Ervaringen van

huisartsen met de

aanpak van chronisch

hartfalen: een mixed-

method onderzoek

Katia Dauwe, Philip Jansen, Nathalie Schottey, Evert Van Deun,

Sara Van Roy, Mathias Viaene, Pascal Weltens, Sofa Zervas

Co-promotoren: Dr. Bert Vaes, Dr. Miek Smeets

Promotor: Prof. Dr. Harrie De Witte

http://www.slideshare.net/evertvandeun/2014-0616-presentatie-by-evert-en-

nathalie

Wat willen wij jullie vertellen?

1. Wat is hartfalen?

2. Waarom is het een belangrijk probleem?

3. Wat vroegen wij ons af?

en

Hoe hebben we dat gedaan?

4. Resultaten en discussie

5. Take-home messages

Wat is hartfalen?

Definitie

Hartfalen is een complex van klachten bij een structurele of

functionele afwijking van het hart

Gedaalde pompfunctie van het hart

• Verminderde inspanningstolerantie (dyspnoe, vermoeidheid)

• Vochtretentie (pulmonale crepitaties, perifere oedemen)

Waarom hartfalen?

• Prevalentie:

o 1-3% van de populatie1

o 10-20% bij 70- en 80-jarigen1

• Prognose hartfalen verbetert, mortaliteit daalt2

• Vergrijzing Belgische bevolking

“Epidemie” van chronisch hartfalen!

Waarom hartfalen?

“Epidemie” Hoge morbiditeit Hoge mortaliteit

Frequente (re-)hospitalisaties4

&

Gedaalde QoLHoge gezondheidskost3, 4

Waarom hartfalen?

1e-lijn komt het meest in contact met

chronisch hartfalen5, 6…Maar

…de zorg is niet optimaal3

• Vaak miskent

• Nog geen routinematige echocor bij diagnostische work-up

• Onderbehandeling ondanks EBM-behandeling obv EF

Waarom hartfalen?

1e-lijn komt het meest in contact met

chronisch hartfalen5, 6…Maar

…de zorg is niet optimaal3

Wat zijn de barrières tot optimalisatie?

Kwalitatieve studies dateren van 2001-0413-15

Wat vroegen wij ons af?

“Wat zijn de ervaringen van de huisarts in de

- diagnose

- registratie

- aanpak

van chronisch hartfalen in Vlaanderen, anno 2014?”

Mixed Method-onderzoek

Audit EMD

Semigestructureerd

interview HA

Hoe hebben wij de audit aangepakt?

Stap 1Overleg met HA

Stap 2Reële

patiëntenpopulatie

Stap 3

Zoekopdracht binnen

lijst GMD:

“Wie heeft hartfalen?”

• Hoe noteert de

HA hartfalen in

het elektronisch

medisch

dossier?

• Globaal medisch

dossier (GMD)

• Van 1-1-2012 tem 31-

12-2013

1. Gecodeerd zoeken

2. Zoeken op vrije tekst

3. Alternatieve zoekmethode

• Medicatie

• Diuretica

• ACE-I, sartanen

• Betablokkers

• Risicogroepen

• ischemisch hartlijden

• kleplijden

• VKF

• Andere

In overleg met huisarts

Lijst 1Hartfalen geregistreerd

door huisarts

Lijst GMD

Lijst 2Vermoeden Hartfalen,

bevestigd door huisarts

Hoe hebben wij de audit aangepakt?

18.479 patiënten doorgelicht

217 hebben hartfalen (Lijst 1: 68, lijst 2: 149)

Prevalentie: 1,20% (0,61 – 2,2)

11% daarvan was gecodeerd

Tabel 1. Karakteristieken van de patiënten

Aantal diagnoses, n (%) Totaal = 217 (1.2) Lijst 1 = 68 (31) Lijst 2 = 149 (69) p - waarde

Verwezen cardioloog, n (%) 195 (90) 58 (85) 137 (92) 0.13

Echocardiografie, n (%) 193 (89) 58 (85) 135 (91) 0.25

EF ≥ 50%, n (%) 77 (40) 15 (26) 62 (46) 0.004

EF < 50%, n (%) 57 (30) 24 (41) 33 (24 0.004

EF niet gekend, n (%) 48 (25) 18 (31) 30 (22) 0.28

EF niet-numeriek, n (%) 11 (5.7) 1 (1.7) 10 (7.4) 0.15

Medicatie

ACE-I/S + β blokker, n (%) 122 (56) 45 (66) 77 (52) 0.046

Klinische parameters

Natriuretische peptiden

BNP bepaald, n (%) 1 (0.5) 0 (0.0) 1 (0.7) 0.50

NT-proBNP bepaald, n (%) 10 (4.6) 5 (7.4) 5 (3.4) 0.19

195 (90%)

193 (89%)

77 (40%)

57 (30%)

48 (25%)

11 (5.7%)

122 (56%)

1 (0.5%)

10 (4.6%)

ACE-I/S + ß-blokker bij gedaalde EF 40(69%)

Hoe hebben wij de audit aangepakt?

