2011 - Grensoverschrijdende gezondheidszorg: Verordening en/vs Richtlijn?

Grensoverschrijdende gezondheidszorg:

Verordening en/vs Richtlijn?

Prof. dr. Herwig VERSCHUERENUniversiteit Antwerpen

[email protected]

1

Herwig Verschueren Aachen 7 oktober 2011 2

Overzicht

• Juridisch kader– Verordeningen 883/2004 (BV) en 987/2009 (TV)

• Specifieke bepalingen van toepassing op actieve en gepensioneerde grensarbeiders en hun gezinsleden

• Geplande en niet geplande grensoverschrijdende zorg: “verstrekkingen”

• Vragen bij interpretatie en toepassing

– Richtlijn 2011/24• Patiëntenmobiliteitsrichtlijn: bepalingen inzake

terugbetaling van zorg• Verhouding met de verordeningen


Verordeningen: definities

• Gezondheidszorg: “verstrekkingen”– Zie definitie in art. 1(vbis) BV• “…bedoeld zijn om de kosten van medische verzorging

en de met deze verzorging verbonden producten en diensten te verstrekken, beschikbaar te stellen, rechtstreeks te betalen of terug te betalen. Daartoe behoren verstrekkingen bij langdurige zorg”• Daartoe kunnen ook transport- en verblijfskosten

behoren



• Gezinslid: art. 1(i) BV– Voor “verstrekkingen bij ziekte”: “…. eenieder die als

gezinslid wordt aangemerkt of erkend dan wel als huisgenoot wordt aangemerkt krachtens de wetgeving van de lidstaat waar de betrokkene woont”

– Maar: “ …indien krachtens deze wetgeving geen onderscheid wordt gemaakt tussen gezinsleden en de overige personen op wie deze wetgeving van toepassing is, worden de echtgeno(o)t(e), de minderjarige kinderen en de meerderjarige kinderen die recht op onderhoud hebben, als gezinsleden beschouwd”.



• Woonplaats vs verblijfsplaats• Zie definities in art. 1(j) en (k) BV en indicaties in art.

11 TV bij betwisting tussen de lidstaten• Onderscheid is van cruciaal belang voor de

toepassing van de bepalingen inzake verstrekkingen bij ziekte

• Blijft conflictstof bij toepassing in de praktijk


Wonen in een andere dan de bevoegde lidstaat

• Artikel 17 BV: verstrekkingen volgens pakket woonland, ten laste van bevoegde LS

• formulier S1 (art. 24 TV)• Artikel 18 BV: verblijf in bevoegde LS– recht op verstrekkingen in bevoegde LS volgens pakket van

en voor rekening van deze LS– Maar niet voor gezinsleden van grensarbeiders in de

landen vermeld in Bijlage III (onder meer NL, maar enkel tot 30 april 2014)


Verblijf in andere dan bevoegde lidstaat

• Art. 19 BV: recht op medisch noodzakelijke verstrekkingen (zie tevens art. 25 TV)– Noodzakelijk: om te voorkomen dat de verzekerde vóór

het einde van zijn gepland verblijf naar de bevoegde lidstaat moet terugkeren (art. 25, A, lid 3 TV)

– Europese ziekteverzekeringskaart af te leveren door bevoegde LS

– Volgens pakket van LS van verblijf– Vragen van terugbetaling in LS van verblijf volgens de daar

geldende tarieven

Verblijf in andere dan bevoegde lidstaat

• Art. 19 BV: recht op medisch noodzakelijke verstrekkingen (zie tevens art. 25 TV)– Vragen van terugbetaling in bevoegde lidstaat

• Volgens tarief van LS van verblijf• Of na akkoord van verzekerde volgens tarief van

bevoegde LS• Indien in LS van verblijf geen tenlasteneming voorziet

(bijv. “privé-zorg”) mag bevoegde lidstaat terugbetalen volgens eigen tarieven zonder toestemming van de verzekerde– slaat “mag” op “terugbetalen” of op “zonder toestemming van

de verzekerde”??Herwig Verschueren

Aachen 7 oktober 2011 8


Geplande zorg (art. 20 BV en art. 26 TV)

• Voorafgaande toestemming van bevoegd orgaan vereist voor alle zorg (formulier S2)

• Verstrekkingen voor rekening bevoegd orgaan volgens pakket en tarieven LS van behandeling

• Toestemming mag niet worden geweigerd indien: – Zorg in pakket woonland– Behandeling kan in woonland niet worden gegeven binnen

een termijn die medisch verantwoord is



• Indien niet wonen in bevoegde LS– Woonland moet nagaan of behandeling in eigen pakket

valt en er niet tijdig kan worden gegeven– Uiteindelijke toestemming door bevoegde LS• Mag geweigerd worden indien de behandeling kan

worden verleend in de bevoegd LS (binnen een medisch verantwoorde termijn)


