bestanddeel van hemoglobine in de erythroïde voorlopercellen en de rijpe erytrocyten. Een klein deel bevindt zich in het myoglobine van de spier. IJzer wordt voornamelijk opgeslagen in de lever en in macrofagen. (Figuur met toestemming overgenomen uit referentie 1).


Ziektebeelden die gepaard gaan met ijzerstapeling Primaire hemochromatose De meest voorkomende oorzaak van ijzerstapeling is primaire of hereditaire hemochromatose. Een aantal specifieke genetische defecten zijn geïdentificeerd. De meest voorkomende vorm (>90%) is het gevolg van een homozygote Cys282Tyr mutatie in het hemochromatose (HFE)-gen (2). Welke rol HFE precies speelt in het ijzermetabolisme is niet geheel duidelijk. Opvallenderwijs verschilt het vóórkomen van dit ziektebeeld per werelddeel. In Nederland is 3,5- 5% van de mensen drager voor een HFE-mutatie; homozygoot of dubbelheterozygoot voor twee HFE-mutaties is 1,5-4,5% van de Noord-Europese bevolking en dan spreken we van primaire hemochromatose. Deze stoornis kan aanleiding geven tot ijzerstapeling en uiteindelijk tot neerslag van ijzer in verschillende organen (3).

Secundaire hemochromatose Deze vorm van ijzerstapeling ontstaat secundair aan een andere ziekte, bijvoorbeeld het myelodysplastisch syndroom, aplastische anemie en sommige hemoglobinopathieën (4-6). Secundaire hemochromatose is voornamelijk het gevolg van frequente bloedtransfusies. Vijfhonderd ml bloed bevat ongeveer 250 mg ijzer; dit is meer dan honderdmaal de hoeveelheid ijzer die normaliter per dag in de darm wordt opgenomen. In het algemeen kan gesteld worden dat bij ijzerstapeling door transfusies orgaanschade sneller optreedt dan bij primaire hemochromatose.

Bèta-thalassemia major is het gevolg van het geheel ontbreken of de abnormale synthese van de β-globineketens van het hemoglobinemolecuul. Deze aandoening kenmerkt zich door een ernstige hemolytische anemie met transfusieafhankelijkheid vanaf het eerste levensjaar. Chronische bloedtransfusies hebben de levensverwachting van deze patiënten sterk verbeterd;

vroeger was deze ziekte fataal rond de leeftijd van 5 jaar door groeiachterstand en hartfalen. De huidige overleving van deze patiënten is ongeveer 40 jaar. Dit heeft te maken met de ernstige ijzerstapeling door de vele bloedtransfusies met daardoor orgaandisfunctie. Sinds het implementeren van strikte ijzerchelatie op jonge leeftijd is er een sterke reductie in mortaliteit opgetreden (7-10).

Complicaties van ijzerstapeling IJzerdepositie leidt tot disfunctie van in het bijzonder de lever, het hart, de huid, de gewrichten en de endocriene organen (zie figuur 2). Deze worden afzonderlijk besproken (11).

Lever In de lever wordt in eerste instantie ijzer afgezet in de periportale velden, daarna rondom de centrale venen en in de galwegen. Het ijzer geeft aanleiding tot apoptose en necrose van de hepatocyten, leverenzymstoornissen met of zonder hepatomegalie en uiteindelijk ontstaat fibrose en cirrose. Hoe meer en langer er sprake is van ijzerdepositie, hoe meer kans er is op het ontwikkelen van leverschade. Bij hereditaire hemochromatose blijkt leverfalen in 90% van de gevallen de oorzaak van overlijden. In aanwezigheid van levercirrose is er ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom (12).

Hart In het begin leidt ijzerdepositie in het hart tot diastolische disfunctie en een restrictieve cardiomyopathie. In eerste instantie is dit nog reversibel met adequate ontijzeringstherapie. Bij progressieve ijzerstapeling ontstaan echter ritmestoornissen, systolische disfunctie en uiteindelijk hartfalen.Postmortemonderzoek heeft aangetoond dat bij transfusie van >100 eenheden bloed er altijd sprake is van cardiale ijzerstapeling (13). Tenzij radicale ontijzering wordt toegepast zijn cardiale problemen de meest voorkomende doodsoorzaak bij thalassemiepatiënten. De ijzerstapeling in de lever (gemeten door drooggewicht per biopt of MRI) wordt in de klinische praktijk vaak gebruikt als maat voor de systemische ijzerstapeling, maar deze blijkt niet goed te correleren met het ferritinegehalte of de ijzerneerslag in het hart (14). Huid In de huid ontstaat een diffuse pigmentatie in de aan licht blootgestelde delen. Dit is een gevolg van een toename van melanocyten in de epidermis van de huid door ijzerdepositie in combinatie met ultraviolette stralen. Overige huidaandoeningen die voorkomen bij hemochromatose zijn huidatrofie en koilonychie.

Gewrichten en botten Typisch zijn pijnklachten van de metacarpofalangeale en de proximale interphalangeale gewrichten van de 2de en 3de straal van de vingers. Ook grotere gewrichten kunnen aangedaan zijn door ijzerdepositie, zoals pols, knie, heup en schouder. IJzer wordt afgezet in de synovia en ook in het kraakbeen met als gevolg degeneratieve veranderingen. Het klinisch beeld lijkt op artrose en is niet afhankelijk van de mate van ijzerstapeling. Osteoporose/-penie komt frequent voor; bij gemiddeld 40-90% van de patiënten met hemochromatose wordt dit aangetoond. Voorkeurslokalisaties zijn de humerus, lumbale wervelkolom, pols en de femurkop. Dit is het gevolg van activatie van osteoclasten en bijkomende endocriene stoornissen. Indien dit wordt vastgesteld, dienen bisfosfonaten en calcium in combinatie met vitamine D-suppletie gestart te worden (15-17).

Figuur 1 Behandeling en complicaties van β-thalassemia major. De anemie bij β-thalassemia major is vaak ernstig en gaat gepaard met ineffectieve erytropoëse waardoor extramedullaire hematopoëse ontstaat. Chronische transfusies zijn een belangrijk onderdeel van de behandeling. IJzerstapeling is het gevolg van bloedtransfusies en het gevolg van verhoogde gastro-intestinale absorptie van ijzer. Deze overmaat aan ijzer leidt tot disfunctie van het hart, de lever, en endocriene organen. (Figuur met toestemming overgenomen uit referentie 11).

vervolg op volgende pagina >


Endocriene organen Endocrinopathieën zijn een belangrijk gevolg van ijzerstapeling. Vaak zijn al biochemische afwijkingen aanwezig zonder symptomen. Jaarlijkse laboratoriumcontroles zijn dan ook belangrijk om subklinische afwijkingen te detecteren en om door middel van intensieve ijzerchelatie de verschillende functies te optimaliseren. Hypogonadisme is de meest voorkomende hormonale complicatie bij patiënten met β-thalassemia major. Meestal is dit het gevolg van ijzerdepositie in de hypothalamus en hypofyse, leidend tot een hypogonadotroop hypogonadisme met insufficiënte secretie van follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH). Ook kan ijzer neerslaan in de gonaden en leiden tot hypergonadotroop hypogonadisme door directe schade aan testes of ovaria. Beide leiden tot een uitgestelde puberteit, impotentie, secundaire amenorroe, infertiliteit, libidoverlies, vermoeidheid, slaapstoornissen, afname van het intellect en een veranderde vetverdeling. Hormonale substitutie (met oestrogeen, progesteron, testosteron en groeihormoon) is belangrijk om een normale ontwikkeling te waarborgen, de seksuele functie/fertiliteit te behouden en het ontstaan van osteoporose te voorkomen. Een gestoord glucosemetabolisme wordt beschreven bij 2,3 tot 24% van de β-thalassemia major-patiënten. Dit betreft manifeste diabetes mellitus in 6,5%. Etiologisch ontstaat deze stoornis in het glucosemetabolisme zowel door een verminderde insulineproductie, als door ijzerdepositie in de β-cellen van de pancreas en insulineresistentie door ijzerstapeling in de lever. Hypothyreoïdie wordt bij 5,6% van de patiënten met β-thalassemia major vastgesteld. Deze disfunctie is het gevolg van ijzerdepositie in de schildklier, leidend tot fibrose met vaak ook vorming van autoantistoffen (18-20).

Infectiegevoeligheid Bij patiënten met ijzerstapeling bestaat een verhoogde vatbaarheid voor bacteriële en schimmelinfecties, in het bijzonder voor Yersinia enterolitica en Listeria monocytogenes. Dit is het gevolg van toxische effecten van ijzer op de macrofagen en van het feit dat sommige microben gebaat zijn bij ijzer.

Diagnostiek Hereditaire hemochromatose Vroegtijdige diagnosestelling van deze ziekte door bepaling van ferritinegehalte, transferrinesaturatie en DNA-diagnostiek is belangrijk om orgaanschade te voorkomen. Geadviseerd wordt het ferritinegehalte en de transferrinesaturatie te bepalen. Ferritinewaarden >300 μg/l (of boven de normaalwaarde van de gebruikte assay), in combinatie met een transferrineverzadiging van >45% zijn sterk verdacht voor hemochromatose. Bepaalde omstandigheden kunnen deze bepalingen echter beïnvloeden (zoals leverziekten, ontstekingen/infecties, excessief alcohol-gebruik, ernstige obesitas en maligniteiten). DNA-diagnostiek

wordt pas ingezet als zowel de ferritinewaarde als de transferrinesaturatie verhoogd is of als er een sterke verdenking bestaat op ijzerstapeling. Dus niet om de ziekte uit te sluiten. Onderzoek laat namelijk zien dat de relatie tussen het genotype en de klinische expressie van de ziekte wisselend is. Indien een homozygote Cys282Tyr of compound heterozygote (Cys282Tyr/His64Asp) mutatie wordt aangetoond, is familieonderzoek geïndiceerd. Indien de afwijking bij de familieleden wordt aangetoond (homozygoot/compound heterozygoot), dient het ferritinegehalte en de transferrinesaturatie bepaald te worden. Is deze normaal, dan wordt geadviseerd dit bloedonderzoek iedere drie jaar te herhalen. Wanneer deze afwijkend is, is behandeling noodzakelijk (2).

Secundaire hemochromatose Wanneer ferritinewaarden >1000 mg/ml zijn gestegen óf als er meer dan 20 eenheden bloed zijn gegeven en de patiënt transfusiebehoeftig blijft, dient ijzerchelatie gestart te worden. Om overlevingswinst te behalen met strikte ijzerchelatie dient de levensverwachting meer dan 1 jaar te zijn.

Diagnostiek ten aanzien van orgaanschade (zie tabel 1) Lever Bij alle patiënten met hemochromatose wordt aangeraden jaarlijks leverenzymen te bepalen. Indien deze verhoogd zijn, of als er sprake is van hepatomegalie dient de precieze hoeveelheid ijzer in de lever bepaald te worden. Een leverbiopt is nog altijd de gouden standaard. De mate van fibrose en cirrose kan worden vastgesteld en dit is prognostisch van belang. Inmiddels is ook de MRI zeer geschikt gebleken om ijzer aan te tonen én te kwantificeren in zowel het hart, de lever als de pancreas. Voordelen zijn uiteraard dat deze techniek niet invasief is en dat monitoring in de tijd mogelijk is om het effect van weefselontijzering te beoordelen. In Nederland kan dit vooralsnog slechts in enkele ziekenhuizen. Bij een levercirrose dient tweemaal per jaar α-foetoproteïnebepaling en een echo van de lever verricht te worden om een hepatocellulair carcinoom in een vroeg stadium te kunnen diagnosticeren.

Hart Ter controle van de hartfunctie wordt geadviseerd jaarlijks een elektrocardiogram en echocardiografie te verrichten. Door middel van MRI is het mogelijk in een vroeg stadium diastolische disfunctie te detecteren (echodoppleronderzoek is hier niet voor geschikt) om eventueel ijzerchelatietherapie te starten of te intensiveren. Wanneer er sprake is van functie- of geleidingsstoornissen van het hart is ijzerdepositie in een verder gevorderd stadium (21).

Osteoporose Het advies is 1 keer per 2 jaar een botdensitometrie te maken.

Tabel 1 Onderzoek ten aanzien van orgaanschade door hemochromatose.

1x/jaar Lever Hart Endocrien

laboratorium leverenzymen FSH, LH, testosteron, oestradiol, α-foetoproteïne (bij cirrose) groeihormoon (kinderen), cortisol, prolactine, calcium, fosfaat en glucose

functieonderzoek MRI ECG botdensitometrie (1x/2 jaar) echo abdomen (bij cirrose) echocardiografie eventueel leverbiopsie MRI

FSH=follikelstimulerend hormoon, LH=luteïniserend hormoon.


Endocrinopathieën Jaarlijks dienen de volgende bepalingen gedaan te worden om mogelijke endocriene disfunctie vast te stellen. Voor analyse van de gonadale functies zijn FSH, LH, oestradiol (deze 3 bepalingen gelden voor de vrouwelijke patiënt), testosteron (voor de mannelijke patiënt) en prolactine van belang. Het groeihormoon, alleen bij kinderen belangrijk, is afkomstig uit de hypofyse en is essentieel voor de groei. Ook cortisol voor het beoordelen van de bijnierfunctie, calcium en fosfaat (bijschildklier) en glucose (pancreas) zijn onderdeel van de endocrinologische evaluatie bij hemochromatose. Indien deze afwijkend zijn, kan suppletie gestart worden in overleg met de endocrinoloog. Tevens dient ten aanzien van de schildklier jaarlijks thyroïdstimulerend hormoon (TSH), FT4 en FT3 gemeten te worden en bij afwijkende waarden ook de anti-thyroïdantistoffen (anti-TPO). Subklinische hypothyreoïdie (TSH >5 internationale eenheden/ml) met positieve antistoffen dient namelijk ook behandeld te worden met suppletie. Een jaarlijkse evaluatie middels een nuchtere glucosewaarde wordt geadviseerd om in een vroeg stadium te kunnen starten met insulinetherapie om in het bijzonder vasculaire schade te voorkomen.

