INHOUD MEDISCH CONTACT

Jaargang 5 2 / 1 7 oktober 1997

-* ^•'i>.

1305

1306

Ben V.M. Crul

Moord?

J. Herre Kingma

Het oude weg: een nieuwe weg

1307 J.P. Schermers

Family planning in de Russisclie Federatie. Heel langzaam, maar heel zeker beter

1309 Jan Peter Verhave

Medicus, mug en malaria. Een eeuw malariabestrijding

1310 P.L.J. Dautzenberg, R.H.J. Bremer, M.H. Lormans en J.E.P. Tanis

Ontslagvertraging in het algemeen ziekenhuis. Een orienterend onderzoek in 's-Hertogenbosch

1314 G.H.M.I. Beusmans, E.V.I. van der Velde, CAM. Walters en J. Boiten

Het Transmurale Zorgmodel CVA in de regie Maastricht. Zorg van het hele ziekteproces vastgesteld in een model.

1318 H.T.P. Cremers

De Wet op de lijkbezorging voor artsen verklaard. Betere diagnostiek geeft meer kans op ontdekken van niet-natuurlijk overlijden

1322 B.E. W.M. van der Eerden, G.M.J.H. Goltstein en F.J.M.E. Roumen

Problematiek rond de lijkbezorging van doodgeboren kinderen bij een zwangerschapsduur onder de 24 weken

1325 J.R.E. Haalboom en A. Schoenmaker

Decubitus: een te voorkomen aandoening. Het actieplan

1327 H.Rengelink

KNMG-congres 1997 'Professionele verantwoordelijkheid'.

De arts als controleur

OFFICIEEL

1328 HVRC

Aanmelding driejarige huisartsopleiding

1329 KNMG

Jaarverslagen Commissies van Beroep

En verder: • 1302 MediSein • 1304 Brieven • 1313 Soms zwak, vaakzinnig (Slot) • 1332 Agenda

1310 Op naar een beter - actief - ontslagbeleid.

1314 Structurering en onderlinge afstemming van de zorg, in casu voor CVA-patienten: het model-Maastricht.

1318 Wanneer is een arts gerechtigd tot het tel<enen van een verl<laring van natuurlijk overlijden? Een artikelsgewijs antwoord.

MC NR 42 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 1301

MEDISCH CONTACT BERICHTEN

Verzorgd door: Roel Often en Sabine Wildevuur

ARTSENNET BOUWT DOOR Artsennet (http://www.artsen. net), de Internetsite van de KNMG en haar federatiepart-

ners, zit in de lift. In de maand September werd de homepage circa 14.000 keer uit in totaal 49 landen opgevraagd. Het is niet zo dat de Orde van Medisch Specia-listen zich terugtrekt uit Artsennet, zoals in sommige publicaties valtte lezen. Ondertussen wordt druk gewerkt aan een nieuwe homepage en een besloten gedeelte. De nieuwe homepage is nodig om het 'navigeren' binnen Artsennet zo helder mogelijk te maken en ruimte te scheppen voor nieuwe deelnemers. De eerste resultaten van de verbouwing zijn sinds vorige week zichtbaar. Me­disch Contact (MC), de Specialisten Re-gistratie Commissie (SRC) en Service-verlening Werkgelegenheid Genees-kundigen (SWG) zijn verhuisd naar de zogenoemde participantenbalk; hier-door zijn ze vanaf iedere piek op het Artsennet letterlijk met een druk op de knop te bereiken.

Op de navigatiebalk is sinds kort ook de nieuwe deelnemer COSIM te vinden. COSIM is het Coordinatiepunt voor Standaardisatie en Informatisering in de Medische sector. Naast de eigen site met informatie over lopende projecten, zai COSIM op Artsennet een rubriek over informatisering verzorgen. De tweede nieuwkomer is het Genees-middelen Bulletin, dat binnenkort ook via Artsennet te raadplegen is. Uiteindelijk kunnen ook nummers van de afgelopen vijf jaargangen worden opgevraagd. Over een aantal maanden moet ook het besloten gedeelte van Artsennet in de steigers staan. Hier kunnen geregi-streerde artsen met een gebruikers-naam en wachtwoord bijvoorbeeld het E-mailadres van een collega opzoeken. Meer informatie: tel. 030 - 282 32 41 of e-mail secretar@bureau.knmg.nl •

HET LIGHT ZIEN Wat hebben Picasso, Bacon, Mozart, Chopin, Darwin en Vir­ginia Woolf gemeen met een-

derde van de Nederlandse bevolking? Een of andere vorm van hoofdpijn. Hoofdpijn is een van de belangrijkste oorzaken van ziekteverzuim en minder goede prestaties op het werk. Bij men-sen van 45 tot 50 jaar komt hoofdpijn va-ker voor dan hartziekten, reuma en sui-kerziekte. De kosten van medische zorg en het verlies aan productiviteit liggen in Nederland tussen de 600 miljoen en an-derhalf miljard gulden. Dit staat te lezen in het boek van de neu-roiogen dr M. Ferrari en drJ. Haan over hoofdpijn en aangezichtspijn. De au-teurs vinden dat hoofdpijniijders eerder naar de dokter moeten stappen; er is va-ker wat aan te doen dan mensen den-ken. Helaas wordt hoofdpijn door de pa­tient en zijn omgeving nogal eens afge-

daan als 'aanstellerij', schrijven de neu-rologen. Ook de huisarts ontgaat soms de ernst van de klachten. In het boek wordt een lans gebroken voor het terughoudend gebruik van pijn-stillers als paracetamol. Geregeld ge­bruik is niet alleen verslavend, maar kan zelfs hoofdpijn opwekken. Een arts kan dan geen goede diagnose stellen. Af-kicken is een eerste vereiste. Uit onderzoek waarbij Ferrari en Haan betrokken zijn, blijkt dat bij migraine erfe-lijke aanleg een rol speelt. Dit inzicht heeft geleid tot het ontwikkelen van nieu­we medicijnen, die over enkele jaren op de markt komen. Migraine, waarvan cir­ca 10% van de Nederlandse bevolking last heeft, kan gepaard gaan met het zien van verkleuringen en lichtflitsen. De christenvervolger Saulus zou er een ter ken van god in hebben gezien, waarna hij zijn naam veranderde in Paulus en het geloof ging verkondigen. •

LONGZEEP Donorlongen zijn vaak zo erg beschadigd dat ze ongeschikt zijn voor transplantatie. In een

beschadigde long ontplooien de long-blaasjes zich moeizaam, waardoor de longfunctie verslechtert. In goed wer-kende longen zorgt de stof surfactant voor het openhouden van de longblaas-jes. DethoraxchirurginopleidingMichiel E. Erasmus ontdekte dat de samenstel-ling van het surfactant tijdens transplan­tatie verslechtert. Deze week verdedig-de hij in Groningen zijn proefschrift. In een gezond lichaam produceert een specifieke longcel het longsurfactant. De stof, bestaande uit vetten en eiwitten, verlaagt de oppervlaktespanning aan de binnenkant van de longblaasjes, waar­door die minder snel inklappen. De wer-king van surfactant is te vergelijken met die van zeep, dat de oppervlaktespan­ning verlaagt. Erasmus vond dat bij de transplantatie van rattenlongen de con-centratie van een van de eiwitten in het surfactant afneemt.Na het inspuiten van goed werkend longsurfactant ging de longbeterwerken.

Het blijkt dat tijdens het bewaren van de long het eiwitgehalte in het surfactant af-neemt, maar de grootste beschadiging treedt op bij hernieuwde doorbloeding

van de long in de ontvanger. Transplan-tatieschade is onontkoombaar, maar kan worden beperkt door de long in op-geblazen toestand te bewaren. De zuur-stof kan het surfactantsysteem dan in-standhouden. Verder kan het inspuiten van de op zeep lijkende stof de be-waartijd aanzienlijk verlengen en de schade direct na transplantie beper-ken.»

GVS KAN MEER OPLEVEREN Miljoenen besparen op de kos­ten van geneesmiddelen. Dat kan volgens de Koninklijke Ne­

derlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) door het Ge-neesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) beterte benutten. KNMP-voorzit-ter Hagenzieker presenteerde hiervoor een plan op het jaarlijkse KNMP-con-gres. Het effect van het GVS is op dit moment nihil, meent de KNMP. Sinds de invoe-ring in juli 1991 zijn de vergoedings-limieten niet meer systematisch aange-past. Na de prijsverlaging van 5% in 1994 en de gemiddelde prijsdaling van

1302 JAARGANG 5 2 / 17 OKTOBER 1 9 9 7 MC NR42

BERICHTEN MEDISCH CONTACT

ALLOCHTONE KINDEREN NIETONGEZONDER

#Allochtone kinderen zijn net zo gezond als autochtone kinde­ren. Tot deze conclusie komt de

Utrechtse epidemioloog Marcel van der Wal in zijn proefschrift, waarop hij op 21 oktober hoopt te promoveren. Van der Wal vergeleek de gezondheid van in Amsterdam wonendeTurkse, Ma-rokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse kinderen met die van Nederlandse leef-tijdgenootjes. Het sterftecijfer onder al-lochtone kinderen is hoger, maar er ko-men onder hen niet meer gezondheids-problemen voor. Zo hebben meer au­tochtone kinderen last van astma, tenwiji meerallochtoontjes In bed plassen. Ook hebben kinderen van verschillende etni-sche komaf verschillende gezondheids-problemen; diabetes komt bijvoorbeeld

vaker voor bij Marokkaanse dan bij Su­rinaamse en Antilliaanse kinderen. Ver-der kunnen gezondheidsverschillen leeftijdspeclfiekzijn. Surinaamse kinde­ren van drie tot vier jaar plassen minder vaak in bed dan autochtone kinderen; op de leeftijd van vijf tot zes jaar is dat juist andersom. Turkse en Marokkaanse kinderen heb­ben een twee keer zo hoge kans te over-lijden als Nederlandse kinderen. Opvallend is de plaats van overlijden. Van der Wal vond dat slechts 2% van de allochtone kinderen in het buitenland overlijdt; voor Turkse en Marokkaanse kinderen llgt dit op respectievelijk 23% en 31%. Belangrijkste doodsoorzaken zijn auto-ongelukken, maag- en darm-infecties en aangeboren afwijklngen. De onderzoeker pleit voor meer adviezen aan ouders over het voorkomen van on-

gevallen en infecties tijdens de vakantie. Economische omstandigheden hebben minder invloed op de gezondheid van kinderen dan culturele factoren, denkt Van der Wal. Dit blijkt uit het felt dat al­lochtone en autochtone kinderen uit eenzelfde sociaal-economische klasse onderling verschillen in gezondheid. Verder zijn de gezondheidsverschillen tussen rijke en arme kinderen kleiner dan die tussen leeftijdgenoten met een verschillende etnische achtergrond. Turkse moeders geven bijvoorbeeld va­ker, Surinaamse moeders minder vaak borstvoeding dan Nederlandse vrou-wen. Hierdoor hebben Surinaamse kin­deren minder natuurlljke afweer tegen infectieziekten, stelt Van der Wal. Bij Turkse en Marokkaanse bedplassertjes heeft straffen eerder een bevorderend dan een corrlgerend effect. •

EVEN BELLEN Voorjaar '98 start de Nationale Gezondheldslijn. Staatssecre-taris Terpstra heeft toegezegd

de lljn financieel te ondersteunen. De nieuwe gezondheldslijn, waarin wordt samengewerkt door Korrelatie, de Nederlandse Patienten/Consumenten Federatie en het Nederlands Instltuut voor Zorg en Welzijn, is er speciaal voor burgers die de weg niet weten in de ge-zondheidszorg en de welzijnssector, en nietvooracutehulpvragen(datis1-1-2),

noch voor informatle over telefoonnum-mers van hulpverleningsorganisatles (dat is 06-8008). Verschillende onderzoeken laten zien dat ondanks (of dankzij?) alle goede voorzieningen veel mensen geen over-zicht hebben over weike hulp waar Is te halen. De professionele bemanning van de Nationale Gezondheldslijn moeten voorkomen dat mensen nog langer van het kastje naar de muur worden ge-stuurd. •

15% in 1996/1997 op basis van de Wet Geneesmiddelenprijzen zijn de limleten geen reele afspiegeling meer van de prij-zen. De KNMP wil het GVS stapsgewijs aan-passen. In het systeem zijn de genees-middelen nu ruwweg naar aandoening ingedeeld in clusters met een ver-goedingslimiet. Is de prijs van een medi-cljn hoger dan deze limiet, dan betaalt de patient het verschil. Deeerstestapin het plan van de apothekersorganisatie is kleinere clusters te maken van thera-peutisch identieke geneesmiddelen. Stap twee is het verlagen van de ver-goedingslimiet van deze'verfijnde clus­ters naar een niveau dat de overheid

wenst. De KNMP bekeek de clusters van ACE-remmers en calciumanta-gonisten, twee veel gebrulkte medicij-nen voor hart- en vaatzlekten. Maximale generieke substitutle bij ACE-remmers levert, uitgaande van het prijsniveau 1997, 3 miljoen gulden op. Vervanging op basis van Identieke working zou nog eens 20 miljoen gulden opieveren. In het cluster calciumantagonisten levert ge­nerieke substitutle 4 miljoen gulden op, therapeutlsche vervanging 23 miljoen extra. In het door haar voorgestelde systeem zijn eigen bijdragen volgens de KNMP vermijdbaar. De kwallteit van de zorg blijft gehandhaafd. •

NIETALLEMAALTEGELIJK Roken kost de gemeenschap geld. Niet-roken op termijn ook. Dit blijkt uit een studie van de Ne­

derlandse onderzoekers Jan Baren-dregt, Luc Bonneux en Paul van der Maas, waarvan de uitkomsten onlangs werden gepubliceerd In The New Eng­land Journal of Medicine. Het effect van stoppen met roken op de gezondheids-zorgkosten is niet eenduidig: rokers zijn ongezonder dan niet-rokers, maar de laatsten leven langer en veroorzaken op latere leeftijd meer kosten. De onderzoekers vergeleken de kosten van een populatie rokers met die van een populatie niet-rokers en een ge-mengde populatie. Wat bleek: de ge-zondheidszorgkosten voor rokers zijn, afhankelijk van de leeftijd, circa 40% ho­ger dan voor niet-rokers. In een land waar niemand rookt zijn de kosten ech-ter voor mannen 7% en voor vrouwen 4% hoger dan in een land (als Nederland nu) waar een deel van de bevolking rookt.

Als alle rokers sublet stoppen, gaan de kosten voor de volksgezondheid in eer-ste Instantie omiaag. Maar na zo'n vijf-tien jaar zijn ze hoger dan daarvoor. De onderzoekers laten niet na op te mer-ken dat de kosten maar een van de crite­ria zijn in de discussie over het stoppen met roken. •

M C NH 42 JAARGANG 52 / 1 7 OKTOBER 1 997 1303

MEDISCH CONTACT BRIEVEN IN CONTACT

TEL. am-2823911 ,

Redactie Ben V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur drs. R.N. Otten, redacteur-verslaggever mw. drs. S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mw. C M . Schouten, secretaresse mw. M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030-2823384 e-mail: redactie@mc.knmg.nl

Raad van Advies Medisch Contact dr. C.J. Jonkman, vice-voorzitter dr. R.J.E.A. Hoppener, secretaris dr. H.W.M. Anten, penningmeester mw. dr. C. Vermeulen-Melners

Secretariaat Postbus 690 2900 AR Capelle a/d I Jssel

Advlseurs riamens het hoofdbestuur der KNMG: mw. U. Roschar-Pel Th.M.G. van Berkestljn

Ontwerp & prepress: DTP-studIo Diap V.O.F., Dieren

Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 209,50 (inclusief BTW); Belgie Bfr. 3864,- (incl. BTW); bultenland f 340,-(incl. verzendtoeslag); studenten-niet-KNMG-leden f 82,50; losse nummers: f 13,50.

Abonnementen & Ledenservice Elsevier bedrijfsinformatie bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 0346-558238 (mw. A. van de Meent- van den Ham) telefax 0346-554287

Advertenties - Elsevier bedrijfsinformatie bv

Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: J. W. Heus

- Verkoop personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw. M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287

- Verkoopleider: G.Th. van den Brink, tel. 0346-558285

Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden.

Druk TijI Offset, Zwolle

De redactie beslist over de inhoud van het redactio-nele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde belaid verantwoording verschuldigd aan de Alge-mene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfs­informatie bv in licentie ultgegeven voor de KNMG. ©1997, KNMG

Foto omslag: Gon Buurman, Amsterdam

V € VAK

Lid Nederlandse organisatie van Tijdschrift-Uitgevers (NOTU)

C O N T A C T Plaatsen van bljdragen In de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactie de daarin weergege-ven zienswijze onderschrljft. De redactie behoudt zich het recht voor brleven In te korten. Cm dit te voorkomen wordt schrljvers verzocht zlch In hun ingezonden brleven tot hoofdzaken te beperken.

Samenwerkinghuisartsen en reumatologen

N MC NR. 29-30/1997, biz. 915, wordt een goed verslag gegeven van

de manier waarop In de regie Eindhoven samenwerkingsafspraken bij patienten met reumatoide artritis worden gemaakt. Dit is daarom zo belangrijk omdat de NHG-stan-daard zonder breed overleg was opgesteld. In dit stuk wordt vrijwel alleen gesproken overde medicamenteuze behandeling. Andere aspecten van de behandeling krijgen nauwelijks aandacht. En het is nu juist de multidisciplinaire aanpak die zo'n belangrijke aanvulling kan geven bij de verschillende problemen van de patient met reumatoide artritis: verpleegkundigen, reumaconsulenten,fysiotherapeuten, ergotherapeuten, maatschappelijk wer-kers, de orthopedisch chirurg en de reva-lidatiearts; dit zijn behandelaars die op het juiste moment dienen te worden ingescha-keld om verantwoorde zorg aan de chroni-sche-artritispatient te geven! De eindconclusie van het artikel wordt echter volledig onderschreven.

Ni]megen,juli1997 reumatologen Sint Maartenskliniek: dr. M.J.A.M. Franssen P.J.I, van't Pad Bosch prof. dr. LB.A. v.d. Putte dr. D.J. de Rooij

Naschrift Wij danken de collegae uit de Sint Maar­tenskliniek voor hun positieve reactie. De opmerking over de niet-medicamenteu-ze behandelmogelijkheden onderschrijven wij van harte. Het artikel is echter met name opgesteld om de discussie over de aanvan-kelijke geschilpunten tussen reumatologen en hulsartsen weerte geven. Speciallsten vinden het vaak jammer dat de NHG-standaarden voornamelijk door hulsartsen worden opgesteld, met slechts enkele speciallsten als consulent. De huls­artsen oordeelden het echter noodzakelljk om - voor het eerst - vanuit de beroeps-groep zelf een wetenschappelijk gefun-deerd beleld gestalte te geven. Nu zijn Inmiddels de eerste landelijke transmurale afspraken in een vergevorderd stadium. Bij toekomstige landelijke afspraken over de

zorg bij reumatoide artritis dient de multi­disciplinaire aanpak ons Inziens een duide-lljkeplaatste krijgen.*

Steensel, September 1997 A. Romeijnders T. Westgeest A. Lucas

Frustratie

ET VERBAZING, maar elgenlijk nog meer met grote zorg, las Ik in MC nr.

