2014-01 Fysiopraxis

Fysiopraxisva k b l a d v o o r d e f y s i o t h e r a p e u t

JAARGANG 23 • NUMMER 1 • JANUARi 2014

profiel

Lector dr. Harriët Wittink

WeteNsChap praktisCh

Manuele therapie bij chronische spierspannings-hoofdpijn

CasuÏstiek

Knieklachten doorm. plantaris-hypertonie

Zwemmen op de intensive careals bewegen onmogelijk lijkt

16 19 20

U kent Chemodol,

de hypo-allergene af -

wasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft

meer massage-oliën.

Zoals Chemotherm,

een massage-

emulsie met milde

en ver antwoorde

warmte werking. Het

zuiver plantaardige

Olivine, zonder

conserveermiddelen

en emul gatoren.

Chemovine, speciaal

voor de sterk

behaarde huid.

En, speciaal voor

de overgevoelige

huid, Chemoderm

met natuurlijke

werk stoffen en de

ongepar fumeerde

Baselin Emulsion

met biolo gische

eigenschappen.

Uw leveranciers

kunnen u er alles

over vertellen.

Of bel voor meer

informatie:

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47).

www.chemodis.nl

Chemodis B.V.Para-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel. +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

Over de rugvan Chemodol.

FysioPraxis | januari 2014

3R E D A C T I O N E E L / I N H O U D

Anders“When written in Chinese, the word ‘crisis’ is composed of two characters. One represents danger and the other represents opportunity.” John F. Kennedy

In tijden waarin zekerheden wankelen, ontstaan nieuwe moge-lijkheden. In die wetenschap maken mensen, organisaties en verenigingen zoals het KNGF keuzes. Keuzes over waar we staan als vereniging en gebaseerd op wat u, als fysiotherapeut en KNGF-lid, wilt. Keuzes omdat u aangeeft het anders te willen en zelf mede aan het roer te willen staan. We geven FysioPraxis vanaf nu in eigen beheer uit. Eigen regie - daardoor houden we grip op de inhoud, het proces en de uitgaven. We kiezen ervoor vooral de kern van het blad, de vakinhoud, leidend te houden. Dit onderdeel waardeert u tenslotte het meest, zo blijkt uit de onderzoeken van de afge-lopen jaren. Dit betekent dat een aantal rubrieken compacter is geworden, zodat de door u gewaardeerde vakinhoud overeind blijft. Met deze maand onder andere: fysiotherapeut Peter-Paul Mazure over zwemmen met patiënten op de intensive care; dr. Harriët Wittink, lector Leefstijl en Gezondheid, over de relatie tussen fysieke activiteit, fysieke fi theid en gezondheid; dr. René Castien over zijn onderzoek naar chronische spierspanningshoofdpijn; een artikel over optimale loopvaardigheid met een prothese en informatie over toekomstbestendige inkomstenbronnen die u handvatten aanreikt voor ondernemen in de fysiotherapie. Binnenkort vragen we u wat u vindt van FysioPraxis. Wat mist u, welke rubriek kan volgens u verdwijnen en welk onderdeel moet absoluut blijven? Het is tenslotte uw blad! Natuurlijk kunt u daar nu al een voorschot op nemen, door mij te laten weten wat u vindt van het blad zoals het voor u ligt. Ik nodig u uit om aan te geven wat u anders wilt.

Saskia Bon, hoofdredacteur [email protected]

5 Reacties / Op de cover

6 KNGF-kort

7 Kort nieuws / Agenda

9 Opvattingen

10 KNGF-service

12 Nieuwe praktijken

16 Wetenschap praktisch

19 Profi el

20 Casuïstiek, diagnostiek en

behandeling

24 Test en techniek in beeld

27 In de praktijk

30 Wetenschap –

onderzoeksmethologie

32 Wetenschap – promoties

35 Wetenschap – PTJ

37 Specialistenkatern

45 Jaaroverzicht 2013

R E D A C T I O N E E L / I N H O U D

24

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het offi ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRESKNGFPostbus 248 3800 AE AmersfoortE: [email protected]

EINDREDACTIEMieke van DalenE: [email protected]: 06 502 43 735

REDACTIE Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (specialistenkatern)François MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIESBureau Van Vliet B.V.advertentietarieven op aanvraagFrank OudmanE: [email protected] Wijnhout E: [email protected]: 023 571 47 45I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDENEen particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abon-nees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehou-den). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel

betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGENKNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00E: [email protected]

VERANTWOORDELIJKHEIDDe redactie beslist over de samen-stelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met

bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPTOnnink Grafi sche Communicatie BV

VORMGEVING X-Media Solutions

DRUKWERKSenefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAGRadboudumc Intensive Care; fotograaf Marcel Rekers

ISSN0927- 5983

OPEN DAG MASTERS

22 FEBRUARI 2014

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐mogelijkheden van elastische én niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen. Docenten: René Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping / taping instructor sinds 2000, en Peter van Dalen, taping instructor sinds 2007. Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept. Accreditatie: De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd. Organisatie: Mulligan Opleidingen.

Ga voor cursuslocaties en data naar:

www.tapingconcepts.com

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA, Original Kinesiology Tape:

kwalitatief goede en, qua prijs, voordelige tape. Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische

Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde.

Ga voor bestellen van taperollen naar:

www.mulliganproductstape.com

www.backtogolf.nl

Mobilisation with Movement® Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

www.mulliganconcept.nl

Cursus Mulligan Concept AB: 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd.

Voor meer informatie, data en inschrijven ga naar onze website www.mulliganconcept.nl

V.l.n.r.: docent Peter van Dalen, Brian Mulligan, docent René Claassen

OP DE COVERREACTIES

Accreditatievrijstelling (min. 5 - max. 10 jaar)voor een deelregister naar keuze

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

Evidence Based Practice MSc/Drs

START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

ADVERTENTIE

FYSIOPRAXISVA K B L A D V O O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

ACHTER HET NIEUWS

Samen bouwen

aan de kwaliteit

van zorg

UIT HET VELD

Bijwerkingen

en risico’s van

dry needling

WETENSCHAP PRAKTISCH

Perceptie,

verwachtingen

en lage rugpijn

Wervelkolomcentrum binnen het UMCG‘Soepel communiceren binnen de hele keten’ Wie bent u?

Ik heb gestudeerd in Nijmegen en sinds mijn afstuderen in 1974 werk ik in het Rad-boudumc in Nijmegen, waar ik als klinisch fysiotherapeut verbonden was aan de car-diologie en de cardiothoracale chirurgie. Sinds 2007 ben ik verbonden aan de inten-sive care.

Waar is de coverfoto gemaakt?De foto is gemaakt in het oefenbad van het Radboudumc. Hier beoefenen we hydrothe-rapie met patiënten van de intensive care en medium care.

Wat leest u graag in FysioPraxis?Ik vind het altijd leuk om interviews met col-lega’s te lezen. Vaak vertellen ze interessan-te nieuwe ontwikkelingen op het gebied van klinische fysiotherapie. Wordt er in een in-terview een belangrijk onderzoek genoemd, dan zoek ik dat direct op en lees het na.

Waar bent u trots op?Fysiotherapie krijgt een steeds meer bewe-zen wetenschappelijk karakter. Het is niet alleen meer gebaseerd op empirisch onder-zoek. Dat is positief!

Waarom heeft u vroeger gekozen voor het vak?Mijn neef was fysiotherapeut van een hand-balteam, en als jongeman vond ik de com-binatie van fysiotherapie en sport erg in-teressant. Na al die jaren haal ik nog veel voldoening uit het zoeken naar de mogelijk-heden van de patiënt.

Meer informatie over de hydrotherapie in het Radboudumc vindt u in dit nummer op pagina 14-17.

Tweet van Marije Bunskoek dd. 24 novem-ber 2013 over het omslagbeeld van FysioPraxis jrg. 22, nr. 11, november 2013:

(Ziekenhuis)fysiotherapeut op voorpagina #Fysio-Praxis met horloge om... @MCAziekenhuis @KNGF_NL033 #hygiëne #veilig-heid

Peter-Paul Mazure (64)


5

Speciaal voor KNGF-leden:

Zonder extra kosten op de hoogte van de laatste ontwikke-lingen binnen het vakgebiedHet KNGF heeft vanaf 1 maart 2014 een collectief abonnement op de NPi-service met een looptijd van twee jaar. De NPi-service voor KNGF-leden is vanaf maart te zien op de site van NPi als ‘KNGF po-wered by NPi’ en biedt u toegang tot alle 10 thema’s van de NPi-service:1. arbeid en bedrijf2. bekkenproblematiek3. hart, vaat en longen4. kinderen5. lymfologie en oncologie6. musculoskeletaal7. neurologie8. ouderen9. psychosomatiek10. sportgezondheidszorgDe NPi-service omvat per thema:• per jaar 24 Nederlandstalige refera-

ten van recente (inter)nationale weten-schappelijke artikelen;

• elk artikel heeft een vertaalslag naar de praktijk door een of meerdere thema-experts;

• relevante nieuwsberichten uit de dagen weekbladen, zorgmedia en nieuwssites;

• één keer per jaar een digitale toets ge-baseerd op de referaten. Als u slaagt, dan verdient u twee accreditatiepunten;

• één keer per jaar een webcast met een thema-expert.

Als lid van het KNGF hoeft u twee jaar lang niets te betalen voor de NPI-service van alle 10 themakanalen. Een jaarabon-nement kost u normaal gesproken € 410. Als we de kosten per lid voor het KNGF eraf halen, betekent dit een voordeel van ruim € 800.

U ontvangt als KNGF-lid begin dit jaar meer informatie over hoe deze service werkt.

Meer dan de helft van de Nederlanders weet niet wat hun zorgverzekering ver-goedt bij fysiotherapie. Dit blijkt uit on-derzoek van de Consumentenbond en het KNGF.

De leden van het consumentenpanel van de Consumentenbond is gevraagd naar hun mening over verzekeringen. De vergoe-dingen van de fysiotherapeut kregen hierbij speciale aandacht. Hierop hebben 1.630 consumenten gereageerd. De belangrijkste conclusies:• 56% van de respondenten weet niet pre-

cies welke kosten voor fysiotherapie wor-den vergoed door de zorgverzekeraar.

• 68% van de respondenten weet niet hoe het zit met het eigen risico van de zorgver-zekering bij fysiotherapie.

• 44% denkt dat de eerste 6 behandelingen van fysiotherapie niet worden vergoed, terwijl de meerderheid er wel (aanvullend)

voor verzekerd is. • De fysiotherapeut wordt met een ruime

voldoende beoordeeld, waarbij 68 keer het cijfer 10 is gegeven.

• 36% van de respondenten is afgelopen jaar naar de fysiotherapeut geweest.

• Van de groep die naar de fysiotherapeut is geweest, zegt 18% meer dan 2 keer per maand behandeld te zijn geweest door de fysiotherapeut.

Harry Gosselink, bestuurslid van het KNGF en fysiotherapeut: “We wisten al dat het ken-nisniveau over verzekeringen in relatie tot fy-siotherapie laag was. De cijfers bevestigen dat duidelijk. Zo krijgen we in onze praktijk dagelijks consumenten die wij moeten ver-tellen voor hoeveel behandelingen iemand verzekerd is. Dat is natuurlijk een onwense-lijke situatie, want fysiotherapeuten moeten zich kunnen bezighouden met behandelen en niet met voorlichting geven over verze-

keringen. We zijn geen assurantietussenper-sonen!”Het KNGF heeft over dit onderwerp een videopersbericht ontwikkeld. Deze is te zien op www.zie.nl, zoekterm ‘KNGF’.

“We zijn geen assurantietussenpersonen!”

KNGF-bestuurslid en fysiotherapeut Harry Gosselink tijdens de opname van de video.

Factuur KNGF 2014

VERLAATDe factuur 2014 ontvangt u later dan u gewend bent, namelijk begin maart 2014. De AV van 12 februari 2014 beslist over de hoogte van de contributie. We vragen u om de factuur 2014 af te wachten voordat u betaalt. We beseffen dat dit voor uw eigen administratie lastig kan zijn. De factuur 2014 betreft de contributie voor het lidmaatschap van het KNGF en voor de regionale en specialistenverenigingen, de bijdrage voor deelname aan het Centraal Kwaliteitsregister en deelname aan het In-tercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF) en (voor niet-leden) de KNGF-klachtenregeling. Op de factuur zijn alleen die onderdelen op-genomen die op uw situatie van toepassing zijn. Maakt u maandelijks automatisch een deel van de contributie over, dan wordt in maart ook het deel van de maand januari geïncasseerd. Hebt u een vraag, dan kunt u contact opnemen met de ledenadministratie via 033 467 29 29 of per e-mail via [email protected]. Veelgestelde vragen en antwoorden over dit onderwerp vindt u op www.fysionet.nl.


KORT NIEUWSKORT NIEUWS

6 K N G F - K O R T

POSTERPRESENTATIE CAROLINE SPEKSNIJDER BEKROONDCaroline Speksnijder, senior docent Fysio-therapiewetenschap aan de Universiteit Utrecht, senior onderzoeker bij onder meer IQ healthcare in Nijmegen en redactielid van FysioPraxis, heeft de eerste prijs ontvangen voor haar posterpresentatie op het congres in de Verenigde Staten van de Internatio-nal Society for Maxillofacial Rehabilitation (ISMR). Het onderwerp van haar presentatie was ‘Neck and shoulder function in patients treated for oral malignancies, a 1 year pros-pective cohort study’.

NekdissectieNek- en schouderklachten bij patiënten die behandeld worden voor orale maligniteiten kunnen het directe gevolg zijn van een nek-dissectie (ND) en kunnen zich manifesteren als pijn, verminderde beweeglijkheid van nek

en schouders, verminderde gevoeligheid en verminderde nek- en schouderfunctie. In deze prospectieve studie van één jaar par-ticipeerden patiënten zonder ND, patiënten behandeld door middel van een selectieve ND, patiënten met een (gemodifi ceerde) ra-dicale ND en patiënten die een bilaterale ND ondergingen. De resultaten laten zien dat uitgebreidere nekdissecties kort na interven-tie leidden tot een grotere afname in nek- en schouderfunctie. Een signifi cante afname in nek- en schoudermobiliteit kort na de interventie werd gevolgd door een geleidelijk herstel in het eerste jaar na interventie tot vlak onder het niveau van de gezonde con-troles.

Bron: Nieuwsbrief IQ healthcare

Doordat burgers volledig inzicht heb-ben in de prestaties van ziekenhuizen en artsen op het gebied van hartzorg in Engeland, is de zorg daar in de afgelo-pen tien jaar verbeterd. Dat betoogde Ben Bridgewater, professor en cardi-oloog aan de University of South Man-chester, eind november 2013 tijdens het symposium Meetbaar Beter.

Openbaar In Engeland zijn alle prestatie-indicatoren en behandelingsresultaten openbaar. De database is via een website voor ieder-een in te zien. Deze is zo ingericht dat burgers op een makkelijke manier de informatie vinden die ze zoeken en dat deze op een begrijpelijke manier wordt weergegeven. Het geeft patiënten bij-voorbeeld inzicht in eventuele extra ri-sicofactoren en hoezeer dit de kans op succes beïnvloedt.

SterftecijfersWaar in Nederland artsen en bestuur-ders huiverig voor zijn, is de individu-ele herleidbaarheid. Dat gold lang voor bijvoorbeeld de openbaarmaking van sterftecijfers. Zo maakte de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT)onlangs sterftecijfers bekend die voor het eerst herleidbaar zijn tot het betref-fende hartcentrum. Individuele prestaties van artsen publiceren is in Nederland nog een brug te ver. In het volledig open-bare systeem in Engeland staat precies welke behandelingen artsen uitvoeren en met welke resultaten.

Bron: Skipr

‘Transparantie verbetert zorg

IN ENGELAND’

Tien manieren waarop de iPad de zorg verandert1. De iPad vervangt het klembord.2. De iPad betrekt patiënten bij hun zorg.3. De iPad vergemakkelijkt initiatieven voor

zorg aan huis.4. De iPad maakt medische software toe-

gankelijker.5. De iPad dwingt leveranciers van infor-

matiesystemen tot meer gebruiksvrien-delijkheid.

6. De iPad maakt de geneeskundestudie gemakkelijker.

7. De iPad biedt digitale versies van weten-schappelijke medische tijdschriften.

8. De iPad verbetert voorbereiding op operaties en herstel.

9. De iPad helpt Alzheimer te diagnostise-ren.

10. De iPad vult spraaktherapie aan.

Lees ook de Engelstalige Case Study: iPad Security: How a Hospital Group Treated Trouble.

Bron: CIO en DigitaleZorgGids, http://www.digita-lezorggids.nl/blog/10-manieren-waarop-de-ipad-de-zorg-verandert


7


O V E R I G K O R T N I E U W S

VEEL REUMAPATIËNTENkunnen dure behandeling afbouwen

Foto

: ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

AGENDA

FEBRUARI 20141 februariSymposium Onderzoek in Beweging: Pijn, de stand van zakenLocatie: MaastrichtInformatie: www.onderzoekinbeweging.nl

8 februari Peesrevalidatie van de bovenste en onderste extremiteitLocatie: DuivenInformatie: www.physioknowledge.nl of 06-52680218

MAART 201414 maartSymposium Behandeling van plexus brachialis letsel: Een nieuwe aanpakLocatie: NijmegenInformatie: www.paoheyendael.nl/brachialis

14 en 15 maartDiagnostiek en revalidatie bij sportletsels van de enkel en de voetLocatie: DuivenInformatie: www.physioknowledge.nl of 06-52680218

APRIL 201423, 24 en 25 aprilCongres Orchestration of pediatric simulation: elegance and harmonyLocatie: WenenInformatie: http://ipssw2014.ipedsim.com

JUNI 201413 en 14 juniFysioCongresLocatie: centraal in NederlandInformatie: www.fysiocongres.nl

In memoriam

JAN JAAP DE MORREENa een kort ziekbed is op 5 december 2013 Jan Jaap de Morree overleden. De Morree was een van de docen-ten van het eerste uur voor de Praktijk Opleiding Hand-therapie aan het Erasmus MC. Hij was spreker op vele congressen en bij vele cursussen, onder andere van het NPI (Nederlands Paramedisch Instituut), en auteur van het boek Dynamiek van het bindweefsel. De zesde druk hier-van verschijnt dit voorjaar. Zijn werk was gecentreerd rond het menselijk bindweefsel.

De Morree staat bekend als een bewogen man en een inspirerende persoonlijkheid. De titel van zijn afscheids-college aan de Hogeschool Den Haag als docent was ‘Wat ons allen bindt’. Zijn verwondering, ontzag en en-thousiasme over de werking van de bindweefselcellen en -structuren waren ronduit aanstekelijk. Zijn lezingen wer-den bijzonder gewaardeerd waarmee hij niet alleen op de Haagse Hogeschool maar ook door de cursisten van de Praktijk Opleiding Handtherapie als een van de meest ge-waardeerde docenten werd beoordeeld. De Morree heeft honderden therapeuten beter helpen begrijpen hoe pe-zen, botten, huid en kraakbeen herstellen. Hij is 65 jaar geworden.

Bron: www.handweb.nl en www.fysioactueel.nl

Een grote groep patiënten met reumatoïde artritis (RA) bij wie de ziekte al langere tijd stabiel en rustig is, kan de behandeling met een relatief duur geneesmiddel afbouwen of er zelfs mee stoppen. Dat is een van de resultaten van het promotieonderzoek dat reumatoloog Aatke van der Maas heeft uitgevoerd binnen de Sint Maartenskliniek en het UMC St Radboud.

BiologicalsRA is een chronische ziekte met ontstekingen in de gewrichten, die voorkomt bij ongeveer 1% van de Nederlandse bevolking. Bij patiën-ten bij wie de ziekte in een stabiele en rustige fase was gekomen,

onderzocht Van der Maas de mogelijkheden om het gebruik van het medicijn infl iximab af te bouwen. Dit geneesmiddel behoort tot de nieuwste generatie van zeer effectieve maar ook dure geneesmid-delen, ook wel biologicals genoemd. In het onderzoek bleek dat veel patiënten konden afbouwen (45%) of zelfs konden stoppen (16%) met infl iximab, zonder achteruitgang van de kwaliteit van leven of een verhoogde ziekteactiviteit. Deze resultaten geven aan dat bij deze specifi eke groep RA-patiënten mogelijk wordt overbehandeld. Tijdens de studieperiode namen de behandelkosten per patiënt af met ongeveer 3.500 euro.www.shutterstock.com



8 O V E R I G K O R T N I E U W S


9o P vat t i n g e n

Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie) en KNGF

“De NPCF wijst patiënten de weg naar zorgverleners die goede en passende zorg leveren. Bovendien verwachten wij dat zorgverzekeraars goede zorg inkopen voor een mooi tarief. Zorg moet voldoen aan heldere en uitlegbare kwaliteitseisen, en daarom vinden wij dat zorgverzekeraars bij het inkopen van fysiotherapeutische zorg een CKR-registratie moeten laten meewegen. Niet-CKR-geregistreerde fysiothera-peuten zullen minder omzet genereren als patiënten en zorgverzekeraars bij hun keuze gaan letten op wie voldoet aan de criteria van de CKR. Maar dit moet voor fysiotherapeuten niet de belangrijkste beweegreden zijn voor registratie.

Zij moeten zich registreren omdat ze willen excelleren en hun kwaliteiten en resultaten willen aantonen. Daarnaast willen we dat het CKR een duidelijk, herkenbaar keurmerk is, zodat patiënten kunnen zien welke fysiothera-peut CKR-geregistreerd is. Dit vergroot de transparantie, waardoor patiënten kunnen kiezen voor een fysiotherapeut op basis van kwaliteit en resultaat. Dit is ontzettend belangrijk! We steunen de KNGF en de fysiotherapeuten dan ook zeer in de stappen die gezet worden naar een breed kwaliteitssysteem - met PROMS-kwaliteitsuitkomsten en een herkenbaar en sterk CKR.”

“Ik ben in het bezit van een CKR-regis-tratie, want ik vind het goed om kritisch naar je eigen handelen te kijken. Ik ben blij dat het KNGF vorm en inhoud geeft aan het CKR, maar ik vind ook dat we onvoldoende kunnen uitleggen wat onze kwaliteit betekent voor de patiënt. We redeneren allemaal nog te veel vanuit onszelf en de zorgverzekeraar. We willen voldoen aan de CKR-registratie zodat we verkozen worden door zorgverzeke-raars en daarmee meer omzet denken te krijgen. Maar we moeten juist meer vanuit de klant – onze patiënten – rede-neren. Wij moeten hun duidelijk maken wat onze geleverde zorg inhoudt. Hier kan de CKR nog stappen in maken. De kwaliteitsindicatoren die er in de huidige CKR zijn opgenomen, zijn in mijn ogen het bestaansrecht van een fysio-therapeut. Dit is je startkwalificatie en ik denk dat we dat station al voorbij zijn.

De kwaliteitsindicatoren in de CKR zouden moeten gaan over de patiënten, hoe we hen zowel op inhoudelijk als op serviceniveau kunnen bedienen. Dan heeft het CKR ook betekenis voor de patiënt en wordt er geconcurreerd op kwaliteit in plaats van prijs. Uiteindelijk zal dit leiden tot meer omzet.”