Behandelindicaties en therapeutische mogelijkheden Hereditaire hemochromatose Van belang is tijdig ijzerchelatie te starten om de schade door ijzerbelasting te beperken. Dit is het gevalk als het ferritinegehalte verhoogd is (boven de normaalwaarde) en de transferrinesaturatie >45% is. Hierbij is flebotomie de eerste keuze; 1 tot 2 keer per week 500 ml bloed afnemen tot het ferritine <50 μg/l is. Daarna kan de flebotomiefrequentie op geleide van het ferritinegehalte bepaald worden; vaak komt men uit op eenmaal per 4 maanden (22).

Secundaire hemochromatose Bij de overweging om ontijzeringstherapie te starten bij secundaire hemochromatose, is de overlevingswinst van de patiënt van belang. De levensverwachting van de patiënt dient minstens een jaar te zijn. Medicamenteuze ontijzering is de eerste keus. Er zijn in Nederland 3 geregistreerde middelen beschikbaar: deferoxamine (Desferal; DFO), deferiprone (Ferriprox) en deferasirox (Exjade). Het doel van ijzerchelatietherapie is het bereiken van een veilige ijzerconcentratie in de weefsels en het onschadelijk maken van vrije zuurstofradicalen. Men streeft naar een ferritine <1000 μg/l én het normaliseren van het MRI-patroon van de lever.

Deferoxamine (Desferal®) Sinds 1977 is intensieve ontijzering mogelijk door deferoxamine (DFO). DFO heeft een zeer hoge en selectieve affiniteit voor ijzer. Het ijzer-DFO-complex wordt vooral via de urine uitgescheiden. Uit onderzoek blijkt dat DFO in het bijzonder het leverweefsel adequaat ontijzert. Aangezien DFO intestinaal slecht wordt geabsorbeerd en een halfwaardetijd heeft van slechts 20 minuten, is langdurige parenterale toediening noodzakelijk. Bij voorkeur wordt DFO thuis per subcutane pomp gedurende 12 uur in de nacht toegediend. Indien een lokale huidreactie optreedt, kan hydrocortison 10 mg en een antihistaminicum aan de oplossing worden toegevoegd om deze reactie te voorkomen.

De optimale dosering DFO verschilt per patiënt; meestal voldoet 20-60 mg/kg per dag, gedurende 5-7 dagen per week. De bijwerkingen zijn gehoorverlies, cataract, neuritis optica en een verhoogde infectiegevoeligheid. Bijwerkingen verdwijnen vaak binnen 2 maanden, mits de behandeling op tijd wordt gestaakt. Vóór start van de behandeling met DFO wordt funduscopie, gezichtsveldonderzoek en audiometrie verricht. De eerste week van de behandeling wordt dagelijks de 24-uurs ijzerexcretie bepaald om de juiste dosis te bepalen. Jaarlijks wordt een consult oogarts en keel-, neus-, oor- (KNO)-arts aangeraden.

Deferiprone (Ferriprox®) Deferiprone is een lipofiele ijzerchelator die intestinaal wordt geabsorbeerd en daarom oraal toegediend kan worden. Het ijzer-deferipronecomplex wordt vooral renaal geklaard. Het kan gebruikt worden als monotherapie of in combinatie met deferoxamine bij onvoldoende effect van een van beide middelen alleen. De startdosering is 25-100 mg/kg/dag in 3 doses; dit kan geleidelijk opgehoogd worden. Een belangrijke, maar zeldzame bijwerking is agranulocytose. Verder worden leverenzymstoornissen, buikklachten, jeuk en haaruitval beschreven. In de beginjaren werden enkele gevallen van leverfibrose gemeld. Langere ervaring met deferiprone bevestigt dit echter niet (23).

Deferasirox (Exjade®) Deferasirox bindt en verwijdert ijzer door glucuronidering van ijzer en excretie van het complex. De halfwaardetijd is 8 tot 16 uur; dus een eenmalige dagdosis volstaat. Dagelijkse behandeling met 20-30 mg/kg verlaagt zowel het leverijzer als ijzerstapeling in het hart. Uit onderzoeken blijkt dat deferasirox net zo effectief

Tabel 2 Verschillende parameters van de beschikbare ijzerchelatoren.

Deferoxamine Deferiprone Deferasirox

verhouding ijzer:chelator 1:1 1:3 1:2

halfwaardetijd 20-30 minuten 3-4 uur 8-16 uur

therapeutische dagelijkse dosis 20-60 mg/kg/dag 25-100 mg/kg/dag 20-30 mg/kg/dag

bijwerkingen lokaal, oogproblemen, gastro-intestinaal, creatininestijging, gehoorsverlies, infecties agranulocytose, artralgie, proteïnurie, leverenzymstoornissen, gastro-intestinaal, jeuk, haaruitval huiduitslag, jeuk, leverenzymstoornissen, granulocytopenie

toedieningsvorm subcutaan/intraveneus oraal oraal

excretie urine, feces urine feces



is als DFO. Voorzichtigheid is echter geboden aangezien er relatief nog weinig onderzoek en met name ervaring is met deze nieuwe ijzerchelator (23,24). Bij ongeveer 30% van de patiënten ontstaat een creatininestijging. Staken van het medicament en hervatten met een lagere dosis na normalisatie van de creatininewaarde wordt geadviseerd. Maar ook ernstige nierfunctiestoornissen zijn beschreven. Overige bijwerkingen bestaan uit granulocytopenie, proteïnurie, leverenzymstoornissen, buikklachten, huiduitslag en jeuk. Combinatietherapie met andere ijzerchelatoren wordt ontraden (24). Tabel 2 geeft een overzicht van de drie beschreven ijzerchelatoren aan de hand van verschillende parameters. Onze voorkeur gaat vooralsnog uit naar behandeling met DFO, gezien de jarenlange ervaring en milde bijwerkingen. Dit is voornamelijk gebaseerd op het feit dat er nog gegevens ontbreken ten aanzien van de langetermijneffecten van de orale ijzerchelatoren. Indien sprake is van cardiale ijzerstapeling verdient deferiprone de voorkeur, eventueel in combinatie met DFO (25). Indien de patiënt deze beide ijzerchelatoren niet verdraagt of de compliantie moeizaam is, waardoor er sprake is van insufficiente ontijzering, wordt deferasirox aanbevolen (9,10).

Conclusie Bij primaire en secundaire hemochromatose is het van groot belang ijzerstapeling te monitoren en te behandelen. Vroegtijdig ingrijpen kan orgaanschade voorkomen of beperken. Deze

schade betreft verschillende organen. Jaarlijkse evaluatie van de functie van deze organen is daarom noodzakelijk. Wanneer flebotomie niet mogelijk is door bijvoorbeeld ernstige anemie, dient medicamenteuze ontijzering gestart te worden. Hierbij blijft deferoxamine de eerste keus, tenzij er bewezen cardiale ijzerstapeling is of compliantie een groot probleem is.

Referenties 1 Andrews NC. Disorders of iron metabolism. N Engl J Med 1999;341:1986-95. 2 Allen KJ, Gurrin LC, Constantine CC, Osborne NJ, Delatycki MB, Nicoll AJ, et al. Iron overload-related disease in HFE hereditary hemochromatosis. N Engl J Med

2008;358:221-30. 3 Bacon BR. Causes of iron overload. N Engl J Med 1992;326:126-7. 4 Malcovati L. Impact of transfusion dependency and secondary iron overload on the survival of patients with myelodysplastic syndromes. Leuk Res

2007;31:S2-6. 5 Modell B, Khan M, Darlison M. Survival in beta-thalassaemia major in the UK: data from the UK Thalassaemia Register. Lancet 2000;355:2051-2. 6 Borgna-Pignatti C, Cappellini MD, De Stefano P, Del Vecchio GC, Forni GL, Gamberini MR, et al. Survival and complications in thalassemia. Ann N Y Acad Sci

2005;1054:40-7. 7 Rund D, Rachmilewitz E. Beta-thalassemia. N Engl J Med 2005;353:1135-46. 8 Deugnier Y, Brissot P, Loreal O. Iron and the liver: update 2008. J Hepatol 2008;48:S113-23. 9 Buja LM, Roberts WC. Iron in the heart. Etiology and clinical significance. Am J Med 1971;51:209-21. 10 Noetzli LJ, Carson SM, Nord AS, Coates TD, Wood JC. Longitudinal analysis of heart and liver iron in thalassemia major. Blood 2008;112:2973-8. 11 Sarrai M, Duroseau H, D’Augustine J, Moktan S, Bellevue R. Bone mass density in adults with sickle cell disease. Br J Haematol 2007;136:666-72. 12 Valenti L, Varenna M, Fracanzani AL, Rossi V, Fargion S, Sinigaglia L. Association between iron overload and osteoporosis in patients with hereditary

hemochromatosis. Osteoporos Int 2008;20:549-55. 13 Voskaridou E, Terpos E. New insights into the pathophysiology and management of osteoporosis in patients with beta thalassaemia. Br J Haematol

2004;127:127-39. 14 De Sanctis V, Roos M, Gasser T, Fortini M, Raiola G, Galati MC. Impact of long-term iron chelation therapy on growth and endocrine functions in thalassaemia.

J Pediatr Endocrinol Metab 2006;19:471-80. 15 De Sanctis V. Growth and puberty and its management in thalassaemia. Horm Res 2002;58:72-9. 16 Cunningham MJ, Macklin EA, Neufeld EJ, Cohen AR. Complications of beta-thalassemia major in North America. Blood 2004;104:34-9. 17 Wood JC, Ghugre N. Magnetic resonance imaging assessment of excess iron in thalassemia, sickle cell disease and other iron overload diseases. Hemoglobin

2008;32:85-96. 18 Toumba M, Sergis A, Kanaris C, Skordis N. Endocrine complications in patients with Thalassaemia Major. Pediatr Endocrinol Rev 2007;5:642-8. 19 De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van hereditaire hemochromatose’ mei 2007. Te raadplegen op de website van de Nederlandsche Internisten

Vereeniging: http://www.internisten.nl/uploads/nR/iF/nRiFIWqj9DI1oc7s_iDSJQ/Richtlijn-Hemochromatose-definitief-2007.pdf (bekeken op 6 mei 2009). 20 Neufeld EJ. Oral chelators deferasirox and deferiprone for transfusional iron overload in thalassemia major: new data, new questions. Blood 2006;107(9):3436-41. 21 Vichinsky E, Onyekwere O, Porter J, Swerdlow P, Eckman J, Lane P, et al. A randomised comparison of deferasirox versus deferoxamine for the treatment of

transfusional iron overload in sickle cell disease. Br J Haematol 2007;136:501-8. 22 Piga A, Galanello R, Forni GL, Cappellini MD, Origa R, Zappu A, et al. Randomized phase II trial of deferasirox (Exjade, ICL670), a once-daily, orally-administered

iron chelator, in comparison to deferoxamine in thalassemia patients with transfusional iron overload. Haematologica 2006;91:873-80. 23 Taher A, El-Beshlawy A, Elalfy MS, Al Zir K, Daar S, Habr D, et al. Efficacy and safety of deferasirox, an oral iron chelator, in heavily iron-overloaded patients

with beta-thalassaemia: the ESCALATOR study. Eur J Haematol 2009;82:458-65. 24 Cappellini MD, Cohen A, Piga A, Bejaoui M, Perrotta S, Agaoglu L et al. A phase 3 study of deferasirox (ICL670), a once-daily oral iron chelator, in patients with

beta-thalassemia. Blood 2006;107:3455-62. 25 Angelucci E, Barosi G, Camaschella C, Cappellini MD, Cazzola M, Galanello R. Italian Society of Hematology practice guidelines for the management of iron

overload in thalassemia major and related disorders. Haematologica 2008;93:741-52.

De auteurs Mw. dr. A.W. Rijneveld is als internist-hematoloog verbonden aan de afdeling Hematologie van het Erasmus Medisch Centrum, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, tel.: 010-704 31 23. Mw. dr. M.H. Cnossen is kinderarts-hematoloog bij het Erasmus Medisch Centrum en het Sofia Kinderziekenhuis, afdeling Kindergeneeskunde, Postbus 2060, 3000 CB Rotterdam. Correspondentieadres: [email protected]

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanwijzingen voor de praktijk 1 Als zowel de ferritinewaarde als de transferrineverzadiging

(>45%) verhoogd is, is er een sterke verdenking op primaire hemochromatose. Bedenk echter dat ook andere ziektebeelden of processen een ferritinestijging kunnen geven.

2 Jaarlijkse screening naar orgaanschade door middel van laboratoriumonderzoek, elektrocardiogram, echo-cardiografie, MRI-onderzoek en botdensitometrie zijn belangrijk om orgaanschade vast te stellen.

3 De behandeling van eerste keus is aderlaten. Indien dit niet mogelijk is, blijft deferoxamine in principe eerste keus.

4 Indien cardiale ijzerstapeling aanwezig is, moet deferi-prone gestart worden, gezien de betere cardiale ont-ijzering ten opzichte van deferoxamine.

5 Als een patiënt medicamenteus ontijzerd wordt, wordt jaarlijks funduscopie door de oogarts en een audiogram door de keel-, neus-, oor- (KNO-)arts geadviseerd.


Apenmalaria in Nederland bij een reiziger uit Maleisië Een sporadische importmalaria, die ernstig kan verlopenJaap J. van Hellemond en Perry J.J. van GenderenDit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1353).

Een 38-jarige Maleisische arbeider uit de Rotterdamse haven kreeg een week na aankomst uit Maleisië in Nederland piekende koorts en malaiseklachten. Ook was hij icterisch. Onderzoek naar malaria was positief, maar de morfologie van de malariaparasieten was ongewoon. Op basis van het recente verblijf in Maleisisch Borneo en de vreemde parasietenmorfologie, werd gedacht dat patiënt een infectie met Plasmodium knowlesi had. Hij werd behandeld met chloroquine, waarna de parasieten binnen 40 uur uit het bloed verdwenen waren. Moleculair onderzoek bevestigde de P. knowlesi-infectie. P. knowlesi veroorzaakt voornamelijk malaria bij apen (makaken), maar wordt sinds kort steeds vaker herkend als veroorzaker van al dan niet ernstige malaria bij mensen in Zuidoost-Azië. P. knowlesi-infecties kunnen op basis van de morfologische kenmerken gemakkelijk verward worden met Plasmodium malariae-infecties. In tegenstelling tot P. malariae, kan een P. knowlesi wel leiden tot gecompliceerd en zelfs fataal beloop, waardoor vroege diagnose en snelle behandeling van P. knowlesi-infectie belangrijk is.