38/1997, biz. 1186, de paglnagrote bijdra-ge van het Netwerk Clientdeskundigen. Uit de enorme frustratie die uit deze bijdra-ge spreekt, leid Ik af dat de schrijfster alle hoop heeft opgegeven om de communlca-tie tussen arts en patient te verbetereni Zou zij veronderstellen dat haar bijdrage de lezer (arts) zai aansporen tot introspectie? Dit lijkt mij zeer onwaarschljniijk. In mijn contacten met belangenbehartigers van patienten blijkt steeds weer dat veel patienten niet (durven te) klageni Dat zegt mljns Inziens evenveel over de 'aange-klaagden' als over de organisatles van 'klagers'. Zolang de patient/consument geen klacht Indient, is het Ijdele hoop dat het object van de klacht zaI veranderen. Suggereren dat een vertrouwensrelatie met een arts onmogelijk is (punt 4) en dat protest tegen de bureaucratle van de ge-zondheidszorg onmogelijk is (punt 17), riekt naar demagogie. Dat zaI zeker niet de bedoeling zijn van de schrijfster Mijn ad­vies: probeer uw energle (beter) te benut-ten door te streven naar overleg met lokale artsenorganisatles en maak uw achterban telkenmale duidelijk dat klagen zin heeft. Schoppen wekt aversie op! •

Capelle a/d IJssel, September 1997 P. Aalstein, huisarts

Landelijke Werkgroep Wiegendood De 'Werkgroep Assistentie in geval van Wiegendood' is van naam veranderd en heet nu 'Landelijke Werk­groep Wiegendood'. Het doel is ongewijzigd: het ver-zamelen, bewerken en publiceren van relevante ge-gevens met betrekking tot elk kind dat in de eerste twee levensjaren plotseling en onverwacht overlijdt: voorgeschiedenis, omstandigheden, verzorging, in-fecties, aangeboren afwijkingen, enz. Het gaat om cir­ca 50 gevallen per jaar, met een veranderend patroon van oorzakelijke factoren, die ten dele goed voor-koombaar zijn. Het onderzoek sluit aan bij het Euro-pese ECAS-onderzoek 1995/1996. Melding van deze sterfgevallen wordt zeer op prijs gesteld. De werkgroep is thans, ook voor informatie en over-leg, direct bereikbaar: tel. 0651 - 293 788. Het oude meldnummer (0800 - 022 031) blijft nog tot 1 novemberoverlappend beschikbaar. Coordinator: dr. G.A. de Jonge, Prins Bernhardlaan 50, 2341 KL Oegstgeest. •

1304 JAARGANG 5 2 / 17 OKTOBER 1997 MC NR42

COMMENTAAR HOOFDREDACTIONEEL MEDISCH CONTACT

MOORD?

J f - f EN OPMERKELIJKE kop voor K^ MC, dat klopt. Meestal treffen we

* -^ dit soort aandachttrekkende koppen aan in de dagbladen, in het ene wat uitbundiger dan in het andere. Met nieuwsgierige distantie kunnen wij iiet gebodene dan tot ons nemen, weliswaar als maatschappelijkgeengageerd bur­ger, maartocli nog steeds als een 'ver van mijn bed sliow.' Anders wordt het bij een casus uit het veld van de gezondheidszorg. Zieken-verzorgster Martha U. Huisarts Schat. Of de Haagse ziekenverzorger John H, die werd veroordeeld wegens het mede plegen van de moord op zijn kersverse 94-jarige echtgenote, tevens miljonaire. Nog anders wordt het als de gebezigde initialen in de krant van uzelf blijken te zijn. Dan verandert alles dramatisch. Prof. dr. J. Munnichs, psychogeronto-loog, venwoordt dit in het boek van Gonny ten Haaft 'Als heer en meester' zo: "Hy-pocriet genieten we allemaal van zo'n rechtszaak, tenwiji we net zo goed zelf in het beklaagdenbankje hadden kunnen staan".' Dat zoiets volkomen onver-wachts kan gebeuren, weten onze colle-gae, de huisarts Kadijk en de gynaeco-loog Prins, maar al te goed. Nadat beiden enkele jaren geleden iiet leven van een zwaargehandicapte en pijn lijdende baby op een zorgvuldige en gewetensvolle manier hadden beeindigd, werden ze onder de verdenking 'moord' vervolgd. Voor minister Sorgdrager was het een proefproces, voor de artsen was het helaas echt.

Ook op een andere wijze worden gewone artsen veelal onbewust geconfronteerd met de mogelijkheid van 'moord'. Dat is op het moment van de lijkschouwing en/of het invullen van de verklaring van overlijden: het 'doodsbriefje'A. Politiearts Cremers schrijft er in dit nummer over en refereert aan een mededeling van de Inspectie voor de Volksgezondheid.^ De inspectie spreekt hierin nog over een "aanzienlijk aantal overlijdensgevallen waarvan achteraf moet worden gecon-

qludeerd dat er door de behandelend arts ten onrechte een verklaring van natuurlijk overlijden is afgegeven en weike door toevallige omstandigheden toch bij de Inspectie bekend zijn geworden". Overlij­densgevallen met een luchtje. Na enig aandringen kon de inspectie mij vorige week meedelen dat, extrapolerend, het gaat om "meerdere tientallen gevallen per jaar". Gezien het karaktervan de telling, zou het werkelijke aantal een veelvoud hiervan zijn. In de door Ten Haaft geanalyseerde en boeiend beschreven zaak van de Haagse verplegersmoorden komt ook de rol van de huisartsen van de vermoorde bejaarden naar voren. Hoe Justitie invallen bij hen deed om inzage te krijgen in de dossiers van deze overledenen. Al reikt het me-disch beroepsgeheim 'over het graf heen', de rechtbank gaf de officier van justitie toch toestemming tot inzage, gezien de

Ben V.M. Cm!

noodzaak van het onderzoek. Alle betrok-ken artsen werden gehoord. Bij de recon-structie van een van de moorden speelde het aantal door de huisarts voorgeschre-ven slaappillen en de datum waarop ze werden voorgeschreven een cruciale rol.' Doen we het dan zo tout als artsen? Moe-ten we onze technieken van anamnese en onderzoek uitbreiden tot na de dood? Als een rechercheur, die pas begint op het moment dat ons werk ophoudt: bij het vinden van het stoffelijk overschot? Zelf beschouw(de?) ik het schouwen meer als een haast rituele handeling met meer aandacht voor de treurende nabestaan-den dan voor de overledene. Het invullen van het briefje Awas recht evenredig met het ongeduld van de wachtende begrafe-nisondernemer. Volgens de huisarts prof, dr Th. Voorn "verdenkt een huisarts bij een venwacht overlijden niemand. Dat is nou het grote verschil tussen artsen en justitie: artsen gaan uit van een natuurlijke dood tenzij hettegendeel is bewezen, tenwiji justitie redeneert dat een dood niet-

•hatuurlijk is totdat het tegenbewijs er ligt."' Toch heeft de LHV enkele maanden geleden gepleit voor meer forensische deskundigheid onder haar leden. Onbe-kend maakt nu eenmaal onbemind. Daarbij speelt onder artsen ook het dilemma wat er niet allemaal overhoop wordt gehaald, voor henzelf maar ook voor de nabestaanden, als de arts wei-gert een verklaring van natuurlijk overlij­den af te geven. Volgens een persoonlij-ke mededeling van inspecteur voor de Gezondheidszorg J.W.M. Remmen is er echter ook sprake van 'koudwatervrees' onder artsen en valt het in de praktijk wel mee. Met de door Cremers in dit blad genoem-de scheiding tussen behandelend arts, toevallig arts en plaatsvervangend be-handelaar in hun uitvoerende rollen bij de Wet op de lijkbezorging kan ik in de prak­tijk niet zoveel. Op papier mooi, maar in de dagelijkse praktijk van de huisarts en de poortspecialist van het ziekenhuis minder eenduidig. Dilemma's dus voor (uitvoering van) wet-geving, inspectie en dagelijkse praktijk, waarbij een goed overleg onontbeerlijk is. In Eindhoven is een procedure afge-sproken over inzage van Justitie in medi-sche dossiers. Alleen als dat strikt nodig is, zoals 'in het belang van de overlede­ne'. Een procedure zonder onvenwachte invallen tijdens het spreekuur. Justitie en artsen hebben een haat-liefdeverhouding, als het gaat om het begrip 'moord'. Determ is in artsenogen te vaak misplaatst gebruikt. Met respect voor, en zich inleven in, elkaars dilem­ma's is echter veel winst te boeken. Daarbij is het goed als artsen hun 'niet-pluis'-gevoel ook na het overlijden van een patient niet direct uitschakelen. •

Literatuur 1. Haaft G ten. Als tieer en meester. Amsterdam:

Meulenhoff, 1997. 2. Schermers JP, Remmen JWM. Zo natuurlijk is het

soms ook weer niet. Medisch Contact 1997; 52 (21): 649.

MC NR 42 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 1305

MEDISCH CONTACT VOORZITTERSCOLUMN ORDE

K N M G L H V V S G

Het oude weg: een nieuwe weg

M' achtsstrijd in ziekenhuis beslist", kopte de N R C op

zaterdag 20 September jl. "Specialisten buigen het hoofd..." Els Borst werd door de kranten de hemel in geprezen. Die had dit toch maar mooi voor elkaar gebokst, het einde aan een jarenlange loopgravenoorlog. Bij mijn aantreden als voorzitter (van de LSV) in juni '95 zou ik furieus ge-weest zijn. Nu, met een kleine 900 dagen meer politieke, bestuurlijke, maar vooral PR-ervaring, heb je ge-leerd te leven met vele beetjes onrecht, onwaarheid, onwaarachtigheid, on-oprechtheid, ondankbaarheid, onmin en onzin. Wie in waarheid wil leven, moet de politick mijden, nooit meer de krant lezen, zelfs niet - zoals weer blijkt - die ene hele goeie, moet niet meer uitgaan en alleen nog maar praten met geloofsgenoten. Wie dat allemaal niet wil, moet aanvaarden dat er geen monolithische waarheid bestaat, er geen absoluut gelijk en geen eeuwig recht is. Dat zelfs oprechte dankbaar-heid een illusie is.

Ook medisch specialisten zullen moe-ten leren leven met de waarheden van anderen, die niet de hunne zijn. De maatschappij dendert voort als een tank en verkruimelt het morele gelijk en eeuwig verworven rechten. Geen enkele gevestigde orde ontkomt aan dit proces anders dan door mee te veranderen. Niet alleen van kleur, zoals een kameleon om maar niet gezien te worden, maar juist van vorm en functie om naar goed Darwinistisch principe te kunnen overleven in een nieuwe wereld, waarin zich de om-standigheden drastisch hebben gewij-zigd. Tegenstreven, laat staan tegen-houden, heeft geen zin. Daarom moet de specialist niet voor de tank gaan liggen, maar erop springen en zien op een of andere wijze de koers mee te bepalen. Als het gaat om de inhoud

van de specialistische zorg, de core-business van het ziekenhuis, is hij de enige die gekwalificeerd is om de staf-kaart te lezen, alle generaals ten spijt. De leiding van de complexe organisatie waarin hij de spil is, kan eenvoudigweg niet zonder hem. Hij heeft de definitie-macht over zo ongeveer alle aspecten van het primaire proces. Maar wij hebben het laatste bastion van onze materiele positie weggegeven, roepen sommigen. Nee, zeker niet! Loon-naar-werken en op-is-op, de oneliners van enige jaren geleden, zijn inmiddels verheven tot officieel beleid. Op-is-op heet budgetdiscipline en loon-

/ . Herre Kingma

naar-werken wordt vertaald in produc-tieafspraken op basis van beschikbaar honorariumbudget of in de toekomst een systeem van producttypering ge-koppeld aan een honorarium op basis van tijdsbeslag. Sinds de start van de lokale initiatieven in 1994 overschrijden specialisten niet of nauwelijks meer het macrobudget, inte-gendeel! Dat post of propter de wacht-tijden en de rijen wachtenden blijven groeien, valt niet te ontkennen. Maar steeds minder is dit een verantwoorde-lijkheid van specialisten en steeds meer een van ziekenhuizen en zorgverze-keraars. Was de dokter ooit vrijwel alleen verant-woordelijk voor zijn overvolle wachtka-mer, met het nauwer definieren van zijn zelfstandigheid wordt hem ook die verantwoordelijkheid van de schouders genomen c.q. wordt deze in toenemende mate mede door anderen gedragen. Wei moeten wij nog leren dat als positief te ervaren. Onze assistenten in opleiding weten al niet anders meer, werk en rusttijden moeten conform de CAO en de Arbeidstijdenwet in acht worden genomen.

Wat de patient hier allemaal van vindt, laat zich niet moeilijk raden. Die wil gewoon zoveel mogelijk de dokter zien en bij voorkeur steeds dezelfde. De klant is nog wel koning, maar waar niet is verliest de keizer zijn recht. Alle grote politieke partijen schrijven gezondheidszorg als prioriteit num-mer I in hun programma's. Niet al dit jaar natuurlijk. De c«re-sector groeit slechts 0,33% volgens het JOZ, ergo krimpt, bij de niet aflatende stijging van de vraag. Eerst nog even de EMU in, daarna - na 1998 - mag de broek-riem losser. Onze patienten, niet wij maar zij, staan op de wachtlijst, moe­ten nog maar even geduld hebben. Het zou nog mooier zijn als al die programma's eens zeiden dat de regel-zucht en de bemoeienis van de over-heid met de gezondheidszorg zouden moeten afnemen. Complete legers van ambtenaren en beleidsmedewerkers schrijven plannen en nota's over de gezondheidszorg zonder zelf ooit een stap binnen een instelling te hebben gezet. Laat staan de handen aan het bed te hebben gehad. De Nederlandse gezondheidszorg moet volledig op de schop, van boven naar onder gepland: top-up, bottom-down. De zieken-huisbouw ligt stil in afwachting van de centraal gestuurde ontwikkeling van wat is gaan heten 'het ziekenhuis van de21eeeuw'.

"Terug naar de zorg", zei Spreeuwen-berg bij zijn afscheid op 3 oktober jl. Als dat betekent dat we het weer zelf mogen doen zonder hinderlijk zoe-mende regelneven, dan ben ik daar glad voor. Wat mij betreft met nieuw elan door de herstelde eenheid van de specialisten en de jongste alliantie van specialisten en directies in de zieken­huizen. •

dr.J.H. Kingma, voorzitter Orde van Medisch Specialisten

1306 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 MC NR42

MEDISCH CONTACT

Family planning in de Russische Federatie Heel langzaam, maar heel zeker beter

J.P. Schermers

Hoewel het aantal abortussen in Rusland lijkt af te nemen, is het nog steeds de meest gebruikte methode om de grootte van het gezin te plannen. De beschikbaarheid van anticonceptiva en juiste voorlichting vormen nog een groot probleem. Het moet mogelijk zijn dat Nederland ook op dit gebied hulp verleent.

/

• N DE TITEL van dit artikel staat bewust'family planning'. In Rusland

vindt de planning van de grootte van het gezin tot op de dag van vandaag na-melijk nog veelal plaats door middel van het laten uitvoeren van een abortus en niet door anticonceptle. Er zijn tekenen die wijzen in de goede rich-ting. Zo is in 1991 de Russische Asso­ciation for Family Planning opgericht en blijkt uit de cijfers (die door de directeur van deze vereniging in een voordracht werden genoemd) dat het aantal abortus-sen de neiging heeft te dalen. Tenzij an-ders vermeld, geef ik in dit artikel (met toe-stemming) de getallen zoals die door de betrokken bron zijn verstrekt. Door onder andere het gebruik van verschillende de-finities en het in elkaar storten van het regi-stratiesysteem bestaat er geen eenduidi-ge set getallen, maar het blijkt dat de cij­fers uit de verschillende bronnen dezelf-de tendensen laten zlen.

Historische ontwikkeling Abortus werd in Rusland voor het eerst gelegaliseerd op 16 november 1920. Het geboortecijfer daalde hierdoor zodanig drastisch dat Stalin, die veelarbeidskrach-ten en militairpersoneel nodig had, in 1935 abortus weerverbood. Hierdoor kwamde ingreep in het crimlnele circuit, met alle nadelen van dien. In 1956 werd abortus weer officieel toegestaan. Het aantal abor­tussen steeg sterk en het geboortecijfer daalde.

Eind jaren zestig, begin jaren zeventig, kwam de pil op de markt, maar deze werd in 1974 officieel als anticonceptief middel

verboden. Wei mocht het medicament om medische redenen worden voorgeschre-ven; in 1986 werd dit laatste nog eens bevestigd in een officiele publicatie van het ministerie. Eigenlijk is de pil tot op heden nooit officieel door deregeringtoegelaten als anticonceptivum.

Een fraai beeld van de jaren tachtig ge-ven Popov c.s. in een overzichtsartikel waarin zij vijf studies samenvatten die zijn verschenen tussen 1976 en 1984 en die nog nimmer buiten de Sovjet-Unie waren gepubliceerd;^daarnaastmaakten zij ge­bruik van een grote studie uit 1990 die de hele voormalige Sovjet-Unie bestrijkt. Het bleek dat het merendeel van de echt-paren geen enkele vorm van anticon­ceptle gebruikte en dat degenen die dat wel deden meestal een onbetrouwbare vorm gebruikten, zoals periodieke onthou-ding of vaginale spoelingen. Slechts 1% tot 3% van de vrouwen gebruikte de pil en ongeveer 10% het spiraal. Dat slechts weinig vrouwen gebrulkmaakten van betrouwbare anticonceptiva had twee oorzaken: het feit dat de pil slecht verkrijg-baar was en de mythevorming. De pil werd beschouwd als ineffectief, ongemakkelijk in het gebruik, onverkrijgbaar en schade-lijk.

Slechts 0% tot 3% van de vrouwen prefe-reerde abortus boven anticonceptle, waar-uit mag worden geconcludeerd dat ook voor de Russische vrouw abortus niet een te verkiezen vorm van family planning is. Het gemiddelde aantal abortussen tijdens het leven van een vrouw werd geschat op vijf.

Demograf ische gegevens Tot 1992 was er in de Sovjet-Unie sprake van een geboorteoverschot. Ondanks de dalende vruchtbaarheid, nam de bevol-king toch gedurende langere tijd nog toe; dit als gevolg van de relatief jonge leef-tijdsstructuur. Toen het aantal vrouwen in de fertiele leeftijdscategorie daalde, nam ook het aantal geboorten af. De daling van het aantal geboorten was dus te wijten aan het feit dat zowel het aantal vruchtbare vrouwen als het aantal kinderen per vrouw daalde.

Het aantal sterfgevallen steeg sterk, on­der meer als gevolg van een duidelijke verslechtering van de gezondheidszorg. De overgang naar een nieuw gezond-heidsstelsel is in Rusland zo slecht verlo-pen dat het het enige land is waar sinds 1965 de levensvenwachting daalde, zowel voor mannen als voor vrouwen. Een en ander blijkt uit cijfers van het Public Health I nstitute in Moskow.^ Zo daalde de levens­venwachting voor mannen tussen 1988 en 1993 met 5,9 jaar tot 59,0 jaar. Vrouwen hebben een aanmerkelijk hogere levens-verwachting: in dezelfde periode daalde de levensverwachting van vrouwen met 1,9jaartot72,7jaar. Het World Population Report van de UNFPA noemt voor 1996 voorvrouwen een levensverwachting van 73,6 jaar en voor mannen van 61,5 jaar. Het verschil in levensverwachting tussen mannen en vrouwen is het hoogste van de wereld. Dit grote verschil is gedeelte-lijk te verklaren uit de oversterfte van man­nen ten gevolge van overlijden door 'uit-wendige oorzaken van letsel en vergifti-gingen': verkeersongevallen, moord, zelf-moord en alcoholvergiftiging.

De demografische situatie in Rusland kenmerkt zich dus door een langdurige daling van de geboortencijfers en een hoog sterftecijfer. Sinds 1992 is er voor het eerst sprake van een afname van de be-volking: in 1992 met 207.000 mensen, in 1993 met meer dan 700.000 mensen en in 1994 met 893.200 mensen. De populatie van de Russische Federa­tie was op 1 januari 1995 meer dan 148 miljoen, ruim 69 miljoen mannen en ruim 78 miljoen vrouwen. Het aantal vruchtba­re vrouwen werd geschat op 38 miljoen.

