2014 06-16 presentatie by evert en nathalie

Click here to load reader

Embed Size (px)

Transcript of 2014 06-16 presentatie by evert en nathalie

PowerPoint-presentatie

Ervaringen van huisartsen met de aanpak van chronisch hartfalen: een mixed-method onderzoekKatia Dauwe, Philip Jansen, Nathalie Schottey, Evert Van Deun, Sara Van Roy, Mathias Viaene, Pascal Weltens, Sofa ZervasCo-promotoren: Dr. Bert Vaes, Dr. Miek Smeets Promotor: Prof. Dr. Harrie De WitteLink naar slideshareWat willen wij jullie vertellen?Wat is hartfalen?Waarom is het een belangrijk probleem?Wat vroegen wij ons af?en Hoe hebben we dat gedaan?Resultaten en discussieTake-home messages

Wat is hartfalen?Definitie

Hartfalen is een complex van klachten bij een structurele of functionele afwijking van het hart

Gedaalde pompfunctie van het hartVerminderde inspanningstolerantie (dyspnoe, vermoeidheid)Vochtretentie (pulmonale crepitaties, perifere oedemen)

3Hey Evert,

Voor mij mag dit simpeler: gewoon in eigen woorden wat de definitie is

Anders ben je mij al kwijt als toehoorder die niets van HF kentIk zou mssn idd beginnen met :

1. Wat is hartfalen

Maar dan zou ik overgaan naar:

2. Waarom is het een belangrijk probleem?

3. Wat zijn de specifieke problemen die zich stellen met hartfalen in de praktijk en die we al kennen uit de literatuur? (bv onderdiagnose + onderbehandeling: daar kan je EF dan bij betrekken)

4. Wat vroegen wij ons af (onderzoeksvraag)

5. Hoe hebben we dat aangepakt (methodologie)

6. Wat zijn onze resultaten?

7. Wat leren we hieruit (discussie audit)

8. Conclusie = Take home messagesWaarom hartfalen?Prevalentie: 1-3% van de populatie110-20% bij 70- en 80-jarigen1Prognose hartfalen verbetert, mortaliteit daalt2Vergrijzing Belgische bevolking

Epidemie van chronisch hartfalen!

Waarom hartfalen?EpidemieHoge morbiditeit Hoge mortaliteit

Frequente (re-)hospitalisaties4&Gedaalde QoL

Hoge gezondheidskost3, 4

Waarom hartfalen?1e-lijn komt het meest in contact met chronisch hartfalen5, 6Maarde zorg is niet optimaal3

Vaak miskentNog geen routinematige echocor bij diagnostische work-upOnderbehandeling ondanks EBM-behandeling obv EF

Quid EBM-guidelines uitleggen?- welke tests ter diagnose? BNP, en hoe kan dit echocor vervangen?- welke onderzoeken ter work-up? Echocor mt numerieke LVEF-bepaling!- Behandeling obv LVEF: Elke pt ACE-I en BB, D op symptomen

QUID VOLGORDE VAN DEZE SLIDE?Maar ondanks EDM-richtlijnen is er onderdiagnose, MAW de zorg is niet optimaal6Waarom hartfalen?1e-lijn komt het meest in contact met chronisch hartfalen5, 6Maarde zorg is niet optimaal3

Wat zijn de barrires tot optimalisatie?Kwalitatieve studies dateren van 2001-0413-15

Wat vroegen wij ons af?Wat zijn de ervaringen van de huisarts in de - diagnose- registratie- aanpakvan chronisch hartfalen in Vlaanderen, anno 2014?

Mixed Method-onderzoekAudit EMDSemigestructureerd interview HAHoe hebben wij de audit aangepakt?Stap 1Overleg met HA

Stap 2Rele patintenpopulatie

Stap 3Zoekopdracht binnen lijst GMD:Wie heeft hartfalen?