Eén van de malariaparasieten, namelijk Plasmodium knowlesi, komt gewoonlijk voor bij makaken die leven in het regenwoud in Zuidoost-Azië, zoals de lampong-aap en de java-aap. P. knowlesi kan van apen op mensen worden overgedragen door een beet van geïnfecteerde Anopheles-muggen (1). Tot voor kort werd gedacht dat P. knowlesi-infecties slechts sporadisch bij mensen voorkwamen, maar recentelijk bleken enkele honderden patiënten in Maleisisch Borneo alsmede meerdere patiënten in Thailand, Birma, Singapore en de Filippijnen geïnfecteerd te zijn met P. knowlesi (2-4). Tot nu toe zijn buiten deze endemische gebieden slechts incidenteel P. knowlesi-infecties gerapporteerd bij reizigers uit deze gebieden (5-7). In dit artikel beschrijven wij de ziektegeschiedenis van de eerste geïmporteerde P. knowlesi-infectie in Nederland, maar bovenal de gevolgen van deze nieuwe verwekker van humane malaria voor de klinische praktijk. Een uitgebreide beschrijving van de ziektegeschiedenis staat elders (8).

ZiektegeschiedenisPatiënt A, een 38-jarige Maleisische scheepstuiger, werkzaam in

de Rotterdamse haven, presenteerde zich op de Spoedeisende hulp van het Havenziekenhuis met klachten van sinds 5 dagen bestaande koorts, hoofdpijn, malaise en rugpijn. De man was 7 dagen daarvoor in Nederland aangekomen. Hiervoor was hij 3 maanden in Maleisisch Borneo geweest, waar hij op wilde dieren had gejaagd in het regenwoud. De patiënt had een blanco voorgeschiedenis en nooit malaria gehad.

Lichamelijk onderzoek toonde een lichaamstemperatuur van 40,0 °C aan en evidente geelzucht. Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen: ongestoorde plasmalactaatconcentratie en leukocytenaantal, lichte anemie, trombocytopenie, verhoogde concentratie C-reactieve proteïne (CRP): 158 mg/l, verhoogde uitslag voor totaal bilirubine en tekenen van leverfunctiestoornis (tabel 1). Sneldiagnostiek voor malaria (BinaxNOW malaria-test; Inverness Medical International, Bedford, V.K.) gaf een negatieve reactie voor het P. falciparum-specifieke histidinerijk proteïne 2 (HRP-2) en een positieve voor het panmalaria-antigeen aldolase; deze bevindingen passen bij een Plasmodium-infectie door een species anders dan

Tabel 1 Laboratoriumwaarden van patiënt A bij opname en na start van behandeling met chloroquine.

referentiewaarde bij opname na start therapie

16 h 24 h 40 h 64 h 182 h

parasitemie aantal trofozoïeten/μl: 0 84.000 1587 138 niet niet niet detecteerbaar detecteerbaar detecteerbaar

hemoglobine 8,5-11,0 mmol/l 7,8 7,3 nb 7,1 7,3 7,1

trombocyten 150-400 × 109/l 22 21 nb 47 119 694

plasmalactaat 0,5-2,2 mmol/l 1,1 nb nb nb nb nb

LDH < 450 U/l 1059 1603 nb 1309 1166 547

ALAT < 41 U/l 199 176 nb 143 119 40

ASAT < 37 U/l 128 133 nb 66 32 14

totaal bilirubine < 17 μmol/l 99 78 nb 34 28 4

LDH = lactaatdehydrogenase; ALAT = alanineaminotransferase; ASAT = aspartaataminotransferase; nb = niet bepaald.

Analyse juni 2011138vervolg op volgende pagina >

Plasmodium falciparum. Kwantitatief onderzoek van de ‘buffy coat’ (‘quantitative buffy coat’) en een dikke-druppel/uitstrijk van het bloed toonde trofozoïeten, schizonten en gametocyten van Plasmodium aan. De parasitemie bedroeg 2% (84.000 trofozoïeten/μl). De morfologie van de malariaparasieten paste echter niet bij een infectie met P. falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale of Plasmodium malariae (figuur 1).

Op basis van het recente verblijf in Maleisisch Borneo werd een infectie met P. knowlesi vermoed en werd behandeling ingesteld met chloroquine per os: 10 mg/kg gevolgd door 5 mg/kg na 6, 24 en 48 uur. Om de Plasmodium-soort met zekerheid vast te stellen, werd moleculair onderzoek uitgevoerd op perifeer afgenomen bloed. ‘Real-time’-PCR en DNA-sequentieanalyse sloten een infectie met humane Plasmodium-soorten uit, maar het onderzoek bevestigde de infectie met P. knowlesi (8). De behandeling met chloroquine per os resulteerde in een snelle afname van klachten en in herstel van de afwijkende laboratoriumwaarden (zie tabel 1). Veertig uur na aanvang van behandeling waren er geen P. knowlesi-parasieten meer aantoonbaar.

BeschouwingApenmalaria komt bij de mens waarschijnlijk al langer voor Nadat P. knowlesi in 1931 voor het eerst bij apen aangetoond werd, werd de eerste natuurlijke humane P. knowlesi-infectie in 1965 gerapporteerd (9,10). Daarna zijn P. knowlesi-infecties bij mensen slechts incidenteel beschreven. Recentelijk is echter gebleken dat P. knowlesi-infecties veelvuldig verkeerd gediagnosticeerd zijn als ‘P. malariae’, doordat P. knowlesi in het perifere bloed veel overkomsten vertoont met P. malariae (2). P. knowlesi-infecties komen daarom waarschijnlijk al langer bij mensen voor (11).

Pathogenese P. knowlesi veroorzaakt bij mensen vergelijkbare klinische verschijnselen van piekende koorts en malaise, die ook worden gezien bij de humane malaria-infecties veroorzaakt door P. falciparum, P. vivax, P. ovale en P. malariae. In tegenstelling tot deze Plasmodium-species, heeft P. knowlesi een korte erytrocy-taire cyclus van slechts 24 uur, waardoor een snelle toename van de parasitemie kan ontstaan (tabel 2). In een systematische studie naar het beloop van een P. knowlesi-infectie bij 107 patiënten was er bij 10% sprake van een gecompliceerd beloop dat bij 2% zelfs een fatale afloop kende (12). De fatale casussen hadden een aantal gemeenschappelijke klinische verschijnselen, waaronder koorts, buikpijn, acute nierinsufficiëntie en icterus. Dit klinisch beeld vertoont nogal wat overeenkomsten met een ernstig verloop van malaria veroorzaakt door P. falciparum, alhoewel de voor P. falciparum karakteristieke sequestratie van geïnfecteerde rode bloedcellen in de microcirculatie bij P. knowlesi ontbreekt.

UitlegSchüffner-stippeling en Maurer-vlekken: stippen en korrels die in het cytoplasma van door malariaparasieten geïnfecteerde erytrocyten worden gezien bij romanovsky- en giemsakleuringen, en die waarschijnlijk samenhangen met de aanmaak van parasitaire proteïnen.

Diagnostiek P. knowlesi kan aangetoond worden met microscopische methoden, zoals dikke druppel, uitstrijk en ‘quantitative buffy coat’, en met malariasneltesten (8). Gezien de grote overeen-komsten in morfologie tussen P. knowlesi, P. malariae en de

vroege stadia van P. falciparum levert microscopie geen sluitend bewijs voor een P. knowlesi-infectie (13). Malariasneltesten kunnen P. knowlesi detecteren, maar zijn vaak foutnegatief bij een lage parasitemie. Het P. falciparum-lactaat-dehydrogenase(LDH)-antigeen, dat gebruikt wordt in de zogenaamde ‘OptiMAL-malaria-sneltest’, reageert bovendien foutpositief met P. knowlesi-LDH (8,14). Een P. knowlesi-infectie kan daarom alleen met zekerheid worden vastgesteld met moleculaire methoden (PCR). Wanneer P. knowlesi verkeerd geïdentificeerd wordt als P. malariae, dan kan het beloop onderschat worden. Voorzichtigheid is daarom geboden bij patiënten afkomstig uit Zuidoost-Azië met recent verblijf in een regenwoud waarbij een P. malariae-infectie vermoed wordt.

Therapie In principe kan een P. knowlesi-infectie met elk antimalariamiddel behandeld worden, omdat er onder apen geen resistente malariastammen voorkomen. Bij ongecompliceerde infec-ties volstaat een behandeling met chloroquine, kinine, artemether-lumefantrine of atovaquon-proguanil per os. Voor gecompliceerde of ernstige P. knowlesi-infecties verdient het aanbeveling om het behandelschema te volgen zoals bij een ernstige P. falciparum-infectie. De behandeling van keuze is dan intraveneuze behandeling met artesunaat, omdat dit middel de snelste parasietenklaring geeft en eenvoudig toe te dienen is. Indien men hierover niet onmiddellijk kan beschikken, hetgeen blijkens een recent onderzoek nog vaak voorkomt in Nederland, is intraveneuze toediening van kinine, bij voorkeur in combinatie met wisseltransfusie, een goed alternatief (15,16). P. knowlesi kent geen hypnozoïet stadium in de lever, waardoor nabehandeling met primaquine – zoals gebruikelijk is bij P. vivax- en P. ovale-infecties – niet nodig is (zie tabel 2).

Kleine kans op transmissie buiten het regenwoud Op grond van bovenstaande moge het duidelijk zijn dat een onbehandelde of te laat gediagnosticeerde P. knowlesi-infectie gevaarlijk is voor de geïnfecteerde persoon. De prognose is bij een tijdige behandeling echter goed. P. knowlesi wordt echter om twee redenen niet gezien als een grote bedreiging voor de mensheid (3). Ten eerste is P. knowlesi waarschijnlijk geen nieuwe infectieziekte bij mensen omdat de infecties al langere tijd in geringe aantallen voorkomen bij mensen, zoals boven vermeld. Ten tweede lijkt overdracht van apenmalaria alleen mogelijk via Anopheles-muggen uit de Leucosphyrus-groep. Deze muggensoorten komen alleen diep in het regenwoud voor en komen daardoor weinig in contact met mensen. De kans op transmissie van P. knowlesi buiten het regenwoud is hierdoor klein. Anderzijds is bestrijding van P. knowlesi als zoönotische infectie niet mogelijk doordat conservering van het regenwoud adequate behandeling van het dierenreservoir (makaken) en vectorbestrijding (mug in regenwoud) onmogelijk maakt. Een beperkte toename van P. knowlesi-infecties bij mensen ligt wel in de lijn der verwachting, omdat de verwachte toename van ecotoerisme in het regenwoud en de voortschrijdende kap van het regenwoud mensen meer in contact zullen brengen met de leefgebieden van de makaken en de Leucosphyrus-groep Anopheles-muggen. Het gevaar voor de mens zal echter beperkt blijven zolang overdracht van apenmalaria van mens op mens niet mogelijk is door muggensoorten die buiten het regenwoud voorkomen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.Meer op: www.ntvg.nl/klinischepraktijk


a

d

g

b

e

h

c

f

i

Tabel 2 Overzicht van karakteristieke eigenschappen van humaan-infectieuze Plasmodium-soorten.

P. knowlesi (13) P. falciparum P. malariae P. vivax P. ovale

geografische verspreiding Zuidoost-Azië, met tropen/subtropen, tropen/subtropen, tropen/subtropen, tropen/subtropen, name Maleisië wereldwijd wereldwijd wereldwijd met name sub- saharaans Afrika

uitgestelde aanval vanuit hypnozoïeten in lever nee nee nee ja ja

maximaal aantal merozoïeten in schizont 16 32 12 24 12

replicatieduur in erytrocyt 24 h 48 h 72 h 48 h 48 h

morfologie geïnfecteerde niet vergroot niet vergroot, niet vergroot vergroot en vergroot enerytrocyt maurer-vlekken schüffner-stippeling schüffner-stippeling

meervoudig geïnfecteerde erytrocyten ja ja nee nee nee

binding aan endotheelcellen (sequestratie) nee ja nee nee nee

synchronisatie erytrocytaire cyclus meestal niet meestal niet ja ja ja

maximale parasitemie zeker tot 5%, maar tot 50% < 0,5% 2-5% 2-5% waarschijnlijk hoger

ernstige malaria met fatale afloop incidenteel mogelijk nee uitzonderlijk nee

Figuur 1 Morfologie van Plasmodium knowlesi in een uitstrijk van perifeer bloed van patiënt A (giemsa-kleuring, circa 1500 maal vergroot). Geïnfecteerde erytrocyten

zijn niet vergroot en bevatten geen stippeling volgens Schüffner, maar wel relatief veel pigment. Figuren a-g laten trofozoïeten zien, figuur h een schizont en figuur i een

gametocyt (eerder gepubliceerde, maar nu aangepaste figuur) (8).


Leerpunten• Apenmalaria veroorzaakt door Plasmodium knowlesi kan

bij de mens voorkomen. Waarschijnlijk wordt een aantal infecties gediagnosticeerd als ‘Plasmodium malariae-infectie doordat beide aandoeningen in het perifere bloed veel overeenkomsten vertonen.

• Een P. knowlesi-infectie kan onbehandeld of te laat gediagnosticeerd ernstig en zelfs fataal verlopen. De prognose is bij een tijdige malariabehandeling echter goed.

• Overdracht van apenmalaria lijkt alleen mogelijk via Anopheles-muggen uit de Leucosphyrus-groep, die alleen diep in het regenwoud voorkomen en daardoor weinig contact hebben met mensen.

• Een beperkte toename van P. knowlesi-infecties bij mensen is te verwachten vanwege de toename van ecotoerisme in het regenwoud en de voortschrijdende houtkap van het regenwoud.

De auteursDr. J.J. van Hellemond, parasitoloog, Erasmus Medisch Centrum en Havenziekenhuis, Rotterdam, afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten.Dr. P.J.J. van Genderen, internist, Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten, Rotterdam, afdeling Interne Geneeskunde.Contactpersoon: dr. P.J.J. van Genderen ([email protected]).

Literatuur1 Chin W, Contacos PG, Collins WE, Jeter MH, Alpert E. Experimental mosquito-transmission of Plasmodium knowlesi to man and monkey. Am J Trop Med Hyg.