Family planning vandaag Hoewel er een tendens is tot afname van het aantal abortussen in Rusland, is abor­tus nog steeds de meest gebruikte metho­de van family planning. In 1992 werden per 100 geboorten 209 abortussen geregi-streerd; voor 1993 en 1994 waren deze getallen respectievelljk 214 en 217. Dit betekent dat er nog steeds meer dan twee-maal zoveel abortussen plaatsvinden als er kinderen geboren worden. 3

MC NR 42 JAARGANG 5 2 / 17 OKTOBER 1 9 9 7 1307

MEDISCH CONTACT FAMILY PLANNING REDACTIONEEL

In 1992 werden 3.530.761 zwanger-schapsonderbrekingen verricht, inclusief 856.947 overtijdbehandelingen.Vergelijk-bare cijfers voor 1993 en 1994 zijn respectievelijk 2.977.935/797.270 en 3.060.237/794.000. In het aantal abortus-sen per 1.000 vrouwen in de fertiele leef-tijd is een daling te constateren: in 1992 bedroeg dat aantal 90, in 1993: 82 en in 1994:76.

Een groot probieem is dat het aantal zwangerschapsonderbrekingen onder jonge vrouwen en vrouwen die voor de eerste keer zwanger zijn een lichtestijging vertoont. Het percentage abortussen in de

moeten stoppen voor een evenzo lange periode. Ook de voorlichting op scholen staat nog in de kinderschoenen. De com-municatietussenoudersenkinderenover dit onderwerp is nihil, ook omdat de Rus-sische man zich niet betrokken voelt bij het onderwerp. Een Russischevrouwvertel-de het karakteristieke verhaal dat ze nim-mer met haar 18-jarige zoon over anticon-ceptie heeft gesproken, maar dat ze stil-zwijgend een condoom in het borstzakje van zijn jasje stopt. Als dit condoom ver-dwenen is, vult ze de 'voorraad' weeraan. Een deel van de informatie wordt verzorgd doordefarmaceutische Industrie, maar dit gedeelte bereikt vooral de topgynaecolo-

De communicatie tussen ouders en kinderen over anticonceptie is nihil

leeftijdsgroep onder de 19 jaar is ongeveer 11%: een stijging van 1,5% ten opzichte van 1993. Mogelijk is het grote aantal abortussen bij jonge vrouwen te wijten aan het gebrek aan geheimhouding. Ruim 85% van de voorschrijvend artsen vond dat teenagers hun ouders op de hoogte moeten brengen van hun seksuele erva-ringen en van het feit dat zij anticonceptie gebruiken.^''

Abortus is in Rusland geen veilige proce­dure. Ongeveer 25% tot 30% van de ma-ternale sterfte treedt op ten gevolge van een abortus. Ondanks de legalisering van abortus vindt nog steeds een groot gedeel­te illegaal plaats door de angst van de (vooral jonge) vrouwen voor het gebrek aan anonimiteit. Het grote aantal abortussen is te wijten aan het felt dat in Rusland goede anti-conceptiemethoden nog steeds slecht worden toegepast. De cijfers uit 1994 la-ten zien dat toen slechts 23,5% van de fertiele vrouwen betrouwbare anticoncep-tiemiddelen gebruikte: 19,8% het spiraal en 3,7% de pil. Dat het aantal vrouwen dat de pil gebruikt zo extreem laag is, is te verklaren uit het felt dat er nog geen Rus-sische pil op de markt is en dat de import te wensen overlaat voor wat betreft de continuTteit. Verder is de prijs van de pil nog steeds een probieem voor de 'gewo-ne' Russische vrouw.

Behalve de behoefte aan een betere be-schikbaarheid van goede anticonceptie-middelen is er van de kant van zowel ge-bruiksters als artsen een enorme behoefte aan voorlichting. Erzijn nog steeds grote groepen vrouwen die op advies van hun arts na eike drie maanden het pilgebruik

gen van het land en niet de 'perifere' gy-naecologen. De reeds genoemde Russi­sche Association for Family Planning speelt wel een steeds belangrijker rol. Vanuit de hoofdvestiging In Moskou wor­den satellietvestigingen in de gehele fe-deratie opgezet, van waaruit artsen die zich speciaal met family planning zullen gaan bezighouden, worden opgeleid en van informatiemateriaal worden voorzien.

Nederlandse betrokkenheid Binnen de Vereniging van Nederlandse Gemeenten is het plan opgevat in eIke partnerstad in Rusland waar een gezond-heidszorg project loopt het aanbod te doen te helpen met het opzetten van een kliniek voor family planning. Dit initiatief is geno-men naar aanleiding van het succesvol opstarten van een dergelijke afdeling in de regioDmitrov met behulp van hun Neder­landse partner: de provincie Flevoland. Het is de bedoeling te trachten voor dit project gezamenlijk subsidie aan te vra-gen. Een startconferentie is dit najaar gehouden. Sinds 1994 worden doorde Netherlands School of Public Health, in samenwerking met de Rutgers Stichting en de World Population Foundation, speciale drie-weekse cursussen in Nederland georga-niseerd om specialisten op het gebied van family planning uit Centraal- en Oost-Eu-ropa bij te scholen. Aan deze cursussen 'Family Planning, Sexual and Reproduc­tive Health' hebben tot nu toe 80 specia­listen uit deze landen (waaronder Rus­land) deelgenomen. Daarnaast is door het Netherlands Inter­national Health Platform for Central and Eastern Europe (NirtP) op27 mei 1997 de werk- en adviesgroep Vrouw en Gezond-

heidszorg in Midden- en Oost-Europa opgericht. Deze groep zai zich gaan be­zighouden met visie- en strategieontwik-keling. Tevens zullen vanuit deze groep gerichte initiatieven kunnen worden geno-men in de richting van de Nederlandse overheid en Nederlandse particuliere fondsen om de financiering van dergelij­ke programma's in Midden- en Oost-Eu­ropa mogelijk te maken.

Conclusie Heel langzaam, maar heel zeker wordt in Rusland vooruitgang geboekt op het vlak van family planning. In verschillende ste-den is men begonnen met het opzetten van een afdeling voor adviezen over en het verstrekken van anticonceptiva. De continuTteit van de bevoorrading en de mythevormingrondhetgebruikvandepil vormen nog steeds een groot probieem. Er is nog een enorme behoefte aan inhou-delijke informatie over (het juiste gebruik van) verschillende vormen van anticon­ceptie. Ook de voorlichting aan gebruiksters en toekomstige gebruiksters is nog zeer lacu-nair. Met name is er behoefte aan instruc-tie over de beste manier van voorlichting aan jongeren en aan speciaal voor hen ontwikkelde programma's. Het moet mo­gelijk zijn om vanuit Nederland met name ook op dit gebied in de toekomst hulp te bieden. •

mw. dr. J.R Schermers, voorzitter van de werk- en adviesgroep Vrouw en gezondheidszorg in Midden- en Oost-Europa van het Netherlands Internatio­nal Health Platform for Central and Eastern Europe

Literatuur 1. Popov AA, Visser APh, Ketting E. Contraceptive

Knowledge, Attitudes, and Practice in Russia during ttie 1980s. Studies in Family Planning 1993; 24(4): 227-35. 2. Vesell<ova IN, SagradovAA, Zemlyanova EV. Public

Health Institute Moskow. Demos 11(1): 5-8. 3. Visser APh, Bruyniks N, Remennick L. Family plan­

ning in Russia: experience and attitudes of gynecologists. Advances in Contraception 1993; 9: 93-104. 4. Bruyniks NP. Reproductive health in central and

eastern Europe: priorities and needs. Patient Educ Couns 1994; 23: 203-15.

1308 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 MC NR42

MEDISCH CONTACT

Een eeuw malariabestrijding

Medicus, mug en malaria

Jan Peter Verhave

Honderd jaar geleden ontdekte Ronald Ross hoe malaria wordt overgebracht: muggen bleken de boosdoeners. Die ontdekking open-de nieuwe wegen voor de bestrijding van de ziekte. Op 13 november wordt in Amsterdam, tijdens het sympo­sium '100 jaar Bestrijding van Malaria', de balans opgemaakt van wat er sinds Ross zijn ontdekking is bereikt.

j r % ONALDROSSginggeneeskun-M^T destuderenomdatzijnvaderdat

^ ^ ^ wilde. Liever hield hij zich bezig met het schrijven van verhalen en gedich-ten of met het opiossen van wiskundige puzzels. Als militair arts werd hij op zijn verzoek gestationeerd in Brits Indie, zijn geboorteland.

Uitdaging IVIet verlof in Engeland ontmoette hij in 1894 professor Patrick IVIanson, door wiens microscoop hij voor het eerst een maiariaparasiet zag. Patienten met die 'koortsende ziekte' had hij a! veel behan-deid, maardeverwekker, in 1880ontdekt door de Franse militair arts Laveran, had hijnognooitgezien.Mansonhadontdekt dat filarien worden overgebracht door muggen en hij veronderstelde dat het In­sect ook een rol speelde in de overdracht van malaria. Met de uitdaging dat uit te zoeken, vertrok Ross weer naar India. Tussen de dagelijkse beslommeringen en een cholera-epidemie door bestudeerde hij met zijn zelf ontworpen draagbare mi­croscoop malariaparasieten in patienten-bloed en bedacht hij experimenten met muggen. Zo Net hij zijn bedienden water drinken waarin muggen waren verdron-ken. In 1896 ontdekte hij dat muggen tij­dens de steek speeksel overbrengen en dat er verschillende soorten muggen wa­ren. Hij meendeechter dat muggen maar een keer in hun leven bleed zuigen, en zo de parasiet niet konden overbrengen. DoorManson gecorrigeerd, zette hij door. In Secunderabad liet hij in augustus 1897

een paar 'bruine' muggen op een patient zuigen die veel halvemaanvormige para-sieten in zijn bloed had. Hij vond gepig-menteerde cellen, die hij in andere mug­gen nooit eerder gezien had. Dat moes-ten wel malariaparasieten zijn! In decem-bervan dat jaar publiceerde hij zijn resul-taten in het British Medical Journal. Op dat moment werd Ross overgeplaatst en kon hij zijn onderzoek niet voortzetten. Zijn protesten en verzoeken leidden aileen maar tot irritaties bij zijn superieuren: "Here is this fool writing about mosquitoes again ..." Mede dankzij Manson kreeg Ross een jaaraanstelling voor malaria-onderzoek in Calcutta, waar hij ook aan kala-azar moest werken. Bij gebrek aan

"Here is this fool writing

about mosquitoes again..."

patienten bestudeerde hij malaria-achtige parasieten in vogels.

Doorbraak En toen kwam de doorbraak: Ross kon gepigmenteerde cellen oproepen in 'grij-ze' muggen die op gemfecteerde vogels bloed zogen. Die gepigmenteerde cellen produceerden kiemen, die naar de speek-selklierenverhuisden.Binnen een half jaar was het bewijs rond: de vogels die Ross lietsteken doorde gemfecteerde muggen, kregen malaria. De resultaten werden door Manson direct wereldkundig ge-maakt op een congres in Edinburg. Zat van de militaire hierarchie en van het vruchteloze werkaan kala-azar, nam Ross ontslag uit het leger en keerde terug naar Engeland. Daar werd hij de eerste decent aan de nieuwe Liverpool School of Tropi­cal Medicine. Hij zette zijn onderzoek voort in Sierra Leone en in Engeland zelf. In 1902 werd Ross genomineerd voor de Nobelprijs. Hij hoefde die echter niet te delen met Grassi, de Italiaanse onderzoe-

ker die vrljwel gelijktijdig met hem aan-toonde dat de menselijke malaria door Anopheles muggen wordt overgebracht. De heren hebben nog jaren om de eer van de ontdekking gestreden. Ross heeft zich nadien vooral met de be­strijding van malaria beziggehouden: het vernietigen van muggen en muggenlarven door 'muggenbrigades' en het gebruik van bednetten en begazing van huizen om de overdracht te voorkomen. Hij ontwikkel-de wiskundige formules, zijn oude hobby, waarmee hij het succes van bestrijdings-campagnes kon voorspellen. Ross was zijn tijd daarin ver vooruit: het modelleren van ziektes in de menselijke samenleving werd pas in de jaren vijftig gemeengoed en is nu een gerespecteerde wetenschap.

Nog steeds actueel Malariabestrijding is nog steeds actueel. Muggen zijn ongevoelig geworden voor allerlei insecticiden en parasieten zijn re-sistent tegen een aantal medicijnen. Jaar-lijks krijgen 300 a 400 miljoen mensen malaria, van wie er 1 a 2 miljoen sterven. Malaria is niet aileen in veel tropische Ian-den een ernstige bedreiging voor de volks-gezondheid, maar treft ook reizigers uit malariavrije streken: in ons land komen per jaar circa 600 malariagevallen voor. Nederlandse artsen en onderzoekers hebben vroeger in eigen land en in de voormalige kolonien belangrijke resulta­ten geboekt en onderscheiden zich ook nu in laboratoriumresearch en veldwerk op diverse locaties in de wereld. Voortduren-de nascholing blijft naast onderzoek hier en in de tropen een belangrijke taak. Daarom richt het symposium op 13 no­vember* zich zowel tot de ge'interesseer-de leek als tot hen die beroepshalve met de malariaproblematiekte maken hebben. Malariaonderzoekers zullen een beeld geven van de huidige stand van zaken met betrekking tot de bestrijding van deze in-fectieziekte. •

* Informatie en aanmelding: secretariaat '100 jaar Be­strijding van Malaria', mw. N. Bos, Postbus 244, 3970 AE Driebergen.

dr. J. P. Verhave, malarioloog Universitelt van Nijmegen

MC m 42 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 1309

MEDISCH CONTACT

Ontslagvertraging in het algemeen ziekenhuis

Een orienterend onderzoek in 's-Hertogenbosch

P.L.J. Dautzenberg, R.H.J. Bremer,

M.H. Lormans en J.E.P. Tanis

Ontwikkelingen als (dubbele) vergrij-zing, de reductie van het aantal ziekenhuisbedden en de 'zorg op maat'-gedachte vormden de aanlei-ding voor het Bosch Medicentrum (BMC) in 's-Hertogenbosch voor een onderzoek naar de omvang van ontslagvertraging en de patientge-bonden kenmerken die hiermee samenhangen. Onderzoeksdoel: een betere ontslagprocedure.

•W- T'ERSCHILLENDE FACTOREN • /bepa len de ligduur in een zieken-P^huis, zoals de lichamelijke toestand

van de patient, de als gevolg daarvan noodzakelijke medische Ingrepen en het ontbreken van adequate zorg na ontslag. indien een patient medisch is uitbehan-deld maar niet met ontslag gaat, is er spra-ke van ontslagvertraging. Uitdeliteratuur

blijkt een aantal factoren geassocieerd te zijn met ontslagvertraging: opname via de acute hulp, leeftijd boven de 80 jaar, ver-andering van woonsituatie na ziekenhuis-opname, (chronische) desorientatie in de vorm van dementie en/of delirium, afwe-zigheid van betrokken familie, slechte mobiliteit en een beperkt samenwerkings-verband tussen ziekenhuis en verpleeg-huis. "^ Veel algemeneziekenhuizen kampen met ontslagvertraging. Gestimuleerd door ont­wikkelingen als (dubbele) vergrijzing, de reductie van het aantal ziekenhuisbedden en de 'zorg op maat'-gedachte, is in het Bosch Medicentrum (BMC) te Den Bosch een orienterend onderzoek gedaan naar de omvang van ontslagvertraging en de patientgebonden kenmerken die hiermee samenhangen. Niet-patientgebonden kenmerken, zoals de vraag of een even-tuele partner al dan niet gezond is, zijn niet onderzocht. Doel van dit onderzoek is te komen tot een voorstel van maatregelen die het ontslag van de patient kunnen optimaliseren.

Tabel 1. Karakteristieken van de onderzoekspopulatie per afdeling, onderverdeeld in beoordeling ontslagvertraging doorartsen (groepA) en verpleegkundigen (groep V). Pergroep is verdereen onderverdeling gemaakt naar het totaal (in aantai en %) en het aantal ontslagvertraagden (ov+).

speclalisme

aantal patienten

gemiddelde leeftijd (jaar)

geslaMvrouw

gemiddelde ligduur (dag)

totaal opgenomen

451 71,5

64,1

14,0

groepA

totaal

(%) 97 (22)

72,1

66,0

18,6

0V+

10 73,5

60,0

43,4

groep V

totaal

(%)

137 (30)

73,0

60,3

14,6

0V+

28 73,0

56,1

31,0

neurologie

(38bedden) 152 47 (31%) 6 83 (55%) 20

interne geneesiiunde

(55bedden) 148 42 (28%) 3 41 (28%) 6

orthopedie

(25bedden) 151 8 (5%) 1 13 (9%) 2

Patienten en methode

Onderzoekspopulatie Alle patienten van 55 jaar en ouder die in de periode van 1 augustus 1994 tot en met 31 oktober 1994 zijn opgenomen op de interne, neurologische en orthopedische afdelingen van de locatie Willem-Alexander Ziekenhuis, alsmede op de afdeling Neurologie van de locatie Groot Ziekengasthuis zijn in het onderzoek be­trokken (in totaal 118 bedden). Deze twee ziekenhuizen vormen samen het Bosch Medicentrum (in totaal 762 bedden).

Aan de hand van literatuuronderzoek en face-validitity van de onderzoekers is voor dit onderzoek een vragenlijst ontwikkeld met patientgebonden kenmerken, samen-hangend met ontslagvertraging (zie over-zicht). Voor de duur van dit onderzoek vormde deze lijst een onderdeel van het verpleegkundig dossier van de patienten in onderzoek. De lijst werd ingevuld door de betrokken verpleegkundigen. Niet alle items van de lijst zijn bij opname bekend en een deel werd tijdens het ziekenhuis-verblijf of pas bij ontslag ingevuld. Aan het medisch dossier en het verpleeg­kundig dossier werd voor de duur van dit onderzoek tevens een formulier toege-voegd waarop de behandelend artsen schriftelijk aangaven als een patient me­disch uitbehandeld was (groep A). Een-zelfde,onafhankelijkeuitspraak werd aan de verpleegkundige gevraagd (groep V). Vervolgens werd de aanwezigheid van ontslagvertraging bepaald door de werke-lijke ontslagdatum te vergelijken met de datum waarop de artsen en de verpleeg­kundigen aangaven dat een patient me­disch uitbehandeld was.

Statistische analyse Om de verschillen tussen populaties die al dan niet ontslagvertraging hebben op-gelopen te analyseren, zijn voor de nomi­nate en ratio geschaalde variabelen res-pectievelijk chi-kwadraat- en t-toetsen uitgevoerd. Met behulp van lineaire re-gressieanalyse (backward elimination, p(out) = 0,10) is bepaald weike variabe­len significant samenhangen met uit- 3

1310 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 MO NR42

REDACTIONEEL ONTSLAGVERTRAGING MEDISCH CONTACT

Tabel 2. Variabelen geassocieerd met ontslagvertraging volgens arisen (groep A) en verpleeg-kundigen (groep V) in percentages van voorkomen onderverdeeld in geen ontsiagvertraging (ov-) en wel ontsiagvertraging (ov+).

variabelen

aantal patienten

lieeftkinderen

Riaggnazorg

zelfstandigrtaontsiag

naontsiagnaarhuis

geriaterconsult geweest ofgepland

veriamming aanwezig

na ontslag andere woonsituatie

beperkte mobiliteit na ontslag

voor transfers 2 huipverieners noodzakelijk

ernstigeaandoening

woonplaats Den Boscti

ov-

^ r 50

^ 4

6

^ 6

^ 5

20 58 27

groepA

0V+ p

^ 1 0

60 <0,05

" 2 0 <aoi 1 0 " <0i05 ~

" 30 < 0,05

" 40 <^001

30 <0,05

60^ <aoi

" " 70 < 0|01 "

70 <0,05

80 50

ov-

109

1

63

77

1 " 6

21

30

6

51

19

groep V

0V+ p

28

82

7

" 4 6

52 <0,01

0

25~<W 46 <0,01

" 46 '

21 <0,05

82 <0,01

48 <0,01

TabeiS. Resultaten van multivariate lineaire regressieanalyse van de variabelen die samenhan-gen met ontsiagvertraging volgens arisen (groep A) en verpleegkundigen (groep V).

variabele

GROEP A zelfstandigna ontslag

geriaterconsult geweest ofgepland

(gedeeltelijke) verlantming

constante

GROEP V ernstvandeaandoening

woonachtig in Den Bosch

naontsiagnaarhuis

constante

B

0,252l"" ^

0,1955

0,3663

0,1613

0,2467

0,2306

0,2194

0,0129

P

0 0244

0,0819

0,0014

0,0500

0,0158

0,0226

0,0339

0,8534

R' groep A: 0,2894; R groep V: 0,1956 Termer in het model: B: gestandaardiseerde regressiecogfficient; P: overschrijdingskans; R^*100%: percentage verklaarde variantie

plaatsingsproblematiek en hoeveel va­riantie in uitplaatsingsproblematiel< door deze variabelen wordt verl<laard.

