28 april 2010- Symposium Statistical Auditing Slide 1

Apotheek en Fraudepillen draaien en recepten knippen

Hein Kloosterman

(Kloosterman Audit Consult)

Waarover gaat het?• Casusbeschrijving

• Probleemstelling Fraude

• Detailcontrole?

• Beslissingen onderzoeker, rechter, officier van justitie

• Onderzoek & statistiek

• Uitkomsten

• Tot slot

28 april 2010- Symposium Statistical Auditing Slide 2

28 april 2010- Symposium Statistical Auditing Slide 3

Casusbeschrijving

• Apotheker

• Recepten van huisarts of specialist• Chronische patiënten: massa’s medicijn• Onmin met assistent: klikken: knippen• Knippen is b.v.

• 1 recept 3 maand := 3 recept 1 maand• FIOD-ECD doet onderzoek: knippen klopt• Vraag hoe steekproef inzetten?

Probleemstelling fraude

• Knippen recepten:– Per recept vergoeding voor gereedmaken– Medicijnprijs blijft onveranderd

• Onrechtmatige vergoeding is delict– Economisch delict. Daarom FIOD-ECD

• Vooronderzoek:– Zoeken op basis van medicijnsoort– Voor hoge bloeddruk en hartklachten– = “kritische deelwaarneming”

Slide 4 28 april 2010- Symposium Statistical Auditing

Detailcontrole

Slide 5 28 april 2010- Symposium Statistical Auditing

• Transactiemodel

Beslissingen (1)• Integrale controle of steekproef

– Ruim 54.000 records met recepten– Bestand beschikbaar– Terugzoeken intensief werk

• Hoe groot mag de steekproef zijn– Statistical auditor:

• Als > 200 dan eenvoudige techniek toepasbaar

– Rechter: onbekend– Officier van justitie: onbekend

Slide 6 28 april 2010- Symposium Statistical Auditing

Beslissingen (2)• Worst case?

– Accountantscontrole: maximale fout– Bij geen fouten in de steekproef

• Best case?– Rechter: minmale fout op basis steekproef?

• Betrouwbaarheid?– Accountantscontrole: doorgaans 95%– Rechter: 99%– Of emotioneel: “100%”

Slide 7 28 april 2010- Symposium Statistical Auditing

Onderzoek &Statistiek (1)

• Besloten: 300 posten– Bestand is IST = gedeclareerd– Postensteekproef; random posten

• Vraag: post bevat terecht honorarium

• Confronteren met originele recepten– Originelen bevatten antwoord SOLL

• Originele recepten op datum (key)– Gezoek binnen datum op patiënt: “random”

Slide 8 28 april 2010- Symposium Statistical Auditing

Onderzoek &Statistiek (2)

• Trekking: random 300– Redelijke zekerheid: maximaal 1% foute records

als 0 fouten in de steekproef– Eventuele extra steekproef (uitbreiding) niet

gericht op goedkeuring maar op schatting

• Poisson: – k = 0– α = 0,05– => n.p ≈ 3,00

Slide 9 28 april 2010- Symposium Statistical Auditing

Uitkomsten (1)• Drie scenario’s:

– k = 12 : gevonden fouten; “absoluut zeker”– k = 14 : fouten plus “waarschijnlijk ook fout”– k = 10 : 2 fouten geen documentatie

• Per fout NLG 12,45 effect

• Populatieomvang 54.549 records

• Berekend met α = 1% en α = 5%– Projectie, bovengrens, ondergrens

Slide 10 28 april 2010- Symposium Statistical Auditing

Uitkomsten (2)

Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3

Steekproefomvang = n 300 300 300

Aantal fouten 10 12 14

Populatieomvang (records) 54.549 54.549 54.549

Foutprojectie in posten 1.818 2.181 2.545

Ondergrens in posten 750 987 1.233

Bovengrens in posten 3.663 4.150 4.627

Slide 11 28 april 2010- Symposium Statistical Auditing

99% betrouwbaarheid

Uitkomsten (3)

Foutprojectie in posten

1.818 2.181 2.545

Bedrag per post 12,45 12,45 12,45

Projectie in geld 22.634 27.153 31.685

Ondergrens 9.337 12.288 15.350

Bovengrens 45.604 51.667 57.606

Slide 12 28 april 2010- Symposium Statistical Auditing

Scenario’s in bedragen 99%

Uitkomsten (4)• Wat kan de officier of de rechter met de tabel

– Officier: • Ondergrens vergelijken met norm voor voortzetting

onderzoek• Projectie geeft beeld van de berokkende schade

– Rechter: • Ondergrens geeft minimale “ernst” van de zaak aan• Projectie geeft beeld berokkende schade• Bovengrens geeft aan hoe erg de schade kan

oplopen

Slide 13 28 april 2010- Symposium Statistical Auditing

Tot slot• Steekproef geeft bekende fout: fenomeen

bestaat.

• Ondergrens maakt beslissing go/no go mogelijk

• Projectie geeft inzicht in schade

• Bovengrens geeft inzicht in “worst case”

• Vraag: is de juridische wereld rijp voor besliskunde?

Slide 14 28 april 2010- Symposium Statistical Auditing