1968;17:355-8.2 Singh B, Kim Sung L, Matusop A, Radhakrishnan A, Shamsul SS, Cox-Singh J, et al. A large focus of naturally acquired Plasmodium knowlesi infections in

human beings. Lancet. 2004;363:1017-24.3 Cox-Singh J, Singh B. Knowlesi malaria: newly emergent and of public health importance? Trends Parasitol. 2008;24:406-10.4 Jongwutiwes S, Putaporntip C, Iwasaki T, Sata T, Kanbara H. Naturally acquired Plasmodium knowlesi malaria in human, Thailand. Emerg Infect Dis.

2004;10:2211-3.5 Kantele A, Marti H, Felger I, Muller D, Jokiranta TS. Monkey malaria in a European traveler returning from Malaysia. Emerg Infect Dis. 2008;14:1434-6.6 Bronner U, Divis PC, Farnert A, Singh B. Swedish traveller with Plasmodium knowlesi malaria after visiting Malaysian Borneo. Malar J. 2009;8:15.7 Simian malaria in a U.S. traveler--New York, 2008. MMWR. 2009;58:229-32.8 Hellemond JJ van, Rutten M, Koelewijn R, Zeeman AM, Verweij JJ, Wismans PJ, et al. Human Plasmodium knowlesi infection detected by rapid diagnostic

tests for malaria. Emerg Infect Dis. 2009;15:1478-80.9 Napier TE, Campbell HGM. Observations on a Plasmodium infection which causes haemoglobinuria in certain species of monkey. Ind Med Gaz. 1932;67:151-

60.10 Chin W, Contacos PG, Coatney GR, Kimball HR. A naturally acquired quotidian-type malaria in man transferable to monkeys. Science. 1965;149:865.11 Lee KS, Cox-Singh J, Brooke G, Matusop A, Singh B. Plasmodium knowlesi from archival blood films: further evidence that human infections are widely

distributed and not newly emergent in Malaysian Borneo. Int J Parasitol. 2009;39:1125-8.12 Daneshvar C, Davis TM, Cox-Singh J, Rafa’ee MZ, Zakaria SK, Divis PC, et al. Clinical and laboratory features of human Plasmodium knowlesi infection. Clin

Infect Dis. 2009;49:852-60.13 Lee KS, Cox-Singh J, Singh B. Morphological features and differential counts of Plasmodium knowlesi parasites in naturally acquired human infections. Malar

J. 2009;8:73.14 McCutchan TF, Piper RC, Makler MT. Use of malaria rapid diagnostic test to identify Plasmodium knowlesi infection. Emerg Infect Dis. 2008;14:1750-2.15 Oudijk JM, Waalewijn BP, Ting L, Genderen PJ van, Overbosch D. Beschikbaarheid van malariamiddelen in Nederlandse ziekenhuizen. Ned Tijdschr Geneeskd.

2009;153:A462.16 Genderen PJ van, Hesselink DA, Bezemer JM, Wismans PJ, Overbosch D. Efficacy and safety of exchange transfusion as an adjunct therapy for severe

Plasmodium falciparum malaria in nonimmune travelers: a 10-year single-center experience with a standardized treatment protocol. Transfusion. 2010;50(4):787-94.


ProefschriftenZelftest baarmoederhalskankerVan de opgeroepen Nederlandse vrouwen neemt dertig procent niet deel aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Deelname aan het bevolkingsonderzoek kan worden verbeterd door gebruik te maken van moleculaire testen in combinatie met een zelftest, waarbij lichaamsmateriaal door de vrouw zelf thuis kan worden afgenomen.

Gynaecoloog in opleiding Jasper Eijsink ontwikkelde aan het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) een moleculaire test die als zelftest kan dienen, hetgeen de vroege opsporing van baarmoederhalskanker moet bevorderen.

Het huidige bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (het uitstrijkje) onderzoekt de aanwezigheid van afwijkende cellen. Eijsink ontwikkelde en evalueerde een zogeheten DNA-methylatietest. Met behulp van deze test worden zogenaamde epi-genetische veranderingen opgespoord, die in baarmoederhalskanker of voorstadia daarvan voorkomen. Deze test blijkt in staat om ongeveer 95 procent van de baarmoederhalskankers en ongeveer 65 procent van de ernstige voorstadia op te sporen. Eijsinks onderzoek laat eveneens zien dat de test inderdaad kan worden toegepast op materiaal dat door vrouwen zelf afgenomen wordt. Nader onderzoek in een grote groep vrouwen die in aanmerking komen voor het bevolkingsonderzoek moet de effectiviteit van de nieuwe test verder in kaart brengen.

Robot verbetert prostaatbehandelingOnderzoekers van het UMC Utrecht zijn er als eersten ter wereld in geslaagd met een robot tijdens een MRI-scan een naald in de prostaat van een patiënt te brengen. Onderzoeker Michiel van den Bosch beschrijft dit in zijn proefschrift.

Met behulp van een speciale robot konden onderzoekers bij een patiënt met prostaatkanker een naald precies in de prostaat brengen. Dit gebeurt terwijl de patiënt in de MRI-scanner ligt en artsen real-time volgen waar de naald zich bevindt. Met de naald is het in de toekomst mogelijk een biopt te nemen of zeer lokaal tumoren te bestralen. Dankzij het real-time MRI-beeld wordt de behandeling precies op de juiste plaats toegepast. Dat is een sterke verbetering ten opzichte van de methode waarbij eerst een scan wordt gemaakt en daarna bestraling plaatsvindt. In de tussentijd kunnen organen verschuiven waardoor de bestraling verkeerd terechtkomt.

De robot is ontwikkeld in het UMC Utrecht en is uniek in de wereld. Het apparaat bestaat uit materialen die zo weinig mogelijk verstoring van het MRI-beeld geven. De robot moet nog wel verbeterd worden, concludeert Van den Bosch. Het apparaat brengt de naald niet in via een vloeiende beweging, maar ‘hamert’ de naald via een speciaal tikmechanisme binnen. Op die manier vervormt het weefsel zo weinig mogelijk. Het tikmechanisme werkt echter nog niet goed genoeg. In het experiment bleek de prostaat nog zo’n 7 millimeter te vervormen.

De ‘prostaatrobot’ maakt nog geen onderdeel uit van de standaardbehandeling van prostaatkanker. Uiteindelijk moet de robot de behandeling van prostaatkanker verbeteren. Het UMC Utrecht wil de ziekte in de toekomst behandelen via zogenaamde high-dose rate brachytherapie. Dat is een vorm van inwendige bestraling waarbij straling wordt toegediend via een stralingsbron in de punt van de naald. Er hoeven dus geen radioactieve zaadjes in het lichaam geplaatst te worden.

De robot is ook zeer geschikt voor het nemen van biopten. Dankzij de robot is het mogelijk in één keer een weefselbiopt te nemen van het juiste deel van de prostaat. Zo’n stukje weefsel is nodig voor het stellen van de diagnose. Prostaatkanker is bij mannen de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland.


De WHAKC door de ogen van… Eline LiestingMijn naam is Eline Liesting en ik ben sinds oktober 2007 werkzaam als leidinggevende van de afdelingen Speciële Klinische Chemie en Hematologie in het UMC Utrecht. Deze beide secties zijn onderdeel van het LKCH, een afkorting voor Laboratorium Klinische Chemie en Hematologie. Daarvoor heb ik vanaf januari 1993 gewerkt in het UMC St. Radboud en mijn loopbaan is in mei 1991 gestart bij het Erasmus MC (toen nog Dijkzigt).

Ik geef leiding aan 16 analisten, in totaal 13,2 fte. De analisten rouleren niet over andere secties van het LKCH. We zijn van maandag t/m vrijdag tijdens kantooruren aanwezig en draaien geen continue dienst. De afdelingen Speciële Klinische Chemie en Hematologie voeren een scala aan bepalingen uit en maken daarbij gebruik van diverse technieken en apparatuur zoals: HPLC, LCMS-MS, (Near) infrarood, Pentra 400, nefelometrie, spectrofotometrie, DNA-bepalingen, speciale stolling, diverse trombocytenfunctietesten, ELISA, erytrocytaire enzymen, Hb-varianten, elektroforese etc. We krijgen van steeds meer laboratoria de bijzondere bepalingen opgestuurd. Met name op het gebied van de erytrocytaire enzymen groeit dit aantal gestaag, zelfs uit het buitenland komen hiervoor aanvragen binnen.

Al zo’n 15 jaar ben ik lid van de NVML en inmiddels ook een paar jaar van de Commissie Sociale Belangen. Toen ik vernam dat op 7 maart 2011 een aantal leidinggevenden bijeen zou komen in Utrecht om een werkgroep voor leidinggevenden op te richten, heb ik direct aangegeven ook belangstelling te hebben. Deze dag kwamen leidinggevenden van diverse laboratoria uit het hele land bijeen op het NVML-kantoor te Utrecht. De Werkgroep Hoofdanalisten Klinische Chemie (WHAKC) is toen opgericht. De werkgroep staat nog in de kinderschoenen en moet zich nog compleet ontwikkelen, maar we zijn met een enthousiaste groep leidinggevenden gestart!

Waarom moet je als leidinggevende lid zijn of worden van de WHAKC? Met een netwerk van leidinggevenden kun je elkaar op de hoogte houden van nieuwe ontwikkelingen, je hoeft niet steeds zelf het wiel uit te vinden. Onderwerp van een bijeenkomst kan zijn: ‘Efficiënter werken: hoe doen andere laboratoria dat?’ Op de oprichtingsbijeenkomst gaven de aanwezige leidinggevenden ook aan dat men zich zorgen maakt over het niveau van de opleiding van analisten. Kunnen we een bijdrage leveren om de opleiding te verbeteren of moeten we misschien denken aan het opzetten van een opleiding in huis? Tevens zijn er ideeën om symposia, workshops en trainingen te organiseren, speciaal voor leidinggevenden, met onderwerpen die voor deze groep interessant zijn.

In 2012 zal ik samen met mijn collega-WHAKC-lid mevrouw Chris van Beers (Diaconessenhuis, Leiden) participeren in de organisatie van het symposium voor leidinggevende analisten, dat in samenwerking met de NVKC plaatsvindt.

Omdat we graag een groot netwerk door het hele land willen hebben, is een werving gestart om leidinggevenden te attenderen op het bestaan van de WHAKC. De WHAKC is opgericht voor leidinggevenden die werkzaam zijn op een klinisch-chemisch, hematologisch, endocrinologisch of immunologisch laboratorium. Voorwaarde is wel dat je ook lid bent van de NVML.Aan alle leidinggevenden dus de oproep: Word lid en denk mee om de toekomst van ons mooie vak te bewaken en op peil te houden!

NVML-commissies en werkgroepen NVML-commissiesSociale BelangenKwaliteitInternationale ContactenNascholing

RedactieOnderwijsWHAKCWHAMM

Voor meer informatie over de WHAKC: zie onze website www.nvml.nl, pagina NVML/commissies en werkgroepen. Lid worden kan door uw naam en adres (of lidnummer) te sturen naar [email protected].


NVML-commissiesSociale BelangenKwaliteitInternationale ContactenNascholing

RedactieOnderwijsWHAKCWHAMM

Van het bestuurEn dan ben je ineensbestuurslid…Iets meer dan een jaar geleden werd ik vanuit het niets gebeld op mijn werk of ik er iets voor voelde om bestuurslid te worden bij de NVML. Via via was mijn naam bij het bestuur terechtgekomen.

Al vanaf het moment dat ik ben afgestudeerd, ben ik lid van de NVML. Eigenlijk kende ik alleen de Analyse en wist ik niet zo heel veel over de activiteiten van de NVML. Toch nieuwsgierig geworden, heb ik toegezegd eens een vergadering bij te wonen, om vervolgens niet meer weg te gaan. Het bestuur en de bureaumedewerkers zijn een enthousiaste groep mensen met een groot hart voor het analistenvak, waar ik ook graag mijn steentje aan wil bijdragen.

Omdat ik dan nu officieel bestuurslid ben en zelfs het penningmeesterschap heb overgenomen, wordt het tijd om mij aan u voor te stellen.

Mijn naam is Sandra Versluis. Ik ben 34 jaar, getrouwd en heb twee jonge kinderen.Mijn opleiding heb ik gedaan in Deventer, bij de HLO klinisch chemie. Mijn werkzame bestaan ben ik begonnen in het (toen nog) Sophia ziekenhuis in Zwolle, de stad waar ik ben geboren en getogen. Met veel plezier heb ik daar mijn stage gedaan en vervolgens drie jaar gewerkt. De liefde achterna ben ik vertrokken naar ‘het wilde westen’. Waar het overigens helemaal niet zo wild is, hoor!

Na een korte periode bij het Rijnland Ziekenhuis te Leiderdorp heb ik 8 jaar op het Centraal Klinisch Hematologisch Laboratorium in het LUMC in Leiden gewerkt.Toen werd het tijd voor een nieuwe uitdaging. Sinds een jaar werk ik nu als IVF-analist bij Medisch Centrum Kinderwens in Leiderdorp. Een geheel nieuwe wereld gaat hier voor mij open en ik heb nog een heleboel te leren. Ik heb gemerkt dat de kennis voornamelijk uit de praktijk moet komen en dat er nauwelijks scholingsmogelijkheden zijn voor IVF-analisten. En daar zie ik meteen een mogelijkheid voor de NVML, dus wie weet iets voor de toekomst! Maar natuurlijk zijn er nog veel meer plannen. Het nieuwe beleidsplan is gepresenteerd op de ALV en het bestuur heeft een aantal speerpunten om mee te beginnen. En natuurlijk is er e-learning dat al in volle gang is en ook de Analyse hoort in dit rijtje thuis. We willen dat de Analyse een nog leuker en beter vakblad wordt om te lezen. Al met al voldoende punten om mij als nieuw bestuurslid voor in te zetten!

Sandra Versluis-van den Bornbestuurslid, penningmeester

Uitgave Nederlandse vereniging van bioMedisch laboratoriummedewerkersNVML–leden ontvangen Analyse gratis.