Resultaten In totaal zijn er451 patienten gedurende de onderzoeksperiode opgenomen op de bestudeerde afdelingen. De karakteristie-ken volgens het overzicht werden bij 166 patienten (37%) verzanneld.

In fafte/ 7 zijn dekarakteristiekenweerge-geven van de onderzoekspopulatie. In groep A (N = 97) kwann 10% ontsiagver­traging voor; in groep V (N = 137) 20%. De ontsiagvertraging resulteerde in een toename van de ligduur van 24,8 dagen (groep A) en 15,4 dagen (groep V). In beide groepen waren 68 patienten ver-tegenwoordigd. In groep Aherkenden de artsen 10 patienten met ontsiagvertraging, terwiji de verpleegkundigen in dezelfde

groep een aantal van 21 opgaven. Van de 10 patienten die door de artsen met ont­siagvertraging waren aangeduid, waren er 9 door de verpleegkundigen gesigna-leerd (Cohens kappa = 0,48).

De aanwezigheid van een veriamming, de behoefte aan twee hulpverleners bij ver-plaatsing, en de onmogelijkheid om terug te keren naar huis waren zowel in groep A als in groep V geassocieerd met ontsiag­vertraging (zie tabel 2). Deze gemeen-schappelljke variabelen zijn over het al-gemeen pas gedurende de opname be-kend. In groep A waren nog zes andere variabelen geassocieerd met ontsiagver­traging; in groep V nog drie andere varia­belen. Van de resterende variabelen in groep V, weike geassocieerd zijn met ont­siagvertraging zijn er twee al bij opname bekend: woonplaats 's-Hertogenbosch en ernst van de aandoening.

Na de multivariate lineaire regressieana­lyse blijken in beide groepen drie verschil-lende variabelen geassocieerd met ont­siagvertraging (zie fabe/3). In groep V zijn opnieuw twee variabelen geassocieerd met ontsiagvertraging die al bij opname bekend zijn.

Met de gevonden variabelen in de re­gressieanalyse kon in groep A 29% van de ontsiagvertraging worden voorspeld en in groep V 20%.

Discussie

Omvang ontsiagvertraging Inovereenstemmingmetdebeschouwin-gen van Kerkhoff en anderen, werd in dit onderzoek geen consensus vastgesteld tussen artsen en verpleegkundigen over de vraag wanneer een patient medisch uitbehandeld is.^ Verpleegkundigen oor-deelden tweemaal zo vaak als de behan-delend artsen dat een patient was uitbe­handeld, resulterend in respectieveli jk 20% en 10% ontsiagvertraging van de opgenomen patienten boven de 55 jaar op de onderzochte afdelingen en een toena­me van de ligduur van respectievelijk 15,4 en 24,8 dagen. Appolone en anderen oor-deelden dat op de afdelingen Neurologie en Interne Geneeskunde respectievelijk bij 58% en 42% van de patienten sprake was van ontsiagvertraging.^ Rockwood vond in zijn onderzoek 14% patienten met ontsiagvertraging.^ In deliteratuur worden echter uiteenlopende methoden gehan-teerd om de omvang van ontsiagvertra­ging te bepalen. ' Dit bemoeilijkt de verge-lijking van resultaten. Dit geldt ook voor onze resultaten, temeer daar in het zie-kenhuis waar het onderzoek heeft plaats-gevonden, ontslagmanagement bij een aantal patienten een van de taken is van de klinisch geriater, en niet alle ziekenhui-zen hebben een klinisch geriater in hun medische staf.^

Maatregelen tegen ontsiagvertraging

De uitgevoerde regressieanalyse ver-klaart slechts 20% tot 29% van de rede-nen voor ontsiagvertraging op grond van de onderzochte patlentgebonden kenmer-ken. Conform een overzicht van literatuur lijkende, in dit onderzoek niet-onderzoch-te, niet-patientgebonden kenmerken van groot belang bij het ontstaan van ont­siagvertraging, zoals de vergrijzende sa-menleving, de individualiserende maat-schappij en wachtlijstproblematiek bij an­dere ontslagbestemming dan thuis.° Op deze oorzaken heeft het management van het algemeen ziekenhuis slechts beperkt invloed. Een eigen ontslagbeleid gericht op patlentgebonden kenmerken kan wel van invloed zijn. Een dergelijk beleid is S

MC NR 42 JAARGANG 5 2 / 17 OKTOBER 1 9 9 7 1311

MEDISCH CONTACT ONTSLAGVERTRAGING REDACTIONEEL

Overzicht. Vragenlijstuitplaatsingsproblematiek, ingevuld doorbetrokken verpleegkundige.

1. Opnamedruk

2. Burgerlijke staat

3. Woonplaats

4. Heeftpatientkinderen?

5. Patient is afkomstiguit

6. Samen wonen

7. Kenmerken waning

8. Zorg voor/na opname

bestond/bestaat uit

• opname via eerste hulp

• na 1 of 2 dagen

• uiterlijkbinnen2weken

• alleenstaand

• getrouwd

• gescheiden

• weduwe/weduwnaar

• a ja

Q nee

• thuissituatie

• psychiatrisch ziekenhuis

• verpleeghuis somatisch

• verpleeghuis psychogeriatriscli

• aanleunwoning

Q verzorgingshuis

• overige, namelijk...

a ja

• nee

• op begane grond/geen lift

a gelijkvloers

a aanpassingen

• slaapkamer begane grand

• centrum op loopafstand

• overige kenmerken, namelijk...

• volledig zelfstandig

• partner

• kinderen

• buren, vrienden, kennissen

a dagbehandellng/dagopvang

• gezinsverzorging

• thuiszorg

• Tafeltje-dek-je

• Riagg • wijkverpleging

• overige, namelijk...

9. Bijontslaggaat patient naar

10. Consult geriater

11. Consult psyctiiater

12. Dementie bekend

13. Verlamming

14. Botbreuk

15. Reactie tijdens ociitendverzorging

16. Voor transfer twee personen nodig?

17. Venvachte moblliteit bij ontslag

18. Datum ontslag of overlijden

a thuissituatie

a psychiatrisch ziekenhuis

Q verpleeghuis somatisch

• verpleeghuis psychogerlatrlsch

• aanleunwoning

• verzorgingshuis

• overige, namelijk...

Q ja

a nee

• ja • nee • ja • nee a ja Q nee

• ja, locatie...

a nee

• alert

• venA ard

• met In staat tot respons

• ja

• nee

• geen beperkingen

Q loopt met hulp

• rolstoel

•

beschreven voor de situatie in de Verenig-de Staten, Engeland en Australie.'" In Nederland beschrijven Van Harten c.s. en Kerkhoff c.s. een actief ontslagbeleid bij patientenmetheupfracturen.^^^Deresul-taten van Kerkhoff laten zien dat een ac­tief ontslagbeleid niet altijd leidt tot verkor-ting van de ligduur. In hun analyses is eciiter maar een beperkt aantal patient-gebonden kenmerken betrokken. In ons onderzoek blijken na liniaire regressie-analyse twee al bij opname bekende ken­merken, namelijk woonplaats 's-Herto-genbosch en ernst van de aandoening, geassocieerd met ontsiagvertraging vol-gens verpleegkundigen. Toekomstig ac­tief ontslagbeleid kan zich richten op de signaalfunctie van verpleegkundigen voor deze twee variabelen. Omdat slechts 20%-30% van de ontsiagvertraging door de gevonden patientgebonden kenmer­ken wordt voorspeld, is echter meer on­derzoek hiernaar gewenst. Omdat in dit onderzoek verpleegkundigen een grote groep patienten signaleerden met een gemiddelde toename van de lig-

duur van ruim 2 weken per patient, heb-ben de resultaten van dit onderzoek er-toe geleid dat in het Bosch Medicentrum bij opname van oudere patienten, de thuis-zorganamnese door middel van een vra-genlijst in kaart wordt gebracht door de verpleegkundigen, teneinde het ontslag te optimaliseren.

Conclusie Dit onderzoek vertoont duidelijke tekort-komingen. Slechts 37% van de totale onderzoekspopulatie is bestudeerd. Voor-al de data van de afdeling Orthopedie zijn summier verzameld. De omvang van de resterendepopulatieenhetfeitdatergeen noemenswaardige verschillen bestaan in ligduur, leeftijd en geslacht tussen de to­tale onderzoekspopulatie en de onder-zochte populatie, rechtvaardigen de uit-spraak dat onze resultaten representatief worden geacht. De data hebben betrek-king op patienten van 55 jaar en ouder die zijn opgenomen op de afdelingen Neuro-logie. Interne Geneeskunde en Ortho­pedie van een groot perifeer algemeen

ziekenhuis, waar door de aanwezigheid van een klinisch geriater een geriatrisch netwerkoperationeel is. Hierdoorkunnen de resultaten niet gegeneraliseerd worden voor andere afdelingen.

Samenvatting Gedurende drie maanden zijn op een aan­tal afdelingen van een algemeen zieken­huis de ontslagdata van opgenomen pa­tienten van 55 jaar en ouder vergeleken met de datum waarop deze patienten me-disch uitbehandeld waren volgens artsen (groepA) en verpleegkundigen (groep V). Het verschil tussen de werkelijke en de aangegeven ontslagdatum is gedefinieerd als ontsiagvertraging. In de groepen A en V kwam respectieve-lijk 10% en 20% ontsiagvertraging voor, resulterend in een toename van de ligduur perpatientvan respectievelijk24,8en 15,4 dagen. De consensus tussen artsen en verpleegkundigen was slecht (Cohens-Kappa = 0,48). Een aantal patientgebon­den kenmerken, gerelateerd aan mobili-teit en woonsituatie na ontslag, bleek 3

1312 JAARGANG 5 2 / 17 OKTOBER 1 9 9 7 MC NR42

REDACTIONEEL ONTSLAGVERTRAGING MEDISCH CONTACT

zowel in groep A als in groep V gecorre-leerd metontslagvertraging, echterdeze relatie werd niet teruggevonden na de re-gressieanalyse. De regressieanalyse naar de onderzoclite patientgebonden kenmerkenverklaartslechts20%tot29% van de redenen voor ontslagvertraging. Ditmaaktwaarsciiijnlijkdat conform litera-tuurgegevens niet-patientgebonden ken-merken een grote invloed liebben op de mate van ontslagvertraging. •

dr. P.L.J. Dautzenberg, klinisch geriater Bosch Medlcentrum, 's-Hertogenbosch

R.H.J. Bremer, stafmedewerker Bosch Medlcentrum, 's-Hertogenbosch

M.H. Lormans, student-onderzoeker, instituut Beleid en Management van de Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam

J.E.P. Tanis, student-onderzoeker, instituut Beleid en Management van de Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam

Literatuur 1. Pawlson LG. Hospital iengtti of stay of frail elderly

patients. Primary care by general Internists versus geratrlcians. J Am Gerlatr Soc 1988; 36: 202-8. 2. Rockwood K. Delays in the discharge of elderly pa­

tients, Journal Clinical epidemiology 1990; 43: 971-5. 3. Bonar SK et al. Factors associated with short- ver­

sus long- term skilled nursing facility placement among community-living hip fracture patients. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 1139-44. 4. Stern RS, Welssman JS, Epstein AM. The emer­

gency department as a pathway to admission for poor and high-cost patients. JAMA 1991; 266: 2238-43. 5. Dautzenberg PLJ.DerhaagJJ. Intercolleglalecon-

sulten klinische geriatrie. Mediscti Contact 1993; 48:911 -2.

6. KerkhoffAHM, Festen-Jansonius FE, WestertGP Horn JR van. Problemen rond het ontslag uit hel zieken-huis van 'total hip'-patlenten. Medisch Contact 1993; 48: 557-9.

7. Apolone G, Alfleri V, Braga A et al. A survey of the necessity of the hospitalization day In an Italian teaching hospital. Quality assurance in health care 1991 vol. 3, no. 1. 8. Halteren MM van, Kroonen APMG, Bueneker R.

Verkeerde-bedproblematlekinhetalgemeenziekenhuis. Medisch Contact 1991; 46: 205-7.

9. Naylor M, Brooten D, Jones R et ai. Comprehensive discharge planning for the hospitalized elderly A rando­mized clinical trial. Ann Intern Med 1994; 120: 999-1006.

10. Martin F, Oyewole A, Moloney A. A randomized controlled trial of a high support hospital discharge team for elderly people. Age Ageing 1994; 23: 228-34. 11. Farnworth MG, Kenny P, Shiell A. The costs and effects of early discharge in the management of fractured hip. Age Ageing 1994; 23:190-4.

12. Harten WH van, Peters B, Reker HAJ. Managed care en zorgvernleuwing. 'Total bip'-project Hengelo. Medisch Contact 1993; 48: 140-2.

I N N

Blauw is mijn lievelingskleur

NDRE (23) komt voor brilcontrole. Maar eerst is Caria nog aan de

beurt. Hij mag erbij komen zitten als hij zijn mond houdt. Endatdoethij.

Diep betrokken volgt hij hoe CarIa alle letters opnoemt, met een papiertje achter eerst het ene en dan het andere brillen-glas. Als het klaar is, mag ze op de plank een cadeautje uitzoeken. Zonder aarzelen kiest ze een doos met kraaltjes. Andre kljkt gebiologeerd toe. "Een CADEAUTJE?", fluistert hij opgewon-den en keert zich naar mij om. "Krijg ik ook een cadeautje?" "Jazeker, als je goed je best doet", zeg ik. Hij kijkt weer naar de plank en zucht: "Weet je wat mijn lievelingskleur is? BLAUW is mijn lievelingskleur!"

Heleen Evenhuis

Tussen de beeldjes en andere frutseltjes prijkt een reusachtig blauw spaarvarken.

Niemand heeft die dag zo zljn best gedaan als Andre. Tussendoor werpt hij lange blikken in de richting van de cadeauplank, en zodra hij klaar is wordt het spaarvarken liefdevol in bezit genomen. Ik doe er nog wat stuivers en dubbeltjes in, zodat het echt rammelt.

Maar nu merkt Andre ineens een rood fotoboekje op. "Soms hou ik ook heel erg van rood", aarzelt hij. "Je kunt nu nog ruilen", bied ik aan. Hij vertrekt met het fotoboekje. Volgende patient. Het is warm weer. De deur staat wijd open.

De tweestrijd op de gang is duidelijk te horen: "Toch de blauwe spaar­varken ...??" Daar is hij weer: "Ik heb toch liever blauw!" Hij holt naar de plank, zet het boekje terug, grijpt het spaarvarken en verdwijnt. Elndelijk gemoedsrust.*

Mw. dr. H.M. Evenhuis is arts in een inrichting voor mensen met een verstandelijke handicap. Zi] heeft daar speclaal de zorg voor de bejaarde bewo-ners. Met 'Soms zwak, vaak zinnig', een reeks waar gebeurde schetsen uit haar praktijk, die oorspronkelljk was geschreven voor niet-medici, heeft zij een indruk willen geven van de sfeer van het werken voor deze mensen. Dit was het laatste deel van de reeks. Eerdere afleveringen verschenen in de MC-nummers 15,16,18,19,21, 24,25, 27/28, 33/34, 35 en 36 van ditjaar.

MC NR 42 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 1313

MEDISCH CONTACT

Het Transmuraal Zorgmodel CVA in de regio Maastricht

Zorg van het hele ziekteproces vastgelegd in een model

G.H.M.I. Beusmans,

E.V.I, van der Velde, C. A.M. Wolters

en J. Boiten

In de regio Maastricht en omstreken is een transmuraal zorgmodel voor de CVA-patient ontwikl<eld. Doel ervan is het optimaliseren van de zorgverlening door structurering en onderlinge afstemming van de zorgverlening door alle betrokkenen.

ONGEVEER TWEEDERDE van het aantal patienten met een (ver-moedelijk) CVA werd tot voor kort

in het ziekenhuis opgenomen.' De over-wegingen hiervoor zijn niet altijd eendui-dig. Wat betreft het opnamebeleid bestaan tussen de hulpverleners van de eerste lijn en die van de tweede lijn belangrijke ver-schillen.^^ Huisartsen hebben een meer terughou-dende opstelling met betrekking tot opna-me. Zij stellen, dat na de diagnostische fase specifieke klinische therapeutische mogelijkheden vooralsnog beperkt zijn en dat revalidatie in de eigen vertrouwde omgeving herstel stimuleert,^ Daartegenoverachten neurologen opna-me medisch gezien vaak noodzakelijk, met name vanwege het belang van gerich-te diagnostiek (onder andere de CT-scan) en vroegtijdige medicamenteuze interven-tie."^ Vanuit de neurologie wordt gesteld, dat patienten in de acute fase van een CVA op een zogenaamde stroke unit (SU), waar een gespecialiseerd, multidiscipli-nair team streeft naar optimale kwaliteit van zorg, de meest adequate zorg ontvan-gen. Uit onderzoek is naar voren gekomen dat opname op een stroke unit, in verge-lijking met een verblijf op een algemene afdeling, leidt tot een reductie in het aan­tal sterfgevallen, minder complicaties, een sneller en beter functioneel herstel, een verkorteopnameduurenlagerekostenbij een betere kwaliteit van zorg.^-^" Helaas is er in het ziekenhuis vaak spra-ke van verkeerde-bedproblematiek, onder meer ten gevolge van het ontbreken van een op elkaar afgestemd zorgbeleid tus­

sen intra- en extramurale zorg, hetgeen tot gevolg heeft dat CVA-patienten veel langer dan nodig in het ziekenhuis verblij-ven en ze de meest adequate zorg ont-beren. 5-21

Knelpunten De hier genoemde problematiek heeft in eerste instantie geleid tot een initiatief van de Klankbordgroep CVA van Synchron (Coordinatiecentrum Chronisch Zieken Limburg) om te komen tot goede afspra-ken ten behoeve van de zorg voor CVA-patienten. In samenwerking met het Transmuraal en Diagnostisch Centrum - dat een betere samenwerking tussen de eerste en twee­de lijn nastreeft - en de afdeling Neurolo­gie van het academisch ziekenhuis Maas­tricht (azM) zijn in 1994 twee werkgroe-pen ingesteld: de werkgroepTijdigontslag voor de CVA-patient en een werkgroep die zich bezighield met de acute fase, het opnamebeleid en de thuiszorg. De eerste werkgroep achtte het zinvol om allereerst met behulp van interviews - bij een aantal direct bij de behandeling van CVA-patienten betrokken zorgverleners -de huidige problemen in de zorg te inven-tariseren en te analyseren. Het betrof zorgverleners van de disciplines verple-ging, neurologie, neuropsychologie, re-validatiegeneeskunde, fysiotherapie, er-gotherapie, activiteitentherapie, logope-die, en maatschappelijkwerk. De vragen

- onderscheiden naar diagnostische fase, therapeutische/revalidatiefase en ont-slagprocedure - betroffen de betrokken-heid van de diverse disciplines bij de ver-schillende fasen, de rol van de eigen dis­cipline en de factoren die mogelijk van invloed waren op de opnameduur. Ervaren knelpunten waren: - De suboptimale samenwerking tussen intramurale zorgverleners. - De opnameduur wordt vaak verlengd doordat consulenten moeilijk te bereiken zijn of laat bij de behandeling worden be­trokken. De revaiidatiearts geeft er de voorkeur aan reeds in de diagnostische fase in consult te worden geroepen. - Bij diverse paramedische disciplines bestaat vaak een tekort aan informatie.

waardoor therapieen te laat starten en er wachttijden ontstaan. - Wachtlijstenvoordeverpleegklinieken het revalidatiecentrum. - De mantelzorg wordt onvoldoende bij de behandeling betrokken. Hierdoorontstaat er enerzijds onvoldoende inzicht in de thuissituatie en anderzijds een geringe motivatie van de mantel.