• Indien niet wonen in bevoegde lidstaat– Toestemming door woonland indien deze LS de kosten laat

vergoeden op basis van vaste bedragen (zie lijst Bijlage 3 TV, o.m. NL) en dit voor gezinsleden die niet wonen in woonland van de verzekerde en gepensioneerden en hun gezinsleden die niet wonen in de bevoegde LS

– Dringende levensreddende behandeling: toestemming door orgaan woonstaat




• Terugbetaling:– Door LS van behandeling en volgens de daar geldende

tarieven– Vragen van terugbetaling in bevoegde lidstaat

• Volgens tarief van LS van behandeling• Of na akkoord van verzekerde volgens tarief van bevoegde LS

– Vanbraekel- supplement– Eventueel aan de behandeling verbonden reis- en

verblijfskosten indien wetgeving bevoegde LS dit voorziet


Gepensioneerden en gezinsleden (art. 23-30 BV)

• Bepaling “bevoegde” LS op grond van art. 23 – 26– Wat betekent “pensioen ontvangt”? Afstand mogelijk?– Zie Van Delft

• Verblijf in ander dan woonland (art. 27 BV)– Zie analoge toepassing van art. 19 BV (verblijf buiten

bevoegde LS): medisch noodzakelijk zorg– Analoge toepassing art. 18 in situaties van verblijf in

bevoegde LS• Alle verstrekkingen door en voor rekening van bevoegde lidstaat• Maar enkel voor LS in Bijlage IV: B, D, NL



• Geplande zorg (art. 27, lid 4): analoge toepassing art. 20 BV

• Kosten voor bevoegd orgaan• Maar in sommige gevallen is orgaan van woonplaats

“bevoegd orgaan” (art. 27, lid 5):– Indien onderlinge vergoeding gebeurt op basis van

vaste bedragen: zie lijst Bijlage 3 TV: onder meer NL


Bijzondere regels voor gepensioneerde grensarbeiders (art. 28)

• Recht op voorzetting van behandeling die begonnen is op grondgebied van voormalig werkland– Zie definitie “voortzetting van behandeling”

Bijzondere regels voor gepensioneerde grensarbeiders (art. 28)

• Indien minstens 2 jaar in de laatste 5 jaar werkzaam als grensarbeider– Recht op verstrekkingen in het voormalig “grenswerkland”

indien dit land en bevoegde LS beide opgenomen zijn in bijlage V: B en D wel; NL niet

• Volgens pakket van voormalig “grenswerkland”, ten laste van “bevoegde” LS

• Vooral van belang indien voormalig “grenswerkland” niet de voor de gepensioneerde “bevoegde lidstaat” is: in dat geval geldt art. 27(2) BV reeds




• Premies of bijdragen: art. 30 BV en art. 30 TV• Orgaan dat de kosten draagt mag premies of

bijdragen heffen en innen • Premies kunnen hoger zijn dan het pensioen

zelf


Richtlijn 2011/24

• Rechten van patiënten bij grensoverschrijdende zorg

• Omzetting rechtspraak Hof van Justitie vrij verkeer van patiënten als dienstverkrijgers

• Luik over patiëntenrechten en samenwerking tussen lidstaten

• Moet in nationaal recht omgezet worden tegen 25 oktober 2013


Richtlijn 2011/24: werkingssfeer

• “gezondheidszorg”– Zie definitie in art. 3, onder a)– ongeacht wijze van financiering en organisatie: ook “privé”-

gezondheidszorg– Geen langdurige zorg, orgaantransplantatie en

vaccinatieprogramma’s

• “verzekerden”: – Art. 3, onder b)– kruisverwijzing naar Verordening 883/2004– Ook derdelandsonderdanen in DK en UK


Richtlijn 2011/24: definities

• “lidstaat van aansluiting”– Art. 1, onder c): lidstaat die onder Ver. 883/2004 bevoegd

is om voorafgaande toestemming te verlenen (of voor derdelandsonderdanen in DK en UK: lidstaat van verzekering)

– Is niet steeds “bevoegde lidstaat” onder de Verordeningen• Toestemming moet verleend worden door woonstaat voor

gepensioneerden en hun gezinsleden alsook voor gezinsleden die niet wonen in de lidstaat waar de verzekerde woont, indien woonstaat opgenomen is in bijlage 3 Ver. 987/2009 (onder meer NL)


Richtlijn 2011/24: definities

• “Grensoverschrijdende zorg”– Art. 1, onder e): zorg verleend of voorgeschreven

in een andere dan de lidstaat van aansluiting• Ook “privé-zorg”, in tegenstelling tot de verordeningen


Richtlijn 2011/24: terugbetaling

• Terugbetaling achteraf door “lidstaat van aansluiting” indien zorg in pakket “lidstaat van aansluiting” en ten belope van het bedrag dat door die lidstaat zou ten laste zijn genomen, maar nooit meer dan de reële kost (art. 7, lid 1 en 4)