Voor vragen over contributie, adreswijzigingenof andere administratieve zaken rond Analyse kunt u contact opnemen met het bureau van de NVML. Redactiecoördinatie en eindredactieBart Krekels Tekst & Redactiewww.bartkrekels.nle-mail: [email protected]

Redactie mw. M. de Bie, Pathologie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburgmw. R. Blom, afdeling Nascholing NVMLdhr. J.J.M. Heijnen, afd. Pathologie, Reinier de Graafgroep, Delftmw. I. Linde, Infectieziekten, GGD, Amsterdam dhr. R. Lindenbergh, Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium, Amphia Ziekenhuis Breda mw. A. Luidens, afdeling Cytologie/Klinische Pathologie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburgmw. P.J.J. Melsen, afd. Medische Microbiologie,AMC, Amsterdammw. F.C. de Ruijter-Heijstek, Edemw. dr. W.W.J. van de Sande, Medische Microbiologie en Infectieziekten, Erasmus MC, Rotterdam

CoverfotoDreamstime

Vormgeving en opmaakCelina Koekenbier | www.insight-design.nl

DrukVerweij Communicasa Groep

Advertentie-exploitatiemw. F. de Ruijter-Heijstektelefoon: 0318 - 842 446 | fax: 0847 – 110541e-mail: [email protected]

Oplage3250 exemplaren

Advertenties & kopijGeldend advertentietarief: Tarievenlijst 2011

Sluitingsdatum advertentiesVoor nr. 6: dinsdag 14 juni.

Inleverdata kopijDe redactie ziet korte berichten (bijvoorbeeld over opleidingen) voor Analyse 6/2011 graag uiterlijk op 13 juni tegemoet. Analyse 6 verschijnt op donderdag 30 juni en Analyse 7 op donderdag 1 september.


NieuwsBiomarkers bij behandeling asbestkankerHet centrum voor kankeronderzoek (CCA) van het VUmc heeft samen met het Italiaanse Instituto Clinico Humanitas een uniek onderzoek gedaan naar de moeilijk behandelbare asbestkanker.

Het VUmc CCA werd hiervoor gevraagd vanwege zijn enorme ervaring op het gebied van biomarkers. Onderzoekers van VUmc CCA vonden duidelijke biomarkers die het succes van een op maat gemaakte behandeling kunnen voorspellen. Deze gegevens kwamen overeen met de resultaten van de Italianen.

In Nederland komt asbestkanker in vergelijking met de rest van Europa relatief vaak voor. De ziekte is moeilijk te behandelen en te genezen. Een operatie is tot nu toe niet mogelijk, zodat patiënten worden behandeld met medicijnen. Om ervoor te zorgen dat patiënten niet onnodig aan medicatie en de bijwerkingen hiervan worden blootgesteld, is een zo gericht mogelijke behandeling belangrijk. In deze studie vond tegelijkertijd op twee manieren onderzoek plaats. In Italië werden patiënten in de kliniek behandeld en kregen ze een op maat gemaakte behandeling met medicijnen. Daarnaast onderzochten VUmc-onderzoekers in het laboratorium tumorweefsel op biomarkers voor het aanslaan van bepaalde medicatie bij patiënten. Gegevens uit het klinisch onderzoek en het laboratorium zijn met elkaar vergeleken. Wat bleek? De gevonden biomarkers bleken goed te kunnen voorspellen bij welke patiënt de medicatie zou aanslaan.

De uitkomsten van het onderzoek zijn gepubliceerd in het tijdschrift Clinical Cancer Research.

Minder uitstrijkjes baarmoederhalskanker nodig Vrouwen, behandeld voor een voorstadium van baarmoederhalskanker, zouden niet alleen met een uitstrijkje, maar ook met een HPV-test moeten worden gecontroleerd. Bij meer dan de helft van deze vrouwen kan dan het aantal vervolgbezoeken aan het ziekenhuis naar beneden.

Dat is de conclusie van een studie die door onderzoekers van VU medisch centrum en het Erasmus MC online in Lancet Oncology is gepubliceerd.Alle 6000 vrouwen in Nederland die jaarlijks worden behandeld voor een voorstadium van baarmoederhalskanker, krijgen na 6, 12 en 24 maanden een controle-uitstrijkje in het ziekenhuis. Ruim de helft van deze vrouwen zou echter slechts twee vervolgonderzoeken hoeven te ondergaan, blijkt uit de studie van VUmc en Erasmus MC.

In de studie kreeg een groep van ruim 400 behandelde vrouwen na 6 maanden niet alleen een uitstrijkje, maar ook een HPV-test. Was de uitslag van deze gecombineerde test goed, dan verviel het testmoment op 12 maanden en werd deze combitest na 24 maanden herhaald. Als deze test ook goed was, dan konden de vrouwen terugverwezen worden naar het ‘gewone’ bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Het risico op het ontwikkelen van nieuwe afwijkingen aan de baarmoedermond was dan de komende vijf jaar namelijk zelfs lager dan het risico van behandelde vrouwen met drie achtereenvolgende goede uitstrijkjes. In het bevolkingsonderzoek worden alle vrouwen tussen de 30 en 60 jaar iedere 5 jaar gecontroleerd op afwijkende cellen van de baarmoedermond door een uitstrijkje.

Bij ruim de helft van de vrouwen was de uitslag van de gecombineerde testen beide keren goed. Daarmee hoeven jaarlijks zo’n 3000 Nederlandse vrouwen maar twee, in plaats van drie keer terug te komen voor vervolgonderzoek na behandeling voor een voorstadium van baarmoederhalskanker. En voor vrouwen in Duitsland en Engeland hebben deze studieresultaten nog meer gevolgen: deze worden nu 5 jaar achter elkaar met een uitstrijkje gecontroleerd en dit kan nu achterwege blijven.

Advies GezondheidsraadInmiddels heeft de Gezondheidsraad de minister geadviseerd om alle vrouwen van 30 tot 60 jaar te onderzoeken of ze draagster zijn van het HP-virus. Alleen bij een positieve testuitslag zou dan de zogenaamde PAP-test (het uitstrijkje) verricht kunnen worden om een verhoogd risico op baarmoederhalskanker in een vroeg stadium op te sporen.


Warmte tegen tumorenOnderzoekers van het AMC en Erasmus MC hebben aangetoond hoe warmte helpt bij het bestrijden van tumoren. Deze vinding geeft inzicht in hoe nieuwe kankerbehandelingen kunnen worden ontwikkeld door het verwarmen van tumoren te combineren met specifieke medicijnen. De warmte verzwakt de kankercellen waarna medicijnen de cellen kunnen doden. Deze bevindingen zijn onlangs gepubliceerd in het toonaangevende tijdschrift Proceedings of the National Academy of Sciences USA.

Veel antikankerbehandelingen zijn gebaseerd op het kapot maken van het DNA van de tumorcellen door bestraling of chemotherapie. Deze behandelingen werken beter als de tumor wordt opgewarmd tot 41-43 °C. Hoe het komt dat het verwarmen van het gezwel (zogenoemde hyperthermie) een versterkend effect heeft, was niet bekend. De onderzoekers hebben dit mysterie nu opgelost.

Cellen in ons lichaam lopen voortdurend schade op, bijvoorbeeld door zonlicht of luchtvervuiling. De cellen kunnen alledaagse schade zelf herstellen omdat ze over DNA-reparatiesystemen beschikken. ‘Die systemen vormen echter een obstakel bij behandelingen tegen kanker omdat het daarbij juist de bedoeling is dat tumorcellen doodgaan’, zegt Jacob Aten van de afdeling Celbiologie en Histologie van het AMC.

De onderzoekers hebben nu ontdekt dat hyperthermie één van de reparatiesystemen uitschakelt, de zogenoemde homologe recombinatie. Als dit reparatiesysteem niet optimaal werkt, gaan cellen, dus ook kankercellen, gemakkelijker dood. De onderzoekers vonden dat door het verwarmen van de cellen een eiwit (BRCA2) wordt afgebroken dat een belangrijke rol speelt bij het functioneren van het reparatiesysteem.

Deze bevinding opent de weg naar een nieuwe kankerbehandeling. Kankercellen waarin het DNA-reparatiesysteem is verstoord, zoals bij een relatief kleine groep patiënten met een zeldzame vorm van borstkanker, blijken gevoelig voor nieuwe, nog experimentele, medicijnen, de zogenoemde PARP1-remmers. Wanneer het DNA-reparatiesysteem wordt verstoord door opwarming van het weefsel, kunnen ook kankercellen waarin het reparatiesyteem voor de verwarming nog intact was gevoelig worden voor de PARP1-remmers. Deze groep van medicijnen kan dus in combinatie met verwarming in principe worden gebruikt om veel meer typen kanker te behandelen. ‘Bij mensen met tumoren die we lokaal kunnen verwarmen, beschadigen we het reparatiesysteem van de tumorcellen. Bij hen zouden de PARP-remmers daarna de kankercellen kunnen doden’, zegt Roland Kanaar, biochemicus van het Erasmas MC. Als uit verder onderzoek blijkt dat deze aanpak werkt, is de toepassing bij patiënten een stap dichterbij.

Vitamine D-tekort baby’s Ruim een kwart van pasgeboren baby’s heeft bij geboorte een vitamine D-tekort. Dit gebrek aan vitamine D vergroot de kans op luchtweginfecties in het eerste levensjaar.

Dat blijkt uit onderzoek van arts-onderzoeker Mirjam Belderbos en kinderarts dr. Louis Bont in het UMC Utrecht. De resultaten zijn onlangs gepubliceerd in het tijdschrift Pediatrics. Bont en collega’s onderzochten bij 156 pasgeborenen het vitamine D-gehalte van het navelstrengbloed. Daarna volgden ze alle kinderen gedurende hun eerste levensjaar. Achttien kinderen liepen een ernstige infectie van de lagere luchtwegen met het RS-virus op. Kinderen met de laagste concentraties vitamine D blijken een zes keer grotere kans op een RSV-infectie te hebben. Dit effect van vitamine D staat los van andere risicofactoren, zoals etniciteit van de moeder en geboorteseizoen.

‘De conclusie van het onderzoek is eenvoudig’, reageert kinderarts Bont. ‘Zwangere vrouwen moeten zich aan de vitamine D-richtlijn houden. De Gezondheidsraad adviseert het gebruik van vitamine D-supplementen tijdens de zwangerschap. Wij laten voor het eerst zien dat het gebruik van vitamine D daadwerkelijk ziektegevallen voorkomt.’ RSV is de belangrijkste oorzaak van ziekenhuisopnames voor jonge kinderen.

Slechts 46 procent van de zwangere vrouwen in het onderzoek slikte vitamine D tijdens de zwangerschap. Bij deze vrouwen was het gehalte vitamine D in het navelstrengbloed inderdaad hoger. Bij 27 procent van de pasgeborenen was de concentratie vitamine D zo laag dat sprake was van een tekort (minder dan 50 nanomol per liter). Vitamine D speelt onder meer een rol bij de ontwikkeling van het afweersysteem. Vitamine D wordt in de huid aangemaakt onder invloed van zonlicht. Het vitamine D-gehalte van het navelstrengbloed hangt daarom sterk samen met het geboorteseizoen. In de zomer zijn de concentraties ongeveer anderhalf maal zo hoog als in de winter.

Sommige bevolkingsgroepen krijgen niet genoeg vitamine D binnen via de voeding en komen niet voldoende buiten om genoeg aan te maken in de huid. Dit geldt voor zwangere vrouwen, maar ook voor ouderen, mensen met een donkere huid, gesluierde vrouwen en kinderen tot 4 jaar. Volgens de Gezondheidsraad is voor al deze groepen het gebruik van vitamine D-supplementen aan te bevelen.


All trademarks are the property of Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. © Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. 2009 CL10968 April 2009

Our new advances in VITROS® technology are driven by your impact on patients.Quality lab results touch lives. Millions of them, every day. That’s the global magnitude of what you do—and the reason why Ortho Clinical Diagnostics supports you with innovative systems that help you do it better than ever. To make your lab more productive without compromising quality results, we studied laboratories around the world and created two new high-capacity VITROS® systems.

As the next generation in our standardized family of systems, the VITROS® 5600 Integrated System and the VITROS® 3600 Immunodiagnostic System feature patented enabling technologies, innovative sample handling, and a world-class menu for exceptional accuracy, efficiency, and result integrity. We’re committed to shaping the future of diagnostics, because what you do shapes the future of countless lives around the world. Learn more at www.orthoclinical.com.

The science of knowing shapes the art of living.


Huisdieren beschermen tegen astma en allergieEuropese wetenschappers uit onder meer Duitsland en Nederland hebben aangetoond dat kinderen die opgroeien op een boerderij met diverse dieren, significant minder kans hebben op astma en atopie (allergie). Kinderen met atopie hebben meer kans op eczeem, hooikoorts en voedselallergieën.

Uit eerder onderzoek was al gebleken dat kinderen die aan meerdere micro-organismen worden blootgesteld, minder last hebben van astma en allergie. Dit meldt dr. Nienke Endenburg, deskundige in de relatie tussen mens en dier en adviseur van de Stichting ‘Met dieren meer mens’.

Het onderzoek bevestigt een al eerder gedaan onderzoek door wetenschappers in Canada en Nieuw-Zeeland. Hierin werd aangetoond dat kinderen die opgroeiden met honden én katten minder kans hadden om atopisch te zijn op 13-jarige leeftijd. Dit onderzoek is gedaan bij 1037 kinderen die vanaf hun geboorte zijn gevolgd. Als kinderen alleen met een hond of kat opgroeiden, bleek dit effect niet op te treden. Als deze kinderen zonder atopie honden en katten bleven houden, bleken ze als volwassenen van 32 jaar ook nog geen atopie ontwikkeld te hebben.

De vraag die ook bij dit onderzoek speelde was of families, waarin astma en atopie voorkomen, minder huisdieren bezitten dan families waar dit niet aan de orde is. Dit, omdat vaak geadviseerd wordt geen huisdieren te hebben bij allergieën. Maar er is geconcludeerd dat in families waar wel atopie voorkomt evenveel huisdieren worden gehouden als in families waar dit niet voorkwam. Deze onderzoeksresultaten tonen aan dat het houden van (huis)dieren, zeker in de eerste levensjaren, een mogelijke beschermende factor is tegen het ontwikkelen van astma en atopie.

De Stichting ‘Met dieren meer mens’ wil aandacht vestigen op de goede relatie tussen mens en dier en tevens laten zien dat het hebben van huisdieren een positief effect heeft op het welzijn van mensen. Dergelijke onderzoeken onderschrijven deze effecten.