Hoe noteert de HA hartfalen in het elektronisch medisch dossier?Globaal medisch dossier (GMD)Van 1-1-2012 tem 31-12-2013Gecodeerd zoekenZoeken op vrije tekstAlternatieve zoekmethodeMedicatieDiureticaACE-I, sartanenBetablokkersRisicogroepenischemisch hartlijdenkleplijdenVKFAndere

In overleg met huisartsLijst 1Hartfalen geregistreerd door huisarts

Lijst GMD

Lijst 2Vermoeden Hartfalen, bevestigd door huisarts

Stap 1: Moeilijkheden bij het vinden van een goede zoekmethodeEr wordt niet gecodeerdEr wordt niet systematisch gecodeerdDe diagnose hartfalen wordt niet genoteerd in het dossier

Stap 2: Moeilijkheden bij het opstellen van de rele patintenpopulatieNiet steeds mogelijk correcte afbakening in te voerenSlechts 3 praktijken met correcte afbakening 01/01/2012-31/12/2013 (EMD: Health One)1 praktijk: de laatste 2 jaar (van heden tot 2 jaar terug) (EMD: Medigest)2 praktijken: van 01/01/2013 tem heden (EMD: Windoc)1 praktijk: van 01/01/2012 tem heden (EMD: Medidoc)1 praktijk: geen afbakening van datums mogelijk (EMD: Accrimed) Gestort bedrag voor GMDs afgelopen jaar gedeeld door 30 (gezien 30 per afgesloten GMD)Soms inclusie patinten die ooit een GMD hebben gehad

Stap 3: Moeilijkheden bij het vinden van hartfalen-patintenZeer tijdrovend als niet systematisch gecodeerd werdBij registratie obv vrije tekst: typfouten (hartsfalen,)Niet alle programmas laten toe te zoeken op medicatiegroepen individuele stof-/merknamen zoeken is tijdrovendZoeken naar verslagen van de cardioloog, staan onder verschillende noemers opgeslagenVerstoorde layout bij invoer externe verslagen Zeer moeilijk door te nemenOnzorgvuldige registratie van dossiersPatinten reeds overleden gexcludeerd

Stap 3: Moeilijkheden bij het vinden van hartfalen-patintenVerslag cardioloog:Geen eenduidige terminologieZelden terugvinden van LVEF in percentageZelden (NT-pro) BNP-bepaling in HA-praktijkSoms bevestiging van HF-vermoeden door HA in n adem, waardoor mogelijks overdiagnose Lijst 2(maar ook onderdiagnose Lijst 1 & 2 gezien moeilijkheden)Onenigheid over diagnose bij vermoeden hartfalen tussen artsen onderling, waardoor consensus bereikt moest worden

9Hoe hebben wij de audit aangepakt?18.479 patinten doorgelicht

217 hebben hartfalen (Lijst 1: 68, lijst 2: 149)

Prevalentie: 1,20% (0,61 2,2)

11% daarvan was gecodeerd10Tabel 1. Karakteristieken van de patintenAantal diagnoses, n (%)Totaal = 217 (1.2)Lijst 1 = 68 (31)Lijst 2 = 149 (69)p - waardeVerwezen cardioloog, n (%)195 (90)58 (85)137 (92)0.13Echocardiografie, n (%)193 (89)58 (85)135 (91)0.25EF 50%, n (%)77 (40)15 (26)62 (46)0.004EF < 50%, n (%)57 (30)24 (41)33 (240.004EF niet gekend, n (%)48 (25)18 (31)30 (22)0.28EF niet-numeriek, n (%)11 (5.7)1 (1.7)10 (7.4)0.15MedicatieACE-I/S + blokker, n (%)122 (56)45 (66)77 (52)0.046Klinische parametersNatriuretische peptidenBNP bepaald, n (%)1 (0.5)0 (0.0)1 (0.7)0.50NT-proBNP bepaald, n (%)10 (4.6)5 (7.4)5 (3.4)0.19195 (90)193 (89)77 (40)57 (30)48 (25)11 (5.7)122 (56)1 (0.5)10 (4.6)Hoe hebben wij de audit aangepakt?Moeizame zoektocht naar patintenHoe komt dit?!?

HuisartsEMDAndere oorzaken (cardioloog,)

Amper zicht op patintenpopulatie, parameters, opvolging

Hoe hebben wij de audit aangepakt?Moeizame zoektocht naar patintenHoe komt dit?!?