Door bovengenoemde knelpunten ont-staat de verkeerde-bedproblematiek op de afdeling Neurologie. Ten gevolge hier-van worden aan de ene kant patienten (meestai patienten die toch naar huis zou-den worden ontslagen) soms te vroeg ontsiagen, aan de andere kant verblijven patienten te iang in het ziekenhuis. Op basis van de uit de interviews verkre-gen gegevens is vervolgens ter bevorde-ring van de intramurale samenwerking een stappenplan opgesteld. De werkgroep betreffende de acute fase, het opnamebeleid en de thuiszorg han-teerde als uitgangspunt de 'Samenwer-kingsrichtlijn voor de thuiszorg van CVA-patienten'.^^ De activiteiten van belde werkgroepen hebben uiteindelijkgeresul-teerd in een gemeenschappeiijk voorstel voor het Transmuraal Zorgmodel CVA (TZM-CVA).

T>ansinuraal Zorgmodel CVA Het Transmuraal Zorgmodel CVA is sche-matisch globaal weergegeven in de figuur. Onderstaand zullen de opzet en de acti­viteiten van het model globaal worden toegelicht. Het model is een samenwerkingsmodel tussen huisartsen, neurologen, verpleeg-kundig zorgcoordinator stroke unit, verple-ging, revalidatieteam, transferverpleging, verpleegkundig zorgcoordinator thuis­zorg, wijkverpleging, gezinszorg, fysiothe­rapie, logopedie, het revalidatiecentrum en de verpieeg- en verzorgingshuizen in de regio. Het unieke van het model is dat de zorg gedurende het gehele ziekteproces is vastgelegd vanaf het moment dat het CVA optreedt: de venwijzing, de zorg in het zie­kenhuis op de stroke unit en de zorg na ontslag. Kenmerken zijn: 3

1314 JAARGANG 52 / 17 OKTOBER 1997 M O NR42

REDACTIONEEL CVA-PATIENTEN MEDISCH CONTACT

Figuur. Het Transmuraal Zorgmodel CVA in schema.

CVA? diagnostiek

huisarts

EHBO ZC-TZ

thuiszorg metinbegripvan poliklinische diagnostiek

1 thuiszorg/ verpleeghuis op basis van uit-sluitingscriteria

opname Stroke Unit/ Medium Care

beoordeling 24/48 uur

verwacht ontslag naarhuis op korte termijn

vervolgopname Stroke Unit/ Medium Care

beoordeling 5/7dagen

ven/vacht ontslag naarhuis

vervolgopname afdeling; venA^acht ontslag naar intramurale voorziening

ZC-S

permanente opname

tijdelijke opname

verzorgingshuis verpleeghuis revalidatiecentrum

ZC-SU = zorgcoordinator Stroke Unit TV = transferverpleegkundige ZC-TZ = zorgcoordinator thuiszorg

M C NR 42 JAARGANG 52 / 1 7 OKTOBER 1997 1315

MEDISCH CONTACT CVA-PATIENTEN REDACTIONEEL

- Alle CVA-patienten worden in principe door de huisarts naar het ziekenhuis ver-wezen met een gestructureerde verwijs-brief. - Opname vindt plaats op de stroke unit, waardiagnostieken behandeling geproto-colleerd plaatsvinden. - De inzet van een verpleegkundig zorg-coordinator op de stroke unit. - De inzet van een verpieegkundig zorg-coordinator in de eerste lijn. - De zorg na ontslag vindt op geproto-colleerde wijze plaats. - Er wordt gebruikgemaakt van een Transmuraal Zorgdossier CVA. ^

De acute fase

Verwijzing door de huisarts en de zorg op de stroke unit

De eerste fase betreft de zorg in het acu­te stadium. In principe venwijstde huisarts eike CVA-patient naar de EHBO van het azIVI voor opname op de stroke unit. In uitzonderingsgevallen kan de huisarts besluiten een patient niet te verwijzen: op uitdrukkelijke wens van de patient, bij ern-stige beperkingen (bijvoorbeeld ten gevol-ge van een eerder CVAof een andere ziek-te) of bij ernstige comorbiditeit (bijvoor­beeld bij ernstige dementie of gemetasta-seerde maligniteit) waarbij geen winst meer uit de behandeling kan worden ge-haald.

Patienten die worden doorverwezen naar de EHBO krijgen van de huisarts een ge­structureerde verwijsbrief mee, waarin anamnesegegevens, onderzoeksbevin-dingen, aanwezige vasculaire risicofacto-ren, medicatie en een beoordeling van de draagkracht van de mantel kunnen wor­den vermeld. Tenzij er sprake blijkt te zijn van minimale uitval dan wel een TIAof een andere ziekte wordt de patient opgenomen op de stroke unit, alwaar op geprotocolleerde wijze dia-gnostiek en behandeling plaatsvinden. Ook ontvangt eIke patient bij opname het Transmuraal Zorgdossier CVA,datgedu-rende het verdere zorgproces (zowel in­tra- als extramuraal) met de patient mee-gaat. Na 24-48 uur geeft de neuroloog een eer­ste beoordeling van hetvenwachte beloop. Bij deze beoordeling wordt bezien of de patient binnen enkele dagen met ontslag kan. Indien ergeen medische redenen zijn voor verder ziekenhuisverblijf, wordt de verpleegkundig zorgcoordinator van de stroke unit ingeschakeld om de mogelijk-heden van ontslag na te gaan. De rol van de zorgcoordinator betreft met name het afstemmen van de werkzaamheden van de intra- en extramurale zorgverleners gedurende het hele zorgproces vanaf de acute fase tot en met de zorg na ontslag.

De zorgcoordinator fungeert als aan-spreekpunt voor patient en familie, ande­re verpleegkundigen, artsen, (intra- en extramurale) paramedische zorg, trans-ferverpleegkundige, thuiszorg, revalida-tiecentrum, en verpleeg- en verzorgings-huis. Indien na ontslag naar huis thuiszorg no-dig is, verkent de transferverpleging de mogelijkheden hiertoe. Deze speelt een belangrijke rol bij het realiseren van een goede overgang van ziekenhuis naar huis en bij het afstemmen van de thuiszorg op de behoefte van de patient. Na ongeveer een week vindt een gepro­tocolleerde functionele beoordeling van de patient plaats. Op basis van de neuro-logische diagnostiek door middel van bed­side tests en een inventarisatie door le-den van het revalidatieteam, wordt reeds in dit vroege stadium een revalidatieplan gemaakt en de te verwachte ontslag-bestemming aangegeven. Kennis van bepalende prognostische f actoren is hier-bij essentieel.

Zorgverlening na ontslag uit het ziekenhuis

De rol van de thuiszorgcoordinator Voor een goed georganiseerde thuiszorg moeten de betreffende zorgverleners ge-zamenlijk bij de behandeling worden be-trokken. In concrete gaat het om de disci­plines huisarts, wijkverpleging, fysiothe-rapie, gezinszorg en logopedie. Indien noodzakelijk kunnen ook andere discipli­nes worden ingeschakeld, bijvoorbeeld een dietist bij voedingsproblemen. Zorg-coordinatie is hierbij uiterst zinvol en wen-selijk. De gespecialiseerde wijkverpleeg-kundige neemt meestal de zorgcoordi-natie op zich. De thuiszorgcoordinator onderneemt in aansluiting op het ontslag activiteiten die bijdragen aan de totstand-koming van een samenhangend zorg-aanbod, dat liefst naadloos aansluit op hetgeen binnen de stroke unit wordt ge-geven. De thuiszorgcoordinator zorgter-voor dat er een overleg plaatsvindt tussen de hulpverleners van de verschillende betrokken disciplines, waarbij devoorkeur uitgaat naar een opstartbijeenkomst van het gehele thuiszorgteam. In overleg wordt ven/olgens een zorgplanopgesteld, waarin wordt vastgesteld wie bij de zorg betrokken wordt, wie de zorg verder coor-dineert, en weike zaken dienen te worden geregeld. Het zorgplan wordt vermeld in het zorgdossier, waarin ook het zorgpro­ces en verdere onderlinge afspraken en vragen worden genoteerd.

De rol van de wijkverpleegkundige Het Groene Kruis 'Heuvelland' hanteert het principe van gedifferentieerd werken.

Binnen de differentiatie Neuro-musculaire Aandoeningen werken wijkverpleegkun-digen met specifieke deskundigheid en vaardigheid in de verpleegkundige zorg voor CVA-patienten, aangestuurd door de thuiszorgcoordinator. Deze wijkverpleeg-kundigen schenken aandacht aan de si-tuatie na ontslag en er vindt behoefte-peiling dan wel instructie ten aanzien van hulpmiddelen plaats. Het accent ligt in eerste instantie op ondersteuning van de patient en de mantelzorg. Een zorgaan-bod ten behoeve van de zorg in een late­re fase (bijvoorbeeld een gespreksgroep voor CVA-patienten en hun partners) wordt nog uitgewerkt.

De rol van de huisarts Door middel van een faxbericht wordt de huisarts op de hoogte gebracht van het ontslag uit het ziekenhuis. In principe be-zoekt een dag na ontslag de huisarts de patient thuis, alwaar een open gesprek plaatsvindt met de patient en de mantel­zorg. Er wordt vooral aandacht geschon-ken aan heersende angsten, onzekerhe-den en verwachtingen. De ervaringen in het ziekenhuis worden besproken. De medicatielijst wordt gecheckt en zonodig bijgewerkt. Eveneens komen er zaken aan bod die al geregeld zijn of die nog gere­geld zullen gaan worden en wordt afge-sproken wie er allemaal voor weIke hulp zullen gaan zorgen. Vervolgens vindt re-gelmatig bezoek plaats op eigen initiatief, waarbij de f requentie afhankelijk is van de ernst van de situatie dan wel op verzoek van de patient, de mantel of andere zorg­verleners. In de verdere begeleiding is het wenselijk een onderscheid te maken tus­sen activiteiten tijdens de revalidatiefase en de stabilisatiefase. Als specifiek aan-dachtspunt voor de huisarts in de revali­datiefase geldt beoordeling van de actu-ele situatie van de patient, waarbij met name ook aandacht voor aanvaardings-problematiek aan de orde dient te komen. Zo nodig vindt herbeoordeling van zorg-behoefte en aanpassing van het zorgplan plaats. Bij elk bezoek wordt gelet op de draaglast en draagkracht van de mantel (onder andere oog voor participatiecon-flicten van de familie). Er wordt informa-tie verstrekt met betrekking tot het beloop van het ziektebeeld en het daarbij geko-zen beleid, zodat daarover geen verwar-ring kan ontstaan.

Het verdere beloop van het ziektebeeld wordt zowel ten aanzien van zuiver me-disch-neurologische aspecten als met betrekking tot het functionele herstel be-oordeeld.Hiervoor wordt deBarthel-index gehanteerd.^^ De huisarts draagt zorg voor behandeling van reeds bekende of nieuw ontstane comorbiditeit en compli-caties en voor de medicamenteuze the- 3

1316 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBEH 1 9 9 7 MC NR42

REDACTIONEEL CVA-PATIENTEN MEDISCH CONTACT

rapie. Van groot belang is eveneens dat vroegtijdig cognitieve dan wel emotione-leproblemenengedragsmatigeverande-ringen worden herkend, zodat verdere diagnostiekentherapiekanplaatsvinden. Essentieel is eveneens aandaclit voor de partnerbegeleiding, waarbij aanvaar-dingsproblematiek en erkenning van mo-gelijke rouwproblemen van belang kun-nen zijn.

Net doel van de zorgverlening van de huisarts in de stabilisatiefase is de patient en de mantel te ondersteunen en te be-geleiden bij de acceptatie van de nieuw ontstane situatie. Het is wenselijk steeds voldoende tijd te nennen voor de patient. Als specifiek aandachtspunt in deze fase geldt: de patient begeleiden bij het leren leven met de handicap. De huisarts dient aandacht te houden voor de beperkJngen, de wensen en de leefomstandigheden van de mantel. De zorg zai zo mogelijk wor­den afgebouwd en patient en mantel wor­den geattendeerd op lotgenotencontac-ten, partnercontacten en voorlichtings-bijeenkomsten.

De ml van de fysiotherapeut De fysiotherapie is gericht op het verbe-teren van het functionele niveau van de CVA-patJent. Als uitgangspunt voor de behandeling geldt het NDT (neuro de­velopment treatment)-principe. De thera-pie is gericht op stoornissen, beperkingen en handicaps. Als stoornissen zijn te be-schouwen de structuur en functie van or-ganen, de spierkracht en de beweeglijk-heid. De beperkingen gelden voor activi-teiten als lopen, het huishouden doen en recreatieve activiteiten. De handicaps betreffen de sociale participatie, zoals bezoek ontvangen en uitgaan. Als eind-doelen staan voor ogen: het bereiken van optimale zelfstandigheid, veiligheids-besef, welbevinden, zelfverantwoordelijk-heid en kwaliteit van leven. Als subdoelen zijn te onderscheiden: het stimuleren van het zelfvertrouwen, het verschaffen van inzicht, het verwerven van zelfstandige acties, het zelfstandig kunnen oefenen, het voorkomen van com-plicaties, het kunnen omgaan met ver-schillende situaties en de terugkeer in de sociale omgeving.

De ml van de logopedist Logopedie is noodzakelijk wanneer er sprakeisvancommunicatieproblemenen/ of eet-/slikproblemen. Moeilijkheden bin-nen de communicatie kunnen worden ver-oorzaakt door afasie en/of dysartrie. In-dien er sprake is van een verstoorde com­municatie zaI dit invloed hebben op het f unctioneren van de patient in de thuis-situatie. Derhalve zaI de logopedische begeleiding zich niet alleen toespitsen op

het onderzoek en de behandeling van de patient, maar ook op het begeleiden en informeren van de directe omgeving. De logopedist analyseert het eet- en slik-proces en geeft adviezen en behandeling om dit te optimaliseren.

De ml van verpleeghuis en revalidatlecentrum

Wanneerthuiszorg niet optimaal mogelijk is, kan de patient voor revalidatiedag-behandeling worden geindiceerd (in zie-kenhuis, revalidatlecentrum of verpleeg­huis), of kan opname worden aange-vraagd in een revalidatlecentrum. Opna­me in een verpleeghuis kan tijdelijkzijn (op de reactiveringsafdeling) of permanent. De zorgcoordinator van de stroke unit or-ganiseert de overdracht naar deze ver-volginstellingen.

De implementatie Er is een projectgroep 'Implementatie Transmuraal Zorgmodel CVA opgericht, waarin van iedere betrokken discipline een vertegenwoordiger participeert. Om-dat alle disciplines en te betrekken instan-ties participeren aan de ontwikkeling van het zorgmodel kan de implementatie van deze innovatie goed aansluiten op de behoeften van alle betrokkenen. Alle zorg-verleners staan zeer welwillend ten op-zichte van samenwerking. Er is een vas-

te groep gespecialiseerde wijkverpleeg-kundigen, fysiotherapeuten en logope-disten uit de eerste lijn bereid gevonden te gaan werken met het model. Bijscho-lingisgeorganiseerd.Daarnaastheefteen studiemiddag plaatsgevonden die in eer­ste plaats was bedoeld als deskundig-heidsbevordering voor de regionale huis-artsen, maar die ook tot doel had het mo­del aan andere gemteresseerden te pre-senteren. Tevens konden de betrokken zorgverleners met elkaar kennismaken. Op 1 mei 1996 is het zorgmodel van start gegaan. De evaluatie hiervan vindt mo-menteel plaats. •

dr. G.H.M.I. Beusmans, huisarts verbonden aan de vakgroep Huisarlsgeneeskunde en het Transmuraal en Diagnostisch Centrum, academisch ziekenhuis Maastricht

mw. drs. E.V.I, vanderVelde, psycholoog, projectmedewerkster Synchron

mw. drs. C.A.M. Walters, gezondheldswetenschapper, projectmede­werkster 'Lokale experimenten/Raamover-eenkomst', academisch ziekenhuis IVlaastricht

« dr. J. Boiten, neuroloog, vakgroep Neurologie, acade­misch ziekenhuis IVlaastricht

Literatuur 1. Schuling J, Groenier KH, Meyboom-de Jong B.

Thuisbehandeling van patienten met een cerebrovas-cuiair accident. Ned Tijdsctir Geneeskd 1993; 137:1918-22.

2. Schuling J, Greidanus J. De acute fase van het cerebrovasculaire accident; kenmerken en beleid. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136; 420-4. 3. Young J. Is stroke better managed In the commu­

nity? Community care allows patients to reach their full potential. Br Med J 1994; 309:1356-8. 4. Limburg M, Meer K van der, Schade E, Crevel H

van. Moet een patient met een beroerte opgenomen wor­den? Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:415-9. 5. Richtlljnen voor de behandeling van patienten met

een beroerte. Nederlandse Verenlging voor Neuroiogle, Utrecht, 1996. 6. Indredavik B, Bakke F, Solberg P, Rokseth R,

Haaheim I, Holme I. Benefit of a Stroke Unit: a rando­mized controlled trial. Stroke 1991; 22:1026-31. 7. Donnan GA. LIvesavIng for stroke. Lancet 1993;

342: 383-4. 8. Langhorne P, O'WIIIIams B, Gilchrist W, Howie K.

Do stroke units save lives? Lancet 1993; 342: 395-8. 9. Kaira L, Dale P, Crome P. Improving Stroke Rehabiil-

taiton, a controlled study. Stroke 1993; 24: 1462-7. 10. Odderson IR, Mc Kenna OS. A model for Manage­ment of Patients With Stroke During the Acute Phase, Outcome and Economic Implications. Stroke 1993; 24: 1823-7.

11. KaIra L. The Influence of Stroke Unit Rehabilitation on Functional Recovery from Stroke. Stroke 1994; 25: 821-5.

12. KaIra L. Does age Affect Benefits of Stroke Unit Rehabilitation? Stroke 1994; 25: 346-51. 13. Dennis M, Langhorne P. So stroke units save lives: where do we go from here? Br Med J 1994; 309:1273-7.

14. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. Br Med J 1997; 314:1151-9. 15. Hermans E,Anten HWM, DiederiksJPM, Phlllpsen H, Beeren HWJM. Patientkenmerken metvoorspeilen-de betekenis voor verkeerde-bedproblematiek op de neurologlsche afdeling van een algemeen ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139 (17): 890-3.

16. Bergen MW van. Linden BA van, Schrljvers AJP. Actief ontslagbeleid: het werkt! Het Ziekenhuis 1995; 6: 33-5. 17. StratenAvan, Meulen JHPvander, Bos GAM van den, Limburg M. Length of hospital stay and discharge delays In stroke patients. Stroke 1997; 28:137-40. 18. Meyboom-de Jong B, eindred. Zorg na een beroer­te. Rapport Nederlandse Hartstlchtlng. Den Haag, 1995. 19. Crevel H van, eindred. Preventle en behandeling van de beroerte. Rapport Nederlandse Hartstlchtlng. Den Haag, 1995. 20. Limburg M, KapelleLJ.Gestructureerde zorg voor patienten met een beroerte: 'stroke units' en 'transmurale zorg services'. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141 (12): 566-7.

21. BeusmansGHMI,SchonckRSM,CrebolderHFJM. Thuiszorg voor de CVA-patient; een samenwerklngs-rlchtlijn toegepast. Tijdschrlft voor Huisarlsgeneeskunde 1995; 12 (7/8); 373-83. 22. Felix-Schollaart, Beusmans GHMI, Berden HJJM. Een zorgdossier voor de Intensieve thuiszorg. Naar een betere informatieoverdracht. Medisch Contact 1995; 41 (50): 1301-2. 23. Haan R de, Limburg M, Schuling J, Broeshart J, Jonkers L, Zuylen P van. Kilnimetrische evaluatie van de Barthel-lndex, een maat voor beperkingen In het dagelljks functioneren. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137 (18): 917-21.