Moeizame zoektocht naar patiënten

Hoe komt dit?!?

• Huisarts

• EMD

• Andere oorzaken (cardioloog,…)

Amper zicht op patiëntenpopulatie,

parameters, opvolging

Hoe hebben wij de audit aangepakt?

Zelfevaluatie door huisartsen

verloopt zeer moeilijk

EMD is zeer krachtig, maar we

kunnen er momenteel zéér weinig

info uit extraheren

… en het semi-gestructureerd interview?

OPLEIDING

INTERVIEWS

• 9 huisartsen

• Convenience sample

ANALYSE

• Line by line coding

• Descriptieve thema’s (1 codeboom)

• Analytische thema’s (doorgedreven discussie)

MEMBER CHECK

… en het semi-gestructureerd interview?

OPLEIDING

INTERVIEWS

• 9 huisartsen

• Convenience sample

ANALYSE

• Line by line coding

• Descriptieve thema’s (1 codeboom)

• Analytische thema’s (doorgedreven discussie)

MEMBER CHECK

… en het semi-gestructureerd interview?

OPLEIDING

INTERVIEWS

• 9 huisartsen

• Convenience sample

ANALYSE

• Line by line coding

• Descriptieve thema’s (1 codeboom)

• Analytische thema’s (doorgedreven discussie)

MEMBER CHECK

… en het semi-gestructureerd interview?

OPLEIDING

INTERVIEWS

• 9 huisartsen

• Convenience sample

ANALYSE

• Line by line coding

• Descriptieve thema’s (1 codeboom)

• Analytische thema’s (doorgedreven discussie)

MEMBER CHECK

“Bereidwilligheid tot coderen, maar te hoge

drempels”

“Bereidwilligheid tot coderen, maar te hoge

drempels”

TijdsgebrekSoftware

Group Effort

Hu

isb

ezo

ek

Geen vergoedingNie

t gele

erd

Oude diagnose

Co

mple

xIC

PC

-2AUDIT

Co

de

ren

RegistrerenScholing

Afs

pra

ken

Vergoeding overheid

NU of NOOIT!

Overleg

Accre

dita

tie

Moe

iza

am

“…alles volgens ICPC te doen en gaat ge bereid zijn om als

volledige praktijk.. (pauzeke) 3 à 4 uren per week te besteden..

APART HE (kordaat).. ONBETAALD HE (kordaat) aan het (begint te

lachen) aan het (nog steeds lacherig) elke week he! Aan het inputten

van van (2x) al uwe bazaar he.”

“ De huisarts neemt de diagnose van hartfalen

niet in eigen handen “

Ca

rdio

loo

g

Echocardiografie

Te

ch

nis

ch

e O

nd

ers

teu

nin

g

Mo

eilijk

Aspe

cifie

k

Goede

bereikbaarheid

Grijze ZoneCo

mo

rbid

iteite

n

Klin

iekM

obilite

it

Huisartsgerichte richtlijnen

Echocardiografie in de huisartspraktijk

“ De huisarts neemt de diagnose van hartfalen

niet in eigen handen “

“ Maar euhm… hartsdecompensatie is een diagnose die

zelden door een huisarts gesteld wordt. ”

“ Dat je voor de echte diagnose toch een echocardio wilt

hebben. Dus dat je zegt, ge wilt ze naar de hartspecialist

krijgen. ”

“ Natriuretische peptiden: niet gekend en niet

gebruikt door huisarts “

Teru

gbeta

ling

Inte

rpre

tatie

Nie

t gekend

Evidence

Nut in 1e lijn

Kosten-batenanalyse

Cave overgebruik!

“Wat is ne BNP?” “Ik weet-niet-hoe duur!”

Amper gebruikt (5%)Screening?

Grijz

e z

one

2e lijn

Natriuretische peptiden: niet gekend en niet

gebruikt door huisarts

Follow-up tool?

“En wat is ne BNP? Ne bepaalden test in het bloed zeker?

Ja, das nen test dien ik niet ken, maar die ik wel al heb zien

staan.”

“ De huisarts neemt de behandeling van

hartfalen niet in eigen handen ”

Card

iolo

og

Vo

lgfu

nctie

“Vechten Tegen De Bierkaai”

Bètablokkers

Evolutie

Ejectiefractie?