“Zonder CKR-registratie maar met een BIG-registratie kun je als fysiotherapeut je beroep uitoefenen. Maar in de praktijk zal het niet gemakkelijk zijn om als niet-CKR-geregistreerde fysiotherapeut omzet te genereren.

Zorgverzekeraars stellen CKR-registratie als voor-waarde voor een contract. Niet-CKR-geregistreerde fysiothera-peuten moeten dus hoe dan ook op zoek naar andere vormen van financie-ring van door hen geleverde zorg. Dit kan via patiënten of via samenwerking met partijen buiten de zorg, bijvoorbeeld met gemeenten, bedrijven, sportorgani-saties en -verenigingen en private inves-teerders. Het is aannemelijk dat ook deze financieringspartijen inzicht vragen in de geleverde kwaliteit van zorg. Het CKR is het kwaliteitsinstrument dat in deze behoefte voorziet; de kwaliteits-eisen voor het CKR zijn een explicite-ring van het doel dat het BIG-register beoogt: het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en het beschermen van de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen in de gezondheidszorg.”

“Zonder CKR geen omzet”

Cynthia VogelerProgrammadirecteur van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)

Mohamed el HadouchiFysiotherapeut en wetenschapsdocent sportfysiotherapie Hogeschool Utrecht

Esther Rutte, beleidsmedewerker Kwaliteit

Opmars is aarzelend maar onstuitbaar

Het eind vorig jaar gepre-senteerde Kaartenboek ‘Toekomstbestendige Inkom-stenbronnen Fysiotherapie’ wijst de weg naar moge-lijke alternatieve markten en werkwijzen. Deze coproduc-tie van KNGF, VvAA en De Argumenten-fabriek wil eraan bijdragen dat fysiotherapeu-ten verder kijken dan alleen naar de contracten met de zorgverzekeraars. Het kaar-

JANNo BArlAGe, KNGF-meDewerKer en digital health expert: “De fysiotherapeut hangt nog aan fysiek. Digitale ontwikke-lingen worden met argusogen bekeken en dat begrijp ik ook wel. want ze lijken het fundament onder ons vak vandaan te slaan. Toch zie je al succesvolle intro-ducties in de zorg, zoals thuiszorg die de iPad inzet voor contact tussen ouderen en wijkverpleegkundige. Klanten gaan er ook meer om vragen want die willen vrijheid en gemak, in plaats van gebonden te zijn aan een tijd en plaats. De nieuwe technologieën gaan ervoor zorgen dat er efficiënter kan worden gewerkt terwijl de kwaliteit verder zal verhogen”, voorspelt Barlage.

Revolutie Volgens Barlage lijkt onderzoek aan te wijzen dat online fysiotherapie bij bepaalde groepen net zo effectief is als de traditionele fysiotherapie. “Nederland is voorloper op dit gebied, met al enkele functionerende digitale fysiotherapieplat-foms. Je ziet ook initiatieven in Australia, Scandinavië en de VS. De mogelijkheden van digitalisering breiden sterk uit. Sen-sortechnologie, social media, artificial in-telligence en robotica zijn maar een paar voorbeelden van ontwikkelingen die een revolutie teweeg zullen brengen in ons vak. Tablets zijn binnenkort niet meer weg te denken in de fysiotherapiepraktijk. ook zul-len patiënten meer eigen regie krijgen door het bijhouden van hun eigen online per-soonlijk gezondheidsdossier. Verder zijn er programma’s die het mogelijk maken voor patiënten om online vragenlijsten in te vul-len en te uploaden zodat de fysiotherapeut daaraan minder werk heeft. Denk ook aan het meetbaar maken van de eigen activi-

teiten van de patiënt door middel van self tracking. Via draadloze apparaten en apps worden activiteiten passief gemonitord. Dit

geeft patiënten inzicht in wat ze doen maar ook fysiotherapeuten de mogelijkheid om desnoods real time aan te sturen.”

Kansen omstreeks deze tijd presenteert het KNGF zijn visie en beleid als het om eHealth gaat. Projectmedewerker Sjoerd olthof: “Speerpunten voor ons zijn de kwa-liteit en de wettelijke randvoorwaarden. Daar moeten we helder in zijn nu we steeds meer ontwikkelingen zien op dit gebied. In-zet van digitale toepassingen kan niet al-leen als doel hebben om besparingen te realiseren, het moet de kwaliteit van zorg in ieder geval op hetzelfde niveau houden of liefst verhogen. want je ziet dat patiënten geïnteresseerd zijn en dat eHealth enorme kansen kan bieden.”

Lastige balans Het is volgens olthof dan wel van belang om goed te onderzoeken wat de invloed van eHealth op de zorg is. “Dat kost tijd en dat zorgt dus voor een las-tige balans omdat de ontwikkelingen door-gaan. Zo kun je hier en daar twijfels hebben of alle ontwikkelingen wel voldoen aan de wet, bijvoorbeeld als het gaat om privacy of de check van een burgerservicenum-mer. we denken dat digitale toepassingen aanvullend moeten zijn en nooit de com-plete behandeling kunnen vervangen. De fysiotherapeut moet altijd op een reguliere manier kunnen interveniëren. Het gaat om maatwerk voor de patiënt. Van het KNGF mag de fysiotherapeut gedegen advies ver-wachten, maar we worden geen toetsings-instituut voor applicaties. wel zullen we aangeven waaraan die moeten voldoen.”

Digitale media

Janno Barlage: ‘De nieuwe techno-logieën gaan ervoor zorgen dat er efficiënter kan worden gewerkt terwijl de kwaliteit verder zal verhogen’

Digitale media staan wat de fysiotherapie betreft nog in de kinder-schoenen. Natuurlijk is een eigen website met praktische informatie en e-mail gebruikelijk geworden. maar vakinhoudelijk zweert de meerderheid nog bij het traditionele patiëntencontact. Toch zijn ook daar steeds meer mogelijkheden, zo laten nieuwe initiatieven zien.

www.shutterstock.com

10


K N G F - s e r v i c e

We gaan onmiskenbaar steeds meer de kant van productdenken op. Niet omdat we dat leuk vinden, maar omdat de markt ons daartoe zal dwingen. Dat is in ieder ge-val de vaste overtuiging van Louis Nijhuis, fysiotherapeut met geriatrie als specialisa-tie en brancheadviseur. “De fysiotherapeut denkt nu nog niet in producten, die denkt alleen aan behandelen. Echter, fysiothera-pie is nu nog een te groot domein, waarin je zult zien dat bijvoorbeeld bewegingsago-gen, CIOS-mensen of verpleegkundigen delen overnemen. Zoals nu ook een mond-hygiënist taken overneemt van de tandarts. Dat is niet erg, als de fysiotherapeut maar wel eindverantwoordelijke blijft op zijn do-mein. Concrete producten kunnen dan intake, screening, consult, behandelplan, interdisciplinair overleg, evaluatie en follow-up zijn. De fysiotherapeut verricht dan niet zelf de gehele uitvoering, maar stuurt wel aan”, aldus Nijhuis.

Volgens hem komen er in het traject van Kwaliteit in Beweging mogelijkheden om dit productdenken ook verder te onder-bouwen. “Denk bijvoorbeeld aan de klini-metrie, die de mogelijkheid geeft om keu-zes te maken hoe je de gestelde doelen transparant en objectiveerbaar kunt ma-ken. Het eindproduct wordt hiermee con-creet en geeft zo garantie voor inkoper en gebruiker.”

Gestraft De vraag om een vast product zal steeds luider klinken, voorspelt Nijhuis. “Zorgverzekeraars lopen steeds weer te-gen versnipperde zorg aan, wat uiteindelijk een relatief duur eindproduct oplevert. De marktpartijen streven dezelfde doelen na,

alleen weten we daar in de uitvoering geen goede afstemming voor te vinden. Onze praktijkvoering is nu nog te veel gebaseerd op het aantal zittingen, terwijl we inmid-dels ook andere diensten en handelingen verrichten. Het probleem is dat we onze producten nog niet concreet genoeg kun-nen maken. Eigenlijk zou het moeten gaan zoals bij de opticien. Je koopt een bril voor een vast bedrag, waarin onderhoud en tijd-besteding zijn meegenomen. In het ene ge-val zal dit toereikend zijn, in het andere is er meerwerk. Dat is het risico van de opticien.

Zo zou ook de fysiotherapeut kunnen wer-ken. Zijn cliënt krijgt inzicht in de prijs, maar kan ook zijn verantwoordelijkheid nemen. Als de fysiotherapeut een goed product neerzet, heeft hij minder behandelingen nodig. Je zou dan zelfs aan een progressief tarief kunnen denken, maar dat lukt nu nog niet. In de huidige situatie wordt een fysio-therapeut eigenlijk gestraft voor het leveren van goed werk”, aldus Nijhuis.

Gelijkwaardige partner Hans Bloo, best practice in het kaartenboek, gaf sa-men met Ellen Toet namens samenwer-kingsverband ROF Gelderse Vallei zijn visie

op bewezen effectief werken tijdens het congres waarop het boek werd gepresen-teerd. Als fysiotherapeut in een werkgroep die zich richt op patiënten met complexe zorgvragen vindt hij dat de beroepsgroep nog een enorme slag moet maken om toe-komstbestendig te kunnen werken. ”Twin-tig jaar geleden stond ons vak nog in de kinderschoenen als het gaat om bewezen effectief werken. Inmiddels hebben we zo’n 1.200 academisch geschoolde fysio-therapeuten. Er is een groot verschil tus-sen wat bewezen is en wat we doen. Het volgen van proefschriften en het vertalen van onderzoeken naar praktische toepas-singen is dan een eerste stap. Vervolgens moet je in samenhang met huisartsen en andere zorgverleners een goed product leveren. Niet als onderaannemer, maar als gelijkwaardige partner, gebruikmakend van elkaars deskundigheid”, aldus Bloo.

Altijd lonend Dat vergt volgens hem wel een ondernemende attitude in combina-tie met de bereidheid om altijd met een nieuwsgierige, frisse blik naar het vak te kijken. “Je moet een onderdeel van het vak zoeken waar je je goed bij voelt. Dat moet vervolgens iets toe kunnen voegen aan een totaalprogramma, want aan een dood pro-duct heb je niets. Je snijdt daarmee wel de-len uit je praktijk weg, want het is toch een bepaalde vorm van specialisatie. Dat eist dat je niet passief en lijdzaam bent, maar actief. De kunst is het vertalen van bewe-zen kennis en die toepassen op de patiënt. Uiteindelijk is goede zorg altijd lonend.”

Zie ook FysioPraxis jrg. 22, nr. 12, december 2013, pag. 26-27.

Bewezen effectief werken

Meer samenwerken, van dienst naar productDe markt die lonkt onder de vlag van bewezen effectief werken is die van het bieden van een concreet product, bij voorkeur tegen een vaste prijs. Dit product kan dan ook een onderdeel zijn van een veel bredere samenwerking met andere disciplines. Het vereist wel een ondernemende, flexibele instelling van de fysiotherapeut.

tenboek schetst vijf opties voor nieuwe inkomsten-stromen. In dit nummer van FysioPraxis belichten we er alvast twee nader vanuit de praktijk: digitale media en be-wezen effectief werken. Voor hulp bij het implementeren van een of meer opties kun-nen KNGF-leden een beroep doen op de praktijkadviseurs van VvAA.Tekst: Ton Boender (Taalent Communicatie)

Louis Nijhuis: ‘Het probleem is dat we onze producten nog niet concreet genoeg kunnen maken’


11

N i e u w e P r a k t i j k e N

12


Als bewegen onmogelijk lijktIn het Radboudumc in Nijmegen staat ’s werelds eerste oefenbad voor intensivecarepatiënten. Vaak liggen de patiënten nog aan de beademing als de fysiotherapeuten van het medisch centrum bewegingstherapie met hen gaan doen in het water. Er wordt nu bijna een jaar gebruikgemaakt van het oefenbad, en zowel de pati-enten als de fysiotherapeuten zijn zeer positief. FysioPraxis sprak met behandelend fysiotherapeut Peter-Paul Mazure en afdelingshoofd fysiotherapie Frank Hofmans.Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie) | Foto’s: Radboudumc Intensive Care; fotograaf Marcel Rekers

HEt Had wat voeten in de aarde, maar in april vorig jaar werd het oefenbad van het Radboudumc officieel geopend door zwemtrainer Jacco Verhaeren. twee jaar geleden ontstond het idee voor een oefenbad voor ic-patiënten bij professor Hans van der Hoeven, hoogleraar intensive care aan het Radboudumc. Samen met onder anderen Peter-Paul Mazure, fysiotherapeut op de ic, en Frank Hofmans, afdelingshoofd Fysiotherapie Centraal, zette Van der Hoeven alles op alles om een nieuw oefen-bad te realiseren. En zo geschiedde. Het bad is gebouwd op de afdeling medium care, in de buurt van de intensive care. Inmiddels maakt de afdeling Fysiotherapie van het umc er gretig gebruik van.

Vroegmobilisatie Peter-Paul Mazure: “Het Rad-boudumc heeft de mogelijkheden en faciliteiten in huis om patiënten lange tijd op de intensive care en medium care te verzorgen. wanneer het ernaar uitziet dat patiën-ten langer dan zeven dagen op de ic verblijven, zetten we het vroegmobilisatietraject in gang. Soms doen we dat ook al eerder. Het mobilisatieteam, bestaande uit een fy-siotherapeut, een verpleegkundige en een verpleegkundig assistent, mobiliseert de patiënt, die vaak nog gesedeerd is en aan de beademing ligt. Patiënten worden overdag wakker gemaakt en wij bieden hun één of twee keer per dag bewegingstherapie aan. Het is heel belangrijk het bewegingsapparaat zo snel mogelijk weer te stimuleren, want dit bevordert het herstel. dit staat ook beschreven in onderzoeken van onder anderen Morris en Schweikert. Morris heeft de waarde van vroegmobilisatie aangetoond, en Schweikert heeft door onderzoek ontdekt dat bij pa-tiënten met beperkingen aan het bewegingsapparaat en in de adL met vroegmobilisatie goede resultaten worden geboekt.”

Wereldprimeur tijdens deze mobilisatietrajecten kiest de fysiotherapeut voor passieve, geholpen actieve of actieve therapieën, afhankelijk van de mogelijkheden en belastbaarheid van de patiënt. Hofmans vertelt: “In veel gevallen maken we gebruik van een beentrainer. Sommi-ge patiënten liggen al wekenlang in het ziekenhuisbed en als gevolg daarvan zijn de functies van het bewegingsap-paraat achteruitgegaan. wij willen hen graag uit dat bed krijgen. Voor hen is het bijvoorbeeld al een hele verade-ming om rechtop te kunnen zitten.” daarin biedt het oe-fenbad nu uitkomst. In Nijmegen hebben ze de primeur: nergens anders in de wereld wordt zoiets op deze schaal gedaan. Mazure: “we weten wat de fysische eigenschap-

Zwemmen op de intensive care

Mazure: ‘Door de opstuwende kracht van het water voelt het lichaam minder zwaar aan en wordt bewegen gemakkelijker’

>>


13

pen van water zijn en het positieve effect ervan op onze bewegingstherapie. Als armen en benen tonnen wegen en bewegen onmogelijk lijkt, is dit in het water niet het geval. Door de opstuwende kracht van het water voelt het lichaam minder zwaar aan en wordt bewegen gemak-kelijker.”

Strenge criteria Peter-Paul Mazure en zijn collega-fy-siotherapeuten van het Radboudumc gaan samen met de patiënten het water in. Er zijn minimaal drie zorgmedewer-kers betrokken bij de behandeling in het water. De fysio-therapeut die mee het water in gaat, de verpleegkundig specialist en de ic-verpleegkundige die die dag verbon-den is aan de ic-patiënt. Soms gaat er ook een familielid mee het bad in om te helpen met bepaalde handelingen. Mazure: “Twee keer per week proberen we met de pa-tiënt te zwemmen. Ze moeten aan een hele waslijst van criteria voldoen; zo moeten hun ademhaling, bloeddruk en hartcirculatie stabiel zijn. Bovendien moeten ze in staat zijn te communiceren, want tijdens de behandeling moe-ten ze aan kunnen geven dat ze willen stoppen. Ik spreek van tevoren een stopteken af met de patiënt. Bijvoorbeeld het opsteken van een hand of – als iemand zijn armen nog niet zelfstandig kan bewegen – het uitsteken van hun

tong. Ik houd de patiënt nauwlettend in de gaten. Geeft de patiënt het afgesproken stopteken, dan stoppen we direct met de behandeling.

Checklist Het neemt twee uur in beslag om een patiënt voor te bereiden en te oefenen in het water. “Op de ic koppelt de verpleegkundig specialist de patiënt los van de apparatuur. Katheters worden afgedopt en infusen afgesloten en afgeplakt. De beademing wordt overgezet naar een mobiel beademingsapparaat. We werken aan de hand van een uitgebreide checklist waarop we alle han-delingen kunnen nalopen, zodat we niets over het hoofd zien en alles veilig gebeurt. Vervolgens vervoeren we de patiënt naar het oefenbad. Het bad met een afmeting van drie bij vijf meter is van alle gemakken voorzien. Het wa-ter heeft altijd een aangename temperatuur van 30 of 31 graden. De bodem is in hoogte verstelbaar en in het wa-ter staan verschillende attributen, zoals een loopbrug, een brancard en een oefenstoel”, aldus de ic-fysiotherapeut.

Behandeling “De patiënt ligt op een brancard, die we in het water laten zakken. Allereerst laat ik de patiënt het water voelen. Voor patiënten die lange tijd in een zieken-huisbed hebben gelegen, is het heel bijzonder om weer in

14


n i e u w e P r a k t i j k e n

het water te liggen. Ze worden omsloten door het warme water en voelen de druk van het water op hun huid. Voor mensen met een heel lage belastbaarheid is dit al een hele beleving. Daarna begin ik met de behandeling. Bij patiënten die hun armen of benen zelf nog niet kunnen aansturen, beweeg ik hun ledematen om het bewegings-gevoel te stimuleren. De grootste waarde van het oefenen in water ligt in het feit, dat zelfs bij zeer lichte aanspan-ning de patiënt beweging ziet en voelt. Door het lange gedwongen stilliggen is er atrofie opgetreden en dus veel spierkracht verloren gegaan. De houding van de patiënt wordt van lig naar zit en stand opgebouwd. Voor hen is het een geweldige psychische opkikker om na een peri-ode van immobilisatie weer te kunnen bewegen. Het geeft zelfvertrouwen. We kunnen het waterpeil vervolgens la-ten dalen tot bekkenhoogte, dan wordt de invloed van de zwaartekracht groter en de inspanning dus zwaarder. Ook hebben we een loopbrug en kunnen we zittend oefenen op een stoel in het water. We meten de aanspanning van de spieren met de MRC-schaal (Medical research council,

red.). Je ziet dat de beweeglijkheid en spieraanspanning in het water beter is dan buiten het water. Dat is een erg goed teken.”

Risico’s Hofmans: “Verschillende centra plaatsten aan-vankelijk hun vraagtekens bij de behandeling van inten-sivecarepatiënten. Ze vroegen zich af hoe wij dit konden realiseren in een tijd dat zorg sneller en kostendekkend moet zijn. Ik denk dat daar de kracht van een academisch ziekenhuis ligt. Wij kunnen experimenteren en onze nek uitsteken.” Mazure vult aan: “Er zijn wel risico’s verbonden aan de behandeling. In het warme water kunnen er infec-ties ontstaan. We nemen de nodige voorzorgsmaatrege-len en zien hier heel streng op toe. We werken hygiënisch en plakken bijvoorbeeld infusen en katheters af. En een patiënt met een drain bijvoorbeeld mag het water niet in.Het bad is voorzien van een filterinstallatie, die in twee uur tijd het zwemwater grondig reinigt en filtert. Er kan tijdens de behandeling ook een calamiteit optreden, zoals benauwdheid, bloeddrukdaling of een hartritmestoornis. Daarom hebben we altijd een alarm bij de hand, zodat we direct een ic-arts kunnen oproepen.”

Resultaten In een jaar tijd hebben de fysiotherapeuten van het Universitair Medisch Centrum ongeveer dertig pa-tiënten van de intensive care en medium care behandeld in het oefenbad. Mazure vertelt: “We hadden een patiënt die leed aan het syndroom van Guillain-Barré, een zenuw-aandoening die leidt tot een tijdelijke spierverlamming. De patiënt kon alleen nog maar zijn ogen bewegen. We zijn al

ton Haans, verpleegkundig specialist (op de kant), Peter-Paul Mazure met pa-tiënt (in het water)

Hofmans: ‘In de dagelijkse praktijk levert deze therapie geweldige resultaten op’


15

vlot met hem gaan oefenen in het water, en van lieverlee ging het steeds beter met hem. Hij had lang in bed gele-gen, maar in het water kon hij voor het eerst weer rechtop staan. Dit was heel belangrijk voor hem, want hij was erg sportief. Eerst bewogen wij zijn armen voor hem, maar langzaamaan kon hij zijn armen weer zelf bewegen. In-middels is deze patiënt heel goed gerevalideerd; pas zag ik hem nog fietsen over de markt van Nijmegen”, vertelt Mazure enthousiast.Hofmans: “In de dagelijkse praktijk levert de therapie ge-weldige resultaten op. Het is misschien lastig te vatten in

Mazure: ‘Voor patiënten is het een geweldige psychische opkikker om na een periode van immobilisatie weer te kunnen bewegen. Dat geeft zelfvertrouwen’

een wetenschappelijk verhaal, want hoe kun je meten of een patiënt sneller van de ic wordt ontslagen dankzij deze vorm van bewegingstherapie?” Mazure: “Maar je merkt dat patiënten zienderogen vooruitgaan, hun spierkracht toeneemt en de coördinatie verbetert. Bovendien vinden ze het vooral leuk om het water in te gaan. Sommigen kunnen het maar tien minuten volhouden, maar anderen liggen soms veertig minuten in het water en willen er ei-genlijk niet uit. Ze kunnen steeds beter bewegen en krij-gen weer een blik op de toekomst, op herstel. Dat geeft voor veel patiënten een enorme kick.”

Een effectieve behandeling

Manuele therapie bij patiënten met chronische spierspanningshoofdpijnTot voor kort werd huisartsen geadviseerd terughoudend te zijn bij het doorverwijzen van patiënten met chronische spierspanningshoofdpijn naar de fysiotherapeut of manueel therapeut. Mede dankzij de effectstudie van René Castien komt daar nu verandering in. Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

EEn jaaR of tien geleden benaderde een huisarts René Castien, manueel therapeut in Hoofddorp, met de vraag of hij iets kon betekenen voor een van haar patiënten. “Deze patiënt was bekend met chronische spierspan-ningshoofdpijn. Door overmatig medicijngebruik leed hij aan nierfalen; pijnstillers kon hij niet meer verdragen. Van-daar de vraag van de huisarts of manuele therapie een optie was. Ik verwachtte eigenlijk niet dat ik veel voor de patiënt zou kunnen doen, maar de patiënt bleek veel baat te hebben bij de behandeling. omdat er toen nog niet veel bekend was over de relatie tussen cervicale functie-stoornissen en chronische hoofdpijn – en zeker niet over manuele therapie als behandeling daarvan – heb ik mij in dit onderwerp verdiept en is een aantal patiënten geselec-teerd waarmee we een pilot hebben uitgevoerd.”