Griep stimuleert pneumokokkenDe pneumokokbacterie die oor-, long- en hersenvliesontsteking veroorzaakt, verspreidt zich met hulp van het griepvirus. Dat blijkt uit onderzoek dat Dimitri Diavatopoulos, microbioloog in het UMC St Radboud, heeft gepresenteerd op The Society for General Microbiology in Engeland.

Mogelijk is bestrijding van het griepvirus een interessante optie om de verspreiding van pneumokokken bij jonge kinderen terug te dringen.De pneumokok (Streptococcus pneumoniae) is een bacterie die bij tachtig procent van de jonge kinderen in neus en keel is te vinden. Meestal levert dat geen probleem op en bij oudere kinderen is de bacterie nog maar bij een op de tien kinderen aanwezig. Toch veroorzaakt de bacterie soms een ernstige oor-, long- of hersenvliesontsteking. Jaarlijks overlijden ruim anderhalf miljoen kinderen aan de gevolgen van zo’n pneumokokinfectie, vooral in ontwikkelingslanden.

‘Verschillende onderzoekers hebben al eerder gewezen op een verband tussen de pneumokok en het griepvirus’, zegt Dimitri Diavatopoulos. ‘Zo is bekend dat mensen die een dubbele infectie oplopen met de pneumokok en griep, een groter dan gemiddeld risico lopen om ziek te worden van de pneumokok. Vooral jonge kinderen, ouderen en mensen met een gestoorde afweer zijn daar extra gevoelig voor. Wij laten nu in een muizenmodel zien dat het griepvirus – het influenza A-virus – ook een essentiële rol speelt bij de verspreiding van de pneumokok. Zonder griepinfectie zien we geen verspreiding van de pneumokok naar andere muizen. Maar zodra we alle muizen met influenza A infecteren, vindt wél verspreiding plaats. Als we vervolgens met antistoffen het griepvirus neutraliseren, blijkt dat ook de pneumokok niet meer wordt overgedragen.’

Het onderzoek toont aan dat een griepinfectie de overdracht van de pneumokok naar nog onbesmette muizen stimuleert. Dat gebeurt waarschijnlijk op twee manieren. Diavatopoulos: ‘We denken dat het griepvirus aan de ene kant de groei van de pneumokokbacterie in de keel- en neusholte bevordert, waardoor deze muizen meer bacteriën verspreiden. Aan de andere kant lijkt het griepvirus de afweer van nog niet besmette muizen te ondermijnen, waardoor ze gevoeliger worden voor besmetting met de pneumokok.’

De resultaten van het onderzoek maken volgens Diavatopoulos een effectievere bestrijding van ernstige pneumokokinfecties in jonge kinderen mogelijk. ‘Bij griepepidemieën kun je in kinderziekenhuizen de verspreiding van griepvirussen proberen te blokkeren, om zo de kans op long- en hersenvliesontstekingen door pneumokokken te verkleinen.’


De dag van…De Dag van de Zorg (ook wel Dag van de Verpleging) en de instellingen die daaraan meedoen mogen zich ieder jaar verheugen in veel belangstelling.

Daarnaast zijn er nog tal van andere dagen in het jaar die in het teken staan van een beroepsgroep, een aandoening, alle vrouwen (Internationale Vrouwendag), alle moeders, alle vaders, de rechten van het kind of de arbeid. Kijk voor al deze bijzondere dagen op: http://dag-van.startpagina.nl en vind de links naar de betreffende themasites. Ook zijn er hele weken die gewijd zijn aan een bepaald thema. Zo kennen we de Landelijke Hepatitisweek (eind mei), de Week van de Teek, maar ook de Week van de Schildklier. Op deze pagina’s enkele bijzondere dagen en weken die onlangs hebben plaatsgevonden.

Week van de Schildklier De laatste week van mei was de Week van de Schildklier, een gezamenlijk project van Schildklierstichting Nederland (SN), Hypo maar niet Happy (HmnH) en de Nederlandse Vereniging van Graves Patiënten (NVGP). Het thema van dit jaar is ‘Leven en werken met je schildklieraandoening’.

Naar schatting 800.000 mensen in Nederland hebben een schildklieraandoening. Uit onderzoek blijkt dat zij veel behoefte hebben aan informatie over het omgaan met hun aandoening. Een schildklieraandoening kan zorgen dat je sneller moe bent, stemmingswisselingen hebt, een stapje terug moet doen of minder kunt ondernemen. Dit heeft gevolgen voor ‘kwaliteit van leven’, ‘gezin en relaties’, ‘werk en opleiding’ en ‘sport en hobby’. Dit zijn dan ook de vier deelthema’s die dit jaar in de belangstelling staan, onder andere in het Schildklier Magazine.

Ook is een speciale folder verschenen waarin vier schildklierpatiënten aan het woord komen en vertellen hoe zij leven en werken met hun schildklieraandoening. Deze folder is te downloaden via: www.weekvandeschildklier.nl.

Dag van de BeroerteOp 10 mei werd alweer voor de zevende keer de Dag van de Beroerte gehouden, een Europees initiatief van de Stroke Alliance for Europe (SAFE), waarbij de organisatie in Nederland in handen is van de Nederlandse CVA-vereniging.

In Nederland worden per dag meer dan 100 mensen door een CVA (hersenbloeding of -infarct) getroffen. Het is een van de meest levensbedreigende aandoeningen met circa 10.000 doden per jaar. Ter vergelijking: in het verkeer vallen jaarlijks circa 650 doden. Daarnaast is het CVA een van de grootste oorzaken van invaliditeit in Nederland.

Daarom is het voorkomen en herkennen van een CVA zo belangrijk, vooral omdat het vaak eenvoudig te voorkomen is. Met een aanpassing van de levensstijl wordt het risico op het krijgen van een hersenbloeding of -infarct sterk verminderd. Verder gaat aan een CVA vaak een TIA als een soort waarschuwingssignaal vooraf.

Op ruim 125 locaties, in ziekenhuizen, revalidatiecentra en andere zorggerelateerde instellingen, werden op de Dag van de Beroerte diverse activiteiten georganiseerd, met de nadruk op informatie en voorlichting over het CVA en hoe dit te herkennen en te voorkomen. Diverse instellingen boden daarbij gratis risicometingen aan, zoals meting van bloeddruk, cholesterol, bloedsuiker, hartslag, gewicht of het berekenen van de ‘body mass index’ (BMI). Veel instellingen hebben daarvan een verslag op hun website geplaatst.


Bescherm Je Huid DagOp 21 mei gaven huidspecialisten in diverse ziekenhuizen, huidklinieken en -praktijken voorlichting aan het publiek over huidbescherming. Doel van dit initiatief is vroegtijdige herkenning van huidkanker en terugdringing hiervan door verstandig zongedrag.

Aanleiding voor deze Bescherm Je Huid Dag is de onrustbarende stijging van het aantal mensen met huidkanker in Nederland. Waren er in 2000 nog zo’n 21.000 nieuwe patiënten met huidkanker, in 2015 zal dit gestegen zijn tot naar schatting bijna 37.000 nieuwe gevallen; een stijging van 75 procent.

Op de dag werd informatie gegeven over hoe de huid het best beschermd kan worden tegen de gevaren van de zon. Belangstellenden kregen ook voorlichting over hoe ze zelf hun huid kunnen controleren om huidkanker in een zo vroeg mogelijk stadium te ontdekken. Want tijdige ontdekking van huidkanker is in negen van de tien gevallen te genezen.

Via www.beschermjehuid.com kun je doorlinken naar de speciaal opgezette website myskincheck.nl. Op die site staan tips hoe je een persoonlijke ‘skin check’ kunt uitvoeren en hoe je je het beste kunt beschermen tegen de zon. Ook is er informatie te vinden over verdachte huidvlekken.


Jaarverslag NVML 2010 beschikbaar Op de Algemene Leden Vergadering (ALV) van 12 mei is het concept-NVML-jaarverslag 2010 besproken en goedgekeurd door de leden. Inmiddels heeft de vormgever eraan gewerkt en is het resultaat te zien op de website www.nvml.nl, pagina NVML-organisatie.

NVML-voorzitter Marianne Egbers (sinds mei 2010) schrijft in het voorwoord van het jaarverslag onder andere het volgende:

‘Zoals u in het Jaarverslag kunt lezen is er in 2010 veel gebeurd bij de NVML. De voorbereiding van dit jaarverslag ligt bij het bureau en toen ik het concept aan het doorlezen was, was ik onder de indruk van wat de NVML dit jaar weer heeft gepresteerd. Ook een gevoel van trots dat zoveel enthousiaste mensen zich voor de NVML willen inzetten. Kijk alleen al maar eens naar de congressen die zijn georganiseerd, zoals ‘De juiste zet’, ‘Focus op nieren’ en ‘Microbiologie in verandering’. De belangstelling voor deze congressen was overweldigend, waardoor een aantal aangemelde deelnemers moest worden afgezegd. Het geeft enorm veel energie om in de toekomst wederom zulke congressen te organiseren.

Maar het was ook een ‘onrustig’ jaar om verschillende redenen. Allereerst heeft er een grote bestuurswisseling plaatsgevonden. Op de Algemene Leden Vergadering (ALV) heeft Marianne Schoorl na negen jaar goed voorzitterschap het stokje aan mij overgedragen. Vanaf deze plaats wil ik haar nogmaals hartelijk danken voor wat zij heeft betekend voor de vereniging. Ook heeft het bestuur Nelly IJzerman als nieuw bestuurslid en Sandra Versluis als aspirant bestuurslid met open armen ontvangen.

De tweede ‘onrust’ had direct te maken met de economische crisis die ook de NVML heeft geraakt. Om die redenen zijn het bestuur en bureaumedewerkers bij elkaar gaan zitten om te onderzoeken waar de kansen en bedreigingen bij de vereniging liggen en wat we hieraan kunnen doen. We hebben daarbij gezamenlijk op de ‘hei’ gezeten en hebben samen met een externe coach een heel duidelijk beeld gekregen over de sterke en zwakke punten van de NVML. We werden hierbij ook geholpen door het klanttevredenheidsonderzoek en de PR-plannen die in het voorjaar van 2010 door het bureau zijn voorbereid.Een Beleidsplan 2011-2014 zal het product hiervan zijn en in mei 2011 zal dit plan op de ALV worden gepresenteerd.’

Voor het verslag van deze ALV verwijzen wij u naar elders in dit blad.Wilt u graag een papieren afdruk van het jaarverslag? Laat het ons dan weten en wij sturen het naar u op. Ook het financieel jaarverslag en de begroting 2011 zijn op te vragen via het NVML-bureau.


Cao UMC’sOp 11 mei heeft de werkgeversorganisatie, de NFU, een laatste eindbod aan de vakbonden gedaan. Belangrijkste punt hierin is de loonsverhoging, namelijk:

• per 1-8 2011: 1% per 1-8 2012: 1,6% per 1-12 2012: een eenmalige uitkering van 0,25%• de cao loopt tot 1 april 2013• er zijn enkele wijzigingen in het persoonlijk budget

Voor het hele voorstel zie de website www.nvml.nl, nieuwspagina. Het voorstel is op donderdag 19 mei besproken in de vergadering van de LAC (Leden Advies Commissie) van de Abvakabo, waar ook de NVML deel van uitmaakt. Deze vergadering zal besluiten hoe dit voorstel aan de Abvakabo-leden zal worden voorgelegd.Op 17 juni komen vakbonden en werkgevers weer bij elkaar voor verdere bespreking.

Ook NVML-leden kunnen hun mening hierover kenbaar maken: uw gezamenlijke stem wordt door de vakbonden via de NVML gehoord. Lees het hele voorstel op de website (nieuwspagina) en maak uw mening kenbaar via e-mail: [email protected], onderwerp: caoUMC. Doet u dit uiterlijk dinsdag 14 juni 12 uur (dat is de dag na Pinksteren).

Commissie Sociale Belangen

Onderhandelaarsakkoord cao ZiekenhuizenIn de nacht van 28 op 29 april jl. hebben de onderhandelaars een akkoord kunnen afsluiten over de nieuwe cao Ziekenhuizen. Het akkoord is afgesloten voor drie jaar en geldt tot 1 maart 2014.

Hoofdpunten uit het akkoord zijn:• Een driejarige cao met als loonsverhogingen: - Per 1-7 2011: 1% - Per 1-10 2011: 0,55% (waarvan 0,25% structureel en 0,3% eenmalig) - Per 1-7 2012: 1,5% - Per 1-7 2013: 2%• Verhoging van de eindejaarsuitkering tot in 2013 een volledige dertiende maand (8,33%) is bereikt.• Geleidelijke afschaffing van de jeugdschalen en de aanloopschalen; per 1 januari 2014 bestaan deze niet meer. Wel worden met

ingang van 1 januari 2013 de bedragen uit de functionele schalen verlengd met bedragen uit de aanloopschalen (dus als het ware ‘ervoor’ gezet).

• Afschaffing van de BAC-diensten voor werknemers van 58 jaar en ouder; nachtdiensten kunnen tot en met 56 jaar gevraagd worden, echter met de volgende kanttekening: ‘In het jaargesprek wordt met iedere werknemer van 50 jaar en ouder aandacht besteed aan de inzetbaarheid tijdens nachtelijke uren. (…) ook wordt besproken in hoeverre de werknemer daadwerkelijk inzetbaar is en wordt aandacht besteed aan de noodzakelijke hersteltijd.’

• Met ingang van 1-1 2012 worden de 22 zogenaamde bovenwettelijke vakantie-uren opgeteld bij het PLB (persoonlijk levensfasebudget). Voor werknemers betekent dit geen wijziging in het aantal vakantie-uren, wel is nu gegarandeerd dat deze beschikbaar blijven, ook als ze in het lopende jaar niet worden opgenomen.

• Reiskosten (per 1-1 2012): de eigen bijdrage wordt geschrapt; iedereen (ook fietsers) ontvangt een vergoeding van minimaal 8 cent per kilometer met een maximum van 30 kilometer (enkele reisafstand).

