Wie geen fouten maakt, maakt meestal niets

Wie geen fouten maakt, maakt meestal nietsError management, 27 januari 2017

Hartelijk welkomIk hoop dat ik jullie wat kan bijbrengen Ard van de Steur: Minister van Veiligheid en jusititieOud gezegde, maar is het ook zo?Westerse cultuur: fouten zijn slechtProefwerk foutenTennissen, wie de minste fouten maakt verliestHoe omgaan met fouten leren van fouten filmpje1

Voorbeeld van een foutWat gebeurde hier?

2

ProbleemstellingVeranderende samenleving.Sneller verandering in processen.Kans op fouten worden groter.Strategien om met fouten om te gaan

Drie bevolkingsonderzoeken aan het veranderenRegionaal landelijkAndere rol van de overheidDynamische omgeving en grote procesveranderingenFouten worden gemaakt en moeilijker te voorkomenZou error management geschikt zijn voor BVOs?

3

Wat is een fout?Verschil tussen fout en gevolgVerschil tussen fout en overtredingMenselijke foutenEen fout is:OnbedoeldKomt voort uit een doelgerichte actieVermijdbaar

errors and risks need to be differentiated. Risks reside in the environment, whereas errors occur in the interaction of individuals with the environment. If risks are calculated to be 50%, then failing to reach the goal is not an error.The feeling of I should have known better is constitutive for errors and would not appear in a 50% risk situation (Frese and Keith 2015)

Failures and errors need to be clearly differentiated because not every error leads to failure: Errors can be detected and corrected immediately, or they may occur in a safe environment and thus not lead to failure (which is a consequence of an error). Administering the wrong drug to a patient (the error) may or may not lead to adverse effects because the development of failure depends on the particular drug administered and the health condition of the patient as well as any othermedication thatmight interact with thewrong drug (Frese and Keith 2015)

4

FoutenOnderzoek in Amerikaanse ziekenhuizen (Donaldson, Corrigan et al. 2000):3% fout van alle ziekenhuisopnames6% overleed na een fout (98.000 mensen) 8ste plaatsFouten kunnen leiden tot negatieve gevolgen of rampenOp school en werk: fouten indicator slechte prestatie, nalatigheid en gebrek aan intelligentie fundamentele attributiefout: Fouten worden gemaakt door slechte mensen (Just-World hypothese Reason, 2000)hindsight biasesFouten leiden vaak tot schuld en imagoschadeNegatieve mind-set ten opzichte van fouten

The just-world hypothesis is the assumption that a person's actions are inherently inclined to bring morally fair and fitting consequences to that person, to the end of all noble actions being eventually rewarded and all evil actions eventually punished. In other words, the just-world hypothesis is the tendency to attribute consequences toor expect consequences as the result ofa universal force that restores moral balance. This belief generally implies the existence of cosmic justice, destiny, divine providence, desert, stability, or order.

5

Veranderen

FoutpreventieVoorkomen van foutenAngst om fouten te makenNiet open over gemaakte foutenTotal Quality ControlPersoonsbenadering

Traditionele manier: voorkomen van foutenKwaliteit: beheersing van processen, zoveel mogelijk fouten voorkomenToch fout: schuldvraag iemand niet opgelet, niet geschikt: slecht mensKan leiden tot foutaversie:Daardoor bang om fouten te makenVerbergen van fouten : geen verantwoordelijkheid nemen7

Fouten

FoutenFouten zijn fundamenteel voor persoonlijke ontwikkeling en organisaties.Ontwikkeling: nieuwe dingen proberen, fouten maken, proberen te verbeterenInnovaties / veranderingen onmogelijk zonder foutenGemiddeld tussen de 2 en 4 fouten per uurAlleen voorkomen van fouten onmogelijk

Action errors are fundamental for human development and organizations. The development of individuals and the development of humankind are intimately related to trying to do something new, making errors, and then trying to improve.

9

Error managementLeren van foutenAnticiperen op foutenCommuniceren over foutenSysteembenaderingTotal Quality Learning

Ongeveer 20 jaar geleden: Gene Rochlin (1999): HROs en Michael Frese (1991): error managementTheorie van error management: fouten kunnen niet voorkomen worden leren van foutenKwaliteit: steeds beter worden door te leren, innoveren, continu aanpassen: Fouten kunnen ontstaan omdat omstandigheden in systeem dit mogelijk makenFailure is not the opposite of success, its part of successAccepteren dat fouten worden gemaakt en daarom voorbereiden wat als scenarios bedenken.communiceren over fouten, belangrijkste om als organisatie te leren van fouten. Kennis overgedragen

10

Error prevention vs error managementActionErrorError consequencesError prevention (EP)Belief: Errors are highly negativeMind-set: Errors can and need to be prevented (zero error tolerance)Error management (EM)Belief: Errors are inevitable, potentially negative, and can be turned into something positiveMind-set: Errors happen (acceptance of human error)Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687

Preventie vr de fout heeft plaatsgevondenError management ndat de fout heeft plaatsgevonden11

Error prevention vs error managementBefore an errorExpectations of errors (higher under EM)Preparation for errors (higher under EM)Routines to deal with errors (higher under EM)Hubris (lower under EM)Hard work to prevent errors / worrying (higher under EP)Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687