Onderzoek Tijdens de pilot bleek dat meer patiënten baat hadden bij de manuele therapie. “Dat kwam niet alleen naar voren uit de vragenlijsten die ze invulden, maar ook uit de gegevens van de huisarts. Behalve dat patiënten

aangaven minder frequent hoofdpijn te hebben, gebruik-ten zij ook minder pijnstillende medicatie dan voorheen. Toen werd het idee geboren om een grootschalig geran-domiseerd effectonderzoek uit te gaan voeren naar het ef-fect van deze behandeling. In 2006 ben ik begonnen met het schrijven van de onderzoeksprotocollen en in 2008 is de promotie officieel van start gegaan.” op 27 september

2013 is René Castien gepromoveerd aan de faculteit Ge-neeskunde van de Vrije Universiteit amsterdam.

Cervicale en thoracale wervelkolom Er hebben zich 204 patiënten met chronische spierspanningshoofdpijn aangemeld van wie er 186 hebben meegedaan aan het onderzoek van Castien. “In het vergelijkend onderzoek werden 41 patiënten behandeld door de huisarts en 41 door een van de vier deelnemende manueel therapeuten. De overige 104 patiënten maakten deel uit van de cohort-studie. De behandeling die door de manueel therapeuten werd uitgevoerd, bestond uit cervicale/thoracale mobili-satie en manipulatie, oefentherapie en houdingscorrectie. Daar hebben we voor gekozen, omdat uit voorgaande studies bleek dat een beperkte beweeglijkheid van de nek gerelateerd is aan chronische spierspanningshoofdpijn, evenals een verminderde spierkracht van de korte nek-flexoren en de voorwaartse positie van het hoofd. om die te beïnvloeden, is het zaak om aandacht te besteden aan zowel de cervicale als de thoracale wervelkolom.”

Spierkracht Het onderzoek van Castien heeft voor het eerst aangetoond in hoeverre spierkracht van invloed is op het effect van manuele therapie bij chronische spier-spanningshoofdpijn. “We hebben met een mediatie-ana-lyse geprobeerd te achterhalen welk onderdeel van de therapie het meeste bijdraagt aan de vermindering van de hoofdpijn van de patiënt. Daaruit bleek dat 25% van het effect van de manuele therapie toe te schrijven was aan de toename van de spierkracht. Dat spierkrachttraining van belang is in de behandeling voor de afname van het aantal hoofdpijndagen, was al eerder aangetoond door collega-manueel therapeut Hans van Ettekoven. net als in onze studie rapporteerden de meeste patiënten met chro-nische spierspanningshoofdpijn ook bij het vervolgonder-zoek na een half jaar een verminderde frequentie van het aantal hoofdpijndagen.”

‘Uit het onderzoek blijkt dat mensen die naast spierspanningshoofdpijn lijden aan migraine, bijzonder goed op de behandeling reageren’

16


W e t e n s c h a P P r a k t i s c h

‘Het aantal hoofdpijndagen is bij ongeveer 80% van de patiënten die tijdens het onderzoek manuele therapie kregen, gedaald met meer dan 50%’

>>

Mobilisaties Op de vraag of een algemeen fysiothera-peut ook in staat is hetzelfde effect te bereiken bij mensen met chronische spierspanningshoofdpijn, antwoordt Cas-tien dat hij dat niet met zekerheid kan zeggen. “Het zou misschien wel kunnen. In ons onderzoek werd de spier-krachttraining gecombineerd met het mobiliseren van ge-wrichten en houdingsadviezen. Bij de mobilisaties van de cervicale en thoracale wervelkolom werd ook gebruikge-maakt van HVT-technieken (High Velocity Thrust, red.). In hoeverre deze manipulaties hebben bijgedragen aan de verbetering van de spierkracht is niet bekend. Deze vraag kan wellicht worden beantwoord door in volgend onder-zoek spiertraining in combinatie met manipulaties te ver-gelijken met spiertraining in combinatie met mobilisaties.”


17

Migraine In het onderzoek is ook gekeken naar de prognostische factoren die gerelateerd zijn aan het herstel van chronische spierspanningshoofdpijn. “Daaruit bleken een paar bijzondere zaken. Zo blijkt dat de aanwezigheid van migraine, de duur van de klachten en de leeftijd van de patiënt niet van invloed zijn op het effect van de behandeling. Dat is goed om te weten, want dat betekent dat er voor huisartsen op dat gebied dus weinig belemmeringen zijn om ie-mand met chronische spierspanningshoofdpijn door te sturen naar een manueel therapeut. Wat verder opviel, was dat de patiënten met een combinatie van chronische spierspanningshoofdpijn en migraine met maximaal één aanval per maand op korte termijn be-ter op de behandeling reageerden dan mensen die geen migraine hadden. Waarom juist deze patiënten meer baat hebben bij manuele therapie, is onduidelijk. Momenteel wordt getracht een volgende studie op te zetten naar de effecten van manuele therapie bij mi-grainepatiënten. De pilot voor deze studie zal volgend jaar worden uitgevoerd.”

HIT-6 Het aantal hoofdpijndagen is bij ongeveer 80% van de patiënten die tijdens het onderzoek manuele therapie kregen, gedaald met meer dan 50%. Uit een van de studies van het proefschrift blijkt dat de minimal clinical important change acht punten is op de Head-ache Impact Test-6 (HIT-6). “De HIT-6 is een eenvoudi-ge, korte vragenlijst met een goede betrouwbaarheid en validiteit voor de evaluatie van hoofdpijn. Met deze uitkomst hebben we aangetoond dat de HIT-6 ook als evaluatief middel kan worden ingezet. Verder toont deze uitkomst aan dat de behandeling niet alleen effect had op de frequentie van de hoofdpijn, maar ook op andere domeinen, zoals het psychosociale as-pect van het leven van de patiënt.”

NHG-standaard “De effectstudie in mijn proefschrift toont aan dat chronische spierspanningshoofdpijn met manuele therapie beter te behandelen is dan met huisartsenzorg. De bevindingen uit dit onderzoek zijn bovendien meegenomen in de nieuwe standaard voor de behandeling van hoofdpijn van het NHG (Neder-lands Huisartsen Genootschap). Voorheen werd huis-artsen geadviseerd om terughoudend om te gaan met het doorverwijzen naar een manueel therapeut van een patiënt met chronische hoofdpijn. In de nieuwe richtlijn, die dit jaar zal worden gepubliceerd, wordt huisartsen niet langer geadviseerd terughoudend te zijn bij het doorverwijzen. Deze verandering in de stan-daard levert patiënten met deze vorm van hoofdpijn voordeel op. Want manuele therapie kan voor mensen met chronische hoofdpijn verlichting bieden.”

Arianne Verhagen, universitair hoofddocent Huisartsgenees-kunde aan de Erasmus Universiteit, was een van de opponenten tijdens de promotie van René Castien. Ze geeft haar visie op zijn proefschrift Manual therapy and chronic tension-type headache; a study into the effectiveness of manual therapy for chronic ten-sion-type headache.

“Een van mijn studenten heeft een aantal jaar geleden een literatuur-overzicht samengesteld van alles wat bekend was over de behande-ling van spierspanningshoofdpijn. Dat resulteerde in een stuk of vijf artikelen, waarvan er één ging over fysiotherapie en manuele therapie. Daaruit bleek dat er een tekort aan kennis was en daarmee ook een te-kort aan evidentie, waardoor onduidelijk was welke behandelingen wel goed werken en welke niet. Een van de conclusies uit het literatuur-onderzoek was dat manuele therapie werkzaam zou kunnen zijn. De studie van René Castien heeft daaraan nieuw bewijs toegevoegd en daarmee heeft deze een meerwaarde voor behandelaars en patiënten. Maar wat ik nog belangrijker vind, is dat hij heeft aangetoond dat we-tenschappelijk onderzoek echt niet altijd op een kantoor bij een bewe-gingswetenschapper of een arts hoeft te worden uitgevoerd, maar dat fysiotherapeuten dat – met wat hulp en ondersteuning – ook heel goed in hun eigen praktijk kunnen doen. Dat is het mooie aan dit onderzoek: het blijft zo dicht bij de dagelijkse praktijk. René is wat dat betreft ook precies de juiste persoon. Hij is een zeer enthousiast onderzoeker en motiveert de mensen die bij het onderzoek betrokken zijn.De resultaten van het onderzoek hebben mij overigens niet erg ver-baasd. Het was al bekend dat manuele therapie goed aanslaat bij mensen met spierspanningshoofdpijn. Wat mij wél licht heeft verwon-derd, was het grote aantal patiënten dat er baat bij had. Uit het onder-zoek blijkt ook dat mensen die naast spierspanningshoofdpijn lijden aan migraine, bijzonder goed op de behandeling reageerden. Maar veel mensen hebben een combinatie van verschillende soorten hoofd-pijnen, en diagnostiek voor wie welke soort hoofdpijn heeft, is ingewik-keld. Het boekwerk waarin alle soorten hoofdpijn staan omschreven, telt ruim 180 pagina’s. Het zou goed zijn wanneer daar eens wat meer onderzoek naar gedaan zou worden, want de diagnostiek van hoofd-pijncategorieën zou simpeler kunnen. Verder zou ik een onderzoek naar een combinatie van manuele therapie en oefentherapie bij de be-handeling van hoofdpijn wel interessant vinden. We weten dat beide therapieën afzonderlijk goede resultaten boeken, maar wat gebeurt er wanneer je die twee vormen van therapie met elkaar combineert? Die vraag zou ik graag beantwoord zien.”

“Hopelijk komt er meer onderzoek in de fysio-therapeutische praktijk”

VIsIe

Meer informatie over het proefschrift van René Castien vindt u in het Specialistenkatern in dit nummer, op pag. 44.

18


W e t e n s c h a P P r a k t i s c h

P r o f i e l 19

Lector dr. Harriët Wittink

Naam: Harriët Wittink

Opleiding: Bachelor fysiotherapie aan

de SUPA, master aan MGH Institute of

Health Professions in Boston, PhD aan

de Boston University

Huidige functie: Lector Leefstijl en

Gezondheid van het Kenniscentrum

Innovatie van Zorgverlening aan de

Hogeschool Utrecht

Favoriete sporten: Tennis en windsurfen

Voldoet aan de norm voor gezond

bewegen: Ja

Passie voor: Wetenschap, want die

maakt ons sterk in ons beroep

Inspirerende collega: Caroline Terwee,

die met grote wetenschappelijke

zorgvuldigheid baanbrekend werk doet

op het gebied van klinimetrie.

“ Wetenschap is de ruggengraat van de fysiotherapie”Het lectoraat Leefstijl en Gezondheid van het Kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening aan de Hogeschool Utrecht richt zich op de relatie tussen fysieke activiteit, fysieke fitheid en gezondheid en op de factoren die deze relaties beïnvloeden. Daarmee verbetert het lectoraat niet al-leen de fysiotherapie, maar ook de kennis en vaardigheden van andere beroepsgroepen.Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

“Net aLs aLLe lectoren heb ook ik de opdracht om de buitenwereld naar binnen te halen, de docenten aan de opleiding te ‘academiseren’ en het curriculum voor onze studenten te verbeteren. Dat reali-seren wij door praktijkgericht onderzoek te doen; in het kader van het Bouchard-framework kijken we naar de relatie tussen fysieke activiteit, fysieke fitheid en gezond-heid, en de factoren die daar invloed op hebben. We kijken bijvoorbeeld ook naar de psychosociale factoren en illness per-ceptions. Maar ook naar de gezondheids-vaardigheid van mensen. Dat is van groot maatschappelijk belang, als je weet dat anderhalf miljoen Nederlanders slecht kun-nen lezen en schrijven. De kennis die wij

genereren, willen we uiteraard ook vastleg-gen en delen. Niet alleen binnen de eigen beroepsgroep, maar binnen de hele ge-zondheidszorg.”

Samenwerking “Onze promovendi pro-moveren aan de faculteit Revalidatie, Verplegingswetenschap en sport van de Universiteit Utrecht, de faculteit Bewe-gingswetenschappen van de Vrije Univer-siteit of aan de faculteit Medische antropo-logie van de Universiteit van amsterdam,

waarmee we uiteraard nauw samenwer-ken. Maar ook met de Hogeschool Zuyd in Maastricht hebben we een paar jaar geleden een grootschalig project gedaan. Dat heeft een boek en een KNGF-cursus opgeleverd: ‘Meten in de praktijk’. We merken wel dat steeds meer lectoren on-derzoek willen doen en in dezelfde vijver moeten vissen voor de subsidies. Geluk-kig zijn onze subsidieaanvragen tot nu toe succesvol verlopen.”

Sterstudent “Onze tien promovendi zijn allemaal ook docent, zodat hun kennis meteen landt in het onderwijs. Onze stu-denten beschikken tijdens hun stages dus soms over recentere kennis dan hun sta-

gebegeleiders. Maar eigenlijk is dat ook wel goed. Want zo stroomt de kennis, via de studenten, ook weer door naar de be-roepspraktijk. Onze studenten ondersteu-nen op hun beurt de promovendi bij hun onderzoeken. Dat doen ze bijvoorbeeld door onderzoeksdata te helpen verza-melen. De excellente studenten op onze opleiding probeer ik wat nauwer te be-trekken bij onderzoek. Zo is een van onze sterstudenten onlangs aangesteld als on-derzoeksassistent. Ik hoop op die manier

deze studenten te enthousiasmeren om zelf ook onderzoek te gaan doen. Maar het liefst wel nadat ze, na hun master, ook een tijdje in de praktijk hebben gewerkt. Want ik ben er heilig van overtuigd, dat je een betere onderzoeker wordt wanneer je de beroepspraktijk goed kent.”

Trots “Ik hoop met mijn lectoraat te be-reiken dat patiënten in de toekomst echt de best mogelijke fysiotherapeutische zorg krijgen. Dat wil zeggen: evidence based, van behandelaars die beschikken over de meest recente kennis. Op dat gebied heeft het lectoraat in zijn tienjarig bestaan gelukkig al veel bereikt. Ik ben er bijvoor-beeld heel trots op dat Marlies Welbie, een van onze onderzoekers, onlangs een RaaK-award heeft gewonnen voor haar onderzoek op het gebied van gezond-heidsvaardigheden. Ik vind het fantastisch dat ik hier mag werken met een club heel gepassioneerde en gemotiveerde mensen. en hopelijk realiseren fysiotherapeuten zich steeds meer, dat wetenschap de ruggen-graat van de fysiotherapie is.”

‘ Ik hoop met mijn lectoraat te bereiken dat patiënten in de toekomst de best mo-gelijke fysiotherapeutische zorg krijgen’

fysioPraxis | januari 2014

c a s u ï s t i e k , d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Knieklachten door een m. plantarishypertonieTer behandeling van knieklachten, veroorzaakt door een hypertonie van de m. plantaris, wordt in de literatuur en door experts een zogenaamde ‘manipulatietechniek’ beschreven. Dit met veelbelovende resultaten, zoals ook bij de patiënte in dit case report.Tekst: Tom Ehlen

Inleiding Hypertonie van de m. plantaris is een betrek-kelijk onbekend ziektebeeld.1 De spier is in de knieholte te vinden en kan naast kuitklachten2 ook een veroorzaker zijn van knieklachten2 en pijn in de knieholte.1 De diag-nose ‘plantarishypertonie’ en de bijbehorende behandel-techniek is vaak onbekend bij artsen en fysiotherapeu-ten.2 Hierdoor wordt een diagnose van een hypertonie van de m. plantaris vaak gemist, terwijl de diagnose klinisch eenvoudig te stellen is. Onnodig doorlopen patiënten hierdoor een langdurig diagnostisch traject waarbij de huisartsgeneeskunde, fysiotherapie en ortho-pedie met hierbij behorende methoden als röntgenfoto’s, Magnetic Resonance Imaging (MRI) en artroscopie niet tot de betreffende diagnose leiden. Toegepaste behan-delmethoden hebben hierdoor weinig kans van slagen. Patiënten met pijnklachten veroorzaakt door een hy-pertonie van de m. plantaris zijn vaak na een specifieke manipulatietechniek3 weer volledig klachtenvrij (zie ook Test en Techniek in beeld op pag. 24-26 van dit nummer van FysioPraxis).

Klinimetrie Deze conservatieve behandelmethode en de hierdoor behaalde resultaten zijn door middel van een Numeric Pain Rating Scale (NPRS)4 en de Patiënt Speci-fieke Klachten (PSK)5 op alle niveaus van de International Classification of Functioning, Disability en Health (ICF)6

geëvalueerd. Iemands gezondheid is met behulp van de ICF te karakteriseren in lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie. Gezondheid is aldus te beschrijven vanuit lichamelijk, individueel en maatschappelijk perspectief. Aangezien iemands functi-oneren en de bijkomende problemen plaatsvinden in een bepaalde context, bevat de ICF ook persoons- en omge-vingsfactoren.8 Dit alles kan schematisch worden weer-gegeven op een Rehabilitation Problem Solving formulier (RPS-formulier, figuur 1) om onderlinge relaties op deze wijze goed zichtbaar te maken ter afstemming van diag-nostiek en interventie.9

Casus Een patiënte van 62 jaar ervaart gedurende 1,5 jaar diffuse pijnklachten van de linkerknie. Deze pijnklach-ten zijn zowel lateraal als mediaal van de knie gelokali-seerd. Er is geen sprake van een trauma of een specifieke oorzaak. De klachten zijn sluimerend ontstaan en zijn met name in rust en ’s nachts aanwezig. Na een bezoek aan de huisarts is patiënte in november 2010 doorverwezen naar de orthopeed. Röntgenfoto’s toonden geen afwijkingen, het bewegingsonderzoek was niet afwijkend, er was geen sprake van hydrops, slotklachten of giving-way. Wel was

Case report

Tom Ehlen

20


er sprake van evidente drukpijn over de pes anserinus en insertie van de tractus iliotibialis. Behandeling bestond uit relatieve rust met Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID’s) voor twee weken.Bij controle na zes weken ervoer patiënte dezelfde klachten. Onderzoek toonde weer drukpijn van de pes anserinus, waarna besloten werd deze te injecteren met lidocaïne en depo-medrol. Twee maanden later tijdens het derde bezoek aan de orthopeed meldde patiënte gedu-rende 14 dagen na de injectie redelijk goed resultaat te hebben ervaren, waarna de oorspronkelijke klachten zijn gerecidiveerd. Ook is patiënte in de avond diclofenac gaan gebruiken ter vermindering van de nachtelijke pijn. In overleg met patiënte is besloten tot een expectatief beleid in combinatie met een brace. De brace werd door patiënte gedragen tijdens line-dancing, wandelen en huis-houdelijke activiteiten.In juni 2012 meldt patiënte zich wederom met identieke klachten bij de orthopeed. Nieuwe röntgenfoto’s toonden weer geen afwijkingen, MRI toonde een geringe Bakerse cyste, een klein scheurtje aan de femorale zijde van de middenhoorn van de laterale meniscus en een partiële scheur aan de diepe zijde van de proximale patellapees-insertie. Lichamelijk onderzoek toonde wederom geen afwijkingen. De laesies waren geen aanleiding voor een orthopedische of operatieve interventie en werden niet verklarend bevonden voor de pijnklachten. Besloten werd patiënte door te verwijzen naar een fysiotherapeut. Het fysiotherapeutische onderzoek is weergegeven in het RPS-formulier (figuur 1).*

Anatomie De m. plantaris (figuur 2) ontspringt aan het onderste deel van de linea supracondylaris lateralis van het femur en kruist de knieholte. In de knieholte is er een verbinding met het ligamentum popliteum obliquum, dat verbinding heeft met het dorsale kapsel van de knie. De kleine spierbuik van 7-13 cm lengte10 gaat over in een lange pees die insereert aan de mediale zijde van de tuber calcanei. De spier wordt geïnnerveerd door de n. tibia-lis. De m. plantaris helpt bij knieflexie, endorotatie van het onderbeen en flexie en supinatie van de voet. Over de waarde als functionele spier bestaat enige twijfel, waar-door deze spier vaak als rudimentair beschreven wordt. De spier is echter slechts afwezig in 7-20% van de popu-latie.10 De mogelijke proprioceptieve functie, door de on-gewoon hoge dichtheid van proprioceptieve receptoren, is daarentegen mogelijk van veel grotere waarde.

Epidemiologie, etiologie en pathologie Over de incidentie en prevalentie van de m. plantarishypertonie staat in de literatuur niets beschreven. Doordat er weinig evidentie beschikbaar is, zijn de etiologie en pathologie grotendeels gebaseerd op klinische expertise.2,11 Klach-ten worden dikwijls voorafgegaan door een trauma of sur-menage van de knie of de enkel. Ook bij (chronische) in-stabiliteit van het kniegewricht, een instabiele dynamische beweegketen of in een postoperatieve status kan de m. plantaris als kapselspanner hypertoon worden. Klachten kunnen ook worden veroorzaakt door verhoogde of ge-wijzigde trainingsbelasting of optreden bij verandering van looptechniek. Rennen, springen en excentrische belas- >>

Figuur 1. Het RPS-formulier.

*Informed consent door patiënte ondertekend, medisch dossier orthopedie inge-zien.


21

ting zijn provocerend. Wielrennen provoceert klachten als gevolg van geforceerd ‘doorhalen’ of verkeerd afgestelde plaatjes onder de fi etsschoen.

De typerende pijnklachten zijn gelokaliseerd in de knie-holte, waarbij patiënten een constant drukkend gevoel en stekende pijn bij belasten ervaren. Verder spreken patiënten van een strak gevoel rondom de knie. Er kan variatie in klachtenbeeld bestaan, maar in de ba-sis is er een zeurende pijn of een strak gevoel rondom de knie. Provocerende momenten zijn hurken, op de knieën zitten, traplopen, een helling afl open en met weerstand fi etsen. Kenmerkend is het langdurige be-loop van klachten en de therapieresistentie tegen re-latieve of totale rust. Specifi eke tekenen van kniepa-thologie, zoals giving-way of slotklachten, zijn negatief.

Differentiaaldiagnoses Bij het stellen van de diag-nose hypertonie van de m. plantaris dient rekening te worden gehouden met een aantal differentiaaldiagnoses. In de literatuur worden de volgende pathologieën ge-noemd:1,3,10,12,13,14,15

• knieholtecysten, specifi ek de Bakerse cyste• bursitiden• tumoren

• voorste-kruisbandletsel• spasme of ruptuur van de m. gastrocnemius• logesyndroom• insertietendinopathieën• spierrupturen• partiële ruptuur achillespees• contusie van het laterale ossale compartiment in de knie• vaatobstructie• veneuze trombose• thrombofl ebitis

Naast bovengenoemde differentiaaldiagnoses wordt in de literatuur gesproken over combinatieaandoeningen. Meerdere auteurs beschrijven de combinatie van een hypertonie van de m. plantaris met een andere patho-logie zoals een voorste-kruisbandlaesie, ruptuur van de m. gastrocnemius, meniscuslaesie, apexitis van het liga-mentum patellae, achillodynie, retropatellaire chondropa-thieklachten, en pedes plani.1,10,12,13,14,15 Spina15 benadrukt echter dat ook een geïsoleerde laesie van de m. plantaris voorkomt. Andere aanwezige comorbiditeiten in combi-natie met een hypertonie van de m. plantaris zijn, op basis van klinische expertise, apexitis patellae en retropatellaire chondropathieklachten. De oorzaak is hierbij waarschijn-lijk frictie door een verhoogde spanning op het kniekapsel.