Nacht- en BAC-dienstenWanneer het fysiek of anderszins niet meer mogelijk is om nacht- of BAC-diensten te verrichten, kunt u een beroep doen op artikel 3.2.1 lid 7. In dit artikel wordt de leeftijdsgrens van 45 jaar geschrapt, zodat iedereen hier gebruik van kan maken.Wat verwarrend kan gaan werken is het leeftijdsgrensverschil in BAC-diensten en nachtdienst, daarom wordt het hier nog een keer herhaald:• BAC-diensten: werkgever mag hiervoor een beroep op u doen tot en met 57 jaar.• (ORT)-nachtdiensten: werkgever mag hiervoor een beroep op u doen tot en met 56 jaar.

Dit zijn de belangrijkste punten. Wilt u het hele akkoord lezen en/of uitprinten? Ga dan naar onze website, www.nvml.nl en kijk op de nieuwspagina.Het akkoord ligt nu ter goedkeuring bij de vakbondsleden, dus als u zelf vakbondslid bent, stem dan ook! Ook NVML-leden kunnen hun mening kenbaar maken of vragen stellen, bij voorkeur via de e-mail: [email protected], onderwerp: caoZ. Uw gezamenlijke stem wordt door de vakbonden via de NVML gehoord. Doet u dat wel uiterlijk dinsdag 14 juni 12 uur (dat is de dag na Pinksteren).

Commissie Sociale Belangen


Bereikbaarheid bureaumedewerkersRia Blom(organisatie nascholing): maandag, dinsdag en donderdag.Marja Pospiech(beroepsinhoudelijke belangenbehartiging en algemene zaken): maandag tot en met donderdag.Alice Gosselt-Imming(organisatie nascholing): maandag, dinsdag en donderdag.Jenny Schoemaker(voorlichting en sociale belangenbehartiging): dinsdag t/m donderdag.

LidmaatschapVoor informatie en ledenadministratie kunt u contact opnemen met het bureau van de NVML.ContributieLees het aanmeldingsformulier op de website: www.nvml.nl.OpzeggingSchriftelijk vóór 1 november van het lopende jaar per post, fax of e-mail. U ontvangt hiervan een bevestiging binnen 10 werkdagen. Omdat niet al het communicatieverkeer probleemloos verloopt, adviseren wij u bij het uitblijven van de bevestiging telefonisch contact op te nemen met het bureau van de NVML.

BestuurVoorzittermw. M.J. Egbers, afdeling Medische Microbiologie, Isala Klinieken Zwolle

Penningmeestermw. S. Versluis-van den Born, Medisch Centrum Kinderwens, Leiderdorp Secretarisdhr. R. de Nooijer, Middelbaar Laboratorium Onderwijs, locatie Hogeschool Leiden Lidmw. N. IJzerman, hoofd KAM-dienst, Medial, Hoofddorp

Adviseurs• prof.dr.M.A.Blankenstein,Amsterdam, klinisch chemicus• dr.H.Hazelbag,DenHaag, patholoog• mw.E.C.deJongPhD, cellulair immunoloog• dr.C.H.E.Boel,Utrecht, medisch microbioloog

NVML-Commissies en werkgroepenCommissie Internationale ContactenContactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.Commissie KwaliteitContactpersoon: Petra MelsenCommissie NascholingContactpersoon: Alice Gosselt-Imming en Ria Blom, bureau NVML.Commissie OnderwijsContactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.RedactiecommissieContactpersoon: Bart KrekelsWerkgroep RegistratieContactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVMLCommissie Sociale BelangenContactpersonen: Marja Pospiech en Jenny Schoemaker, bureau NVML. Werkgroep Hoofdanalisten Medische Microbiologie (WHAMM)Contactpersoon: Marianne EgbersWerkgroep Hoofdanalisten Klinische Chemie (WHAKC)Contactpersoon: Eline Liesting

NVMLWilhelminapark 52, 3581 NM Utrecht. Telefoon: 030-2523792. Telefonisch bereikbaar: maandag tot en met donderdag van 9:00 tot 14:00. Fax: 030-2541814. E-mail: [email protected]. Website: http://www.nvml.nl

Deskundigheidsbevordering PSIE Het bevolkingsonderzoek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) wordt met ingang van 1 juli 2011 uitgebreid met de screening op laat gevormde Rhesus (c)-antistoffen en een foetale Rhesus (D)-typering. Het RIVM/CvB biedt sinds enkele maanden verschillende activiteiten aan om betrokken beroepsgroepen te informeren en bij te scholen.

Zo vonden in de maanden maart en april diverse regionale scholingsbijeenkomsten plaats, die door ruim 600 mensen zijn bijgewoond. De deelnemers waardeerden de avonden gemiddeld met een ruime 8! Deze bijeenkomsten zijn vastgelegd op video, die te bekijken is via de website van het RIVM. Ga daarvoor naar: www.rivm.nl/pns/scholing. Bijgaande afbeelding geeft een beeld van die video. Hier geeft medisch adviseur van het RIVM, mw. Y Wijnands, een inleiding over het bevolkingsonderzoek PSIE.

Verder is er de e-learningcursus ‘Preventie van zwangerschapsimmunisatie’ die uit twee modules bestaat en ongeveer 1 uur duurt. Module 1 informeert over de veranderingen in de logistieke uitvoering. Module 2 gaat in op de achtergrond van de wijzigingen en bespreekt bloedgroepsystemen, het ontstaan van irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) tijdens de zwangerschap, hoe IEA kunnen leiden tot hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene, en het laboratoriumonderzoek als IEA zijn gevonden. De cursus is geaccrediteerd met een punt.

Tot slot zijn er ook diverse informatiematerialen ontwikkeld. Deze zijn eveneens via genoemde website te downloaden. De betrokken beroepsgroepen worden verder in juni geïnformeerd over de nieuwe procedures en ontvangen dan het draaiboek PSIE, een samenvatting van de wijzigingen, folders en checklists voor verloskundig hulpverleners en laboratoria.

Website: www.rivm.nl/pns/scholing

Mw. Y Wijnands, medisch adviseur RIVM, geeft een inleiding over het bevolkingsonderzoek PSIE.


NVML-nascholingSchildklierhormonenDe schildklierhormonen T4 (thyroxine, tetrajoodthyronine) en T3 (trijoodthyronine) zijn essentieel voor het algemeen functioneren. T4 en T3 zijn nodig voor hersenrijping en botrijping, voor glucose- en vetstofmetabolisme, temperatuurregulatie en vele andere basale processen. Fysiologische aansturing, evenals aanmaak/afbraak van T4 en T3 zullen worden besproken. De plaats van andere hormonen en eiwitten die een rol spelen in het schildklierhormoonmetabolisme zullen worden behandeld.Aandoeningen die een verstoring geven van de schildklierhormoonhomeostase zullen begrijpelijkerwijs hun invloed hebben op de vele processen waarin T4 en T3 een rol spelen. Oorzaken van een tekort of teveel aan T4 en T3 zullen tijdens de nascholing uitgebreid aan bod komen.In het klinisch-chemisch laboratorium worden de meeste hormonen die belangrijk zijn in de diagnostiek naar schildklierafwijkingen bepaald. De assays (meestal immunoassays) worden uitgevoerd op routineanalyzers. Toch kan, vanwege het assay-concept dan wel geneesmiddelen of lichaamseigen eiwitten, een onjuiste uitslag gegenereerd worden. Ook dit zal worden besproken.Patiëntencasuïstiek zal gebruikt worden om theorie en praktijk aan elkaar te koppelen.Drs. E. Endert, klinisch chemicus, hoofd Laboratorium Endocrinologie/Radiochemie, AMC, Amsterdam

Data en locatieDe nascholingsmiddag zal worden gehouden op de volgende data:• Donderdag 29 september 2011,

Maxima Medisch Centrum, Eindhoven• Donderdag 13 oktober 2011, Isala klinieken, Zwolle

Programma13.30 Ontvangst met koffie/thee14.00 Opening NVML14.05 Interactieve nascholing15.15 Pauze15.30 Vervolg interactieve nascholing17.00 Afsluiting

Niveau Post-hbo

UECVoor deze nascholingsmiddag ontvangt u 3 UEC.

Kosten € 58,- (NVML-leden kunnen persoonlijk € 30,- via de geld-terug-bon aanvragen).

Inschrijfformulier voor deelname aan NVML-nascholing SchildklierhormonenSnel inschrijven via de website www.nvml.nl óf dit formulier volledig ingevuld en ondertekend opsturen vóór 15 september 2011 naar het bureau NVML, Wilhelminapark 52, 3581 NM, Utrecht, of faxen naar 030-254 18 14.De inschrijving is slechts geldig wanneer bijgaande machtiging verstrekt wordt. Andere betaalwijzen zijn niet mogelijk.

Naam deelnemer: Voorletters: M//V 1)

Geboortedatum: Adres:

Postcode Woonplaats:

Tel. thuis: Tel. werk:

Naam instelling:

E-mailadres*: NVML-lid2): ja/nee 1)

Donderdag 29 september, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven Donderdag 13 oktober 2011, Isala klinieken, Zwolle

Hierbij machtig ik de NVML om eenmalig het inschrijfgeld à € 58,- af te schrijven van bank/girorekeningnummer

op naam van te Handtekening:

* Uw e-mailadres is onmisbaar aangezien wij de bevestiging versturen per e-mail!1) Doorhalen wat niet van toepassing is2) Dit dient een persoonlijk lidmaatschap te zijn: het abonnement dat uw instelling heeft op het tijdschrift Analyse geeft geen recht op korting. Afschrijving zal plaatsvinden vóór de datum van bijeenkomst. Deze machtiging is onherroepelijk.


AlgemeenDe cursus is bestemd voor biomedisch laboratoriummedewerkers die naast hun werk ook hun collega’s functioneel en/of operationeel aansturen. U heeft dus wel leidinggevende taken, maar bent niet de hiërarchisch leidinggevende van uw collega’s.

AlgemeenVanwege de niet afnemende belangstelling organiseert de NVML in het najaar van 2011 wederom twee cursussen Stagebegeleiding voor de laboratoriummedewerkers die in hun werk betrokken zijn (of in de toekomst worden) bij de begeleiding van stagiairs.

NVML-cursus Meewerkend leidinggevende

NVML-cursus Stagebegeleiding

Leerdoelen en opzetIn de cursus komen drie hoofdonderwerpen aan bod.

1. Aansturen van collega’s De ervaring leert dat een van de lastigste aspecten van uw functie is om collega’s aan te spreken op niet-functioneel gedrag of opdrachten te geven. Daar wordt ruim aandacht aan besteed.

2. Afstemmen met uw eigen leidinggevendeOm uw functie goed uit de verf te laten komen, is ondersteuning door uw leidinggevende van doorslaggevend belang. Er wordt stilgestaan bij welke ondersteuning u krijgt, welke u wenst en hoe u daarover kunt communiceren met uw leidinggevende.

3. ZelfmanagementEen knelpunt bij deze functie is vaak het tijdbeheer: naast alle vragen die op u afkomen ook nog toekomen aan uw eigen taken zonder structureel over te werken. Er wordt aandacht besteed aan prioriteiten stellen en aan uw eigen belemmerende overtuigingen die maken dat u niet altijd doet wat voor effectief beheer van uw tijd het beste is.

De cursus heeft een praktisch karakter en er wordt gewerkt met praktijkvoorbeelden. Om situaties met collega’s en leidinggevende te kunnen oefenen, wordt een acteur ingehuurd voor het derde dagdeel. Ter voorbereiding op de training wordt u vooraf gevraagd een kleine opdracht te maken, bij voorkeur een voorval uit de dagelijkse praktijk.

UEC: 18 UEC

DocentenDrs. Thea Gevers, psycholoog en werkzaam als communi-catietrainer, adviseur en coach bij de Amstel Academie (het opleidingscentrum van VU medisch centrum te Amsterdam). Zij traint vooral beginnend leidinggevenden.

Datum, tijd en locatieCursus C: donderdag 29 september en 6 oktober 2011Cursus D: dinsdag 8 en 15 november 2011De cursusinhoud van C en D is identiek; de aanduiding is enkel bestemd voor administratieve doeleinden.Tijd: van 9.45 uur tot 16.15 uur.Locatie: NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht.

Aantal deelnemersMinimaal 6 en maximaal 12 deelnemers.

Kosten€ 525,- waarbij koffie/thee, lunch en cursusboek zijn inbegrepen. NVML-leden kunnen persoonlijk via de geld-terug-bon achteraf een gedeeltelijke teruggave aanvragen.

OpgaveSnel inschrijven via www.nvml.nl of via het aanmeldingsformulier. Na de sluitingsdatum voor aanmelden ontvangt u een bevestiging met nota.

Uiterste inschrijfdatumCursus C: 25 augustus 2011Cursus D: 1 oktober 2011Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna vindt selectie plaats op volgorde van de datum van aanmelding.

Leerdoelen en opzetNaast het opstellen en beoordelen van een stagewerkplan, leert u tijdens de cursus vaardigheden om een stagiair(e) op een methodische wijze te begeleiden.

U oefent o.a. in het voeren van een evaluatiegesprek, een tussen-tijds beoordelingsgesprek, een eindbeoordelingsgesprek, het geven van feedback en het leiden van een slechtnieuwsgesprek. Ook leert u om ‘lastige’ stagiairs te begeleiden. In de cursus wordt gewerkt aan de hand van voorbeelden die worden ingebracht door cursisten. De cursus heeft een praktisch karakter. U leert niet alleen wat u kunt doen, maar vooral hoe u het kunt doen.

DocentDe cursus wordt gegeven door mw. Marjet Woudenberg of dhr. Guido Kuipéri (trainer en coach van Bureau Beysterveld).

Datum, tijd en locatieCursus C: dinsdag 27 september, 4 en 11 oktober, met de terugkomdag op 1 november 2011.Cursus D: woensdag 2, 9 en 16 november 2011, met de terugkomdag op 11 januari 2012.Cursus E: dinsdag 22 en 29 november en 6 december 2011, met de terugkomdag op 10 januari 2012.

Op de terugkomdag wordt de cursist in de gelegenheid gesteld om praktijkervaringen en eventuele problemen met de docent te bespreken.De cursusinhoud van C, D en E is identiek; de aanduiding is enkel bestemd voor administratieve doeleinden.Tijd: van 10.00 tot 16.30 uur. Locatie: NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht


NiveauPost-hbo

UECDe cursus Stagebegeleiding levert u 36 UEC op.