MC NR 42 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 1317

MEDISCH CONTACT

De Wet op de lijkhezorging voor arisen verklaard

Betere diagnostiek geeft meer kans op ontdekken van niet-natuurlijk overlijden

H.T.P. Cremers

Aan de hand van de tekst van de Wet op de lijkbezorging en de toelichting daarbij wordt nagegaan wanneer een arts gerechtigd is tot het tekenen van een verklaring van natuurlijk overlij­den.

TT TjrETBEKENDworden van twee m~^ missers met betrekking tot dif-

JL JL ferentieren tussen natuurlijken niet-natuurlijko\/er\\\den, was voor de In-spectie voor de Gezondheidszorg aanlei-ding om beide gevallen te publiceren (MC 1997/nr. 21, biz. 649) en daarbij aandacht tevragen voor debegrippen'natuurlijk'en 'niet-natuurlijk'. De inspectie neemt aan dat "het aantal onterechte verklaringen, waarvan nooit meer lets wordt vernomen, een veelvoud is van de gevallen die bij de inspectie be-kend worden. Ongetwijfeld zitten daarook ernstige gevallen bij". Het commentaar van de inspectie beperkt zich tot 6en mo-gelijke oorzaak van het lichtvaardig afge-ven van verklaringen van natuurlijk over­lijden: het foutief diagnosticeren van na­tuurlijk overlijden. Volgens een bericht in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG 1997/nr. 24, biz. 1214) wordt dat ook in Duitsland verondersteld. Daar zou het naar schatting gaan om 1.200-2.400 niet-herkende gevallen van moord en 2.000-4.000 medische kunstfouten op 900.000 sterfgevallen per jaar. Wat Nederland be-treft wordt de veronderstelling in de uit-spraakvan de inspectie nietgestaafd met getallen. In het NTvG (1996/nr. 4, biz. 179) meldt hetgerechtelijklaboratoriuminRijswijkdat over een periode van acht jaar bij 44 ge­vallen van bij sectie onverklaarbare doodsoorzaken toxicologisch onderzoek werd verricht. In 23% van die gevallen werd een intoxicatie gevonden van benzo­diazepines, cocaine, antidepressiva, mor-fine, methadon, chloroform, CO of para-thion. Allemaal middelen die, accidenteel of bewust gekozen, dodelijk kunnen zijn. Er werd geen gewag gemaakt van misdrijf

of schuld en evenmin werd vermeld of voor deze gevallen een verklaring van natuur-lijkoverlijdenwasafgegeven.Waarschijn-lijk niet: er moet bij de officier van justitie op zijn minsttwijfel hebben bestaan, aan-gezien hij een gerechtelijke sectie gelast-te. De veronderstelling van de inspectie, dat betere diagnostiek met betrekking tot na-tuurlijk/niet-natuurlijk door de arts die de verklaring van overlijden tekent een ho-gere kans op ontdekken van niet-natuur­lijk overlijden zai opieveren, lijkt theore-tisch reeel. In het aangehaalde bericht uit Duitsland wordt die veronderstelling blijk-baar gedeeld. 'Lijkschuwheid' werd als verklaring gegeven voor het volgende extreme voorbeeld: In het door de familie toegedekte lijk stak het mes nog in de borst, met daarnaast het attest van de arts "natuurlijke dood".

De Wet op de lijkbezorging beschrijft ech-ter meer aandachtspunten dan alleen 'niet-natuurlijk'.

Doelstelling van de wet In 1869 is de Wet op de lijkbezorging van kracht geworden. Vooral de laatste jaren is deze wet menigmaal aangepast in ver-band met gewijzigde opvattingen en mo-gelijkheden (crematies, orgaandonaties, euthanasie, milieu). De doelstelling is dezelfde gebleven; deze wordt echter niet beschreven,maarkan worden afgeleid uit de artikelen en toelichtingen: - voorkomen dat deene mens deandere onopgemerkt kan doden; - voorkomen van onhygienische bezor-ging van lijken.

Een deel van de wet is gericht op het ont­dekken van schuldig of opzettelijk doden, het andere deel op hygienische bezorging. De voorschriften met betrekking tot hy­gienische bezorging zijn gericht op ver-voer, bewaring, wijze van feitelijke bezor­ging, begraafplaatsen, crematoria, etc. Voor het ontdekken van dood door schuld of misdrijf wordt aan de arts een rol toe-bedeeld. De Wet op de lijkbezorging probeert de mogelijkheid tot al dan niet opzettelijk tout handeien of valsheid in geschrifte te ver-

kleinen door beperkingen met betrekking tot bevoegdheid tot handeien en tekenen in verband met overlijden. De behande-lend arts krijgt de bevoegdheid tot teke­nen van verklaringen van natuurlijk over­lijden, en dat gebeurt feitelijk in 95% van de 135.000 sterfgevallen per jaar in Ne­derland. Voor de overgebleven 5% van de sterfgevallen wordt deskundig onderzoek vereist door slechts verklaringen van aan-gewezen deskundige artsen (gemeente-lijk lijkschouwers) toe te staan. Het artikelsgewijs volgen van de wet maakt duidelijk hoe die 5% onder deskun­dige aandacht moet komen om de door de inspectie aangegeven missers te voorko­men. Alleen die artikelen die voor de arts van belang zijn, zullen worden aange-haald:

De definitie van 'lijk' Art. 2-1-a: Een iijk is liet stoffelijk over-schot van een overledene of doodgebo-rene. In de toelichting staat: "Naar thans alge-meen geldend inzicht wordt de dood van de mens bepaald door de dood van de hersenen, de zogenoemde hersendood." Dus ook een hersendood lichaam is een 'lijk' en daarom is ook op een nog levend lichaam van een hersendode de Wet op de lijkbezorging van toepassing. In de toelichting bij art. 2 staat ook een opmerking, die mijns inziens in algeme-ne zin moet worden begrepen: "Overigens plegen de regelen der geneeskunst niet in wettelijke bepalingen te worden vast-gelegd." Art. 2-2: De wet is niet van toepassing op vruchten (dood of ievend) na een zwan-gerscfiap van minder dan 24 weken. (Als een vrucht voor die 24 weken wordt geboren en vervolgens die 24 weken over-ieeft, dan wordt die vrucht bij sterven een overledene.)

Behandelend arts Art. 3: Lijkscfiouwing gescliiedt door de beliandeiend arts (BA) of door een ge-meentelijk iijksciiouwer (GL). In een recente wijziging is het woord 'ge-neeskundige' in de wet vervangen door 'arts', daarmede aangevend dat een ge- 3

1318 JAARQANG 52 / 17 OKTOBER 1997 M C NR42

REDACTIONEEL WET OP DE LIJKBEZORGING MEDISCH CONTACT

neeskundige voor de Wet op de lijkbe-zorging de kwalificatie 'arts' moet bezit-ten. Verondersteld mag worden dat de wetgeverervan is uitgegaan dat de behan-delend arts de stervende heeft begeleid en de doodsoorzaak reeds kende en dat om die reden alleen aan een beliandelend arts de bevoegdheid wordt toegekend van lijkschouwing en niet aan een toevallige arts. In de jurisprudentie valt te lezen dat met beliandelend arts bedoeld wordt: "De arts die krachtens zijn optreden en behan-deling in staat is zo goed mogelijk te be-oordelen of de doodsoorzaak een natuur-lijke is geweest." Dit kan niet anders be-grepen worden dan tijdens het leven, al was het alleen maar tijdens de stervens-fase.

Een willekeurige of toevallige arts die zich niet als 'behandelend' (als optredend en diagnosticerend voor de dood) mag be-schouwen, mag slechts de dood vaststel-len, zoals eike burger volgens de toelich-ting in de Wet op de lijkbezorging: "Lijk­schouwing vindt niet plaats om de dood vast te stellen - daartoe is eenieder be-voegd - maar om een verklaring van over-lijden op te stellen." Aan het alleen vast-stellen van de dood door een burger of een willekeurige arts is geen recht met betrek-king tot bezorging van het lijk verbonden. De wetgever maakt met het aanwijzen van de bevoegdheid aan alleen de behande­lend arts en de gemeentelijk lijkschouwer duidelijk dat maximaal verkrijgbare ken-nis van de doodsoorzaak vereist wordt, voor de dood door de behandelend arts en na de dood door een gemeentelijk lijk­schouwer.

Gemeentelijk lijkschouwer Art. 4: Burgemeester en wethouders be-noemen een of meer gemeentelijk lijk-schouwers. Art. 5: De gemeentelijk lijkschouwer moet de bevoegdheid bezitten in Nederland de geneeskunst in voile omvang uit te oefe-nen. Volgens de toelichting betekent dit dat de gemeentelijk lijkschouwer de "hoedanig-heid van arts moet bezitten". Ook in EEG-verband gelijkwaardige artsdiploma's zijn geldig voor benoeming, evenals een mi-nisteriele acceptatie van bekwaamheid op grond van andere buitenlandse diploma's. De recente vervanging van het lidwoord 'de' in 'een' gemeentelijk lijkschouwer is gebeurd om de landelijke bevoegdheid van een gemeentelijk lijkschouwer aan te duiden, ondanks de benoeming door de (plaatselijke) burgemeester en wethou­ders. Volgens de wet mag de gemeente­lijk lijkschouwer als eenling zijn taak uit-oefenen. Op het platteland zai dat vanwe-ge betrouwbare gegevens door onderlin-ge bekendheid en vertrouwen onder de

burgers waarschijniijk gebeuren. In de steden kan dat ook het geval zijn, maar meestal is het verstandig om een politie-functionaris als informant, onderzoeker van leefomstandigheden en getuige van het onderzoek door de gemeentelijk lijk­schouwer erbij te vragen. Veelal wordt een melding van overlijden niet direct aan de gemeentelijk lijkschouwergedaan-zoals de wet voorschrijft - doch via de politie aan de gemeentelijk lijkschouwer en dan is de politie eerder ter plaatse en al begonnen met orientatie. Bij de overtuiging 'natuur-lijk' kan de gemeentelijk lijkschouwer het sterfgeval verder zelfstandig af handelen door een verslag voor eigen archief en het tekenen van een verklaring.

Lijkschouwing Het begrip 'lijkschouwing' wordt in de Wet op de lijkbezorging niet beschreven. In de toelichting bij art. 7 wordt slechts aangegeven dat de lijkschouwing "per-soonlijk" moet gebeuren en dat de ge­meentelijk lijkschouwer dat "objectief" moet doen. De wetgever laat blijkbaar ook de inhoud van de lijkschouw over aan de bevoegde artsen en "de regelen der ge­neeskunst". In de praktijk wordt lijkschouwing doorde behandelend arts of toevallige arts be-perkt tot het vaststellen van de dood. Dat zeerbeperkte lijkschouwen heeft voor de toevallige arts waarschijniijk meer te ma-ken met het gemis aan kennis en kunde wat lijkschouwen betreft dan met 'lijk-schuwheid', zoals in Duitsland wordt ge-opperd. De behandelend arts acht de reeds bestaande kennis van de doodsoor­zaak voldoende voor de lijkschouwing. Volgens Van Dale is lijkschouwen: "Het onderzoeken om de doodsoorzaak en de bijkomend omstandigheden vast te stel­len." Een goede lijkschouwing behelst (voor de gemeentelijk lijkschouwer) het beoordelen van informatie en omstandig­heden en voorts een nauwgezet volledig lichamelijk onderzoek, visueel en palpa-toir, ook al kan een filtermasker tegen de soms walgeiijke geur nodig zijn om dat mo­gelijk temaken.

De gang van zaken bij casus 1 van de in-spectie is geschikt ter toetsing aan de voorgaande beschrijving.

Casus 1 van de inspectie Een stevige drinker van 55 jaar wordt in ver-regaande staat van ontbinding gevonden. De gemeentelijk lijkscliouwer ward niet geroepen omdat een arts (huisarts?, waamemer?, toe­vallige arts?) een verklaring van natuurlijk overlijden tekende. Drie jaar later blijkt moord de doodsoorzaak.

In daze casus hiad allean een gameantalijk

lijkschouwer wettelijk mogen onderzoeken en oordelen. Waarom? Gaen arts kan zich als behandelend arXs be-schouwen wannaer da dood pas wordt ont-dakt door stank of madan. Ean alleenwonen-da meerdere dagan in da steak laten, watend dat die patient een imminent overlijdensrisico heeft of in de sten/ensfase verkeart, past niet bij 'behandelen', net zo min als het niet on-derkennan van zo'n overlijdensrisico. Het acteren als behandelend arts was bij dit ge­val een overtreding van een van de basis-artikalen. (art. 3 WOOL). Hat missen van da warkalijke doodsoorzaak is dan niet meer ter zake doende. De basisovartreding was era!, onafhankalijk van de achteraf gebleken on-juistheid van de door die onbevoagde arts gatakende verklaring.

Niet alleen werd de Wet op de lijkbezorging overtreden, maar ook een artikal in het Bur-gerlijk Wetboak. In dat artikal wordt - om ad-ministratieva redenen - vereist dat een hulp-officier van justitie (een politiefunctionaris) een proces verbaal maakt over da dag en plaats van vinding indien de dag ofde plaats van overlijden niet met voldoende nauwkeu-righeidkan worden vastgesteld. Die voldoende nauwkeurigheid is meestal al een of twee dagen na de dood niet meer vast te stellen en zeker niet meer bij 'verregaande staat'. Kortom, twee basale overtredingen van wet-tan, ongeacht hat natuurlijke of niet-natuur-lijke, namelijk: geen recht tot schouwen van de geroepen arts vanwege het gemis van de verdedigbare kwalificatie 'behandelend'en de verplichting tot inroepen van de hulpofficier. Dat laatste geldt ook voor een behandelend arts en een gemeentelijk lijkschouwer bij on-bekanda dag of plaats van overlijden. Verondersteld mag worden dat een hulpoffi­cier bij casus 1 de arts op zijn onrechtmatig handelen had gewezen, de gemeentelijk lijk­schouwer had opgeroapan, zelf aan het on­derzoeken van omstandigheden was be­gonnen en op grond van bevindingen moge­lijk direct al de tachnische recherche te hulp had gevraagd. Het is ook een redelijke ver-onderstelling dat een behandelend arts of een toevallige arts de expertise van lijkschouwing mist bij verregaande staat van ontbinding.

Relationele beperkingen De Wet op de lijkbezorging legt verder extra beperkingen op met betrekking tot het toekennen van de bevoegdheid tot schouwen en verklaren in het volgende artikel: Art. 6: Voor zowelde behandelend arts als de gemeentelijk lijkschouwer mag er geen verwantschap tot in de derde graad of (ooit) een huwelijk hebben bestaan. En de gemeentelijk lijkschouwer ontvalt ook de bevoegdheid tot lijkschouwen in­dien hijgedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene ofde moe- 3

MC NR 42 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 1319

MEDISCH CONTACT WET OP DE LIJKBEZORGING REDACTIONEEL

der van de doodgeborene handelingen op hetgebied van de geneeskunst heeft ver-richt.

Verklaring van overlijden Na eerst de bevoegdheid te hebben be-paald, gaat de wet verder met de taak-beschrijving: Art. 7-1: Hijgeefteen verklaring van over­lijden af, indien hij overtuigd is datde dood is ingetreden ten gevolge van een natuur-lijke oorzaak. Met "hij" wordt bedoeld de behandelend arts of de gemeentelijk lijkschouwer, met "verklaring" hetzogenoemdeA-formulier.

Natuurlijk, niet-natuurlijk Bij het artikel 7 wordt het begrip 'natuurlij-ke oorzaak' genoemd en in de toelichting 'niet-natuurlijk' zonder een besctirijving van die begrippen, wat niet anders kan betekenen dan dat het invullen van die begrippen eveneens aan de medische stand en dus aan mogelijk veranderende opvattingen wordt overgelaten. In het aan-gehaalde artikel van de inspectie in Me-disch Contact en ook in het verkrijgbare bulletin over de Wet op de lijkbezorging van de inspectie wordt uitvoerig op die begrippen ingegaan met voorbeelden. De door mij gehanteerde definitie is: EIke fysische of chemische be'invloeding van het lichamelijkfunctioneren waaraan het sterven geheel of gedeeltelijk, direct of indirect kan worden geweten, maakt ster­ven niet-natuurlijk, tenzij die be'invloeding als onvermijdbare complicatie moet wor­den aanvaard van een poging tot gene-zing of verzachting van het lljden. Het verstrijken van veel tijd tussen die be'invloeding en het uiteindelijke sterven aan bijvoorbeeld pneumonie of sepsis is van geen belang voor de definitie 'niet-natuurlijk'. Niet overtuigd zijn van een natuurlijke doodsoorzaak betekent voor zowel behandelend arts als gemeentelijk lijkschouwer dat geen verklaring van na­tuurlijk overlijden kan worden getekend. Voorbeelden:

- Een te hoge (toxische) dosis medicijn, ongelukken of fouten bij behandelingen maken de dood niet-natuurlijk. - Euthanasie (door chemische be'invloe­ding!) is niet-natuurlijk. Dit is uitvoerig uit-gelegd in de toelichting bij art. 7. - Een dodelijke ritmestoornis direct na of tijdens en ten gevolge van een noodza-kelijke lege artis uitgevoerde hartoperatie is een natuurlijke doodsoorzaak. - Een leukopenie met sepsis door een lege artis gedoseerde en gecontroleerde chemokuur is een natuurlijke doodsoor­zaak. - Een shockten gevolge van het per abuis toedienen van bloed met een andere bloedgroep maakt de dood niet-natuurlijk.

- Zelfdoding, verdrinking, ongeval, etc. als basisoorzaak maken de dood niet-natuurlijk. - Een door arisen niet aanvaarde opvat-ting over niet-natuurlijk is de collumfrac-tuur en het uiteindelijk overlijden aan sep­sis. Praktisch alle arisen tekenen voor 'natuurlijk', ondanks dat dit sterven als voorbeeld van niet-natuurlijk is gesteld in het bulletin van de inspectie. Heel waar-schijnlijk is de gedachtengang van arisen aldus: niet het struikelen (fysiek geweld) met collumfractuur als gevolg, maar osteoporosis en ouderdom vormen de doodsoorzaak, netzoals een fractuurdoor een botmetastase als basisoorzaak de dood 'natuurlijk' maakt.

Bij collumfracturen (ten tijde van de cre-matiecontrole minstens een per week in Rotterdam) is nooit opzet of schuld geble-ken. Na het opheffen van de crematie-controle worden praktisch geen collum­fracturen meergemeld. Dus wordt voordie overledenen een verklaring van overlijden getekend door de behandelend arts. In de toelichting bij art. 7-1 wordt extra verduidelijkt dat zowel de bevoegde be­handelend arts als de bevoegde gemeen­telijk lijkschouwer een verklaring van na­tuurlijk overlijden mag tekenen "indien hij overtuigd is".

Degemeentelijklijkschouwermagdatdus doen op grond van zijn uitgebreid onder-zoek (de lijkschouwing) na de dood, het-geen wordt bevestigd in art. 10,

Verplichtingen en 'doodsbrief je' A en B

Art. 7-2: Indien de behandelend arts meent niet tot afgifte van een verklaring van overlijden te kunnen overgaan deelt hij dit on verwijid mede aan de gemeente­lijk lijkschouvi/er of een der genrieentelijk lijkschouwers. Art. 10: Indien de gemeentelijk lijkschou­wer meent niet tot afgifte van een verkla­ring van (natuurlijk!) overlijden te kunnen overgaan, brengt hij - onverwijid verslag uitaan de off icier van justitie, en - vi/aarschuwthijonvenvijiddeambtenaar van de Burgerlijke Stand. Dit ter voorkoming van het onterecht af-geven van een verlof tot begraven of cre-meren op basis van een valse verklaring van overlijden. In verband met de lijkbezorging zijn er op grond van andere wetten nog twee ver­plichtingen voor zowel de behandelend arts als de gemeentelijk lijkschouwer. Zoals aangegeven bij casus 1 staat in het BW, art. 19f van boek I, de verplichting tot roepen van een hulpofficier van justitie (een politiefunctionaris) voor het maken van een proces-verbaal indien of de sterf-dag of de sterfplaats niet met voldoende

nauwkeurigheid kan worden vastgesteld. De gemeentelijk lijkschouwer is uiteraard een geschikte intermediair voor zo'n mel­ding aan een hulpofficier. In de Wet regelende de uitoefening der ge­neeskunst staat: Art. 5: Tegelijk met de afgifte der verkla­ring van overlijden volgens de Wet op de lijkbezorging doet de geneeskundige op-gave van de doodsoorzaak en van daar-meeonmiddellijksamenhangendegege-vens ten behoeve van de statistiek. Naar dit art. 5 wordt verwezen in art. 93 van de Wet op de lijkbezorging en in art. 65 van de Gezondheidswet. De logica met betrekking tot deze artike-len houdt in dat de ambtenaar van de Burgerlijke Stand geen verlof tot bezorging mag verstrekken als een verklaring van natuurlijk overlijden (doodsbriefjeA) niet vergezeld gaat van ook een doodsbriefje B of formulier B voor het CBS met de geheime informatie over de doodsoor­zaak.