Figuur 2. M. plantaris.

22


C A S U Ï S T I E K , D I A G N O S T I E K E N B E H A N D E L I N G

Contra-indicaties Indien manipulatie van de m. planta-ris wordt overwogen, dienen lokale ontstekingen en trom-bofl ebitiden als contra-indicaties voor de manipulatietech-niek te worden uitgesloten.13 Ook in de acute fase na een ruptuur, waarbij zwelling en haematoom zichtbaar zijn, is de behandeltechniek gecontra-indiceerd.14

Medische beeldvorming Indien een hypertonie van de m. plantaris waarschijnlijk lijkt, maar er twijfel bestaat over de juistheid van deze diagnose, bestaat de mogelijkheid tot aanvullend onderzoek. Enerzijds om de hypertonie van de m. plantaris aan te tonen, anderzijds om differen-tiaaldiagnoses als tumoren, bursitiden of diepveneuze trombose uit te sluiten. Hiervoor zijn echografi e of MRI geschikt.13,14,15

Het behandelproces Patiënte is in totaal vier maal be-handeld, in een periode van drie weken. Tijdens de eer-ste drie behandelingen is de m. plantaris gemanipuleerd. Deze specifi eke behandeltechniek wordt nader in dit blad beschreven onder de rubriek Test en techniek in beeld. De vierde behandeling bestond uit controle, evaluatie en afsluiting van het behandelproces. Ook werd de nazorg besproken. Deze bestond, gezien de aanwezigheid van een actieve instabiliteit van de onderste extremiteit, uit een actief oefenprogramma ter stabilisatie van de gehele be-weegketen. Desgewenst is de inhoud hiervan op te vra-gen bij de auteur. Eén jaar na de laatste behandeling heeft telefonisch contact plaatsgevonden ter evaluatie van de behaalde resultaten.

Resultaten Het eerste en laatste meetmoment laat zien dat de kniepijn blijvend is afgenomen van NPRS 8 naar 0. De PSK-scores van de verschillende activiteiten zijn blij-vend afgenomen van 80, 70 en 50 naar 0 (tabel 1).

Discussie De geringe Bakerse cyste en het kleine scheurtje van de laterale meniscus zijn beide benoemd als mogelijke differentiaaldiagnoses. Deze zijn verworpen, omdat het klinisch onderzoek omtrent deze differentiaal-diagnoses negatief was en beide door de behandelend orthopeed niet als verklarend voor de pijnklachten wer-den benoemd. Omdat de pijnklachten na één jaar niet zijn gerecidiveerd, mag aangenomen worden dat de klachten veroorzaakt werden door een hypertonie van de m. plan-taris als gevolg van overmatige contracties ter stabilisatie van het kniegewricht, bij een actieve instabiliteit van de

onderste extremiteit. De met de MRI-scan aangetoonde laesies van de linkerknie zullen naar alle waarschijnlijkheid niet de oorzaak voor de m. plantarishypertonie zijn ge-weest.

Conclusie Bij een m. plantarishypertonie kan de planta-rismanipulatie en de geboden nazorg leiden tot volledige en blijvende pijnafname. (Para-)medici zouden het onder-zoeken van de m. plantaris en het behandelen van de m. plantarishypertonie kunnen toevoegen aan het klinisch handelen, zowel bij knieklachten als bij kuitklachten en pijn in de knieholte.

Literatuur1. Laschet RJM. Hypertonie van de musculus plantaris. Nederlands Militair

Geneeskundig Tijdschrift 1992;45:143-78.2. Alsemgeest MAM. Onderbeenklachten door plantarishypertonie. Sport

en Geneeskunde 2012;2:22-5.3. Hendriks ERHA. Plantaris hypertonie en manipulatie. Geneeskunde en

Sport 1983;4:109.4. Childs JD, Piva SR, Fritz JM. Responsiveness of the Numeric Pain Rating

Scale in Patients with Low Back Pain. Spine 2005;30:1331-4.5. Beurskens AJHM, de Vet HCW, Köke AJA. Responsiveness of functional

status in low back pain. A comparison of different instruments. Pain 1996;65:71-6.

6. Rauch A, Cieza A, Stucki G. How to apply the International Classifi ca-tion of Functioning Disability and Health (ICF) for rehabilitation manage-ment in clinical practice. Eur J Phys Rehabil Med 2008;44:329-42.

7. Mannion AF, Balagué F, Pellisé F, Cedraschi C. Pain measurement in patients with low back pain. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3:610-8.

8. http://www.rivm.nl/who-fi c/icf.htm9. Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D, Aeschlimann A, Stucki G.

Use of the ICF Model as a Clinical Problem-Solving Tool in Physical Therapy and Rehabilitation Medicine. Phys Ther 2002;82:1098-1107.

10. Avril Y, Collado H, Coudreuse JM, Viton JM, Delarque A, Chagnaud C, et al. Acute leg pain caused by plantaris muscle injury in a professional soccer player. Joint Bone Spine 2007;74:660-2.

11. Dieteren JPM. “De sleutel naar succes”. Een Narrative Review over de diagnostiek bij hypertonie van de musculus plantaris. Hogeschool Utrecht 2008.

12. Hendriks ERHA, Jong de A. Myogelosen, Hypertonie of Kramp. Genees-kunde en Sport, 1983;16:110.

13. Hendriks E. Sportmedische diagnostiek en therapie. Deel 1; Onderste Extremiteiten. Tijdstroom, Lochum;1992.

14. Helms CA, Fritz RC, Garvin GJ. Plantaris muscle injury: evaluation with MR imaging. Radiology 1995;195:201-3.

15. Spina AA. The plantaris muscle: anatomy, injury, imaging, and treatment. Journal Can Chiropr Assoc 2007;51:158-65.

Tom Ehlen is werkzaam als Master Orthopedisch Manueelthera-peut en Master Sportfysiotherapeut binnen FysioStofberg. Ook is hij binnen de Sportzone Limburg te Sittard verbonden aan de Handbal Academie Heren en het Nationaal Training Centrum (NTC) Triathlon. Hij is te bereiken via [email protected].

Tabel 1. Resultaten van de NPRS-scores en de PSK-scores per activiteit.NPRS-scores Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 56Kniepijn 8 7 4 0 0 PSK-scores’s Avonds zitten 80 - - 0 0Slapen 70 - - 0 0Line-dancing 50 - - 0 0


23

Een manipulatietechniek

Behandeling van een m. plantarishypertonieOp pag. 20-23 van dit nummer van FysioPraxis is door middel van een case report het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een patiënte met een hypertonie van de m. plantaris beschreven. De toegepaste manipulatietechniek, die tot volledige pijnvermindering en het klachtenvrij uitvoeren van activiteiten heeft geleid, wordt hier op reproduceerbare wijze nader toegelicht.Tekst: Tom Ehlen

Lichamelijk onderzoekWanneer er sprake is van een hypertonie van de m. plantaris is de spierbuik pijnlijk, gezwollen en hypertoon. Ook blijkt er vaak een drukpijnlijke plek te bestaan op de mediale onderzijde van de calcaneus, mediaal van de achillespees, daar waar de uitlopers van de plantarispees aanhechten op de calcaneus. De typerende pijnklachten in de knieholte worden geprovoceerd door in passieve (hyper)extensie flexie van de knie tegen weerstand te vragen.1,2,3,4,5,6 Verder kunnen pijnklachten voorkomen op de plaatsen waar het kniekapsel extra onder spanning staat. Dit komt vooral voor rond de apex patellae en de gewrichtsspleten. Hier frictioneert het kapsel op onderlig-gende botdelen. Patellofemorale klachten kunnen even-eens voorkomen door een verhoogde druk dorsaal van de patella. Bij het lichamelijk onderzoek zijn de belang-rijkste uitkomsten: 1) drukpijn op de spierbuik van de m. plantaris, 2) op de aanhechting van de plantarispees en 3) op bovengenoemde frictiepunten van het kapsel. Daarnaast kan de (hyper)extensie van de knie beperkt zijn en is de knie vaak stabieler bij de schuifladetest dan aan de contralaterale zijde. Dit op basis van de verhoogde kapselspanning.

PalpatiePalpatie van de spierbuik van de m. plantaris is mogelijk in de fossa poplitea van de knie en aan de mediale zijde van de laterale kop van de m. gastrocnemius. Laat de patiënt in buiklig plaatsnemen op de behandelbank, met de aangedane knie in 90° flexie. De heterolaterale hand van de onderzoeker omvat de hiel van de patiënt waarbij de onderarm op de voetzool wordt geplaatst (figuur 1). Zo kan gelijktijdige weerstand worden gevraagd in knieflexie en plantairflexie van de voet. Dit maakt palpatie van de spierbuik mogelijk. Deze is lateraal in de knieholte, mediaal van de laterale kop van de m. gastrocnemius te palperen (figuur 2). De pees kan naar distaal worden gevolgd tot aan de insertie, mediaal op de calcaneus.6

Figuur 1. Uitgangshouding voor palpatie van de m. plantaris.

Figuur 2. Palpatie van de m. plantaris lateraal in de knieholte.

24 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d


>>

De manipulatietechniekDe manipulatie7 bestaat uit het aandrukken van drie verschillende triggerpoints8 op de hiel (figuur 3a en 3b) en het drie maal stevig masseren van de knieholte (figuur 4).7 Indien nodig kan massageolie worden gebruikt. Na het aandrukken van het eerste punt (figuur 3a: punt 1) wordt mediaal in de knieholte gemasseerd. Na aandrukken van het tweede punt (figuur 3a: punt 2) wordt meer naar lateraal in de richting van de origo gemasseerd. Tot slot volgt na het aandrukken van het derde punt (figuur 3a: punt 3) weer een massage mediaal in de knieholte. Het aandrukken van de triggerpoints en de massages worden gedurende 15 seconden uitgevoerd.Deze plantarismanipulatie wordt uitgevoerd in buiklig. Bij het aandrukken van de triggerpoints is de knie in 90° flexie en de voet in maximale dorsaalflexie. Bij het masseren is de knie in extensie en de voet in maximale dorsaalflexie (figuur 4).7 Na iedere massage wordt het onderbeen telkens enkele seconden los geschud. Het aandrukken zorgt voor een tijdelijke relaxatie van de m. plantaris, wat verdere massage mogelijk maakt. Er wordt aangenomen dat de relaxatie ontstaat door een Renshaw-inhibitie.9 Het aandrukken, dat pijnlijk is, wordt gedaan met een puntig, maar niet scherp voorwerp. Hiervoor wordt vaak een sleutel gebruikt, waardoor de manipulatietechniek ook wel sleutelmanipulatie wordt genoemd. De huid mag bij het aandrukken niet beschadigd worden.Bij een juiste diagnostiek kan een directe pijnafname meetbaar zijn. Tevens is de m. plantaris palpabel minder hypertoon. De massages in de knieholte zorgen voor een oppervlakkige contusie van de huid, waardoor er nog enkele dagen een nareactie gevoeld kan worden.7

Figuur 3a. Aandrukpunten op de hiel (X):

1. plantair-mediale rand calcaneus

2. dorsale calcaneus

3. mediale calcaneus

Figuur 3b. Het aandrukken met een sleutel.

25


Tom Ehlen is werkzaam als Master Orthopedisch Manueelthera-peut en Master Sportfysiotherapeut binnen FysioStofberg. Ook is hij binnen de Sportzone Limburg te Sittard verbonden aan de Handbal Academie Heren en het Nationaal Training Centrum (NTC) Triathlon. Hij is te bereiken via [email protected].

Ook kan er sprake zijn van huidirritatie door geïrriteerde of ontstoken haarzakjes (folliculitis). Het is essentieel de patiënt hierover te informeren.

Indien de pijn na de eerste behandeling niet volledig is afgenomen, kan het nodig zijn de manipulatie twee- tot driemaal te herhalen. Afhankelijk van de nareactie kan de manipulatie na drie tot zeven dagen worden herhaald. Gezocht dient te worden naar een eventuele primaire oorzaak voor het ontstaan van de klachten. Plantaris-hypertonie is vaak het gevolg van een onderliggende pathologie of disbalans in de beweegketen. Dit kan een verklaring zijn voor het recidiveren van de plantarishyper-tonie. Het stabiliseren van de beweegketen is dan een voorwaarde voor het uitblijven van een recidief na plan-tarismanipulatie.

Literatuur1. Laschet RJM. Hypertonie van de musculus plantaris. Nederlands Militair

Geneeskundig Tijdschrift 1992;45:143-78.2. Avril Y, Collado H, Coudreuse JM, Viton JM, Delarque A, Chagnaud C,

et al. Acute leg pain caused by plantaris muscle injury in a professional soccer player. Joint Bone Spine 2007;74:660-2.

3. Hendriks ERHA, Jong de A. Myogelosen, Hypertonie of Kramp. Genees-kunde en Sport, 1983;16:110.

4. Hendriks E. Sportmedische diagnostiek en therapie. Deel 1; Onderste Extremiteiten. Tijdstroom, Lochum;1992.

5. Helms CA, Fritz RC, Garvin GJ. Plantaris muscle injury: evaluation with MR imaging. Radiology 1995;195:201-3.

6. Spina AA. The plantaris muscle: anatomy, injury, imaging, and treatment. Journal Can Chiropr Assoc 2007;51:158-65.

7. Alsemgeest MAM. Onderbeenklachten door plantarishypertonie. Sport en Geneeskunde, 2012;2:22-5.

8. Hendriks ERHA. Plantaris hypertonie en manipulatie. Geneeskunde en Sport 1983;4:109.

9. Windhorst U. On the role of recurrent inhibitory feedback in motor control. Progress in Neurobiology 1996;49:517-87.

Figuur 4. Massage van de plantaris in de knieholte - let specifiek op de dorsaalflexie van de voet.

T E S T E N T E C H N i E k i N b E E L d26



2727I N D E P R A K T I J K

Veel patiënten nemen het niet zo nauw met het opvolgen van onze adviezen over huiswerk-oefeningen en dat ondermijnt het resultaat van ons fysiotherapeutisch handelen. Hoe kunnen we het tij keren?Tekst: Paul Truijens, Lilian Lechner en Esther Bakker

Het begrip therapietrouw, ook wel ‘compliance’ of ‘adhe-rence’ genoemd, wordt vaak gedefinieerd als: ‘De mate waarin het gedrag van de patiënt correspondeert met het medische advies’.1 Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer de helft van de patiënten de voorgeschreven medicijnen niet dagelijks of niet op de juiste manier inneemt. Dit gebrek aan therapietrouw geldt ook voor het uitvoeren van huiswerkoefeningen die fysiotherapeuten meegeven aan hun patiënten met rugklachten. Eerder onderzoek bij deze patiëntenpopulatie toont zelfs een therapietrouw aan van slechts 35%.2

Gedragsfactoren Om therapietrouw te bevorderen, is het belangrijk inzicht te krijgen in de factoren die het oefengedrag van de patiënt beïnvloeden. Er zijn verschil-lende modellen waarmee gezond gedrag verklaard kan worden. Deze modellen onderzoeken de cognities van personen om daarmee toekomstige, gezondheidsgerela-teerde gedragingen te verklaren. Volgens het ASE-model is gedrag het best te voorspellen aan de hand van de persoonlijke intentie die men heeft om het gedrag uit te voeren.3 ASE staat voor: attitude (A), sociale invloed (S) en eigen effectiviteit (E). Met attitude bedoelt men de hou-ding ten aanzien van bepaald gedrag. Deze wordt mede

Verantwoordelijkheid van patiënt én fysiotherapeut

bepaald door afweging van voor- en nadelen. Wat leveren de huiswerkoefeningen op? Nemen mijn klachten af? Kan ik me beter bewegen en hoeveel tijd en inspanning kost me dat? Sociale invloed staat voor: hoe positief staat de omgeving ten aanzien van het gedrag? Word je door vrien-den aangemoedigd om te oefenen? Geven zij het goede voorbeeld of juist niet? En eigen effectiviteit betekent: ben je ervan overtuigd dat het gaat lukken om de oefeningen met regelmaat en op de juiste manier te doen?Volgens Sieben et al.4 zijn, naast de attitude of de verwach-tingen van de patiënt over het verloop van de rugklachten en diens overtuiging om het herstel te kunnen beïnvloeden, ook de attitude en de verwachting van de zorgverlener van invloed op het voorspellen van het resultaat van de therapie. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat thera-pietrouw positief beïnvloed wordt door afstemming van verwachtingen van de hulpverlener en de patiënt.5

Van intentie naar gedrag De intentie van de patiënt om de adviezen van de fysiotherapeut op te volgen leidt niet automatisch tot therapietrouw. De patiënt is van plan de oefeningen te doen, maar om diverse redenen lukt het vaak niet de oefeningen te doen of ze vol te houden.Uit meta-analyses van Armitage en Conner6 bleek dat de determinanten attitude, eigen effectiviteit en sociale steun beter de intentie voorspellen dan het werkelijke gedrag. Er bestaat dus een zogeheten ‘gap’ tussen het hebben van de intentie en het daadwerkelijke gedrag. Als de fysiotherapeut dat verschil kan reduceren, zal de patiënt eerder overgaan tot het ‘doen en blijven doen’ van de oefeningen.Uit onderzoek van Bishop et al.7 blijkt dat de attitude van zorgverleners ten aanzien van rugklachten en de verwach-tingen die ze hebben over oorzaak en herstel, invloed hebben op de adviezen en instructies die ze aan hun patiënten geven. Zo blijkt het advies aan patiënten om het werk weer te hervatten afhankelijk van de oriëntatie van de fysiotherapeut. Er wordt daarbij een onderscheid gemaakt tussen fysiotherapeuten met een biomedische en fysio-therapeuten met een meer biopsychosociale benadering van de patiënt met rugklachten. De biomedisch georiën-teerde fysiotherapeut is vooral stoornisgericht en verklaart pijn en beperkingen voornamelijk vanuit een verstoorde fysiologie en biomechanica, terwijl de biopsychosociaal

Therapietrouw

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

28


28 I N D E P R A K T I J K

van de oorzaak en de behandeling van lagerugklachten. Na vier weken werd met een tweede vragenlijst de thera-pietrouw van de patiënten gemeten.

Meetinstrumenten De ASE-variabelen, de intentie en de therapietrouw werden getoetst met vragenlijsten die afgeleid waren van de Decisional Balance Question-naire, de Theory of Planned Behaviour Questionnaire en de Exercise Self-Efficacy Scale.9,10,11 Deze door de onder-zoeker samengestelde vragenlijsten scoorden voldoende tot goed op betrouwbaarheid en validiteit.9,10,11 Met de Pijn Behandelaar Attitude Schaal werd de attitude van de fysiotherapeut gemeten ten aanzien van de behandeling van lagerugklachten.12

Analyse Er werden verschillende analyses uitgevoerd om de samenhang tussen de onafhankelijke ASE-varia-belen, de intentie en de therapietrouw te toetsen. Eerst werd de samenhang tussen de ASE-variabelen en the-rapietrouw getoetst, zowel direct als indirect via de inten-tie. Vervolgens werd een zogenaamde moderatie-analyse uitgevoerd om de rol van de attitude van de fysiothera-peut bij de samenhang tussen intentie en therapietrouw te beoordelen. Toen bleek dat er een interactie-effect was voor biopsychosociale attitude, werd een tweede analyse uitgevoerd om de richting en sterkte van de invloed van deze attitude te bepalen.

Resultaten Van de 39 benaderde fysiotherapeuten ga-ven er 7, om diverse redenen, aan niet mee te willen of kunnen doen. Van de overige 32 fysiotherapeuten bleken na drie maanden 19 fysiotherapeuten ook daadwerkelijk vragenlijsten te hebben verspreid onder hun patiënten; een respons van 59%. Van de 114 uitgereikte lijsten werden 103 compleet ingevulde vragenlijsten geretourneerd; een respons van 90%. De patiëntengroep bestond uit 56 vrou-wen en 47 mannen, in leeftijd variërend van 16 tot 88 jaar, normaal verdeeld en met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar (standaarddeviatie 15). Bijna 60% van de groep had chronische rugklachten (klachtenduur > drie maanden).In totaal werden 61 patiënten behandeld door een meer biopsychosociaal georiënteerde fysiotherapeut en 42 patiënten door een meer biomedisch georiënteerde fysio-

georiënteerde fysiotherapeut meer rekening houdt met de invloed van psychosociale factoren op de presentatie van de klachten. De biopsychosociaal georiënteerde fysiothe-rapeut adviseert sneller werkhervatting en verwacht een actievere inbreng van de patiënt.7 Dit heeft mogelijk een positieve invloed op de therapietrouw ten aanzien van huiswerkoefeningen.In onderzoek is aangetoond dat, wanneer er overeen-stemming bestaat tussen hulpverlener en patiënt wat betreft probleemonderkenning en behandelstrategie, de patiënt meer vertrouwen heeft in de hulpverlener, adviezen eerder op zal volgen en meer moeite zal doen om eerder gemaakte afspraken na te komen.8 Het lijkt erop dat, naast de determinanten van patiëntengedrag, de attitude van de fysiotherapeut een belangrijke rol speelt om tot optimale therapietrouw te komen. In figuur 1 zijn al deze aspecten geïntegreerd in één model.

Onderzoek Er is niet veel onderzoek gedaan naar the-rapietrouw gebaseerd op het ASE-model. Ook over de invloed van de attitude van de fysiotherapeut op thera-pietrouw is nog weinig bekend. In ons onderzoek is de samenhang getoetst tussen enerzijds de attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit van de patiënt en anderzijds de intentie tot therapietrouw voor huiswerkoefeningen. Daarnaast is onderzocht of er een invloed is van de attitu-de van de fysiotherapeut op het omzetten van intentie naar werkelijke therapietrouw. Het onderzoek was niet WMO-plichtig en derhalve was METC-toestemming niet nodig.

Methode Het onderzoek vond plaats in de periode van januari tot mei 2011. Via diverse netwerken van eerste-lijns fysiotherapiepraktijken in de regio Zuidoost-Brabant werden in totaal 39 fysiotherapeuten benaderd met het verzoek om mee te doen aan dit onderzoek. Geïncludeerd werden de eerste 6 patiënten met lagerugklachten die huiswerkoefeningen werden opgedragen. De patiënten werden met een begeleidend schrijven geïnformeerd over het doel van het onderzoek en wat er van hen verwacht werd. Bij aanvang van de behandeling werd aan de pa-tiënten een vragenlijst voorgelegd waarmee de gedrags-determinanten en de intentie werden gemeten. De fysio-therapeuten werd gevraagd naar hun attitude ten aanzien

AT T I T u D EAT T I T u D E F y s I o T h E R A P E u T

T h E R A P I E T R o u wG E D R A G s I N T E N T I Es o c I A l E I N v l o E D

Figuur 1. Onderzoeksmodel, afgeleid van het Attitude, Sociale invloed en Eigen effectiviteit (ASE)-model.