Kosten€ 815,- waarbij zijn inbegrepen het cursusmateriaal, koffie/thee en een lunch tijdens de vier cursusdagen.NVML-leden kunnen persoonlijk via de geld-terug-bon achteraf een gedeeltelijke teruggave aanvragen.

Aantal deelnemersMinimaal 8 en maximaal 12 deelnemers.

AanmeldingSnel inschrijven via www.nvml.nl of via het aanmeldingsformulier. Na de sluitingsdatum voor aanmelden ontvangt u een bevestiging met nota.

Uiterste inschrijfdatumCursus C: 25 augustus 2011Cursussen D en E: 1 oktober 2011Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna vindt selectie plaats op volgorde van de datum van aanmelding.

Schrijft zich in voor de cursus:

Datum

Handtekening

Aanmeldingsformulier NVML-cursussen Snel en makkelijk inschrijven kan via de website www.nvml.nl óf middels dit inschrijfformulier.

Naam Voorletters M/V

Geboortedatum Adres

Postcode Woonplaats

Tel. thuis Tel. werk

E-mailadres Lid NVML*: ja / nee

Naam werkgever

Adres werkgever Postcode + plaats

* Dit dient een persoonlijk lidmaatschap te zijn; het abonnement dat uw instelling heeft op het tijdschrift Analyse geeft geen recht op korting.

Meewerkend leidinggevende

Cursus C Cursus D start 29 september 2011 start 8 november 2011 Aanmelding vóór 25 augustus 2011 Aanmelding vóór 1 oktober 2011

De cursusinhoud van C en D is identiek; de aanduiding is enkel bestemd voor administratieve doeleinden.

Stagebegeleiding

Cursus C Cursus D Cursus E start 27 september 2011 start 2 november 2011 start 22 november 2011 Aanmelding vóór 25 augustus 2011 Aanmelding vóór 1 oktober 2011 Aanmelding vóór 1 oktober 2011

De cursusinhoud van C, D en E is identiek; de aanduiding is enkel bestemd voor administratieve doeleinden.

Dit formulier opsturen naar: NVML, Wilhelminapark 52, 3581 NM Utrecht of faxen naar 030-254 18 14.


Elisabeth Guley benoemd tot erelid NVMLMevrouw Elisabeth (Bep) Guley is op 12 mei tot erelid benoemd van de NVML. Bep Guley is lid van de NVML sinds 1956, dus maar liefst 55 jaar.

Het lidmaatschap van de NVML is voor haar een vanzelfsprekendheid die voor iedere analist zou moeten gelden. Haar bijdrage aan de NVML ligt niet direct bij de vereniging, maar meer bij het vak van analist.

In 1957 is mevrouw Guley afgestudeerd als algemeen klinisch-chemisch analist en in 1958 als bacteriologisch analist. Na een korte werkperiode in Nederland is zij voor twee periodes van drie jaar uitgezonden geweest naar Ethiopië en Curaçao. Haar drang om voortdurend te leren en studeren, heeft ertoe geleid dat zij zeer geïnteresseerd is in opleiding. Ook na haar pensionering is zij blijven studeren en zij is dan ook nog vaak te zien bij de nascholingen en congressen van de NVML.

Met trots zal mevrouw Guley worden toegevoegd aan de lijst met ereleden.

Erelid mevrouw Guley met speld en oorkonde.

EregalerijEreleden Erelid sindsMw. J. H. Baars Tergooiziekenhuizen Blaricum 1996Mw. W.K. Elsenga Oxoid Badhoevedorp 1996Mw. W. Jacobs gepensioneerd Bergschenhoek 1996Mw. A.W.C. Bonga gepensioneerd Amsterdam 2004Dhr. H. van der Kruijt St. Laurentiusziekenhuis Roermond 2004Dhr. T.R. van Veldhuizen SSDZ Reinier de Graaf Groep Delft 2006Mw. E.C. Wolffensperger gepensioneerd Utrecht 2006Mw. A.C.J.M. Govers-Bogers gepensioneerd Reeuwijk 2008Mw. M.I. Schoorl Medisch Centrum Alkmaar Alkmaar 2010Mw. E. Guley gepensioneerd Leiden 2011

Mevrouw Guley ontvangt de speld voor het erelidmaatschap van NVML-directeur Marja Pospiech.


Het NVML-bestuur voor het komende jaar, met helemaal rechts bureaudirecteur mevrouw Marja Pospiech-Greijn.

Verslag Algemene Ledenvergadering 2011De Algemene Leden Vergadering (ALV) vond dit jaar plaats in het pand van de NVML te Utrecht. Er waren tien leden aanwezig die de reis naar Utrecht hadden ondernomen.

Mevrouw Egbers, die nu een jaar voorzitter is, gaf voor het eerst leiding aan de ALV. Dankzij haar duidelijke uitleg en de goede en kritische vragen van de aanwezige leden kreeg iedereen inzicht in het gevoerde beleid. Het financiële plaatje ziet er momenteel minder rooskleurig uit en op dat gebied waren er dan ook veel kritische vragen. Het bestuur verwacht met het nieuwe beleidsplan 2011-2014 het tij te kunnen keren. De aanwezige leden dechargeerden het bestuur met unanieme instemming.

Enkele punten die tijdens de ALV aan bod kwamen, waren:• De Vakbeurs Techniek & Diagnostiek op 31 maart 2011 in het CineMec te Ede was met een score van 7,8 een geslaagd evenement.• In het najaar worden de congressen Focus op de Lever en Allergiediagnostiek van extract naar exact (in samenwerking met Phadia)

georganiseerd. • Speerpunten uit het Beleidsplan 2011-2014 zijn e-learning, Analyse en in-company-training.• Verkiezing en aftreden van bestuursleden.

Hoogtepunt van deze ALV was de benoeming van mevrouw Guley tot erelid. Zij heeft haar hele leven gewijd aan het medisch laboratorium en door haar enthousiasme het vak analist op de kaart gezet (zie elders in dit nummer).

Het volledige verslag is beschikbaar via de website www.nvml.nl, achter het ledenscherm, waar ingelogd moet worden met geboortedatum en lidnummer. Dit lidnummer vindt u terug op het adreskaartje van Analyse.

Marja Pospiech-Greijn


Hogeschool Utrecht Centrum voor Natuur & TechniekCentrum voor Natuur & Techniek biedt cursussen met een efficiënt studiepro-gramma en een erkend certificaat.

Cursus Klinische chemieStartdatum 20 september 2011Omvang 12 bijeenkomstenKosten € 1500,-UEC-punten 44

Cursus Introductie tot Real Time PCRStartdatum 2 november 2011Omvang 3 bijeenkomstenKosten € 1500,-UEC-punten 32

Cursus Antibiotica en resistentieStartdatum 27 oktober 2011Omvang 3 bijeenkomstenKosten € 1100,-UEC-punten 27

Cursus DNA-diagnostiek: theorie en praktijkStartdatum 7 november 2011Omvang 7 bijeenkomstenKosten € 2450,-UEC-punten 65

Zit de gewenste cursus hier niet bij? Kijk dan op onze website voor het volledige cursusaanbod of kies voor het open onderwijs: modules uit onze hlo-opleidingen, zoals Virologie, Immunologie en Microbiologie. Ook met een erkend certificaat. Kijk op www.cvnt.nl.Vraag uitgebreide cursusinformatie en een inschrijfformulier aan bij het secretariaat van Centrum voor Natuur & Techniek, tel.: 088-481 88 88 of [email protected].

Avans Hogeschool BredaHet lectoraat Analysetechnieken in de Life Science van Avans Hogeschool ontwik-kelt en geeft cursussen op het gebied van biomedische laboratoriumtechnieken voor bedrijven, universiteiten en instellingen. In het najaar van 2011 worden de volgende internationale cursussen georganiseerd:

Titel Medische immunologieData 15 sept. t/m 17 november 2011 (10 dagen, code 2591)Cursusleider Dr. M.C.M. Verschuren, Avans HogeschoolLocatie UtrechtKosten € 1400,-

Titel Flowcytometrie, van kalibratie tot applicatieData 10 t/m 24 november 2011 (3 dagen, code 2561)Cursusleider Dr. M.C.M. Verschuren, Avans HogeschoolLocatie UtrechtKosten € 700,-

Voor meer informatie over deze cursussen: www.alsavans.nl. Voor vragen, neem contact op met: Secretariaat Lectoraat Analysetechnieken, Avans Hogeschool, mw. Frances van Ineveld, tel.: 076-525 06 98 of 06-51743172; e-mail: [email protected].

Hogeschool LeidenCentrum Bioscience en Diagnostiek

Incompany maatwerkHet CBD heeft al meer dan vijftien jaar ervaring met het verzorgen van scholing op maat en is voor veel bedrijven en instellingen uitgegroeid tot een betrouw-bare partner. De kracht van de CBD-aanpak is dat we specifiek trainen op wat in de werksituatie van belang is. Wij kunnen dit organiseren door middel van een individueel traject of een groepsgewijze aanpak. Zo garanderen we maximale effectiviteit.

Cursus Workshop multiplex real-time PCR in de microbiologie (PH-1838)Startdatum 26 september 2011Omvang 1 bijeenkomstPrijs € 400,- (met vroegboekkorting € 380,-)

Cursus Diagnostiek van veelvoorkomende schimmelinfecties (PH-1858)Startdatum 15 november 2011Omvang 6 bijeenkomstenPrijs € 1130,- (met vroegboekkorting € 1075,-)

Indien u zich minimaal 4 weken voor de uiterste inschrijfdatum inschrijft ontvangt u vroegboek-korting. Raadpleeg onze website voor meer informatie en inschrijfformulieren. U kunt hier tevens de brochure ‘Incompany maatwerk’ vinden.Website: http://cbd.hsleiden.nl, tel: 071-518 87 53, fax: 071-518 84 15, e-mail: [email protected].

OpleidingenWil je bijblijven in je vakgebied? Kijk dan of een van de volgende opleidingen iets voor jou is.

Nieuwe leden

Besselink, N.J.M. UMC Utrecht UtrechtHorst, L.M. ter Laboratorium Microbiologie EnschedeKip, M.M.A. Universiteit Twente EnschedeMiedema-Meeuwissen, H.C. Isala Klinieken ZwolleRijssen, W. Laboratorium Microbiologie EnschedeIJsselstijn, Y.L. Havenziekenhuis Rotterdam

10 elektronische celtellers gevraagdIs uw laboratorium onlangs overgestapt op het direct verwerken van het tellen in de computer? Heeft u de celtellers nog in de kelder staan? Geef ze dan niet mee met het grof vuil, maar stuur ze op naar de NVML.

De NVML zoekt 10 elektronische tellers met 12 parameters die instelbaar zijn op het gewenste aantal te tellen cellen (100, 200 etc.). De weergave van de tellingen is in absolute getallen en percentages.

Heeft u celtellers over? Neem dan contact op met:NVMLMw. Pospiech-GreijnWilhelminapark 523581 NM UtrechtTel.: 030-252 39 72


7 en 8 juni NVML-cursus Moleculair-biologische technieken. NIEUW (2 aaneengesloten dagen). In: Utrecht.9 juni NVML-cursus Bloedcelmorfologie B. In: Utrecht.14 juni SKML-congres Kwaliteit in Harmonisatie. Info: www.skml.nl. In: Nijmegen.14 juni Start NVML-cursus Meewerkend leidinggeven B. In: Utrecht. 23 juni Congres Veilig en efficiënt door de preanalytische fase. Info: http://webform.bd.com/PAS_congres. In: Utrecht.27 september Start NVML-cursus Stagebegeleiding C. In: Utrecht. 29 september Start NVML-cursus Meewerkend leidinggevende C. In: Utrecht.29 september NVML-nascholing Schildklierhormonen. In: Eindhoven.4 oktober Bio-Rad QC Symposium. Info: www.qcnet.nl. In: Apeldoorn.11 oktober NVML-congres Focus op de lever. In: Amersfoort.13 oktober NVML-nascholing Schildklierhormonen. In: Zwolle.2 november Start NVML-cursus Stagebegeleiding D. In: Utrecht.3 november NVML-congres Allergie i.s.m. Phadia. In: Amersfoort.8 november Start NVML-cursus Meewerkend leidinggevende D. In: Utrecht.17 november NVML-cursus Beenmergdiagnostiek B. In: Utrecht.22 november NVML-cursus Stagebegeleiding E. In: Utrecht.23 november NVML-cursus Beenmergdiagnostiek C. In: Utrecht.

•••••••••• •••

De teksten met stip zijn evenementen die de NVML organiseert. Voor meer informatie over de NVML-nascholingen kunt u terecht bij het bureau van de NVML, tel: 030-2523792; fax: 030-2541814; e-mail: [email protected].

Agenda 2011

Wist u dat u ook een personeelsadvertentie op de website www.nvml.nl

kunt plaatsen tegen gereduceerd tarief?

(Want geen drukkosten.)

Interesse?Neem dan contact op met onze

acquisitiemedewerkster Florianne de Ruijter voor nadere informatie,

e-mail: [email protected], tel.: 0318-84 24 46.

Maar natuurlijk kunt u haar ook benaderen als u gewoon een advertentie in Analyse

wilt plaatsen.

Hier had uw personeelsadvertentie

kunnen staan!

ER VALT NOG GENOEG TE LEREN

Cursussen voor analisten:om bij te blijven en door te kunnen groeien in uw loopbaan.

• Antibiotica en resistentie

• Klinische chemie

• Hematologie

• Medisch parasitologische diagnostiek

• Moleculaire biologie (theorie)

• Management voor leidinggevende analisten

• Succesvol leidinggeven in de praktijk

• Analyse van DNA-sequenties:

introductie bio-informatica

• DNA-diagnostiek, theorie en praktijk

• Introductie tot Real time PCR

• Praktische statistiek met Excel

• Schriftelijk rapporteren: (g)een probleem

Op post-hbo-niveau bieden wij cursussen op het gebied van kwaliteits-, project- en verandermanagement.

Naast bovenstaande cursussen bieden wij hbo-, post-hbo- en masteropleidingen en open onderwijsmodules.

Het gehele aanbod kan ook in-company verzorgd worden. Bel voor meer informatie 088 481 88 88, mail naar

[email protected] of kijk op www.cvnt.nl

FC_A4.indd 1 22-03-11 13:35

5 - Nederlandse Vereniging van bioMedisch

Documents

Transcript of 5 - Nederlandse Vereniging van bioMedisch