Obductie en explantatie Veel artikelen betreffen verlof tot begra­ven of verbranden, op weike plaatsen, over opgraven, etc. Van belang voor de arts worden weer de volgende artikelen. Art. 72 beschrijft dat toestemming is ver-eist voor een obductie of explantatie van organen (een wilsbeschikking of toestem­ming van nabestaanden). Art. 73 en 74 beschrijven dat art. 72 niet geldt voor obductie in verband met straf-rechterlijk onderzoek, in het belang van de volksgezondheid en bij vliegtuigon-gevallen en ook weIke autoriteit daartoe opdracht dan wel toestemming kan geven.

De toevallige arts In de Wet op de lijkbezorging blijkt geen onderkenning van de huidige beperkte beschikbaarheid in tijd van behandelend artsen waardoor de dood in de meeste gevallen wordt vastgesteld door toevalli­ge artsen (waarnemers of poortartsen). Voor de Wet op de lijkbezorging bestaan alleen een behandelend arts en gemeen­telijk lijkschouwer. Een toevallige arts krijgt dus geen plichten toebedeeld. Het gemis van het toebedelen van een plicht in de wet wordt waarschijniijk gecompenseerd door het besef bij die toevallige arts van de intercollegiale plicht om de behande­lend arts bij wie die overledene als patient stond ingeschreven, te verwittigen en de afhandeling met die behandelend arts te bespreken (zie verder). Ook het besef niet gerechtigd te zijn als behandelend arts te mogen tekenen, kan een reden zijn om het sterfgeval te melden aan een gemeente­lijk lijkschouwer. Volgens art. 20 heeft eike burger (en dus ook een toevallige arts) de plicht de bur- 3

1320 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 MC NR42

REDACTIONEEL WET OP DE LIJKBEZORGING MEDISCH CONTACT

gemeesterte waarschuwen alsniemand maatregelen neemt tot lijksctiouwing of lijkbezorging, en wel uiterlijk op de derde dag na overlljden. Aan een willekeurige andere arts wordt alleen in art.75 een rol toebedeeld.

Restricties ten aanzien van het lijk

Art. 75: Sectie ofexplantatie geschieden door een arts nadat deze zich er tevoren van heeft vergewist dat tiet intreden van de dood door een andere arts is vastge-steld en aan art. 72 en art. 74 is voldaan. Art.76-1: bij tekenen of aanduidingen van een niet-natuurlijke dood mag fietlijk niet vervoerd worden zonderjustitiele toe-stemming.

Art. 76-2: en evenmin sectie- of orgaan-extirpatie gebeuren of worden voortgezet zonder die toestemming. Ook bij orgaanextirpatie moet volgens de WODLwordengehandeld.Omdatdltvaal< gebeurt bij niet-natuurlijl<overlljden is "on-verwijld" melden van een niet-natuurlijke "hersendode" aan een gemeentelijk lijk-schouwer niet alleen wettelljk verpllcht, maar voor het snel verkrijgen van toestem­ming aan te raden. Het snel verkrijgen van toestemming via de gemeentelijk lljk-schouwer Is nodig vanwege het mogelijk verlies van vitalitelt van organen bij het artificiele behouden van de bloedcirculatle (NTvG nr. 25/1997, biz. 1234, en MC nr. 3/1997, biz. 81).

Strafbepalingen Art. 80 en 81: ten tioogste 3 maanden fieciitenis of een geldboete van de 3e categorie bij overtredingen vande WOOL Straffen met betrekking tot valse verkla-ringen (valsheid in geschrifte) en dood door schuld of misdrijf zijn In het Wetboek van Strafrecht beschreven. Straf In ver-band met niet Invullen van het B-formu-ller staat beschreven In de Wet Uitoefe-nlng Geneeskunst.

Problematiek A. In het artikel van de Geneeskundlge Inspectie wordt een tweede misser als on-dersteuning van bezorgdheid over valse verklaringen gegeven.

Casus 2 van de inspectie Een man van 41 jaar sterft plotseling In een zJekenhuis. Achteraf bleek de vulling van voor-geschreven capsules toxisch. Uitgaande van de veronderstelling dat de be-handelend arts een bekwame specialist Is, die zljn kennis uitputtend heeft gebrulkt om de aard van de ziekte te vinden en daarblj ver-gifllging als onaannemelljk heeft afgewezen, rest die arts alleen de overtulging dat de doodsoorzaak bij deze man een onbekende natuurlijke (mors sublla) moet zijn geweest.

Dus tekent hij daarvoor. Deze fllosofle geldt ook bij een huisarts-patlentrelatie. Dat Is In Nederland volledig In overeenstemmlng met de WOOL. Bij de Nederlandse wetstoepas-sing moet de achteraf gebleken foutleve aan-name bij casus 2 als onvermljdelljk risico wor­den geaccepteerd. Het Is bekend dat postmortale veronderstel-lingen met betrekking tot de doodsoorzaak vaak tout zljn, maar tot is gebleken dat die foute veronderstelllngen een onacceptabel aantal gevallen van dood door schuld of mis­drijf verbergen, Is ultbrelding van Indlcatles voor gerechtelijk onderzoek niet te verdedl-gen. DIt vanwege de toch wel grove aantas-tlng van de prive-sfeer (geheimhouding) en van grove verstoring van geneeskundig han-delen tegenover een vermoedelijk zeer ge-rlng rendement wat schuld of misdrijf betreft.

B. Is een waarnemerte beschouwen ais behandelend arts? In de praktijk van de waarneming zou het volgen van de letter in plaats van de zin van de wet overbelasting van de gemeen-telljk lijkschouwer opieveren. Zelfs als behandelend artsen 55 uur per week be-schikbaarzouden zljn voor hunpatienten, dan nog sterft tweederde van die patlen-ten buiten die uren, omdat een week 168 uren telt. In de praktijk beschouwt een waarnemer zlch als plaatsvervangend behandelaar. Een waarnemer vertrouwt op de hem verstrekte gegevens en de fel-telijke bevindingen, ook als hem slechts het vaststellen van de dood rest na een bekende stervensfase van een natuurlij­ke dodelljke aandoenlng. Of de waarne­mer tekent als behandelend arts voor de overtulging "natuurlijk", of de feitelijk be­handelend arts tekent op gezag van de waarnemer wat het vaststellen van de dood betreft, zonder een persoonlijke lljk-schouw.

Met het bijschrljven van "plaatsvervan­gend" of "waarnemend" riskeert de waar­nemer een weigering van zijn verklaring door de ambtenaar van de Burgerlijke Stand.

Samenvatting Wat de bemoelenis van artsen betreft, stelt de Wet op de lijkbezorging restricties met betrekking tot de bevoegdheid tot schif-ten van natuurlijk en niet-natuurlijk over­lljden.

Dat is alleen toevertrouwd aan een behan­delend arts die de doodsoorzaak bij leven reeds kende, of aan een gemeentelijk lijk­schouwer. De schlfting bij niet-natuurlljk overlljden tussen wel of niet dood door schuld of mis­drijf is toebedeeld aan de officier van jus-title. Deze beveelt daarblj (of bij twijfel) een eventueel verder onderzoek (bijvoorbeeld gerechtelijke sectie) of oordeelt alleen op grond van verslagen van gemeentelijk lijk­schouwer en politie.

Om zijn bevoegdheid in verband met de Wet op de lijkbezorging te kunnen toetsen moet de arts viervoonwaardenkennen, het begrip "niet-natuurlljk" en de verplichtin-gen bij wel of niet bevoegd zijn. De vier voorwaarden: - Was er geen verwantschap tot in de derde graad of (oolt) een huwelljk met de overleden persoon? - Mag Ik mij redelijkerwijs als 'behande­lend arts' beschouwen? - Ben Ik overtuigd van'natuurlijk'? - Kan ik met voldoende nauwkeurlgheid de dag en plaats van overlljden vaststel­len?

De verplichtingen - Bij het ontbreken van een van de eerste drie voorwaarden is een arts niet bevoegd tot tekenen van een verklaring van over­lljden en dient hij dit gemis "onverwijid" aan de gemeentelijk lijkschouwer te melden. Een gemeentelijk lijkschouwer behoort 24 uur via de politie bereikbaar te zijn. - Bij het ontbreken van de laatste voor-waarde is de politie de wettelijke instantie om te melden, maar de gemeentelijk lijk­schouwer is een geschikte colleglale in-termedlair. - Aan het tekenen van een verklaring van (natuurlijk) overlljden - het A-formuller - is het invullen van het B-formulier voor het CBS onlosmakelijk verbonden.

De vereisteA- en B-formuiieren zijn ver-krijgbaarbijde Burgerlijke Stand, Het bul­letin van de Inspectie voor de Gezond-heidszorg via 070-3405785, de Wet op de lijkbezorging bij uitgever Tjeenk Willink te Zwolle. •

H.T.P.Cremers, politiearts te Rotterdam

M C NR 4 2 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 1321

MEDISCH CONTACT

Problematiek rond de lijkbezorging van doodgeboren kinderen

bij een zwangerschapsduur onder de 24 weken

B.E.W.M. van der Eerden,

G.M.J.H. Goltstein en

F.J.M.E. Roumen

Een doodgeboren kind onder een zwangerschapsduur van 24 weken telt voor de wetgever niet als indivi-du. De omgeving van de ouders heeft dan ook vaak minder begrip voor het rouwproces van de ouders. Gestoor-de rouwverwerking kan leiden tot ernstige lichamelijke en geestelijke schade. Een duidelijke uitleg over de mogelijkheden van een passende rouwplechtigheid is van grote waarde voor een goede start van het rouwproces. ledere afdeling Verlos-kunde zou moeten beschikken over een zorgvuldig protocol dienaan-gaande. Ook aanpassing van de wetteiijke regelingen zou hierbij van nut kunnen zijn.

A LS EEN KIND levenlooswordt ge-ZM boren, is dit voor de ouders en met

•^ J L name voor de moeder een zeer ingrijpende en tragische gebeurtenis.^'^ Is de zwangerschap geheel of nagenoeg geheel voldragen, dan erkent zowel de naaste omgeving als de maatschappij dat een rouwproces niet alleen zinvol is, maar ook noodzakelijk voor de venwerking van het verlies. Naarmate de zwangerschap minder ver is gevorderd, neemt het begrip voor een rouwproces echteraf." Dit wordt mede veroorzaakt door het feit dat er vol-gens de wetgever geen sprake is van een individu indien de zwangerschap minder dan 24 weken gevorderd is.^ Dit leidt vaak tot onduidelijkheid rond de lijkbezorging. Inadequate lijkbezorging kan tot een ver-stoord rouwproces leiden, hetgeen op la­tere leeftijd aanleiding kan geven tot ern­stige stoornissen in het lichamelijk en geestelijk welbevinden. De volgende twee ziektegeschledenissen zijn hier een voor-beeld van.

Casus 1 Patlente A bezocht in 1994, op 40-jarige leef­tijd, haargynaecoloog in verband met prolaps-

klachten. Zij had een indrukwekkende obste-trische voorgeschiedenis. Haar eersle twee zwangerschappen eindig-den beide In de geboorte van een gezond kind. Daarna volgde een tweelingzwangerschap. In verband met een cervixinsufficientie werd een cerclage aangelegd. Tijdens een routine-echo bij een zwangerschapsduur van 33 we­ken bleek dat een van de kinderen was over-leden. Vier weken later beviel zij van een ge-zonde dochter en een levenloze derdegraads gemacereerde jongen met een gewicht van 105 gram. Het dode kindje werd meteen mee-genomen, zij mocht het niet zlen. Zij voelde zich alleen gelaten met al haar tegenstrljdige gevoelens. Enerzljds was er de vreugde om het gezonde kind, anderzijds het verdrlet om het dode kindje. Zij kreeg nauwelljks de kans om over het verlies van haar dode kindje te praten: zij had toch immers ook een gezonde dochter gekregen? Het jongetje werd drie dagen later begraven zonder dat zij erbij was. Zij hield hIer schuldgevoelens aan over, met name vanwege het feit dat zij niets voor hem had kunnen doen en niet eens fatsoenlijk af-scheid van hem had kunnen nemen. Twee jaar later was er opnieuw sprake van een Intra-uteriene vruchtdood, nu bij een zwangerschapsduur van 18 weken en 2 da­gen. Er werd een derdegraads gemacereerd meisje geboren met een gewicht van 40 gram. Er bleek sprake van een G-21 -trisomie. Ook dit kindje heeft zij niet mogen zlen. Haar werd meegedeeld dat het zlekenhuls voor een be-grafenis zou zorgen nadat obductie en chro-mosomenonderzoek was verricht. Ook van dit kind heeft zij geen afscheld kunnen nemen. De vijfde zwangerschap eindigde eveneens In een intra-uteriene vruchtdood bij een amenorrhoeduur van 16 weken en 4 dagen. Er werd een jongetje geboren met een gewicht van 25 gram. Wederom heeft zij het kind niet mogen zlen en ook nu weer zorgde het zie-kenhuis voor de begrafenis. Mogelljk was er ook dit keer sprake van een chromosomale anomalie.

Een half jaar later was er bij haar zesde zwan­gerschap voor de vierde keer sprake van een intra-uteriene vruchtdood, nu bij een amenor­rhoeduur van 18 weken en 5 dagen. Ook dit keer betrof het een jongetje, derdegraads gemacereerd, zonder aantoonbare afwljkin-gen, gewicht 180 gram. Gedurende deze

zwangerschap maakte zij een periode van een influenza B-viruslnfectle door. Opnieuw regelde het ziekenhuis de begrafenis. Het enige verschll met de eerdere doodgeboorten was dat zij deze keer haar baby wel heeft kunnen zlen.

Anderhalf jaar later, in 1989, werd zij voor de zevende en laatste keerzwanger. Deze zwan­gerschap, die overigens ongestoord verllep, ging gepaard met veel stress en zelfverwijt naar haar dode kinderen toe. Niet alleen was er de angst dat zij ook dit kindje zou verlie-zen, maar tevens speelde voortdurend de gedachte dat zij nooit lets voor haar overle-den kinderen had kunnen doen. Hoewel de laatste bevalling eigenlijk probleemloos ver­llep, realiseerde zij zlch dat niet, aangezlen zij met haar gedachten alleen maar bij haar dode kindjes was. Deze laatste zwanger­schap en bevalling waren echtertoch wel een opiuchting voor haar, niet zozeer als afslul-ting van een reeks vervelende gebeurtenis-sen In het verleden alswel vanwege het felt dat het haar gelukt was om alsnog een levend kind te krijgen.

Kort voor haar gynaecologisch consult in ver­band met haar prolapsklachten was haar va-der overleden en begraven. Daardoor kwa-men bovenstaande gebeurtenissen weer in alle hevigheld bij haar boven. Vanaf dat mo­ment is zij gaan zoeken naar de piaats waar haar laatste drIe overleden kinderen waren begraven. Tijdens deze zoektocht is zij te-rechtgekomen bij een paragnost, en via hem bij het RIagg. Uitelndelljk bleek dat haar drie overleden kinderen niet begraven waren, ze­als haar was verteld, maar via de patholoog-anatoom terecht waren gekomen bij het zie-kenhulsafval en als zodanig In een verbran-dingsoven waren verbrand. Over dit 'dumpen van baby'tjes' heeft toen een gesprek plaats-gevonden tussen haar, haar gynaecoloog en de patholoog-anatoom. Dit betekende In ze-kere zin voor haar wel een opiuchting, maar geen opiossing van haar psychlsche proble­matiek. Zij voelde zich vanaf dat moment erg in de put, schuldig en wanhoplg. Opnieuw had zij het gevoel dat zij noolt lets voor haar kin­deren had kunnen doen. Met name het feit dat zij haar laatste drIe overleden kinderen niet heeft kunnen begraven, maakt dat zij dit hoofdstuk maar niet kan afsluiten. Met de doodgeboorte van het eerste kind heeft zij 3

1322 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 MC NR42

REDACTIONEEL WET OP DE LIJKBEZORGING MEDISCH CONTACT

de minste problemen, aangezien dit kind is begraven en zij van dit kind een tastbare lier-innering in de vorm van een foto heeft.

Casus 2 Patiente B bezoctit in 1995, eveneens op 40-jarige leeftijd, haar gynaecoloog in verband met onbegrepen buikklacliten. Tevoren had zij de internist bezocht en was een chole-cystectomie verrictit. De buikklachten persis-teerden echter. Het betrof geen ectite pijn, meer wat vage klacliten en tiet gevoel van leven hebben. Om deze reden werd zij zowel naar de gynaecoloog als naar de psyctioloog verwezen. Tijdens de anamnese kwam tiaar obstetrisctie voorgesctiiedenis ter sprake. Het gesprek liieroverleiddetoteenaarzelendeverwijzing naar jarenlang opgekropte emoties. Haar eerste zwangerschap werd namelijk bij een zwangerschapsduur van 22 weken en 3 dagen gecompliceerd door krampende buik-pijn en bloederig siijmverlies. Ondanks toco-lyse en cervixcerclage zette de baring door en werd uiteindelijk een levenloze, niet-ge-macereerde dochter met een gewicht van 680 gram geboren. Het kind werd weggebraclit onder de mededeling dat het een gezonde dochter betrof, waarop de moeder antwoord-de: "Maar ze ademt alleen niet". Zij heeft haar kindnietgezienofaangeraakt. Het kind werd ter beschikking van de medische wetenschap gesteld. Zij heeft geen afscheid kunnen ne-men van het kind.

De tweede zwangerschap verliep nagenoeg probleemloos en leidde tot de geboorte van een gezonde dochter. Acht jaar na de geboorte van deze dochter begonnen haar onbegrepen buikklachten. Uiteindelijk bleek dat ze de dood van haar eerste kindje nog steeds niet had verwerkt. Met name vond zij het afschuwelijk dat zij haar eigen kind nooit heeft gezien of aangeraakt en dat zij dit kind niet heeft kunnen begraven. Dan was er tenminste het afscheid geweest en de blijvende herinnering in de vorm van een grafje. Tot op dit moment spreektze over haar overleden dochter alsof het een meisje betreft van 15 jaar. Onderzoek van de verloskundige status le-verde bij verrassing enkele foto's op van het overleden kindje. Hoewel deze foto's van slechte kwaliteit waren, bleken ze voor patien­te van onschatbare waarde te zijn. IVIet be-hulp van een kunsttekenaar werd een portret-je gemaakt van het doodgeboren kind, dat nu een plaats kon krijgen in het gezln. Behalve dat zij nu deze tastbare herinnering had, werd zij door middel van gedragsthera-pie met de harde waarheid geconfronteerd, waardoor zij eindelijk een start kon maken met het proces van rouwverwerking.