E I G E N E F F E c T I v I T E I T


2929

therapeut. Een deel van de patiënten was doorverwezen door hun huisarts (n=59) en een deel kwam via DTF naar de praktijk (n=44).De mate van therapietrouw na vier weken in de onder-zoeksgroep was groot. Meer dan de helft van de patiënten scoorde zeer hoog tot hoog, ruim een derde voldoende en slechts 10% van de deelnemers toonde onvoldoende therapietrouw. Uit de analyses kwam duidelijk naar voren dat eigen effectiviteit een belangrijke gedragsdeterminant is als het gaat om het voorspellen van therapietrouw. Er was een sterke samenhang tussen deze determinant met zowel de intentie tot therapietrouw als de trouw aan huiswerkoefeningen zelf. Van de drie ASE-determinanten bleken ‘attitude’ en ‘sociale invloed’ niet gerelateerd aan de intentie tot therapietrouw. De uitkomsten van de mode-ratieanalyses (tabel 1) lieten zien dat er een signifi cant versterkend effect was van een biopsychosociale attitude van de fysiotherapeut op het omzetten van intentie naar daadwerkelijk oefengedrag. Patiënten die in behandeling waren bij een biopsychosociaal georiënteerde fysiothe-rapeut, maakten de stap van intentie naar het gewenste oefengedrag beter dan bij een biomedisch georiënteerde fysiotherapeut.

De groep fysiotherapeuten werd gescheiden in twee groepen op basis van score op biopsychosociale atti-tude: 60% van de groep scoorde bovengemiddeld en 40% onder het gemiddelde. Tabel 2 laat zien dat bij fysio-therapeuten met een hoge biopsychosociale attitude de intentie van patiënten in sterke, signifi cante mate omgezet werd in therapietrouw. De samenhang tussen intentie en therapietrouw voor de patiënten van fysiotherapeuten met een lage biopsychosociale attitude was niet signifi cant. Voor deze patiënten was intentie dus niet voorspellend voor gedrag.

Conclusie en discussie De resultaten van dit onder-zoek bevestigen de prominente rol van eigen effectiviteit in het ASE-model bij het voorspellen van gedrag, zoals ook al in eerder onderzoek is gebleken.13 Daarnaast laten de uitkomsten zien, dat een sterkere biopsychosociale at-titude van de fysiotherapeut een positief effect heeft op de samenhang tussen intentie en therapietrouw. Dit resultaat komt overeen met de resultaten van eerdere onderzoeken waarbij de attitude van de zorgverlener en overeenstem-ming hiervan met die van de patiënt van belang is voor het bereiken van therapietrouw.4,5,14 Mogelijk wordt dit positieve effect mede veroorzaakt door het gebruik van andere gesprekstechnieken die passen bij een fysiothe-rapeut met een meer biopsychosociale attitude. Motive-rende gesprekstechnieken spelen wellicht een belangrijke rol bij het omzetten van intentie tot therapietrouw.Opvallend in de uitkomsten van dit onderzoek is de geringe mate van therapieontrouw van 10%. Dit is te verklaren uit het feit dat de meting aansluitend op de laatste behandeling plaatsvond. Verval in therapietrouw is gerelateerd aan tijd en is het grootst na het staken van de fysiotherapiebehandelingen. Eerder onderzoek liet

zien dat tijdens de behandelepisode gemiddeld 64% zich aan de oefenopdrachten houdt, terwijl na afl oop slechts 23% de oefeningen in het dagelijks leven continueert.14 Vervolgonderzoek is nodig om de invloed van de attitude van de fysiotherapeut te evalueren op de mate van thera-pietrouw over een langere periode.

Aanbevelingen voor de praktijk Onze resultaten suggereren dat het van groot belang is aandacht te beste-den aan het bevorderen van de eigen effectiviteit van de patiënt. Een methodiek die de laatste jaren veel gebruikt wordt om deze te versterken, is motiverende gespreks-voering. Met deze communicatiestijl kan de fysiotherapeut bouwen aan een relatie die gebaseerd is op samenwer-king, eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en vrijheid van gedragskeuze.15

Onze resultaten suggereren bovendien dat een biopsycho-sociale attitude van de fysiotherapeut therapietrouw bevor-dert bij patiënten met lagerugklachten. Dit betekent voor de praktijk dat de fysiotherapeut bij de behandeling van patiënten met rugklachten rekening dient te houden met de invloed van psychosociale factoren en dit ook met de patiënt bespreekt. De fysiotherapeut kiest hierbij voor een actieve inbreng van de patiënt tijdens de behandeling en neemt een coachende, motiverende en begeleidende rol aan. De patiënt wordt positief benaderd, succesmomenten worden benadrukt en de patiënt wordt ondersteund bij het uitvoeren van zijn oefenprogramma.16,17 Op deze wijze heeft men voldaan aan een belangrijke basisvoorwaarde voor het opbouwen van een fysiotherapeut-patiëntrelatie die op zichzelf al helend kan zijn.15

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Paul Truijens, MSc, fysiotherapeut, gezondheidspsycholoog, Medisch Centrum Aalsterweg, Eindhoven.Prof. dr. L. Lechner, hoogleraar gezondheidspsychologie, Open Universiteit, faculteit psychologie. Dr. E.C. Bakker, universitair docent gezondheidspsychologie, Open Universiteit, faculteit psychologie.

Tabel 1Resultaten van de analyse van het interactie-effect op de samenhang tussen intentie en therapietrouwInteracties: B SE ß- coëffi ciëntIntentie x biomedische attitude .07 .09 .07Intentie x biopsychosociale attitude .38 .10 .33** signi� cant (p<0.05)

Tabel 2Resultaten van de vervolganalyse van het interactie-effect van een hoge en lage biopsychosociale attitude op de samenhang tussen intentie en therapietrouw BPS attitude gesplitst in hoog en laag: B SE ß-coëffi ciëntIntentie – Gedrag bij hoge BPS attitude .85 .11 .85*Intentie – Gedrag bij lage BPS attitude .17 .12 .17* signi� cant (p<0.05)


30

Propensity Scoring: een manier om niet gerandomiseerde groepen te vergelijkenDrs. Karin Valkenet1, dr. Jaap Trappenburg2, drs. Frederiek de Heer3

1 Onderzoeker en fysiotherapeut, afdeling Revalidatie, Verplegingswetenschap en Sport, Universitair Medisch Centrum Utrecht2 Assistant Professor, afdeling Revalidatie, Verplegingsweten-schap en Sport, Universitair Medisch Centrum Utrecht3 Coördinator gegevensverwerking, afdeling Cardio-Thora-cale Chirurgie, Universitair Medisch Centrum Utrecht

In mei 2013 is in PTJ het artikel ‘Effect of Inspiratory Muscle Training Before Cardiac Surgery in Routine Care’ gepubliceerd van Karin Valkenet, Frederiek de Heer, Frank Backx, Jaap Trappenburg, Erik Hulzebos, Simone Kwant, Lex van Herwerden en Ingrid van de Port. De auteurs gebruikten de propen-sity-scoremethode. In deze bijdrage wordt de propensity-scoremethode toegelicht.

In wetenschappelijk onderzoek kan ter evalu-atie van de effectiviteit van een nieuwe behandeling randomisatie (loting) worden toegepast om proefpersonen willekeurig over de onderzoeksgroepen te verdelen en zodoende vergelijkbare groepen te creëren. In dergelijk onderzoek (RCT: Randomized Controlled Trial) onderzoekt men of er een causaal verband is tussen de te onderzoeken behandeling en de gekozen uitkomstmaat. Indien geen randomi-satie wordt toepast, bestaat er een risico dat de onderzoeksgroepen bij aanvang (baseline) van de studie niet vergelijkbaar zijn met betrek-king tot patiënt- en omgevingskarakteristieken. Dit heeft aanzienlijke consequenties voor de betrouwbaarheid van het onderzoek en het doen van zuivere uitspraken over de effectiviteit van de onderzochte behandeling.In de dagelijkse praktijk is een RCT niet altijd haalbaar, omdat binnen de reguliere zorg het vaak niet mogelijk is om mensen willekeurig over twee behandelingen te verdelen, of omdat de onderzoeksvraag pas na verloop van tijd gesteld wordt. Een recent voorbeeld is de evaluatie van preoperatieve ademspiertraining

in de dagelijkse ziekenhuispraktijk bij patiënten op de wachtlijst voor een openhartoperatie.1 Patiënten met een verhoogd risico op een longcomplicatie ná de operatie, werden preope-ratief aangemeld bij de fysiotherapie. Patiënten op de wachtlijst bezochten de preoperatieve polikliniek en ontvingen daar de instructie voor het uitvoeren van een ademspiertrainings-programma tot aan de operatie. Patiënten die opgenomen lagen in een ander ziekenhuis en een dag voor de operatie arriveerden in het chirurgische ziekenhuis, kregen wegens tijd-gebrek geen ademspiertraining. Na enige tijd op deze manier gewerkt te hebben, wilde de fysiotherapeut weten of de ademspiertraining daadwerkelijk tot een reductie van het aantal longcomplicaties leidde. Om deze vraag te beantwoorden, moest een vergelijking gemaakt worden tussen de groep mét en de groep zónder ademspiertraining. Na een eerste analyse bleek dat er tussen de twee groepen verschillen bestonden in hun karakteristieken op baseline waardoor ze niet zomaar met elkaar te verge-lijken waren. Toch wilde de fysiotherapeut iets zeggen over het effect van de ademspiertraining op het aantal longontstekingen na de operatie.Een manier om reeds verzamelde observatio-nele data van groepen met baselineverschillen in patiënt- en omgevingskarakteristieken met elkaar te vergelijken, is de propensity-score-methode.

Achtergrond propensity scoringHet doel van de propensity-scoremethode is het balanceren van de onderzoeksgroepen met betrekking tot de baselinevariabelen. Een propensity-score wordt geschat voor elke proef-persoon en geeft weer hoe groot de kans was om in een van de groepen terecht te komen. De propensity-score is daarmee een getal tussen de 0 en de 1. Wanneer er sprake is van 2 groepen (zoals in het voorbeeld) betekent een propensity-score van 0.5 dat de betreffende proefpersoon 50% kans had om de behandeling te ontvangen, en 50% kans om de behandeling niet te ontvangen. Dit is in lijn met het principe van randomisatie (kop of munt).In de dagelijkse praktijk is de keuze voor een bepaalde behandeling soms afhankelijk van specifieke factoren bijvoorbeeld: de route van

aanmelding voor een operatie (zoals in het voorbeeld), de ernst van de klachten/aandoe-ning, verschil in reisafstand of voorkeur van de patiënt. Hierdoor is de kans op een specifieke behandeling niet willekeurig (geen 50%) en kunnen er aanzienlijke verschillen ontstaan in de karakteristieken van patiënten tussen de groepen. Als deze groepen zonder correctie vergeleken worden, is de kans groot dat men appels met peren vergelijkt. Door te corrigeren met de propensity-scores per proefpersoon, worden de onderzoeksgroepen gebalanceerd met betrekking tot hun baseline karakteris-tieken en elimineert men zodoende de kans dat patiënt- of omgevingsfactoren de conclusie van het onderzoek beïnvloeden.

Berekening van de propensity-scoreEen propensity-score wordt geschat door middel van een statistische analyse: multivariate logistische regressie. De afhankelijke variabele (een variabele waarover men een voorspel-ling doet) is in het propensity-scoremodel de behandeling (wel of niet). De onafhankelijke variabelen (variabelen die men gebruikt om de voorspelling op te baseren) in het model zijn de karakteristieken van de proefpersonen. Je kiest de baselinevariabelen die bijdragen aan een betere balans tussen de groepen en die moge-lijk invloed hebben gehad op de groepsindeling. In een propensity-scoremodel zit er geen limiet aan het aantal onafhankelijke variabelen. Als deze analyse wordt uitgevoerd (in bijvoorbeeld SPSS), ontstaat het propensity-scoremodel met de mogelijkheid een propensity-score per proef-persoon te berekenen en op te slaan.

Gebruiken van de propensity-score in je analysesNa deze stap kent men de propensity-scores per patiënt, maar nog niet de resultaten waar men in geïnteresseerd was (namelijk of de behande-ling effect heeft gehad). De drie meestgebruikte methodes om propensity-scores toe te passen, worden toegelicht.2;3

1. MatchingBij matching worden koppels gemaakt van een proefpersoon in de ene groep en een proefper-

W E T E N S C H A P - O N D E R Z O E K S M E T H O D O L O G I E


31

soon in de andere groep. Deze koppels worden gemaakt op basis van vergelijkbare propensity-scores. Dus als er in de behandelgroep een persoon is met een propensity-score van 0.67, wordt in de groep zonder behandeling de persoon gezocht met een propensity-score die 0.67 het dichtst benadert. Deze koppeling wordt vervolgens voor iedere patiënt uitgevoerd. Door middel van matching kan men de groepen dusdanig vergelijkbaar maken, dat het de gerandomiseerde situatie benadert. Het nadeel van matching is dat er bij ongelijke aantallen in de groepen niet voor elke persoon een match overblijft en er patiënten uit de analyse vallen.

2. Stratifi catieMen kan proefpersonen binnen de twee groepen indelen in subgroepen (strata) op basis van hun propensity-scores. Bijvoorbeeld in 5 groepen met scores van 0-0.2, 0.21-0.4, 0.41-0.6, 0.61-0.8 en 0.81-1. Dit doet men voor zowel de behandelgroep als de groep zonder behande-ling. De uiteindelijke vergelijking kan dan binnen elke subgroep worden uitgevoerd (stratum).

3. Multivariate correctieDe derde en meest eenvoudige optie is om

de propensity-scores mee te nemen in het uiteindelijke multivariate regressiemodel. Men voegt de propensity-score als onafhankelijke variabele toe, naast de groepsindeling. Wil men bijvoorbeeld onderzoeken of preoperatieve ademspiertraining heeft bijgedragen aan het verminderen van het aantal longontstekingen, dan kiest men voor logistische regressie met longontsteking (wel/niet) als afhankelijke variabele, en de propensity-score (continue variabele) en groepsindeling (wel/geen adem-spiertraining) als onafhankelijke variabelen.

DiscussieDe propensity-scoremethode biedt onderzoe-kers de gelegenheid om groepen met base-lineverschillen in patiënt- en omgevingskarak-teristieken toch met elkaar te vergelijken. Een belangrijke voorwaarde bij deze methode is dat er voldoende events (uitkomst waar men in geïnteresseerd is) zijn om de analyse uit te kunnen voeren. Een belangrijk nadeel van de propensity-scoremethode is dat men alleen kan corrigeren voor variabelen die daadwerke-lijk gemeten zijn. Wanneer een variabele niet gemeten is, kan deze niet meegenomen worden in het propensity-scoremodel en weegt het niet

mee in de gecorrigeerde analyse. Zo kunnen er dus nog altijd verschillen bestaan die bij rando-misatie op basis van kans wel eerlijk over de groepen verdeeld zouden worden. Daarom is de propensity-scoremethode ook geen vervanging van gerandomiseerde studies. Het is echter wel een goede en betrouwbare manier om data die verzameld is zonder gerandomiseerde groepen te analyseren. Zo kan men toch wetenschap-pelijke uitspraken doen over de effectiviteit van een therapie in de dagelijkse praktijk. Wanneer je overweegt om de propensity-scoremethode te gebruiken, is het aan te raden dit in samen-werking met een statisticus te doen.

Referenties1. Valkenet K, de Heer F, Backx FJ et al. Effect of inspira-

tory muscle training before cardiac surgery in routine care. Phys Ther 2013;93:611-9.

2. Blackstone EH. Comparing apples and oranges. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:8-15.

3. Rosenbaum PR, Rubin DB. The Central Role of the Propensity Score in Observational Studies for Causal Effects. Biometrika 1983;70:41-55.

EERSTE OPEN DAG

22 FEBRUARI 2014

Manuele therapie

Bekkenfysiotherapie

Sportfysiotherapie

Fysiotherapie in de Geriatrie

ADVERTENTIE


32 W E T E N S C H A P - P R O M O T I E O N D E R Z O E K

Optimale loopvaardigheid met een protheseBalanceren van capaciteit en belasting

Dr. Daphne Wezenberg1

1 MOVE Research Institute Amsterdam, Faculty of Human Movement Sciences, VU University Amsterdam & Helio-mare Research & Development, Wijk aan Zee

Mensen die na een beenamputatie in staat zijn om te lopen met een prothese, zijn functioneel onaf-hankelijker en hebben een hogere kwaliteit van leven dan mensen die in een rolstoel belanden. Maar lopen met een prothese is niet eenvoudig. Het vergt een goede balans tussen enerzijds de capaci-teit en anderzijds de belasting van het lopen met een prothese. In een aantal onderzoeken is getracht in-zage te krijgen in deze balans. Deze onderzoeken bieden handvatten voor effectieve fysiotherapeutische interventies.

Een hoge leeftijd, een meer proximale amputatie, een lage cognitie en lage functionaliteit voor-afgaand aan de amputatie zijn factoren die de kans op succesvolle protheserevalidatie nega-tief beïnvloeden.1 Ook de aanwezigheid van een amputatie als gevolg van vasculaire deficiëntie wordt geassocieerd met een lagere kans op een goede loopvaardigheid met een prothese.1 Deze factoren zijn belangrijke voorspellers die het gekozen behandeltraject mede bepalen, maar ze zijn niet veranderbaar. Daarmee zijn ze geen aangrijpingspunt voor behandelaren om loop-vaardigheid van patiënten met een prothese te verbeteren. Om te komen tot zinvolle interven-ties die leiden tot het bevorderen van de loop-vaardigheid, is kennis over de onderliggende oorzakelijke mechanismen van belang. Mensen die lopen met een prothese, ondervinden vaak problemen met betrekking tot stomp en fantoompijn, wonden en problemen met de fitting van de prothese.2 Daarnaast kost lopen met een prothese veel meer energie dan lopen met twee intacte benen.2 Als ook de beschik-bare aerobe capaciteit is verlaagd, wordt lopen voor deze mensen een uitdagende, en vooral erg vermoeiende activiteit. Wellicht wordt het zelfs

een niet realiseerbare zware activiteit. Om te komen tot effectieve revalidatieadviezen, is het van belang dat er informatie beschikbaar is over enerzijds de aerobe belasting tijdens het lopen en anderzijds de aanwezige aerobe capaciteit en de mate waarin deze factoren de loopvaar-digheid kunnen beïnvloeden. In mijn proefschrift heb ik, in samenwerking met mijn coauteurs, de aerobe capaciteit en de factoren die de aerobe belasting beïnvloeden onderzocht bij mensen die lopen met een beenprothese.

De aerobe capaciteitDe aerobe capaciteit is afhankelijk van het vermogen van het cardiovasculaire en respi-ratoire systeem om de actieve spieren van zuurstof te voorzien en van het vermogen van de spieren om die zuurstof te gebruiken. De grootte van de aerobe capaciteit is, naast de invloed van een genetische factor, afhankelijk van geslacht, leeftijd en de mate waarin iemand lichamelijk actief is.3 De leefstijl van de meeste oudere mensen die een amputatie hebben ondergaan, kenmerkt zich door een lange periode van inac-tiviteit voorafgaand aan en na de operatie. Deze mensen zullen naar alle waarschijnlijkheid een verlaagde aerobe capaciteit hebben vergeleken met niet-geamputeerde mensen van dezelfde leeftijd.Een maximale inspanningstest is een wijdver-breide en vaakgebruikte valide methode om inzicht te krijgen in de aerobe capaciteit. Daar-naast kan met behulp van een inspanningstest gescreend worden op coronaire vaatproblema-tiek en andere aan inspanning gerelateerde risicofactoren. Ook biedt een inspanningstest de mogelijkheid tot het opzetten van een veilig en effectief trainingsprogramma, en kan na een periode van training de aerobe capaciteit objectief worden geëvalueerd. Het is goed te realiseren dat mensen die een beenamputatie hebben ondergaan, een verhoogd risico hebben op coronaire vaatproblematiek als gevolg van aanwezige comorbiditeit en veranderingen in de bloedsomloop. Een inspanningstest kan dus niet alleen inzicht verschaffen in de aerobe capaciteit van deze patiënten, maar geeft ook belangrijke informatie over de cardiale proble-matiek. Helaas is er maar een beperkt aantal wetenschappelijke studies bekend die de aerobe capaciteit van mensen na een amputatie

hebben onderzocht.Dit gebrek aan gedegen onderzoek is wellicht te verklaren door het feit dat het uitvoeren van een standaard inspanningstest niet toereikend is voor deze patiëntengroep. De verstoorde motoriek, gereduceerde spiermassa, balans-problematiek, stomppijnen, problemen aan de contralaterale zijde en de hoge prevalentie van secundaire coronaire vaatproblematiek vergen een gedegen afweging van het inspannings-protocol. Allereerst hebben we een methode ontwikkeld om op een valide en vooral veilige manier een inspanningstest uit te voeren bij deze patiëntengroep. Uiteindelijk is er gekozen voor een eenbenige, stapsgewijze inspannings-test op een fietsergometer waarbij de activiteit uitgevoerd wordt met het niet-geamputeerde been (figuur 1). Daarbij is gekozen voor een discontinu protocol waarbij inspanningsperi-odes van 90 seconden worden afgewisseld met periodes van 30 seconden rust. Tijdens deze rustperioden kan de bloeddruk en het elektro-cardiogram betrouwbaar worden geregistreerd. Uit ons onderzoek bleek dat met deze test de aerobe capaciteit van oudere mensen die lopen met een beenprothese, op een veilige, valide en praktisch toepasbare manier kon worden bepaald.4

Gebruikmakend van deze inspanningtest is bij 36 personen die lopen met een prothese en 21 niet-geamputeerde controlepersonen, allen tussen de 50 en 75 jaar, de aerobe capaciteit bepaald. Uit de resultaten bleek dat de proef-personen die een beenamputatie hebben onder-gaan, gemiddeld een 13,1% lagere ‘piek aerobe capaciteit’ hadden dan de controlegroep. Dit is toe te schrijven aan de groep mensen die een vasculaire amputatie hebben ondergaan. Deze groep proefpersonen had gemiddeld een 29,1% lagere piek aerobe capaciteit dan de controle-groep.5 De piek aerobe capaciteit van de door trauma geamputeerde groep verschilde niet met die van de controlegroep. Er is geen associatie gevonden tussen piek aerobe capaciteit en de hoogte van de amputatie.5

De relatieve aerobe belastingDe vastgestelde beperkte aerobe capaciteit van mensen met een beenamputatie als gevolg van vaatlijden kan, samen met de hogere ener-getische kosten, leiden tot een hoge relatieve


33

• WK Fotobijschrift

>>

Figuur 1. De inspanningstestBij de inspanningstest is gebruikgemaakt van een standaard ergometer waarbij de stomp kon rus-ten op een stompsteun. De voet van het niet geamputeerde been is geplaatst op een voetenkuipje en wordt vastgemaakt met klittenband (zie inzet).

aerobe belasting. De relatieve aerobe belasting is de hoeveelheid van de totale beschikbare aerobe capaciteit die gebruikt wordt tijdens het lopen. Hoe hoger de relatieve belasting, hoe vermoeider het lopen. De relatieve aerobe belasting van de groep met vaatproblematiek was gemiddeld 44,6% hoger dan die van de controlegroep en de groep met een traumati-sche amputatie. De groep met een traumatische amputatie was in staat om op dezelfde relatieve belasting te lopen als de controlegroep, maar deed dit op een lagere loopsnelheid. De mensen met een vasculaire amputatie liepen het lang-zaamst, maar desondanks waren ze niet in staat om de relatieve belasting te verlagen naar die van de controlegroep. Gebruikmakend van de gevonden gegevens kunnen we het effect

van een verbeterde aerobe capaciteit op loop-vaardigheid in termen van relatieve belasting, loopsnelheid en loopeconomie voorspellen. Zo kan voorspeld worden dat een relatief geringe verhoging van de piek aerobe capaciteit van bijvoorbeeld 10% kan leiden tot een 9,1% verla-ging van de relatieve belasting. Daarnaast kan dit resulteren in een 17,3% verhoging van de loopsnelheid wat gelijktijdig leidt tot een 6,8% verbetering in de loopefficiëntie van mensen die lopen met een amputatie als gevolg van vascu-laire deficiëntie.6 Deze resultaten bevestigen dat vooral bij personen die een amputatie als gevolg van vaatproblematiek hebben onder-gaan, aerobe training een essentieel onderdeel zou moeten zijn van het revalidatietraject.