Diu

retica

AC

E-in

hib

ito

ren Te Weinig

Richtlijnen?Sch

olin

gCardiorenaal dilemma

“ De huisarts neemt de behandeling van

hartfalen niet in eigen handen ”

“ Wij sturen de patiënt meestal gewoon door naar de

cardioloog, hé. Die stelt dan een behandeling in die wij

dan volgen. “

“ Te vaak éénrichtingsverkeer “

1-RichtingsverkeerAls Positief Ervaren

Rol V

erp

leegkundig

e

Rol

Huis

art

s

Ve

rsla

g

OnduidelijkLaat

Nood

aa

n

Reflectie

Snel b

eschik

baa

rHartfalenverpleegkundige ?

Ove

rleg

“ Te vaak éénrichtingsverkeer “

Sterktes en zwaktes

• Mixed method

o Datasaturatie bij de interviews

o Kwantitatieve data betrouwbaar?

• Prevalentie 1,2%?

• Doel: kwalitatief onderzoek

• Convenience sample

Key points, conclusies

• Bereidwilligheid tot coderen, maar te hoge drempels

• De huisarts neemt de diagnose van hartfalen niet in eigen

handen

• Natriuretische peptiden: niet gekend en niet gebruikt door

huisarts

• De huisarts neemt de behandeling van hartfalen niet in

eigen handen

• Te vaak éénrichtingsverkeer

… En nog even dit

• Zelf al ooit een audit gedaan?

• Probéér van in het begin te coderen!

• We kunnen niet meer zonder…

Referenties1. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MCJM, Straus SMJM,

Hofman A, Deckers JW, et al. Quantifying the heart failure

epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and

prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart

J. 2004 Sep;25(18):1614–9.

2. Krum H, Abraham WT. Heart failure. Lancet. Elsevier Ltd; 2009

Mar 14;373(9667):941–55.

3. Engelfriet PM, Hoogenveen RT, Poos MJJC, Blokstra A, van

Baal PHM, Verschuren WMM. risicofactoren en toekomst.

2012 p. 122.

4. Claes N, Jacobs N, Vijgen J. Impact of heart failure on

hospital activity and healthcare costs in Belgium. J Med

Econ. 2008;11(1):71–9.

5. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure.

Heart. 2007 Sep;93(9):1137–46.

6. Cleland JGF, Cohen-Solal A, Aguilar JC, Dietz R, Eastaugh J,

Follath F, et al. Management of heart failure in primary care

(the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): an

international survey. Lancet. 2002 Nov 23;360(9346):1631–9.

7. McMurray JJ V, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm

M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and

treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task

Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and

Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of

Cardiology. Developed in collaboration with the Heart. Eur

Heart J. 2012 Jul;33(14):17871–1847.

8. Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, Van Lieshout J, Janssen PGH,

Walma EP. NHG-Standaard Hartfalen (Tweede herziening).

Huisarts Wet. 2010;53(7):368–89.

9. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner

MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of

heart failure: executive summary: a report of the American

College of Cardiology Foundation/American Heart

Association Task Force on practice guidelines. Circulation.

2013 Oct 15;128(16):1810–52.

10. Van Royen P, Boulanger S, Chevalier P, Dekeulenaer G,

Goossens M, Koeck P, et al. Chronisch hartfalen. Huisarts

Nu. 2011;40:158–86.

11. Owen A, Cox S. Diagnosis of heart failure in elderly patients

in primary care. Eur J Heart Fail. 2001 Jan;3(1):79–81.

12. Rutten FH, Grobbee DE, Hoes AW. Differences between

general practitioners and cardiologists in diagnosis and

management of heart failure: a survey in every-day

practice. Eur J Heart Fail. 2003;5:337–44.

13. Khunti K, Hearnshaw H, Baker R, Grimshaw G. Heart failure in

primary care: qualitative study of current management and

perceived obstacles to evidence-based diagnosis and

management by general practitioners. Eur J Heart Fail. 2002

Dec;4(6):771–7.

14. Cleland JGF, McDonagh T, Rigby AS, Yassin A, Whittaker T,

Dargie HJ. The national heart failure audit for England and

Wales 2008-2009. Heart. 2011 Jun;97(11):876–86.

15. Hancock HC, Close H, Fuat A, Murphy JJ, Hungin APS, Mason

JM. Barriers to accurate diagnosis and effective

management of heart failure have not changed in the past

10 years: a qualitative study and national survey. BMJ

Open. 2014 Jan;4(3):e003866.

Bedankt voor de aandacht!!!

Zijn er nog vragen?!?