Preventie vr de fout heeft plaatsgevondenError management ndat de fout heeft plaatsgevonden

Hubris = overmoed12

Error prevention vs error managementAfter an error (intermediate and longer term)Error detection (faster under EM)Damage control (faster under EM)Error cascades (less under EM)Strain through errors (more under EP)Secondary error prevention (better under EM)Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687

Intermediate and longer term = middellange en lange termijn13

Error prevention vs error managementInterpersonal processes (before and after error)Hiding of errors (more under EP)Open communication about errors (only under EM)Help in dealing with errors (more under EM)Blaming (more under EP)Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687

14

Error prevention vs error managementIndividual/organizational-level correlates and outcomesImmediate number of errors (lower under EP)Long-term learning (higher under EM)Long-term performance (higher under EM)Number of innovations (higher under EM)Personal initiative / proactiveness (higher under EM)Frese, M., & Keith, N. (2015). Action Errors, Error Management, and Learning in Organizations. Annual review of psychology, 66, 661-687

15

Invloed van een error management cultuurFout afhandeling

DetecterenAnalyse en correctie

(medirendevariabele)Error management cultuur

Error risk takingError strainError anticipationCovering up errorsError communication(onafhankelijkevariabele)

(a)

(b)

Werkprestaties

(afhankelijkevariabele)

Onderzocht bij SOs in hoeverre de 5 dimensies van EMC echt van invloed zijn op FAEn onderzocht of betere FA inderdaad leidt tot betere WP16

Error managementSnel detecteren van foutenNegatieve gevolgen herstellen voorkomen van meer schadeTegengaan van error cascadesVoorkomen dat specifieke fout nogmaals plaatsvindt (secondaire fout preventie)Optimaliseren van positieve consequenties: Lange-termijn lerenPrestatiesInnovaties / optimalisaties

17

Error managementVoorbeelden organisatorische beschermingsmiddelen:Interventie door een tweede persoon (bv copiloot of radioloog)Training devices (bv flight simulator)Error management trainingenOmhulsel rond een kerncentraleOngedaan maken knop op een computer

18

FoutdetectieFoutdetectie is de realisatie dat er iets fout is gegaan, zonder noodzakelijkwijs de oorzaak van de fout te weten.Belangrijkste van error management is foutdetectieDetectie van fouten is afhankelijk van complexiteit van de taakDe timing van het opsporen van fouten is cruciaal

Errors were detected at very high rates in simple typewriting even when the experienced typist was blindfolded (Rabbitt 1978). In contrast, only about half of the errors and threats were detected by aircraft crews completing complex tasks in their normal work within a dynamic environment (Thomas 2004).

19

Complexiteit bij foutdetectieEenvoud van detectie wordt bepaald door het niveau van foutZonder feedback kunnen fouten niet gedetecteerd wordenDetectie wordt eenvoudiger wanneer mensen elkaar observeren en monitorenRandvoorwaarden detectie in team:Anticiperen op foutenOpen communicatie over fouten (in tegenstelling tot fouten verbergen)

First, the ease of detection depends on the specific class of errors, with wrong movements being easy to detect (e.g., typewriting errors); in contrast, errors that involve wrong judgments and wrong plans are much more difficult to detect (Zapf et al. 1994). Second, without feedback people cannot detect errors.

Second, without feedback people cannot detect errors. Proprioceptive feedback (during action, een fout in de beweging bv typfout) is only useful for highly trained actions; most people also need feedback as a result of an action cycle. Complex jobs, delay in feedback (as in delayed market results), and ambiguous feedback all lead to difficulties in error detection

20

Analyseren en correctieTijd is cruciaalError cascades: de werktaak, herstellen van de schade en omgaan met interne (negatieve) gevoelensMinder stress rond fouten leidt tot minder error cascadesSystem damage controlUndo knopOrganisatie en team damage controlLeren effectief communiceren over foutenDamage control op sociaal gebiedVerontschuldigen

Positieve gevolgen door error management Leren van foutenFouten leiden tot kennisFouten leiden tot het beter begrijpen van een systeemFouten leiden tot het leren omgaan met foutenFouten reduceren negatieve gevoelens rond foutenError management secondary error preventionError management = accepteren dat van fouten geleerd kan worden = een positieve houding ten opzichte van fouten

Leren van foutenPuur trail and error werkt nietHypothese gedreven (metacognitie) aanpak22

Error management trainingStimuleren van experimenteren en explorerenDeelnemers complexe taken fouten leren oplossen van foutenTerugdringen van negatieve gevoelens rond fouten:Fout wordt sneller opgelostMinder kans op cascadesFouten maken is een onderdeel van het leerprocesMetacognitieve vaardigheden omvat activiteiten van planning, monitoring, evaluatie en herziening van de taak

Aanbevelingen voor foutafhandelingFouten niet bestraffenTerugdringen van hirarchieUitvoeren van experimenten of pilotsStructureel communiceren over fouten

Maar het melden van fouten belonen. Een kleine fout zonder grote consequenties is een cadeautje Bv arts teveel aspirine geven leren hoe het kanVan tevoren testen van nieuwe processen wel alert blijven voor nieuwe fouten!Werkoverleg van team standaard onderwerp24

Leer van andermans fouten, want het leven is te kort om ze allemaal zelf te makenKad Bruin