Verlagen van de aerobe belastingNaast het vergroten van de aerobe capaciteit kan de relatieve aerobe belasting ook worden gereduceerd wanneer de aerobe belasting van het lopen met een prothese kan worden verlaagd. In ons onderzoek zijn de energetische kosten van het lopen met een beenprothese onderzocht door gebruik te maken van een eenvoudig mechanisch loopmodel. Dit model voorspelt dat een verschil van de energetische kosten tussen lopen met en zonder been-prothese voortkomt uit een gestoorde stap-naar-staptransitie als gevolg van een gebrek aan afzetkracht in de prothesevoet.7 In totaal liepen 15 mensen met zowel een prothesevoet die energie kan opslaan en weer kan terug-geven (Energy Storage and Return; ESAR) als met een conventionele prothesevoet (Solid Ankle Cushioned Heel; SACH). Het blijkt dat tijdens het lopen met de ESAR-voet er minder mechanische energie verloren gaat tijdens de stap-naar-staptransitie dan met de SACH-voet (figuur 2). Dit geeft aan dat het herstellen van het vermogen om afzetkracht te genereren in de prothesevoet een belangrijke factor is om de energetische belasting van het lopen met een prothese te verminderen. Desondanks biedt eerder onderzoek onvoldoende bewijs dat de ESAR-voet ook daadwerkelijk de aerobe belas-ting tijdens het lopen reduceert ten opzichte van de conventionele SACH-voet. Blijkbaar zijn er, naast mechanische kosten voor de stap-naar-staptransitie, andere factoren die de aerobe belasting tijdens het lopen met de prothesevoet beïnvloeden. Eén andere mogelijke factor is de energie die nodig is voor de balanscontrole. Door een gebrek aan propioceptieve infor-matie tijdens het lopen met een beenprothese zijn mensen aangewezen op andere, wellicht minder efficiënte mechanismen om de balans tijdens het lopen te waarborgen. Onderzoek bij niet geamputeerde personen laat zien dat een veranderde balanscontrole daadwerkelijk in een verhoging van het energieverbruik kan resulteren.8

Huidig en toekomstig onderzoekOp dit moment is er een onderzoek gestart, gesubsidieerd door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie van het KNGF, genaamd FITALL. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met de revalidatiecentra Helio-mare in Wijk aan Zee en Beatrixoord in Haren. In dit onderzoek wordt de aerobe capaciteit tijdens de start van de revalidatie vergeleken met die aan het einde van de revalidatie. Daarnaast wordt informatie verzameld over de belasting tijdens de revalidatie. Toekomstige longitudinale studies zullen moeten uitwijzen of de voorspellingen uit beschreven onderzoek met betrekking tot het effect van aerobe trai-ning op de loopvaardigheid ook daadwerkelijk


34 W E T E N S C H A P - P R O M O T I E O N D E R Z O E K

Figuur 2. Stap-naar-staptransitiekostenDe mechanische energie berekend vanuit het lichaamszwaartepunt tijdens een stap vanaf neerkomen met het gezonde been tot neerkomen op het prothesebeen. De mechanische energie onder het prothesebeen tijdens de afzet (de gestippelde lijn) en de mechanische energie onder het niet-prothesebeen (landingsbeen; doorgetrokken lijn) zijn weergegeven. De ingevulde gestreepte, en volledig gekleurde oppervlakten geven respectievelijk de mechanische arbeid tijdens de afzet en landing.Afkortingen: LZP: lichaamszwaartepunt, ESAR: energy storage and return foot, SACH: soft ankle cushioned heel foot (conventi-onele voet).

te realiseren zijn. Voor toekomstig onderzoek ligt er een grote uitdaging om de energetische kosten voor de loopbeweging en de kosten die gerelateerd zijn aan de balanscontrole, van elkaar te scheiden.

Toepassing De beschreven inspanningstest biedt de revali-datie een praktische, veilige en valide methode om de aerobe capaciteit van patiënten die een beenamputatie hebben ondergaan, te meten. Het uitvoeren van een inspanningstest geeft niet alleen inzage in de aerobe capaciteit van de patiënt, het biedt ook handvatten voor het opstellen van een effectief en veilig aeroob trai-ningsprogramma. Conditietraining is vooral van belang voor de grote groep patiënten met een vasculaire amputatie die laag geconditioneerd zijn. Dit neemt niet weg dat ook voor de door trauma geamputeerde groep conditietraining kan leiden tot een verbeterde loopvaardigheid; deze groep kan immers de verhoogde aerobe belasting van het lopen met een prothese beter aan. Wat betreft het verlagen van de aerobe belasting voor het lopen met een prothese is het voorschrijven van dynamische prothesevoeten deels effectief. Ontwikkelingen op het gebied van actief aangedreven prothesevoeten kunnen

mogelijk de positieve effecten verder verbe-teren. Daarnaast zijn er andere factoren die van invloed zijn op het aerobe energieverbruik en die mogelijk moeten worden verbeterd. De mate van balanscontrole lijkt een belangrijke parameter die getraind kan worden. Voor de revalidatie na een beenamputatie is het daarom van belang dat men zich realiseert dat zowel conditietraining als balanstraining een substan-tiële bijdrage kan leveren aan het optimaliseren van de loopvaardigheid met een beenprothese. Om die reden zouden beide facetten een geïn-tegreerd onderdeel van de revalidatie moeten zijn.

Referenties1. Sansam K, Neumann V, O’Connor R, Bhakta B.

Predicting walking ability following lower limb ampu-tation: a systematic review of the literature. J Rehabil Med 2009;41(8):593-603.

2. Waters RL, Perry J, Antonelli D, Hislop H. Energy cost of walking of amputees: the influence of level of amputa-tion. J Bone Joint Surg Am 1976;58(1):42-6.

3. Huggett DL, Connelly DM, Overend TJ. Maximal aero-bic capacity testing of older adults: a critical review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(1):57-66.

4. Wezenberg D, de Haan A, van der Woude LH, Houdijk H. Feasibility and validity of a graded one-legged cycle exercise test to determine peak aerobic capacity in older people with a lower-limb amputation. Phys Ther 2012;92(2):329-38.

5. Wezenberg D, de Haan A, Faber WX, Slootman HJ, van der Woude LH, Houdijk H. Peak oxygen consump-tion in older adults with a lower limb amputation. Arch Phys Med Rehabil 2012;93(11):1924-9.

6. Wezenberg D, van der Woude LH, Faber WX, de Haan A, Houdijk H. Relation Between Aerobic Capacity and Walking Ability in Older Adults With a Lower-Limb Amputation. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(9):1714-20.

7. Houdijk H, Pollmann E, Groenewold M, Wiggerts H, Polomski W. The energy cost for the step-to-step transi-tion in amputee walking. Gait Posture 2009;30(1):35-40.

8. Wezenberg D, de Haan A, van Bennekom CA, Houdijk H. Mind your step: metabolic energy cost while walking an enforced gait pattern. Gait Posture 2011;33(4):544-9.

Een versie van het proefschrift is op te vragen door een mail te sturen naar [email protected].


Summary

35

PTJ #12, December 2013

Exploring Differences in Pain Beliefs Within and Between a Large Nonclini-cal (Workplace) Population and a Clinical (Chronic Low Back Pain) Population Using the Pain Beliefs Questionnaire Andrew Baird, Roger Haslam

Klinische vraagIs er een verschil in pijnbeleving tussen een gezonde populatie en een populatie patiënten met chronische lagerugklachten (CLRK) gemeten met behulp van de Pain Beliefs Questionnaire (PBQ)?

ConclusiePatiënten met CLRK hebben een sterkere biomedische overtuiging en een zwakkere psychologische overtuiging ten aanzien van hun pijnklachten dan gezonde personen.

OnderzoeksopzetCross-sectioneel

OnderzoekslocatieRevalidatiesetting voor patiënten met CLRK en op het werk voor de gezonde populatie.

SamenvattingOm de psychosociale invloed op lagerug-klachten te begrijpen, is het in beschouwing nemen van overtuigingen (beliefs), cognities en gedragingen belangrijk. Deze factoren hebben invloed op onder andere het activiteitenniveau, de pijnbeleving en de emotionele situatie van de patiënt. Er is weinig onderzoek uitgevoerd naar verschillen in pijnbeleving tussen patiënten met CLRK en een gezonde populatie. De PBQ, die bestaat uit een organische en een psychologische schaal, werd bij patiënten met CLRK afgenomen aan het begin van een reva-lidatiebehandeling en bij de gezonde populatie op het werk. Vervolgens werden de uitkomsten van de PBQ vergeleken tussen de twee groepen en werd geëvalueerd of de factorstructuur van de PBQ verschilde tussen de twee groepen. Bovendien werd de relatie tussen de twee schalen onderzocht. Patiënten met CLRK (n=631) bleken ster-

kere organische overtuigingen te hebben (pijn=schade) en zwakkere psychologische overtuigingen (impact van angst, depressie, en ontspanning) dan de gezonde populatie (n=2.924). Binnen de gezonde populatie bleken de mensen die frequent musculoskeletale pijn rapporteerden, ook sterkere organische overtuigingen te hebben. De factorstructuur van de vragenlijst was anders bij de patiënten met CLRP ten opzichte van mensen uit de gezonde populatie, maar verschilde ook tussen de mensen met en zonder frequente muscu-loskeletale pijn. De correlatie tussen de twee schalen van de PBQ was in de groep van pati-enten met CLRP zeer zwak (r=-0,17) en varieerde in de groep gezonden tussen r=-0,23 (frequent pijn) en r=-0,65 (niet frequent pijn). Doordat bij patiënten met CLRK de mate van organische overtuiging nauwelijks was gecorreleerd aan psychologische overtuigingen, zou dit voor de praktijk kunnen betekenen dat niet de ene overtuiging voor de andere aandacht dient te krijgen. Wanneer mensen pijn ervaren, lijken hun opvattingen over deze pijn ook te veran-deren. Dit laatste zou kunnen verklaren waarom grootschalige voorlichting om pijnbeleving te veranderen bij een gezonde populatie onsuc-cesvol is op uitkomstmaten als het gebruik van gezondheidszorg en ziekteverlof.

Janneke Stolk, sportfysiotherapeute (MPT), werkzaam bij particuliere praktijk PMC Fysio-therapie te Beverwijk

PTJ #8, August 2013

Effect of Therapeutic Exer-cise on Pain and Disabi-lity in the Management of Chronic Nonspecific Neck Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized TrialsLucia Bertozzi, Ivan Gardenghi, Francesca Turoni, Jorge Hugo Villafañe, Francesco Capra, Andrew Guccione, Paolo Pillastrini

Klinische vraagWat is het effect van oefentherapie bij pati-enten met chronische niet specifieke nekpijn? Een systematische review en meta-analyse.

ConclusieHet effect van oefentherapie blijkt volgens de auteurs vooral op de korte (1 maand) en middel-lange (1-6 maanden) termijn en vooral op de uitkomstmaat pijn.

OnderzoeksopzetEen systematische review en een meta-analyse.

OnderzoekslocatieIn de thuissituatie, de fitnessruimte of in een eerstelijnspraktijk.

SamenvattingGerandomiseerde studies waarin oefentherapie werd vergeleken met een controlegroep of een alternatieve interventie werden geïncludeerd. Geïncludeerd werden patiënten met de diagnose chronische niet specifieke nekpijn en patiënten met chronische pijn in de nekmusculatuur, ook wel trapezius myalgie genoemd. Geëxcludeerd werden patiënten met onder andere een trauma in de anamnese, degeneratieve aandoeningen, fibromyalgie en myofasciale nekpijn. Alleen oefentherapie werd geaccepteerd als de te onderzoeken interventie. Studies werden geëx-cludeerd als de interventie bestond uit een mix waarbij naast oefentherapie ook een passieve interventie werd toegepast. Er was geen taal-restrictie. Na een uitgebreid systematisch lite-ratuuronderzoek bleken negen artikelen aan de inclusiecriteria te voldoen. Zeven van de negen studies konden in een meta-analyse geïnclu-deerd worden. Indien gekeken werd naar de kwaliteit van de studies door middel van de PEDRO-schaal, bleken vijf van de negen studies minimaal een 5 te scoren (10 is maximum). Na pooling van de data (n=7) bleek oefentherapie vooral op de uitkomstmaat pijn redelijk te scoren, met een significante effect size van 0,53 op de korte termijn en van 0,45 op de middellange termijn. De uitkomsten van pijn op de lange termijn (slechts één studie) en de uitkomsten op het domein ‘disability’ bleken niet significant.Een van de beperkingen van deze review bleek de diversiteit van de oefentherapie en de uitge-voerde protocollen of schema’s. Dit maakte een vergelijking tussen de studies erg moeilijk.De auteurs concludeerden dat oefentherapie een goede optie is voor patiënten met nekpijn voor de korte en middellange termijn.

Dr. Jan Pool, Lectoraat Leefstijl en Gezondheid Hogeschool Utrecht

W E T E N S C H A P - P T J

Ter overname aangeboden mijn maatschapdeel in verband met pensionering.

De praktijk te Leusden bestaat uit 2 praktijkhouders en 3 mede-werksters in loondienstverband en heeft diverse specialisaties. Het aangeboden praktijkdeel betreft 50% van de totale praktijk, welke gekenmerkt wordt door een stabiele continuïteit zowel qua patiëntenaanbod alsmede qua omzet. Tevens is het praktijk-pand bij de overname te betrekken.

Ben jij, als enthousiaste collega, geïnteresseerd om je zelfstandig te vestigen, dan verzoek ik je te reageren. Specialisatie, bij voor-keur manuele therapie (io), biedt een uitstekende mogelijkheid voor de toekomst.

Voor nadere informatie: [email protected]

www.PsychFysio.nlModulen 2014

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 22/4, 13/5, voor de fysiotherapeut 27/5, 10/6, 24/6.P Neuro-linguïstisch programmeren - 3 dagen di 3/6, 17/6, 1/7.P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen do 11/9, 25/9, 2/10.P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 18/3, 1/4, 15/4.

[email protected] • 06-15571070Leslocatie: Utrecht • www.psychfysio.nl

UNIEK AANBOD van PRAKTIJKRUIMTEdie tussen apotheek en tandarts ligt

en bij het nieuwe verzorgingshuis Laarstede.185 m2 voor slechts € 975,00/maand

of 75 m2 voor slechts € 600,00/maand

het 1ste jaar GRATIS HUREN(bij 5 jaar huren) bovendien eerste proefjaar

mag met 6 mnd opzegging zijn.

Grijp deze kans om op te starten in het gastvrije brabantse Nistelrode.

Info: [email protected]

www.yvlo.nl [email protected]

Interesse in training / coaching van zwangere vrouwen?

de Opleiding ZwangerFit® start op 12 maart 123 accr.punten voor KNGF Alg.Register

Workshop ZwangerFitmassage _ 27 maart Workshop Peutermassage _ 3 april

Cursus Babymassage _ 17 mei / 6 pnt Register KinderftBekijk website voor update-dagen ZwangerFit docenten

YVLO is praktijkgericht! morgen aan de slag!

Fysiotherapie een wetenschap?In Utrecht wel!

Wetenschappelijke inzichten verbinden met praktische ervaringen uit de fysiotherapie? Nieuwe kennis ontwikkelen door onderzoek? Kies dan voor Fysiotherapiewetenschap in Utrecht!

Kom woensdag 12 februari 2014 naar de masteravond, meer informatie en aanmelden via www.uu.nl/masters

TER OVERNAME AANGEBODEN

GOEDLOPENDE FYSIOTHERAPIEPRAKTIJKIN WEESPDe praktijk is gespecialiseerd in kinderfysiotherapie, manuele therapie en therapie bij bekkeninstabiliteit. Overname van het praktijkgebouw behoort tot de mogelijkheden.

Meer informatie mr. W.J. Uyterlinde:(0318) 544 044(06) 5463 6066

3-daagse cursus: 15, 16 en 17 april 2014

Locatie: Burggolf Haverleij, Den Bosch

Docenten: Jay Platt (USA) & René Claassen (NL)

De cursus is geaccrediteerd voor algemeen register (22 pnt)

Meer informatie en inschrijven via:

www.backtogolf.nl

N V B F

N V F G

N V F G

N V F K

N V M T

N V F S

S p e c i a l i S T e N K aT e r N

38

39

40

41

42

44

Oog voor disbalans op de werkvloer Door vanuit verschillende invalshoeken te werken, kan de bedrijfsfysiotherapeut klachten die met het werk te maken hebben, effectief benaderen.

Effectiviteit krachttraining plus functionele trainingCasus: patiënt van 81 jaar met chronische idiopathische axonale polineuropathie (CIAP).

Frailty bepalen bij ouderenOver het belang van het inzetten van betrouwbare fysieke meetinstrumenten.

VariaInformatie voor de kinderfysiotherapeut.

Ontmoeting partners uit de sportzorgketenVerslag van het 9e Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres op 28 en 29 november 2013.

Manuele therapie bij chronische spierspanningshoofdpijnRené Castien toont in zijn proefschrift aan dat manuele therapie bij CSSH effectief is.

SpecialiStenkatern

ReDACtIe: de SpecialistenverenigingenCOöRDInAtIe en eInDReDACtIe: Lidwien van Loon

37


38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Meerwaarde bedrijfsfysiotherapie

Breed oriënteren vergroot duurzaam inzetbare medewerkers

nV

BF

| n

ed

er

la

nd

Se

Ve

re

nig

ing

Vo

or

Be

dr

ijF

S-

en

ar

Be

idS

Fy

Sio

th

er

ap

eu

te

n

Veel organisaties, hulpverleners en patiënten ervaren meer druk. Bedrijfsfy-siotherapeuten anticiperen op de effecten van deze toegenomen druk. Wanneer je als bedrijfsfysiotherapeut vanuit een breder kader naar de problematiek kijkt, vorm je een waardevolle aanvulling op de gezond-heidszorg. Tekst: Jan Overmeer

Net als andere professionals in de zorg heb je als bedrijfsfysiotherapeut te maken met de ef-fecten van werkdruk. In je werk heb je regelma-tig contact met medewerkers die in toenemende mate druk en stress ervaren. Veel mensen erva-ren deze druk lijfelijk. Het lichaam liegt niet. De (a)specifieke arousal heeft zijn weerslag. Bij toe-nemende druk neemt de fysieke en mentale prik-kelbaarheid toe; de weerbaarheid neemt af. De gevolgen uiten zich in de meest uiteenlopende (a)specifieke vormen. Ze hebben invloed op (pijn)gedrag, beleving van klachten en het algemeen dagelijks functioneren. Werkende binnen de arbeidsituatie heb je als bedrijfsfysiotherapeut een schitterend aangrijpingspunt om daarin bewustwording te creëren.

Lichaam en geestWe zijn meer dan een lichaam. Aristoteles zei het al: invloed op het lichaam heeft invloed op de geest, en vice versa. Vanuit je kennis van het bewegingsapparaat heb je ervaring in het her-kennen van (non-)verbale signalen die een rela-tie hebben met disbalans. Het is mijns inziens van waarde dat je als bedrijfsfysiotherapeut ook meer achtergrondkennis hebt van de aanleiding waarom het lichaam gaat protesteren. Daaraan liggen vaak meer oorzaken ten grondslag dan alleen het lichaam. Ideeën, gedachten en belangen hebben invloed op (innerlijke) conflicten, copingstijl, klachten en gedrag. Met kennis en vaardigheden van com-municatie, gedrag en mediation (bemiddelen van conflicten en belangen) kun je als bedrijfs-fysiotherapeut uitstekend worden ingezet bij het vergroten van inzicht en bewustwording, met als doel gedragsverandering.

contact met betrokkenenJe hebt als BIG-geregistreerde bedrijfsfysio-therapeut het voordeel dat je op de werklocatie aanwezig bent. Op de werklocatie krijg je feeling

met de werkomgeving die van invloed kan zijn op het in stand houden van de (innerlijke) con-flicten en het gedrag. Je kunt direct werken met de verschillende professionals in deze werkomgeving en hun belangen, zoals de leiding-gevende, de personeelsfunctionaris, de bedrijfs-arts en de medewerker en zijn team. Daarnaast kun je contact opnemen met de verschillende hulpverleners in de periferie. Bij problematiek spelen er vaak verschillende belevingen en belangen een rol; dankzij deze kennisgebieden kun je belangen afwegen en hierin bemiddelen. Communicatie en gedrag staan daarin centraal.

meerwaarde bedrijfsfysiotherapieMet logica kom je van A naar B, met creativiteit kom je verder. Vanuit een breder kader pro-blematiek benaderen heeft meerwaarde voor zowel de patiënt, de gezondheidszorg als het bedrijf. Soms nemen mensen rust, gaan ze naar een hulpverlener of verzuimen ze. Wat je ziet, is dat mensen zich met hun problematiek ma-nifesteren maar er niet adequaat mee omgaan. Klachten hebben een belang. Ze geven aan dat er sprake is van een disbalans (fysiek en of men-

taal). Ze leiden tot bepaalde reacties (gedrag). Wanneer je vanuit verschillende invalshoeken naar situaties kunt kijken, kun je creatiever worden in de ondersteuning. Met coaching en mediation kun je als bedrijfsfysiotherapeut nog adequater richting geven aan problematiek bin-nen organisaties. Je kunt vanuit verschillende invalshoeken klachten effectief benaderen. Op de werkvloer communiceer je met verschil-lende belanghebbenden en werk je met hen samen. Je zoekt ook samenwerking met de hulpverlening in de periferie. Wanneer het pijn-punt snel gevonden is, kun je tot actie overgaan. Dat is in het belang van effectieve zorg, samen-werking en profilering van bedrijfsfysiotherapie.

Wanneer je als bedrijfsfysiotherapeut vanuit een breder kader naar problematiek kijkt, vorm je een waardevolle aanvulling op de gezond-heidszorg. Met relatief goedkope zorg bespaar je organisaties veel kosten en beperk je zorg-consumptie en verzuim.

Jan Overmeer is bedrijfsfysiotherapeut, NLP-

coach en NMI-registermediator. Hij is bereikbaar

via [email protected].