• Indien woonstaat “lidstaat van aansluiting” is en bij tijdelijk verblijf in “bevoegde lidstaat” in de zin van de verordeningen: toch zorg ten laste van deze bevoegde lidstaat indien vermeld in Bijlage IV Ver. 883/2004 (B,D, NL) (art. 7, lid 2, a))

Richtlijn 2011/24: terugbetaling

• Mogelijke beperking om dwingende redenen van algemeen belang, zoals eisen inzake planning of de wens kosten in de hand te houden (7, lid 9)

• Mogelijkheid om terugbetalingsmechanisme van de verordening toe te passen (art. 9, lid 5)



Richtlijn 2011/24: voorafgaande toestemming

• Art. 8, lid 2: bepaalt voor welke zorg voorafgaande toestemming kan worden gevraagd door “lidstaat van aansluiting”– Indien planning vereist: ziekenhuiszorg; bij

gespecialiseerde en kostenintensieve medische structuur of apparatuur

– Risicovolle behandeling– Bij ernstige en specifieke bezorgdheid over kwaliteit en

veiligheid van de zorg– Gaat verder dan de rechtspraak van het Hof van Justitie!?



• Toestemming mag niet geweigerd worden indien zorg niet kan worden verleend door “lidstaat van aansluiting” binnen een medisch verantwoorde termijn (art. 8, lid 5)

• Maar mag wel geweigerd worden voor de redenen opgesomd in art. 8, lid 6– Indien zorg binnen medisch verantwoorde termijn in land

van aansluiting kan worden verleend– Veiligheidsrisico’s– Die lijken breder te zijn dan wat het Hof van Justitie

toestaat!?


• Verschillen met verordening: – toestemming voor alle geplande zorg– Mag niet geweigerd worden indien in pakket van

woonland en daar niet tijdig kan aangeboden worden• maar de omstandigheden van art. 8, lid 6 Richtlijn gelden niet voor

de verordening• evenmin algemene mogelijkheid tot beperking voorzien in art. 7,

lid 9 Richtlijn



• Verschillen met verordening– Toestemming mag geweigerd worden indien het om een

“privé-zorgverlener” gaat.– Pakket: bij wonen in andere dan de “bevoegde lidstaat”,

beoordeling volgens pakket van woonstaat en niet van “bevoegde lidstaat” of “lidstaat van aansluiting”• Bijv. wonen in B en D is bevoegde lidstaat, geplande zorg in NL:

onder de verordening geldt pakket van B, onder de richtlijn het pakket van D



Richtlijn 2011/24: niet-geplande zorg

• Is richtlijn ook van toepassing op niet-geplande zorg?– Zie overweging 11 vs definitie van “grensoverschrijdende

zorg” in art. 1, onder e)– Vergelijk met art. 19 Ver. 883/2004: “noodzakelijke zorg

bij tijdelijk verblijf in een andere lidstaat”– Onder meer bij “privé-zorgverlener” (niet onder de

verordening)– Ook zorg in woonland indien lidstaat van aansluiting een

andere lidstaat is?– Bijv. wonen in D en werken in NL: recht op terugbetaling

volgens de richtlijn van zorg verkregen in D?

Richtlijn 2011/24: niet-geplande zorg

• Onder de richtlijn recht op terugbetaling volgens tarieven “land van aansluiting”: kan voordeliger zijn dan terugbetaling via de verordening (tarief van land van behandeling)

• Zie Com. t. Spanje, C-211/08: geen Vanbraekel-suplement bij niet geplande zorg



Richtlijn 2011/24: verder

• Artikelen 4 : “verplichtingen voor land van behandeling”– Kwaliteit van de zorg– Informatie aan de patiënt

• Onder meer uitleggen wat het verschil is voor de patiënt tussen de verordening en de richtlijn (zie overweging 31)

– Transparante klachtenregeling– Beroepsaansprakelijkheidsverzekering– Bescherming privé-leven– Non-discriminatie

Richtlijn 2011/24: verder

• Art. 5: verplichtingen “lidstaat van aansluiting”– Kosten vergoeden– Informatie verstrekken– Medische vervolgbehandeling

• Contactpunten: art. 6• Beroepsmogelijkheden: art. 9• Samenwerking tussen lidstaten: art. 10-15



Besluit• Uitermate complexe regels met uitzonderingen en

bijzondere gevallen• Onduidelijkheden bij interpretatie• Verschillen in interpretatie en toepassing tussen de

lidstaten• Verhouding tussen verordening en richtlijn is

conflictueel

Hartelijk dank voor uw aandacht

PS: schiet niet op de pianospeler: het is de muziek die niet deugt


2011 - Grensoverschrijdende gezondheidszorg: Verordening en/vs Richtlijn?

Documents

Transcript of 2011 - Grensoverschrijdende gezondheidszorg: Verordening en/vs Richtlijn?