Door de artsDoor het EMDDoor andere oorzaken (cardioloog, BNP,)

Amper overzicht van patintenpopulatie, parameters, opvolging

Zelfevaluatie door huisartsen verloopt zeer moeilijk

EMD is zeer krachtig, maar we kunnen er momenteel zr weinig info uit extraheren

en het semi-gestructureerd interview?Twee onderzoekers werden kort opgeleid voor het afnemen van een semi-gestructureerd interview14 en het semi-gestructureerd interview?9 deelnemers werden genterviewd : geen doelgerichte selectie van huisartsen, enkel stageleiders kwamen in aanmerking15 en het semi-gestructureerd interview?Thematische analyse: Open codes toekennen aan elk tekstfragment deze samenvoegen met de andere analysatoren om tot 1 codeboom te komen (bestaande uit descriptieve themas) doorgedreven discussie in groep bracht ons dan tot analythische themas16 en het semi-gestructureerd interview?We voerden recent een member check uit : dit is het opsturen van de resultaten naar de genterviewde artsen om na te gaan of zij zich kunnen vinden in de bekomen resultaten. Deze fase van de analyse is nog lopende17Bereidwilligheid tot coderen, maar te hoge drempels1.Audit 2. Moeizaam 3. Coderen/registreren 4. Tijdsgebrek 5. Complex 6. software/ICPC-2 7. Group effort 8. Huisbezoek 9. Geen vergoeding 10. Oude diagnose 11. Niet geleerd 12. Integratie13. Vergoeding14. Scholing 15. Accrediatie 16. Overleg/Afspraken 17. NU of NOOIT!

18Bereidwilligheid tot coderen, maar te hoge drempelsTijdsgebrekSoftware Group EffortHuisbezoekGeen vergoedingNiet geleerdOude diagnoseComplexICPC-2AUDITCoderenRegistrerenScholingAfsprakenVergoeding overheidNU of NOOIT!OverlegAccreditatieMoeizaamQuid EMD: gebrek aan uniformiteit, zoekfuncties, subopt gebruik quid andere sectoren1.Audit 2. Moeizaam 3. Coderen/registreren 4. Tijdsgebrek 5. Complex 6. software/ICPC-2 7. Group effort 8. Huisbezoek 9. Geen vergoeding 10. Oude diagnose 11. Niet geleerd 13. Vergoeding14. Scholing 15. Accrediatie 16. Overleg/Afspraken 17. NU of NOOIT!

19alles volgens ICPC te doen en gaat ge bereid zijn om als volledige praktijk.. (pauzeke) 3 4 uren per week te besteden.. APART HE (kordaat).. ONBETAALD HE (kordaat) aan het (begint te lachen) aan het (nog steeds lacherig) elke week he! Aan het inputten van van (2x) al uwe bazaar he.

De huisarts neemt de diagnose van hartfalen niet in eigen handen CardioloogEchocardiografieTechnische OndersteuningMoeilijkAspecifiekGoedebereikbaarheidGrijze ZoneComorbiditeitenKliniekMobiliteitHuisartsgerichte richtlijnenEchocardiografie in de huisartspraktijk De huisarts neemt de diagnose van hartfalen niet in eigen handen Moeilijk Grijze zone aspecifiek Comorbiditeiten Kliniek Technische ondersteuning Cardioloog echocardiografie Goede bereikbaarheid mobiliteit Huiosartsgerichte richtlijnen Echocardiografie in de huisartspraktijk

Moeilijke diagnose in eerste lijn vnl bij ptn in de grijze zoneAcuut hartfalen: eenvoudige diagnoseChronisch hartfalen: aspecifieke symptomenComorbiditeiten kunnen de diagnose maskeren of twijfel zaaienVermoeden van hartfalen o.b.v. kliniek : zelden gebruik van technische ondersteuning (ECG, NTproBNP, Echocardio) doorverwijzen naar cardioloog voor echocardiografie bij vermoedenErvaring doorverwijzen: bijna geen barrires : goede bereikbaarheid, zelden lange wachttijdenEnige mogelijke drempel: mobiliteitMogelijke verbetering: huisartsgerichte richtlijnen + echocardio in de praktijk door huisarts / VPK22 Maar euhm ha