Jan Overmeer

Met coaching en mediation kun je als bedrijfsfysiotherapeut nog adequater richting geven aan problematiek binnen organisaties


39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FG

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E G

ER

IAT

RIEChronische idiopathische axonale polyneuropathie

Is krachttraining met functionele training effectief?Binnen de geriatrische revalidatie komt polineuropathie regelmatig voor. In een case report beschrijft Roos Scheltinga een patiënt met chronische idiopathische axo-nale polineuropathie als nevenpathologie. Ze concludeert dat progressief opge-bouwde weerstandstraining gecombineerd met functionele training duidelijk meetbare resultaten oplevert. Daarom raadt ze aan om bij opname gericht fysiotherapeutisch onderzoek te doen naar de specifi ek aan-wezige problemen door CIAP. Tekst: Roos Scheltinga

Chronische idiopathische axonale polineuropa-thie (CIAP) komt in 10-18% van de gevallen van polyneuropathie (PN) voor. Er kan dan geen oor-zaak worden gevonden van de PN. CIAP betreft een axonale degeneratie van de motorische en sensorische zenuwcellen (zie fi guur 1).

CasusDe casus gaat over een patiënt van 81 jaar met als opnamediagnose een lacunair infarct (Ischemisch Cerebro Vasculair Accident: ICVA) in de rechter hemisfeer mogelijk bij paroxismaal atriumfi brilleren. De belangrijkste nevendiag-noses zijn: myocardinfarct waarvoor Percutane Transluminale Coronaire Angioplastiek (PTCA), DM2 en chronische idiopathische axonale poly-neuropathie (CIAP). De belangrijkste klachten bij

opname zijn een verminderde loopvaardigheid en valgevaar door krachtverlies in de onderste extremiteiten.

InterventieGedurende de eerste tien weken van de reva-lidatie was de fysiotherapeutische interventie gericht op het verbeteren van coördinatie en selectiviteit van de linkerzijde en inzet romp, en de coördinatie van het rechterbeen. Naast func-tionele training was er vanaf week twee veel aandacht voor het verbeteren van het spieruit-houdingsvermogen en de snelkracht in de benen ten behoeve van het lopen, de balans en het maken van transfers. Progressieve Weerstand Training (PWT) werd uitgevoerd op 60 tot 70% van het 1RM. De uitvoering vond plaats door gebruik van gewichtsmanchetten, sit and stand ups en de legpress. Aanvullend werd conditietraining gegeven door fi etsen, roeien en in een later sta-dium door loopbandtraining. Na ontslag in week tien werd fysiotherapie poliklinisch vervolgd. Na achttien weken is er een follow-uponderzoek gedaan waarbij klinimetrie werd afgenomen ter vergelijking van de meetresultaten uit week één en week tien.

ResultatenDoor de specifi ek opgebouwde training (PWT en functionele training) vertoonde de patiënt

een forse verbetering van spierkracht (forse toename van spierkracht in niet geatrofi eerde beenspiergroepen en toename van handknijp-kracht) en transfers (toename FAC van 1 naar 4; FAC = Funtional Ambulation Categories, red.). De loopfunctie en balans zijn na achttien weken duidelijk verbeterd (van niet-testbaar bij opname naar BBS 37 punten in week 18; BBS = Berg Balance Scale, red.). Ook de loopafstand en loopsnelheid (TUG van niet-testbaar bij op-name naar 14,5 seconden in week 18; 10MWT van niet-testbaar bij opname naar 13 seconden comfortabel en 10 seconden snel in week 18) zijn fors verbeterd (TUG = Timed Up and Go test; 10MWT = 10 Minuten Wandel Test, red.). De patiënt behaalde veel verbeteringen in de eerste tien weken tijdens de opnameperiode. Na opname ging de patiënt nog steeds vooruit qua functioneren door onder andere een actieve leefstijl gecombineerd met fysiotherapeutische ondersteuning. Dit was meetbaar op de onder-delen loopsnelheid, balans en de ervaren loop-veiligheid buiten. De valangst is beïnvloedbaar gebleken door gerichte kracht- en functionele training gezien de relevant verminderde FES I-score (FES = Falls Effi cacy Scale, red.).

Roos Scheltinga is master geriatriefysiotherapeut

i.o. en oedeemfysiotherapeut bij Het Baken in

Elburg. Ze is bereikbaar via rscheltinga@zorgver-

lening-hetbaken.nl.

ConclusieProgressief opgebouwde weerstands-training gecombineerd met functio-nele training heeft duidelijk meetbare resultaten opgeleverd. Binnen de geriatrische revalidatie waar CIAP meestal als nevenpathologie voorkomt, is het aan te bevelen om bij opname gericht fysiotherapeutisch onderzoek te doen naar de specifi ek aanwezige problemen door CIAP. Alleen dan kan er gericht behandeld worden op het gebied van spierkracht, loopfunctie en balans. Verder onderzoek onder een grotere patiëntengroep met CIAP is noodzakelijk om een generaliseerbare trainingsrichtlijn te kunnen formuleren.

Figuur 1: Voorstelling van een axon bij CIAP


40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

G |

ne

de

rl

an

dS

e V

er

en

iGin

G V

oo

r F

yS

iot

he

ra

pie

in

de

Ge

ria

tr

ie

Met enkele eenvoudig toe te passen fysieke tests is een complex en ingewikkeld probleem als frailty door de fysiotherapeut goed te meten. De verwachting is dat de groep kwetsbare ouderen de komende jaren snel zal groeien. Fysiotherapeuten in de eerste lijn zullen in toenemende mate te maken krijgen met kwetsbare ouderen. Een objectieve evidence based meetset is dan onontbeerlijk.Tekst: Anne Kingma-Helmholt

Volgens het Sociaal Cultureel Planbureau zal het aantal kwetsbare 65-plussers in Neder-land tussen 2010 en 2030 toenemen van circa 700.000 tot 1 miljoen. Binnen deze populatie zal vooral de groep 80-plussers in omvang toene-men. Hulpverleners in de eerste lijn, onder wie huisartsen en fysiotherapeuten, zouden vroeg-tijdig onderzoek moeten doen naar eventuele lichamelijke, psychische en sociale problemen bij ouderen ten behoeve van herkenning van kwetsbaarheid.

OnderzOekVan eerstelijns fysiotherapeuten wordt ver-wacht dat ze met behulp van een aantal tests de fysieke factoren van kwetsbaarheid bij ouderen goed en objectief kunnen vaststellen. De fysiotherapeuten hebben daarvoor kennis van kwetsbaarheid van ouderen en van fysieke meetinstrumenten nodig. Daarvoor moet on-derzocht worden of deze kennis bij eerstelijns fysiotherapeuten aanwezig is. Dit onderzoek heb ik uitgevoerd als afstudeeropdracht voor de masteropleiding Fysiotherapie/Oefentherapie bij mensen met chronische ziekten, uitstroom-richting Geriatrie aan de Leidse Hogeschool. Ook heb ik onderzocht wat de beste evidence based fysieke meetinstrumenten zijn voor het bepalen van frailty bij ouderen door fysiothera-peuten in de eerste lijn, met als doel het ontwik-kelen van een meetset. MeetinstruMentenEr is een literatuurstudie gedaan naar de beste ‘evidence based’ diagnostische fysieke meet-instrumenten voor het bepalen van frailty bij ouderen ouder dan 65 jaar, uit te voeren door fysiotherapeuten in de eerste lijn. Hierbij is er een splitsing gemaakt. Eerst is een studie gedaan naar welke fysieke meetinstrumenten best evidence based waren voor het meten van factoren die kwetsbaar-

heid bepalen, zoals gewichtsverlies, verlies van spierkracht, vermoeidheid/uithoudingsver-mogen en verminderde loopsnelheid, balans en evenwicht. De tests moesten goed bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijk:• niet meer dan twintig minuten per test• in de thuissituatie afneembaar• rekening houdend met de fysieke gesteldheid

van de patiënt• geen kosten voor gebruik

Daarna is er gekeken welke klinimetrische ei-genschappen van deze fysieke meetinstrumen-ten bekend zijn bij de toepassing bij ouderen boven de 65 jaar. Uit het literatuuronderzoek kwamen als beste evidence based fysieke meetinstrumenten voor kwetsbare ouderen in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk naar voren: de Berg Balance Scale, de tienmeterlooptest en de Chair Stand en/of TUG voor de verschillende factoren die problemen met ADL-mobiliteit bij

kwetsbare ouderen veroorzaken, de BMI-meting en de Borgschaal.

kennis in de eerste lijnOok zijn er 24 fysiotherapeuten ondervraagd die allen werkzaam zijn in een eerstelijns fysiothe-rapiepraktijk die direct verbonden is aan een verzorgingshuis. Ze werden ondervraagd aan de hand van drie enquêtes. De opzet was als volgt:1 Er werd een eerste inventariserende enquête

gehouden naar de kennis van het begrip frailty, kennis over vragenlijsten en fysieke tests bij frailty en gebruik van vragenlijsten en fysieke tests.

2 Vervolgens werd er scholing aangeboden waarbij de meetinstrumenten die in de litera-tuur gevonden waren, bij de fysiotherapeuten werden geïmplementeerd. Het gebruik ervan werd bij deze patiëntencategorie aanbevolen.

3 Na scholing en implementatie van de gekozen meetinstrumenten volgden er twee enquêtes waarmee de deelnemende fysiotherapeuten nogmaals werden gevraagd naar hun kennis van het begrip frailty, vragenlijsten en fysieke tests bij frailty en het gebruik van vragenlijs-ten en fysieke tests, met een tussenpauze van zes weken.

Uit de enquêtes bleek dat de kennis over de de-finiëring van frailty is toegenomen, evenals de kennis over de geïmplementeerde meetinstru-menten. Het gebruik van de meetinstrumenten lijkt niet te zijn toegenomen.

Anne Kingma-Helmholt is fysiotherapeut en

master fysiotherapie bij mensen met chronische

ziekten, uitstroomrichting geriatrie. Ze werkt bij

Praktijk Fysiotherapie en Manuele therapie

Waldeck in Den Haag en is bereikbaar via

[email protected].

Implementatie diagnostische meetinstrumenten

Bepalen van frailty bij ouderen

ConclusieUit het onderzoek blijkt dat met enkele eenvoudig toe te passen fysieke tests een complex en ingewikkeld probleem als frailty door de fysiotherapeut goed te meten is. Omdat de verwachting is dat de groep kwetsbare ouderen de komende jaren snel zal groeien en de beroepsgroep fysiotherapie daar in toenemende mate mee te maken zal krijgen, is verder onderzoek naar betrouwbare fysieke meetinstrumenten aan te bevelen. Ondanks dit belang en de intensieve scholing zijn de deelnemende fysiotherapeuten niet veel meer gaan meten.



41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

ww

w.s

hutte

rsto

ck.c

om

ww

w.s

hutte

rsto

ck.c

om

Richtlijnen NCJVia de digitale bibliotheek van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) kunt u tal van richtlijnen raadplegen. Bij deze richtlijnen kunt u ook factsheets, samenvattingen, folders en presentaties downloaden. Recent gepubliceerde richtlijnen zijn: • JGZ-richtlijn vroegen/of SGA-geboren kinderen• multidisciplinaire richtlijn excessief huilen bij baby’s (maart 2013)• JGZ-richtlijn voorkeurshouding en schedelvervorming (mei 2012) Via de website van de NVFK kunt u doorklikken naar deze bibliotheek. U kunt de richtlijnen ook vinden via www.ncj.nl/bibliotheek/richtlijnen.

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfk.fysionet.nl/fysiopraxis. U kunt ook de QR-code ge-bruiken.

Meldcode kindermishandelingVanaf 1 januari 2012 handhaaft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling. Fysiotherapeuten en vooral kinderfysiotherapeuten nemen een bijzondere positie in bij het signa-leren van deze problemen. Gezien de ernst van de meldcode heeft het KNGF een eigen meldcode ontwikkeld. Daarmee biedt het KNGF fysiotherapeuten een handvat in hoe te handelen wanneer er een vermoeden van mishande-ling is. De meldcode bevat ook een separaat te downloaden Stappenplan Kindermishandeling en een Stappenplan Volwassenengeweld. De speciale implementatiekaart biedt u praktische tips en acties, en helpt u de meldcode te borgen in uw organisatie. Daarnaast bestaat er een geaccrediteerde on-line cursus met realistische videocasuïstiek voor de fysiotherapeut. Tot slot is er nog een specifi ek en actueel IOF-jaarprogramma beschikbaar.

PROMs kinderfysiotherapieMet vragenlijsten voor patiënten kan de uitkomst van fysiotherapeu-tische zorg transparant worden gemaakt. Deze vragenlijsten worden patient-reported outcome measures (PROMs) genoemd. Om deze vra-genlijsten zo effi ciënt mogelijk te maken zijn het VUmc en IQ Healthcare het PROMIS-project gestart. Het KNGF fi nanciert dit project. Door mid-del van Computer Adaptief Testen (CAT) worden er per patiënt vragen geselecteerd, onder meer op basis van het antwoord op eerdere vragen. Hierdoor worden onnodige vragen vermeden.Om ook een goede lijst voor kinderfysiotherapie te krijgen is het van belang dat er voldoende patiënten de vragenlijst invullen. Kinderfysio-therapeuten ontvangen deze maand een brief met meer informatie en het verzoek om mee te werken aan dit onderzoek.

Pediatric Physical TherapyHet tijdschrift Pedriatric Physical Therapy is online beschikbaar voor alle NVFK-leden. Daarin wordt een interessante evidence based richtlijn gepubli-ceerd: Physical Therapy Management of Congenital Muscular Torticollis. De volledige richtlijn is ook beschikbaar via de website van de NVFK. Op de tablet leest u wat er in de eerstvolgende editie van Pedriatric Physical Therapy staat.


42 S p e c i a l i S t e n k at e r n42x

xx

xx

|

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

x

Al is er een plafond aan de verbetering van sportprestaties, het Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres overtrof dit jaar alle records met ruim vierhonderd bezoekers. Het congres is uitgegroeid tot de plek bij uitstek om alle partners uit de sportzorgketen te ontmoeten: sportart-sen, sportfysiotherapeuten, orthopedisch chirurgen, sportvoedingsdeskundigen, sportpodotherapeuten en sportpsycholo-gen. Iedereen was aanwezig. Tekst: Jeffrey Jansen

Op donderdag 28 en vrijdag 29 november vond de negende editie van het Sportmedisch We-tenschappelijk Jaarcongres plaats. Het evene-ment werd georganiseerd door de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG), de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapeuten in de Sport-gezondheidszorg (NVFS) en Arko Sports Media. Het kende het hoogst aantal bezoekers sinds de eerste editie. Ruim vierhonderd congresgangers, van wie een ruime meerderheid uit sportfysio-therapeuten bestond, informeerden zich over tal van onderwerpen, zoals ‘Genetics and Sports’, ‘Pijn en Sport’, ‘Instability and Motorcontrol problems in overhead athletes’ en de effecten van fysieke inactiviteit.

Plafond aan verbeteringEen belangrijke conclusie uit de hoogwaardige presentaties was dat training weliswaar voor een groot deel kan zorgen voor een enorme verbetering in fysieke prestatie, maar dat het plafond van de prestatie voor een belangrijk deel ook genetisch wordt bepaald. Bovendien kunnen bepaalde belangrijke momenten van het ontstaan van pijn een signatuur in het brein achterlaten. Daardoor kan de beweging of de si-tuatie die de pijn veroorzaakt, de oude klacht nog lang provoceren nadat de blessure is verdwenen.

endorotatiebePerkingMet gezonde scepsis werden tijdens het con-gres gangbare theorieën en visies beschouwd met betrekking tot schouderblessures bij de bovenhandse sporter. Zo werd de aanwezigheid van een endorotatiebeperking (GIRD) onder de loep genomen. Die zou gezien kunnen worden als een gewenste adaptatie door intensieve sportbeoefening, zoals de recent aangetoonde ossale veranderingen in de humeruskop bij jonge werpers. Ook werd er aandacht besteed aan inactiviteit als grootste risicofactor voor ziekten en over-

Grenzen aan verbeteringSportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres

nV

FS

| n

ed

er

la

nd

Se

Ve

re

nig

ing

Vo

or

Fy

Sio

th

er

ap

ie i

n d

e S

po

rt

ge

zo

nd

he

idS

zo

rg

lijden. Mannen met een buikomvang van meer dan 102 cm hebben een verhoogde kans op hartfalen en insulinegevoeligheid. Daarnaast blijkt er een duidelijke relatie te bestaan tussen vaatdiameter en (in)activiteit.

MultidisciPlinair PrograMMaDe keynote lectures werden afgewisseld met parallelsessies. Daarin werden aan sporttak gerelateerde lezingen en workshops verzorgd. Kortom, het congres bood een multidisciplinair programma voor een multidisciplinair publiek. Het was de uitgelezen plek voor sportartsen, sportfysiotherapeuten, orthopedisch chirurgen, sportvoedingsdeskundigen, sportpodothera-peuten en sportpsychologen om formeel en informeel partners uit de sportzorgketen te ontmoeten. Uiteraard werd er ook uitgebreid stilgestaan bij de aanstaande erkenning van de sportgeneeskunde als medisch specialisme.

nvfs sPortfysiotheraPeut® van het Jaar De NVFS had op het congres twee mooie prijzen

uit te reiken. Allereerst vond de verkiezing van de NVFS Sportfysiotherapeut® van het Jaar voor de tweede keer plaats. De NVFS Sportfysiothe-rapeut® van het jaar is een tweejaarlijkse prijs voor officieel geregistreerde leden van de NVFS. De kandidaten voor deze prijs worden voorgedra-gen door de leden en uiteindelijk gekozen door een professionele vakjury. De prijs bestaat uit een geldbedrag van hoofdsponsor Disporta.Erelid Rolf Wagenaar reikte de prijs uit aan drs. Dennis van Poppel uit Eindhoven. Dennis

Gaat de fysiotherapie failliet?De structuurverandering van het KNGF heeft de gemoederen flink beziggehouden. Er werd stevig gediscussieerd op internetfora, in vergaderingen en face tot face. Op zich een goede zaak; een vereniging draait immers op leden die in welke structuur dan ook altijd het hoogste orgaan zijn en het eindoordeel vellen. De stem van leden telt dus zwaar. Maar hoe wordt deze stem bepaald?Tekst: Bart Smit

Tot mijn spijt moet ik constateren dat de meningen van sommige leden niet altijd zijn onderbouwd met gedegen kennis van zaken. Het lezen van stukken die ertoe doen alvorens te komen tot een onderbouwde uitspraak, is blijkbaar geen gemeengoed meer in de fysiotherapie. Dit zien we bijvoorbeeld in vergaderingen waar met briefjes wordt gezwaaid waarin staat dat je anders moet stemmen. Vraag je vervolgens na de vergadering waarom men tegen heeft gestemd, dan blijkt men onvoldoende of niet geïnformeerd te zijn en achter de emotie aan te lopen.

eMotieHet signaal van de emotie is zeer helder overgekomen. Dat deze voortkomt uit onvrede over het functioneren van het KNGF is ook duidelijk. Onvrede is heden ten dage een prachtige voedings-bodem om je tegenstem te laten horen. De onvrede op zich is daarmee reden genoeg erop te acteren, je stem uit te spreken en daarvoor alles maar aan te voeren om je stem kracht bij te zetten. Waar de statuten op de agenda staan, worden argumenten als onvrede over contracteren, Kwalify, de administratieve lastenverzwaring en Kwaliteit in Bewegen opgevoerd als redenen om tegen te stemmen.

Dr. Frank Backx deelde Katie Steenman De Talent Award uit.


43S p e c i a l i S t e n k at e r n 43

van Poppel werkt als zeer hoog gekwalificeerd sportfysiotherapeut zowel regionaal als lande-lijk. Hij is spreker op congressen en symposia, is actief in wetenschappelijk onderzoek en werkt als docent binnen een zeer breed scholingsge-bied. Aldus de vakjury die Dennis unaniem tot winnaar uitriep.

De TalenT awarDVoor het eerst werd dit jaar ook een prijs uitge-reikt voor het beste abstract ingestuurd door een

nV

FS

| n

ed

er

la

nd

Se

Ve

re

nig

ing

Vo

or

Fy

Sio

th

er

ap

ie i

n d

e S

po

rt

ge

zo

nd

he

idS

zo

rg

(student) NVFS Sportfysiotherapeut®: De Talent Award. Deze prijs is beschikbaar gesteld door de masteropleidingen sportfysiotherapie. De prijs werd uitgereikt door prof. dr. Frank Backx aan Katie Steenman voor haar abstract ‘Kinematica en asymmetrieën bij toproeiers met en zonder lagerugklachten’. Met haar goed beoordeelde abstract nam Katie Steenman de tiende plaats in op een lijst van in totaal 37 ingezonden abstracts van sportartsen, onderzoekers en sportfysiothera-peuten. Daardoor werd ze uitgenodigd een korte

presentatie te houden op het congres. De Talent Award is een aanmoedigingsprijs voor (studen-ten) master sportfysiotherapeuten om meer te schrijven over hun onderzoek of best practices.

algemene leDenvergaDeringVoorafgaand aan het congres had de NVFS haar Algemene Ledenvergadering. Naast de goedkeuring van de beleidsvoornemens voor 2014 was het bestuur ook blij met de herver-kiezing van voorzitter Bart Smit. In een tijd van grote veranderingen is het goed om met een consistent en ingewerkt team de voorgenomen stappen te gaan maken. De inbreng van de re-giocoaches is hierbij van grote waarde.Tijdens de ALV werd er stilgestaan bij het over-lijden van collega Dick van Toorn. De 81-jarige sportfysiotherapeut die tot op hoge leeftijd cur-sussen volgde en altijd aanwezig was op de belangrijkste congressen, kenmerkte zich als een eigenzinnige, bikkelharde professional, wat hem de bijnaam Frankenstein bezorgde. De indrukwek-kende lijst van nationaal bekende tophockeyers, toptennissers en topvoetballers die Dick tot zijn clientèle mocht rekenen, is een bewijs van zijn bijdrage aan de sportfysiotherapie in Nederland.

Jeffrey Jansen is bestuurslid van de NVFS. Hij is

bereikbaar via [email protected].

KuDDegeDragIs dit nu het gedag van een professie die op hbo-niveau pretendeert te functioneren? Soms blind achter de muziek aanlopen en meedoen met de massa? Het huidige functioneren vraagt om een beroepsattitude die gebaseerd is op kennis, kunde en zelfbewust handelen als autonoom opererende zorgprofessional. Dat is duidelijk omschreven in ons beroepscompetentieprofiel en de nieuwe langetermijnvisie. Deze attitude wordt ook van ons verwacht door verwijzers en stakeholders in politiek en maatschappij. Daar voldoen we nog niet geheel aan. Ik zie dit als een groter probleem dan het oplossen van de structuur, zeker als ik voor een groep masterstudenten sta die in groten getale meedeinen op de emoties van het veld en keuzes voor de toekomst torpederen met uitspraken die gebaseerd zijn op emotie of het papagaaien van de praktijkeige-naar. Dat men het er niet mee eens is, kan en moet naar mijn idee een signaal zijn om zaken aan te passen. Maar als bij navraag blijkt dat men stukken niet gelezen heeft en praat over zaken die van voor hun tijd zijn, lijkt mij dit niet masterwaardig.

masTerwaarDigVan een master verwachten we ander gedrag. Masters zijn naar mijn idee de basis voor de fysiotherapie in de toekomst. Het zijn de masters die het vak fysiotherapie naar een hoger plan gaan trekken. De structuur is dus naar mijn idee niet meer zozeer het probleem waar we ons de komende tijd veel zorgen over moeten maken. Het probleem eronder is naar mijn mening vele malen groter en zal in de toekomst de positie van de fysiotherapie gaan aantasten.Ik hoop en ga ervan uit dat dit een fase is in de ontwikkeling waar we doorheen moeten. Een fase waarin we zaken ontdekken die we gaan oplossen, maar ook een fase waarin we zaken op-pakken die ons weer met beide benen op de grond zetten en leiden tot een gezonde toekomst, voor de beroepsvereniging en voor de fysiotherapie in het algemeen.

Bart Smit MBA is voorzitter van de NVFS. Hij is bereikbaar via [email protected].

Dick Zaanen erelid NVFSTijdens de ALV is Dick Zaanen benoemd tot erelid van de NVFS. Zijn indrukwek-kende staat van dienst als professional in de sportfysiotherapie en zijn rol als kartrekker van het eerste uur in het positioneren van de sportfysiotherapie als volwaardig specialisme vormden genoeg redenen om Dick te eren voor zijn waardevolle bijdrage aan het vak. Al voor de oprichting van de NVFS was Dick Zaanen actief in de sport-fysiotherapie. Afgelopen jaar heeft Dick om gezondheidsredenen afscheid moeten nemen van zijn praktijk en als regiocoach van de NVFS. Dick is een toonbeeld van Life Long Learning, als leermeester en als leerling.

De NVFS Sportfysiotherapeut® van het Jaar werd uitgereikt door Rolf Wagenaar aan Dennis van Poppel.


44 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Op 26 september 2013 promoveerde ma-nueel therapeut René Castien aan de VU in Amsterdam. In zijn proefschrift toont hij aan dat manuele therapie een effectieve behandeling is voor patiënten met chroni-sche spierspanningshoofdpijn (CSSH). Op basis van zijn onderzoeksresultaten advi-seert Castien om training van de isometri-sche spierkracht van de nekfl exoren op te nemen in de behandeling van patiënten met CSSH. U leest een samenvatting van zijn onderbouwing.Tekst: dr. René Castien PT, MT

Chronische spierspanningshoofdpijn is een klacht die met een prevalentie van 2-5% kan leiden tot psychosociale problemen, werkver-zuim en overtollig gebruik van pijnstillers.1 Het sociale en economische effect van CSSH op het individu en de samenleving vraagt daarom om een effectieve behandeling van deze vorm van hoofdpijn. Onderzoek heeft aangetoond dat er een relatie is tussen functiestoornissen van de cervicale wervelkolom en CSSH. Dit heeft geleid tot een innovatieve manueeltherapeutische be-handeling bij CSSH.

ONDERZOEKDe effectiviteit van manuele therapie heb ik on-derzocht door middel van een RCT (Randomized Controlled Trial, red.) waarin manuele therapie werd vergeleken met de gebruikelijke zorg door de huisarts. De manuele therapie werd uitge-voerd door vier ervaren manueel therapeuten gedurende acht weken. Het behandelprotocol bestond uit mobilisaties van de thoracale en cervicale wervelkolom, spierversterkende oefe-ningen voor de nekfl exoren en adviezen over de

houding. De controlegroep ontving de gebruike-lijke zorg door de huisarts, zoals beschreven in de NHG-standaard voor hoofdpijn.

In het onderzoek werden 82 patiënten willekeu-rig aan een interventie toegewezen. De gemid-delde leeftijd van de deelnemers was 40 jaar, de gemiddelde duur van de hoofdpijn was twaalf jaar en de gemiddelde frequentie van het aantal

Manuele therapie werkt bij chronische spierspanningshoofdpijn

Einde terughoudend beleid huisartsen

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

groter uithoudingsvermogen van de nekfl exoren voorspellen een hogere kans op herstel, terwijl de aanwezigheid van multisite pijn de kans op herstel vermindert.4

Mijn onderzoek heeft ertoe mogen bijdragen dat de huisarts in de nieuwe NHG-standaard Hoofdpijn die in 2014 verschijnt, niet meer wordt geadviseerd terughoudend te zijn in het verwijzen naar manuele therapie bij chronische spierspanningshoofdpijn.

Literatuur De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Het volledige proefschrift is te lezen via www.dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/47959.

Dr. René Castien PT, MT werkt als manueel

therapeut bij Gezondheidscentra Haarlemmer-

meer Hoofddorp. Daarnaast is hij onderzoeker

bij VUmc/EMGO. Hij is bereikbaar via

[email protected].

hoofdpijndagen bedroeg 12 dagen per 2 weken. De uitkomsten toonden een statistisch signifi -cant verschil in de vermindering van het aantal hoofdpijndagen ten gunste van manuele thera-pie. De resultaten na de behandelperiode van 8 weken lieten een verschil van -6.4 dagen zien [95CI %: -8.3 tot 4,5] en een effectgrootte van 1.6. De meting na 26 weken toonde een verschil in vermindering van de hoofdpijndagen van -4,9 [95CI%: -6.95 naar -2.98] met een effectgrootte van 1.2. De vermindering in het gebruik van pijnmedicatie was niet signifi cant verschillend tussen beide groepen.

MANUELE THERAPIE EFFECTIEFUit mijn onderzoek blijkt dat manuele therapie een effectieve behandeling is voor patiënten met CSSH in de eerstelijnszorg in vergelijking met de gebruikelijke zorg door de huisarts.2 In het onderzoek werden de volgende potentiële mediatoren geanalyseerd: cervicale beweeglijk-heid, uithoudingsvermogen van de nekfl exoren en de voorwaartse positie van het hoofd. De analyse toonde aan dat toename van het uit-houdingsvermogen van de nekfl exoren voor 24,5% bijdraagt aan het totale effect van ma-nuele therapie op vermindering van het aantal hoofdpijndagen. Verandering van cervicale beweeglijkheid of verandering in voorwaartse hoofdhouding blijken geen invloed te hebben op de vermindering van het aantal hoofdpijnda-gen. Op basis van deze resultaten raad ik aan training van de isometrische spierkracht van de nekfl exoren op te nemen in de behandeling van patiënten met CSSH.3

PROGNOSTISCHE FACTORENOok heb ik het beloop van klachten beschreven

bij CSSH-patiënten die manuele therapie hebben gekregen. Er werden factoren geïdentifi ceerd die gekoppeld zijn aan het herstel na manuele

therapie. Bij 8 weken werd 78% van de 142 patiënten geclassifi ceerd als zijnde hersteld. Na 26 weken werd 73% van de 128 patiënten geclassifi ceerd als hersteld. Migraine, grotere mobiliteit van de cervicale wervelkolom en een

René Castien

Manuele therapie is een effectieve behandeling voor patiënten met CSSH


45

F y s i o P r a x i s 1 - 2 0 1 3 4 Redactioneel; Stilstaan, plannen 2013 6 Column Eke Zijlstra; Regeren is voor-

uitzien 7 Even bellen met... Karen van Hameren10 Van weten naar doen: Terugblik onder-

zoek 201212 Nieuwe praktijken: PA’s veroveren

steeds meer terrein16 Opvattingen: “Fysiotherapie is voor de

rijken”18 Profiel: Dr. Caroline Terwee20 Achter het nieuws: Werkbezoek in

Apeldoorn – Fysiotherapie moet breed toegankelijk blijven

22 Wetenschap praktisch: Schedelvorming – Gerichte interventie bij tijdige herken-ning

26 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Intensieve training bij patiënten met leukoaraiose

30 Test en techniek in beeld: Cerebellaire atactische gang en de Berg balance scale

33 Social Media: Blessurebalie.nl – Barry Lampe

36 Overzicht inhoud FysioPraxis 2012

F y s i o P r a x i s 2 - 2 0 1 3 T h e m a n u m m e r e - h e a lT h 4 Redactioneel; Zorg en technologie 6 Column Eke Zijlstra; Online mensenwerk 7 Even bellen met... Dinja van Heeringen-

de Groot 9 Van weten naar doen: De beroeps-

monitor14 Nieuwe Praktijken: hierhebikpijn.nl –

Online fysiotherapiecheck trekt veel ge-bruikers

18 Opvattingen: “e-Health, een aanwinst?”20 Wetenschap praktisch: Enkelapp –

oefenprogramma moet herhaling enkel-blessure voorkomen

25 FysioWijzer: Patiëntveiligheid in de praktijk

26 Profiel: Prof. dr. Robert Wagenaar / In Memoriam

30 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Klinisch redeneren aan de hand van de HOAC II

32 Test en Techniek: De single leg standing test – video-analyse dynamische valgus van de knie

34 Ingezonden artikel: Accuraat debiteu-renbeheer

38-45 Specialistenkatern: NVBF, NVFVG, NVOF, NVMT, NVFS

F y s i o P r a x i s 3 - 2 0 1 3 4 Redactioneel; Vertekening ofwel bias 6 Column Eke Zijlstra; Vruchtbare grond 7 Even bellen met... Oscar Meijer10 KNGF-structuur: Nieuwe verenigings-

structuur KNGF12 Nieuwe praktijken: Minor Zorg – Gym-

leraar in spe op stage bij fysiotherapeut16 Opvattingen: “De solist heeft geen toe-

komst”18 Wetenschap praktisch: Patiënten met

reumatoïde artritis – ‘Bekijk de hele voet, niet alleen het lokale probleem’

22 Achter het nieuws: Klachten hebben grote impact op fysiotherapeuten

24 FysioWijzer: Hartrevalidatieprogramma’s 26 Profiel: Prof. dr. Raymond Ostelo28 Casuïstiek, diagnostiek en behande-

ling: Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom ten gevolge van een discusherniatie

32 KNGF Service: Beheersmodelaudit 36-44 Specialistenkatern: NVFS, NVMT,

NVFG, MSG, NFP, NFVL

F y s i o P r a x i s 4 - 2 0 1 3 4 Redactioneel; Geloof in eigen handelen 6 Column Eke Zijlstra; Fysiotherapie voor

iedereen 7 Even bellen met... Sjoerd Olthof 9 Van weten naar doen: Consumenten

aan het woord14 Nieuwe praktijken: Netwerk Aspecifieke

Lage Rug Klachten – ALRK-netwerk actief in Noord-Holland

18 Opvattingen: “Er worden te veel fysio-therapeuten opgeleid”

20 Wetenschap praktisch: Sleepvoet na CVA – Sturing van complexe looptaken na een beroerte

24 Achter het nieuws: Evaluatie consumen-tencampagne

26 Wetenschap praktisch: Nederlandse fysiotherapie zet zich op de kaart – Publiceren in een wereldtijdschrift

28 Achter het nieuws: Kwaliteit in beweging - Fysiotherapie neemt regie in kwaliteit

32 Test en techniek in beeld: Screeningsinstrument lagerugklachten – De STarT Back Screening Tool

34 FysioWijzer: KNGF-standaard Beweeginterventie overgewicht en obe-sitas bij kinderen

35 Fundamenten: Motorisch leren – Het belang van zelfsturing

38-45 Specialistenkatern: NVBF, NVFB, NVFK, NVFL, NVMT, NVOF, VHVL

F y s i o P r a x i s 5 - 2 0 1 3 4 Redactioneel; Dikker en nog beter 6 Column Eke Zijlstra; Master of master 7 Even bellen met... Caroline Speksnijder12 Nieuwe praktijken: ReSpAct – Blijven

bewegen, ook na revalidatie16 Opvattingen: “Wetenschap sluit niet aan

bij de praktijk”18 Wetenschap praktisch: Klinische exper-

tise – Tips en tricks om evidence-based te werken

20 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: HOAC II – Diagnostiek van een niet-somatische aandoening

24 Ingezonden artikel: Promoveren? Bezint eer ge begint!

25 KNGF-service: KNGF-Meldcode Huiselijk geweld & Kindermishandeling

30 Profiel: Prof. dr. Raoul Engelbert32 Wetenschap praktisch: Onderzoek naar

de wetenschappelijke loopbaan van fysiotherapeuten MSc en/of PhD

36 Achter het nieuws: Kwaliteit telt – Over PROMs en de betekenis voor de dage-lijkse praktijk

40 Wetenschapskatern: PTJ summary41 Wetenschapskatern: Redressieprincipes

bij de behandeling van contracturen deel 1

45-52 Specialistenkatern: NFP, NVFB, NVFVG, NVZF, NVMT, NVFS

Inhoud FysioPraxis 2013

j a a r o v e r z i c h T


46

Inhoud FysioPraxis 2013F y s i o P r a x i s 6 - 2 0 1 3 T h e m a n u m m e r V e r g r i j z i n g 4 Redactioneel; Goede stamhouders 6 Column Eke Zijlstra; Vergrijzing verzil-

verd 7 Even bellen met... Karin Haks 8 KNGF kort – Mag dat?12 Nieuwe praktijken: Zelfstandig behan-

delcentrum – Fysiotherapie voor patiën-ten met complexe lichamelijke klachten

16 Uit het veld: Mentorschap-programma18 Opvattingen en fotoserie: “Fysiotherapie

ook na je zestigste een leuk vak!”20 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling:

Onderzoek fysiotherapeutische zorg bij ouderen

26 Profiel: Prof. dr. Sita Bierma-Zeinstra29 Ingezonden artikel: Presentatie rapport

‘Alarmfase rood, fysiotherapie in nood’30 Achter het nieuws: Modernisering KNGF32 Forum: Fysiotherapie neemt regie in

kwaliteit34 KNGF-service: Praktijkoverdracht: begin

op tijd38 FysioWijzer: Herziene richtlijn lagerugpijn40 Wetenschapskatern: PTJ summary 41 Wetenschapskatern: Redressieprincipes

bij de behandeling van contracturen deel 2

45-52 Specialistenkatern: VHVL, NVFL, NVFS, NVFG, NVMT

F y s i o P r a x i s 7 - 2 0 1 3 4 Redactioneel; Je kunt nooit weten… 6 Column Eke Zijlstra; Onderzoek de

kansen 7 Even bellen met… Karin Heijblom11 Reacties: Prof. dr. Raoul Engelbert:

Better in, Better out12 Nieuwe praktijken: Masteropleiding ver-

plicht voor specialisten fysiotherapie – Patiënten nog beter leren behandelen

15 Van weten naar doen: Fysiotherapie toe-gankelijk voor iedereen? – Onderzoek onder praktijkhouders

16 Opvattingen: “Mondigheid van de pa-tiënt verbetert de behandeling”

18 Wetenschap praktisch: Centrale rol voor praktijkeigenaar – Richtlijnimplementatie in de eerstelijns fysiotherapie

22 FysioWijzer: Richtlijn Parkinson – Internationale herziening

24 Ingezonden artikel: Bachelor, master en PhD – De positionering van fysiotherapie binnen het Europees Kwalificatiekader

26 Ingezonden artikel: Een nieuw onder-wijsconcept – Masteropleiding fysiothe-rapie: veranderende eisen

29 Achter het nieuws: Wmo – Samen zorgen in de wijk

32 Achter het nieuws: Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie deel 1 – Platform voor kwaliteitsverbetering

33 KNGF-service: Borden, stickers en licht-bakken - Maak uw praktijk zichtbaar!

34 Forum: Discusdegeneratie – Aandacht voor pathofysiologie

36 Forum: Helend effect – Een warm pleidooi voor massage

40 Wetenschapskatern: PTJ summary 41 Wetenschapskatern: Kwaliteit van leven,

functioneren en fysieke activiteiten van kinderen en adolescenten na chirurgie in verband met een maligne bottumor - Een prospectieve studie

45-52 Specialistenkatern: NFP, NVBF, NVFB, NVFK, NVFS, NVMT

F y s i o P r a x i s 8 - 2 0 1 3 4 Redactioneel; Durf de data te volgen 6 Column Eke Zijlstra; Trots 7 Even bellen met... Bart van Pagé11 In memoriam: Robin McKenzie12 Nieuwe praktijken: Beter Thuis –

Fysiotherapeutische zorg in de thuissituatie

16 Opvattingen: “Certificering verbetert de kwaliteit van de fysiotherapie”

18 Wetenschap praktisch: Preoperatieve fysieke fitheid voorspelt herstel bij oudere patiënt

22 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Een schaatser met een zwabbervoet – Case report

26 Profiel: Prof. dr. Alan Jette28 Ingezonden artikel: De fysiotherapeuti-

sche diagnose gediagnosticeerd32 FysioWijzer: Inleiding KNGF-

standaarden Beweeginterventies herzien

34 Fundamenten: Unilaterale of bilaterale armtraining na CVA?

36 Wetenschap praktisch: Schouderklachten: diagnostiek en prognose

39 Achter het nieuws: Gespecialiseerd IOF Huntington

42 Wetenschapskatern: PTJ summary 43 Wetenschapskatern: Limits of agree-

ment, een methodologische beschou-wing

44 Wetenschapskatern: Groepsbehandeling op maat voor bovenste extremiteit na beroerte

F y s i o P r a x i s 9 - 2 0 1 3 T h e m a n u m m e r K i n d e r e n 4 Redactioneel; Eenduidige (kinder)

fysiotherapie 6 Column Eke Zijlstra; Kinderschoenen

ontgroeid 7 Even bellen met... Marloes Meurs 9 Van weten naar doen: Beroepsmonitor

201212 Nieuwe praktijken: Prinses Máxima

Centrum voor Kinderoncologie – Ontwikkelingsgerichte zorg voor kinde-ren met kanker

16 Opvattingen: “Screening jonge sporters ter voorkoming blessures is zinvol”

18 Wetenschap praktisch: Schrijfproblemen bij kinderen

20 Test en techniek in beeld: De Steep Ramp Test bij kinderen

24 Casuïstiek, diagnostiek en behande-ling: Case report aan de hand van de HOAC II

28 Profiel: Dr. Janke de Groot30 Achter het nieuws: Kinderrevalidatie,

een vak apart32 KNGF-service: Diagnose Samenwerking

in de praktijk – ‘Zorg dat een beetje verhoging geen koorts wordt’

34 Achter het nieuws: Wmo: zoektocht naar voorbeelden en ideeën

40 Wetenschapskatern: PTJ summary 41 Wetenschapskatern: Reumaatjes@work

– Een cognitief gedragsmatig interac-tief internetprogramma ter bevordering van de fysieke activiteit bij kinderen met

j a a r o V e r z i c h T


4747

juveniele idiopathische artritis: onder-zoeksprotocol voor een randomized controlled trial

43 Wetenschapskatern: De rationale van ademspiertraining bij adolescenten met cystic fibrosis

45-50 Specialistenkatern: NVFK, NVZF, NVMT, NVOF

F y s i o P r a x i s 1 0 - 2 0 1 3 T h e m a n u m m e r C o m o r b i d i T e i T 4 Redactioneel; De mythe van de

uniformiteit 6 Column Eke Zijlstra; Samen koers

bepalen 7 Even bellen met... Annemarie Trompert12 Nieuwe praktijken: Zorgprogramma

BigMove – Van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag

16 Opvattingen: “De fysiotherapeut is klaar voor comorbiditeit”

18 Wetenschap praktisch: GOUD-onderzoek – FB-Fitscan: een praktisch hulpmiddel

20 Uit het veld: Fysiotherapeuten in het verpleeghuis – Comorbiditeit behandel je niet alleen

25 Uit het veld: Protocol knieartrose en comorbiditeit – Gerichter advies met nieuw protocol

26 Profiel: Prof. dr. Thea Vliet Vlieland 28 Ingezonden artikel: Gevolgen multimor-

biditeit op fysiotherapeutische behande-ling

30 Test en techniek in beeld: De zes minu-ten rijtest (6MRT) – De resultaten van de eerste onderzoeken

34 Achter het nieuws: Nieuwe verenigings-structuur KNGF

36 FysioWijzer: KNGF-Evidence Statement Anale Incontinentie gereed

38 Ingezonden reactie: Masteropleiding verplicht voor specialisten fysiotherapie

42 Wetenschapskatern: PTJ summary 43 Wetenschapskatern: Het ontwikkelen en

evalueren van behandelprotocollen bij patiënten met knie- en/of heupartrose en comorbiditeit: COOA-onderzoek

47-54 Specialistenkatern: NVFL, NVFB, NVFS, NVFG, NVMT

F y s i o P r a x i s 1 1 - 2 0 1 3 4 Redactioneel; Staat u er wel eens bij

stil? 6 Column Eke Zijlstra; Mijden is de boot

missen 7 Even bellen met... Gerben Aarnoudse14 Nieuwe praktijken: Wervelkolomcentrum

binnen het UMCG – De bereidheid om te delen levert groei op

18 Opvattingen: “Pas afgestudeerde fysiotherapeut is vaardig genoeg”

20 Wetenschap praktisch: Acute aspeci-fieke lagerugpijn – Perceptie en verwachtingen spelen rol bij ontstaan van chroniciteit

24 Ingezonden artikel: Pain in Motion – Motor voor het vergaren en delen van kennis

26 KNGF-service: Bewegingsgerichte zorg – Bewegen als onderdeel van het al-ledaagse

28 Achter het nieuws: PROMs pilot – Met elkaar bouwen aan de kwaliteit van zorg

30 Profiel: Lector dr. John Verhoef32 Uit het veld: De bijwerking en risico’s

van dry needling36 Achter het nieuws: Nieuwe verenigings-

structuur KNGF39 FysioWijzer: KNGF-richtlijn

Symptomatisch perifeer arterieel vaatlij-den – Belangrijkste veranderingen

42 Wetenschapskatern: PTJ summary 43 Wetenschapskatern: Implementatie en

evaluatie van een FIT NAH-groep op de revalidatie-afdeling in een ziekenhuis

47-52 Specialistenkatern: VHVL, NFP, NVFS, NVBF, NVMT

F y s i o P r a x i s 1 2 - 2 0 1 3 T h e m a n u m m e r G a m i F i C aT i o n 4 Redactioneel; Feilbaar denken 6 Column Eke Zijlstra; In gesprek 7 Even bellen met... Peter van der Wurff12 Nieuwe praktijken: Virtuele revalidatie-

omgeving CAREN – Spelend revalideren geeft prima resultaten

16 Opvattingen: “Gaming vervangt oefen-therapie”

18 Wetenschap praktisch: Hoe halen oude-ren the next level? – Overtuigende tech-nologie voor een gezond leven

22 Uit het veld: Inactiviteit van ouderen – Inzet beweeggames bij ouderen

26 KNGF-service: KNGF-kaartenboek over alternatieve inkomstenbronnen – Wie betaalt de fysiotherapeut?

28 Ingezonden artikel: WOMAC – Het meten van ervaren pijn, stijfheid en beperkingen in activiteiten bij artrose van de knie en heup

30 Test en techniek in beeld: Revalidatiecontrole – Het meten en trainen van balanscontrole

34 FysioWijzer: Bewegen is zinvol voor kwetsbare ouderen

37 Achter het nieuws: KNGF Werkgroep Studentenbeleid – Wij weten wat een student beweegt

40 Wetenschapskatern: PTJ summary 41 Wetenschapskatern: Spelend leren

schrijven met een bijzondere Juf45-52 Specialistenkatern: NVFK, NVFB,

NVMT, NVFG, NVFS

Inhoud FysioPraxis 2013

MINDERPAPIER,MEERPATIENT.

De vraag naar zorg neemt toe, uw administratie helaas ook. Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder, praktijkmanager of financieel specialist. Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficiënte en betere zorg.

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen. Ieder zijn vak. Geef dat

‘papier’ dus gerust aan ons, dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet: uw patiënten de best

mogelijke zorg verlenen.

..

ruimte voorsucces

I www.infomedics.nl T 036 - 547 22 99

2014-01 Fysiopraxis

Documents

Transcript of 2014-01 Fysiopraxis