Discussie Beide patienten hebben met elkaar ge-meen dat zij zijn bevallen van een of meer

levenloze kinderen onder de termijn van 24 weken. Het opvallende is, dat beide vrouwen ongeveer tien jaar na deze ge-beurtenissen nog steeds geconfronteerd worden met dit verlies. Kennelijk is hier sprake van een gestoorde rouwverwer­king. Jaarlijks bevalt circa 1 % van de zwange-re vrouwen van een immatuur kind. In Nederland komt dit overeen met ongeveer 2.000 bevallingen per jaar, waarvan een belangrijk dee! onder een zwanger­schapsduur van 24 weken. In de meeste opzichten zai het rouwproc-es en de directe opvang van de ouders door deomgeving niet wezenlijkverschil-len bij de doodgeboorte van een kind jon-gerofouderdan een zwangerschapsduur van 24 weken." Wat dit betreft is er de laat-ste jaren gelukkig veel vooruitgang ge-boekt.^ Tegenwoordig moedigt men de ouders aan om hun kind te zien, het aan te raken, vast te houden of er een foto van te nemen. Opvallend is, dat de meeste ouders weinig oog hebben voor eventue-le afwijkingen, maar vooral datgene zien wat niet afwijkend is, zoals tien vingertjes en tien teentjes. Deze bijzonderheden houden zij graag in herinnering. Eventuele onduidelijke spookbeelden kunnen hier-door voorkomen worden. Van even groot belang is het het kind een naam te geven of een overlijdensbericht

meerd. Erop vertrouwend dat dit op gepas-te wijze zaI plaatsvinden, geven de ouders, overweldigd door hun emoties, al gauw hun toestemming. Vaakzijn ze zelfs opgelucht dat zijzelf geen begrafenis of crematie hoeven te regelen en daarmee hun verdriet kunnen ontvluchten. Indien naderhand blijkt dat crematie of begrafe­nis door het ziekenhuis in feite betekent dat het kindje samen met het patholo-gisch-anatomisch ziekenhuisafval in een regionale of landelijke verbrandingsoven terecht is gekomen, roept dit bij de ouders heftige emoties op. Zij voelen zich bedro-gen en schuldig. De goedbedoelde op-merkingen van de werkers in de verlos­kundige zorg kort na de bevalling leiden dan tot een ernstige verstoring van de relatie met deze zorgverleners. Het ont-breken van een eigen plekje waar hun kind is begraven of waar de as is uitgestrooid, is voor veel ouders en met name moeders op latere leeftijd niette verteren, zekerals er dienaangaande ook nog vragen worden gesteld door de andere gezonde kinderen uit het gezln.

De mogelijkheid om in het geval van dood­geboorte onder een zwangerschapsduur van 24 weken een begrafenis of crematie te regelen, is echter wel degelijk aanwe-zig.° De wet sluit namelijk niet uit "dat doodgeborenen of overledenen van een jongere leeftijd dan 24 weken desgewenst

Door het ontbreken van de aangifteplicht blijft het kindnaamloos en

wordt het dusfeitelijk geen individu

te plaatsen.^ Ook lijkt het niet verstandig om het thuisfront te negeren door een reeds aanwezige babykamer direct te ontruimen. Een belangrijk verschil met het krijgen van een voldragen kind zit hem in het felt dat volgens de wetgever een kind dat is ge­boren na een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken niet hoeftte worden aangegeven bij de burgerlijke stand.^ Door het ontbreken van deze aangifteplicht blijft het kind naamloos en wordt het dus feite-lijk geen individu. Dit houdt tevens in dat er geen overlijdensakte kan worden on-dertekend, waaraan normaal een begra­fenis- of crematieplicht verbonden is.^ Het ontbreken van zo'n akte brengt bij het re­gelen van een begrafenis van een dood­geboren kind ondereen zwangerschaps­duur van 24 weken de nodige onduide-lijkheid met zich mee. Vaak wordt in een dergelijk geval met de ouders de moge­lijkheid van obductie besproken, waarna het kindje dan gemakshalve door het zie­kenhuis zaI worden begraven of gecre-

worden begraven of verbrand of dat hun lijk op andere wijze wordt bezorgd; slechts de wettelijke verplichting daartoe ont-breekt. Indien tot lijkbezorging van een onvoldragen doodgeboren vrucht wordt besloten, kan maar behoeft geen verlof tot begraving of verbranding te worden aan-gevraagd. De beheerder van een begraaf-plaats of crematorium kan medewerking verlenen aan begraving of verbranding, mits deze over de nodige bewijzen (bij-voorbeeld een verklaring van een arts) beschikt,waaru it blijkt dat deter begraving of verbranding aangeboden vrucht na een zwangerschap van minder dan 24 weken ter wereld is gekomen." De behandelend arts dient dus een verklaring van dood­geboorte onder de 24 weken af te geven aan de begrafenisondernemer.'Aangifte bij de burgerlijke stand is niet noodzake-lijk, maar wel mogeiijk.^Deambtenaarvan de burgerlijke stand (abs) maakt dan een bijzondere akte op. In het register van overlijden wordt een akte opgenomen, waarin slechts staat vermeld dat het 3

MC NR 42 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 1323

MEDISCH CONTACT WET OP DE LIJKBEZORGING REDACTIONEEL

kind op het ogenblik van de aangifte niet in leven is. De akte laat in het midden of het kind levend ter wereld is gekomen. Ook mogen de ouders hun kind zelf bij-schrijven in het trouwboekje. Dit is voor hen een duidelijke vorm van erkenning van het bestaan van hun kind. In onderling overleg met de begrafenisondernemer kunnen de ouders dan een rouwplech-tigheid organiseren voor hun overleden kind. Een dergelijke rouwplechtigheid leidt er tevens toe dat de familie en de omgeving die het overleden kind immers niet heb-ben gekend, in de gelegenheid worden gesteld hun begrip te tonen voor het emo-tionele lijden van de ouders.^ De kosten kunnen varieren van f 500,-- tot M .000,-, afhankelijk van de vraag of de ouders kiezen voor een anoniem graf dan wel voor het in stilte uitstrooien van de as, of voor een volwaardige begraf enis of cre-matie. Momenteel bestaatergeen moge-lijkheidzlchhiervoorteverzekeren(mon-delinge mededeling Dela). Door de huidige vooruitgang in de medi-sche wetenschap (IVF, echo, antenatale diagnostiek) krijgen ouders vaak veel eer-der een band met hun ongeboren kind. Het kind is zorgvuldig gepland en heeft een grote persoonlijke betekenis voor de in-dividuele ouders, terwiji de maatschappe-lijke betekenis slechts gering is.^ Een over­leden kind leidt tegenwoordig dan ook, ongeacht de duur van de zwangerschap, veel eerdertotemotioneleproblemen. Een protocol waarin nauwkeurig beschreven staat hoe in een dergelijk geval gehandeld meet worden, zouzeerbehulpzaam kun­nen zijn bij een goede start van het rouw-proces. Een wettelijke regeling, waarin wordt duidelijk gemaakt dat er ook bij le-

venloze kinderen geboren voor een zwan-gerschapsduur van 24 weken sprake is van een individu, zou hierbij van grote waarde zijn. De ouders kunnen dan ge-makkelijker hun probleem doorleven. De rouwvenwerking wordt niet overgeslagen, waardoor problemen op langere termijn minder vaak optreden.^ Patiente A werd zich door de begrafenis vanhaarvaderopnieuwpijniijkbewustvan het felt dat een dergelijk afscheidsritueel niet had plaatsgevonden bij haar dode kinderen. Een iange zoektocht naar de grafjes van haar kinderen leidde tot een onthutsende ontdekking. Opvallend is dat de problemen die zij ondervond bij de verwerking hiervan op den duur gepaard gingen met prolapsklachten. Ook bij patiente B was er sprake van on-verwerkte rouw met een duidelijke soma-tisatie. Bij haar werd de buikpijn telkens erger wanneer zij in gedachte bezig was met haar doodgeboren kindje. Het is sym-bolisch dat bij beide vrouwen de klachten gelokaliseerd zijn op die plaats c.q. in dat orgaan waar het dode kindje heeft geleefd.

Conclusie Een gestoorde rouwverwerking kan tot ernstige lichamelijke en geestelijke scha-de leiden. Dit geldt ook voor doodgebo­ren kinderen onder een zwangerschaps-duur van 24 weken. Het feit dat er voor de wetgever geen sprake is van een Individu leidt tot minder begrip van de omgeving voor dit rouwproces. Belangrijke rituelen als een begrafenis of een crematie wor­den dan vaak nagelaten en vervangen door goedbedoelde maar onvolledige in-formatie. Een duidelijke uitleg over de mogelijkheden van een passende rouw­plechtigheid met inbegrip van al of niet

anonieme begrafenis of crematie zijn van grote waarde voor een goede start van het rouwproces. Daartoe zou iedere afdeling Verloskunde moeten beschikken over een zorgvuldig protocol dienaangaande. Ook aanpassing van de wettelijke regelingen zou hierbij van nut kunnen zijn. •

drs. B.E. W.M. van derEerden, arts, afdeling Verloskunde en Gynaecologie

drs. G.M.J.H. Goltstein, klinisch psycholoog, afdeling Klinische Psychologie

dr. F.J.M.E. Roumen, gynaecoloog, afdeling Verloskunde en Gynaecologie

Stichting Gezondheidszorg Oostelijk Zuid-LimburgA/roedvrouwenschooi

Literatuur 1. Timmers PJ, Kanhai HHH, Geerinck-Vercammen

OR, Keirse MJNC. Hulpverlening bij doodgeboorte; het oordeei van de moeders. Ned Tijdsctir Geneeskd 1990; 134:2391-5. 2. Cuisinier M, Hoogduin K. De psychosociale zorg

rond miskraam en perinatale sterfte. Houten: Botin Stafleu Van Logtium, 1994. 3. Keirse EAGC. Rouw en rouwverwerking. Ned

Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 2375-9. 4. Cuisinier MCJ, Janssen H, Tinnmers L, Hoogduin

CAL. Verliesverwerking en ervaren steun bij miskraann en doodgeboorte. Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 2395-9. 5. Wet op de lijkbezorging. Wet van 7 maart 1991, Stb.

130,Hoofdstukl,art. 2.2. 6. Keirse MJNC. Registratie en betrouwbaarheid van

perinatale sterfte in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:891-5. 7. Dijk M van, Scheij L. De verloskundige en het

familierecht. Tijdschrift voor Verloskunde 1989; 11:362-6. 8. Wet op de lijkbezorging. Toelichting (B). Hoofdstuk

1.3, art. 2. 9. Dijk M van, Scheij L. Pasgeborenen en de wet op

de lijkbezorging. Tijdschrift voor Verloskunde 1990; 2: 63-6.

Landelijke contactpersonen

mw. drs. F.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute De Gelderse Roos, centrum voor Psychotherapie Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 0318-572141

R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071-5170661

H. van Berl<estijn, psyctiiater Van Ketwich Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 0517-398818/398832 (overdag)/050-274963 ('s avonds)

J.J.C. Marlet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KAVenray, tel. 0478-581610

drs. ViI.H. Melles, tlieoloog, psychotherapeut Groot Hertoginnelaan 5,1405 EA Bussum, tel. 035-6918361

dr. J. Pols, psychiater Cederlaan 4, 9401 RG Assen, tel. 0592-314731 ('s avonds)

prof. dr. M.M. W. Richartz Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-3685330

prof. dr. W.J. Schudel AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel. 010-4633227

dr. M.J. van Trommel, psychiater Terbrsgselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750

K. Visser, psychiater Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013-5159550

J.M. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.), tel. 074-2439046 / 074-2912131

W.Chr.F. de Vries De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 0546-833110/833333 (overdag), 0546-574774 ('s avonds).

Anonieme dokters

Werkgroep IJsselstein, tel. 035-6914097/ 078-6912292

Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070-3479979/ 070-3559547

1324 JAARGANG 5 2 / 17 OKTOBER 1 9 9 7 MC NR42

MEDISCH CONTACT

Decubitus: een te voorkomen aandoening Het actieplan

J.R.E. Haalboom en A. Schoenmaker

Onlangs heeft minister Borst de Stuurgroep Preventie en Behandeling Decubitus gemstalleerd. Bij die gele-genheid heeft de stuurgroep tevens liaar actieplan gepresenteerd, waar-van hier een samenvatting.

y ^ ECUBITUS, doorliggen, komt M M vooral.maarnietuitsluitendvoor

^ L ^ ^ bij oudere, bedlegerige en an-derszins ernstig zieke mensen. De lange-re levensverwachting en de daarmee ge-associeerde morbiditeit zullen tot een toe-name van de prevalentie en incidentie van decubitus leiden, tenzij stringente preven-tieve maatregelen worden genomen.

Incidentie en prevalentie Decubitus komt vaak voor in instellingen en indethuiszorg. Epidemiologische studies geven inciden-ties (hoeveel patienten krijgen vanaf nu decubitus?) aan tussen 0,35% en 11 % voor districtsziekenliuizen in het Verenigd Ko-ninkrijk (UK).^^ In Nederland ontbreken deze gegevens nog. Prei/a/enf/es (hoeveel patienten hebben nu decubitus?) zijn in Nederland wel bekend: percentages tussen 6% voor academische zlekenhulzen en 22% voor grotere algeme-neziekenhuizen,25%voorverpleeghuizen en voor revalidatiecentra met dwarslaesie-afdelingen wordt zelfs tot 50% vermeld. Bij dit laatste gegeven dient te worden aange-tekend dat decubitus meestal juist niet in dwarslaesiecentra ontstaat (de incidentie is erg laag), maar dat de patienten al met decubitus in deze centra worden opgeno-men: decubitus ontstaat meestal in het in-sturende ziekenhuis.

Het kostenplaatje Decubitus betekent niet alleen een ernsti-ge verslechtering van de kwaliteit van le-ven van de patient, maar ook een signifi-cante verzwaring van de werkbelasting voor de verplegenden en andere hulpverleners, met daaraan gekoppeld een ernstige aan-slag op de financiele middelen van de in­stellingen en de gezondheidszorg in het

algemeen. In 1991 werd al berekend dat aan decubituspreventie en -behandeling in de intramurale gezondheidszorg in Neder­land tenminste 750 miljoen gulden per jaar werduitgegevenenwaarschijnlijkeenzelf-de bedrag in de thuiszorg.^'* Dit bedrag was samengesteld uit: de kosten van een sterk verlengdeopnameduur(65%),detoegeno-men zorgzwaarte en de daaraan gekoppel-de loonkosten voor verplegend personeel (25%), de aanschaf of huur van speciale matrassen, bedden of bedsystemen (7%) en een sluitpost voor dieetmaatregelen, verbandmiddelen en in sommige gevallen fysiotherapie (3%).

Preventieve maatregelen zijn kostbaar, maar de kosten ervan wegen niet op tegen die van een verlengde opnameduur en in-tensievere verpleging als erdecubitus ont­staat. Men moot zich realiseren dat in zle­kenhulzen preventieve maatregelen meest­al maar gedurende enkele dagen nodig zijn, terwiji behandeling van decubitus door-gaans weken tot maanden tijd vergt. Nog te vaak worden uit bezuinigingsoogpunt de kostbare speciale matrassen en bedden niet ingezet. Ze maken echter slechts 7% van de totale kosten uit: preventie isgoed-koperdan weike vorm van behandeling dan ook.

Inmiddels is men er algemeen van overtuigd dat decubitus is te voorkomen en vindt men het achten/vege blijven van de juiste preven­tieve maatregelen onacceptabel. Preven­tie is echter een in toenemende mate kost­bare zaak. Dit is mogelijk de belangrijkste reden voor de toenemende belangstelling van ziekenhuisdirecties en overheidsinstel-lingen voor decubitus. De ziektekostenverzekeraars blijven hier-bij echter nadrukkelijk achter. Nog te vaak moot langdurig met ziektekostenverze­keraars worden onderhandeld over de aan­schaf of huur van anti-decubitusmaterialen in individuele gevallen in de thuiszorg. De kosten van dergelijke materialen zijn niet te vergelijken met de kosten van zieken-huisopname.

Stuurgroep Het ministerie van VWS, de Gezondheids-raad en de Ziekenfondsraad hebben decu­

bitus inmiddels opgenomen in de lijst van aandoeningen waarvoor in de komende jaren opiossingen moeten worden gevon-den. Op initiatief van het ministerie van VWS heeft het Nationaal Instituut voor Gezond-heidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) een Stuurgroep Decubitus Preven­tie en Behandeling ingesteld.De stuurgroep wil door middel van een actieprogramma proberen de incidentie van decubitus in Nederland de komende vijf tot tien jaar sterk terug te dringen.^ In de stuurgroep zijn ver-tegenwoordigd artsen, verpleegkundigen, onderzoekers en beleidsmakers uit ver-schillende sectoren van de gezondheids­zorg, alsmede vertegenwoordigers van patientengroepen. Tijdens een werkconfe-rentie in november 1996 zijn vier terreinen onderkend, die ieder door een afzonderlij-ke werkgroep worden uitgewerkt: registra-tie decubitusprevalentie, implementatie op zorgverleners- en instellingsniveau, imple­mentatie op patientenniveau en product-informatie/keurmerkanti-decubitusproduc-ten.

Registratie decubitusprevalentie Aangezien het om redenen van betrouw-baarheid weinig zinvol is de incidentie van decubitus op landelijke schaal te meten, besloot deze werkgroep zich te beperken tot de prevalentie van decubitus. Het uit-eindelijke doel is jaarlijks een prevalentie-meting te verrichten binnen alle gezond-heidszorginstellingen, zowel intra- als ex-tramuraal. Daarmee wordt beoogd inzicht te krijgen in de prevalentie en het tijdsver-loop op landelijk, regionaal, instellings- en afdelingsniveau. De uitvoeringsmethodiek is onderwerp van een afzonderlijke studie, die nu wordt uitgevoerdvanuitdevakgroep Verplegingswetenschappen van de RU Maastricht.^

Impiementatie op zorgverleners- en instellingsniveau

Inhetverledenzijnonderauspicienvanhet CBOrichtlijnengeformuleerd voor preven­tie en behandeling van decubitus. In veel gevallen zijn deze door de instelling/afde-ling overgenomen of vertaald in een eigen protocol. Desondanks bestaat er grote S

M C NR 42 JAARGANG 52 / 1 7 OKTOBER 1997 1325

MEDISCH CONTACT DECUBITUS REDACTIONEEL

behoefte aan recent informatiemateriaal voor de zorgverleners. De werkgroep streeft twee doelen na: 1. kennis met betrekking tot de zorg op het gebied van decubituspreventie en -behan-deling documenteren, ontwikkelen, behe-ren en beschikbaar stellen voor zowel zorg­verleners als patienten; 2. terugbrengen van het aantal patienten met decubitus door implementatie van anti-decubitusbeleid op regionaal, instellings- en afdelingsniveau en op individueel liulpverlenersniveau door middel van advies, training en begeleiding. Een en anderv\/ordt landelijk gecoordineerd door de stuurgroep. Ter structurering van liet implementatieproces wordt liet model van Grol gebruikt, dat is opgebouwd uit een aantal te doorlopen fasen/ De ervaringen van reeds bestaande coordinatiecentra voor chronisch zieken (Hoensbroek, Gro-ningen, Rotterdam) kunnen van dienstzijn. Een middel om de informatiestromen te optimaliseren kan een 'helpdesk' zijn die wordt bemand door een netwerk van ver-pleegkundigen met specifieke ervaring op het gebied van decubitus. Vervolgens kun­nen regionale samenwerkingsverbanden worden opgericht, die dienst doen als in-termediairtussen de instellingen. Hierdoor kan in de verschillende regio's een eendui-dlg beleid ontstaan.

Implementatie op patlentenniveau Voor de patienten staat voorlichting en het krijgen van informatie centraal. De patient zai door betere voorlichting en begelei-dingsgesprekken meer inzicht krijgen In de aard en het voorkomen van decubitus en zaI meer eigen verantwoordelijkheid krijgen in de preventie van decubitus. Momenteel is het voor patienten moeilijk de noodzaak van leefregels in te zien, omdat zij het pro-bleem decubitus nietvoorzien.De voorlich­ting kan in velerlel vorm plaatsvinden: van persoonlijke instructie, met hulp van een (geplastificeerde) kaart, tot en met het ge-brulk van alle media. De werkgroep wil deze activiteiten koppelen aan de landelijke re-gistratle van decubitus. Door betere voor­lichting wordt de patient zich meer bewust van het risico op decubitus en zaI deze daardoor ook meer alert zijn op de gelever-de zorg binnen instellingen. Niet alleen de patient, maar bijvoorbeeld ook de Genees-kundige Hoofdinspectie, kan decubitus als kwalitatieve norm voor de kwaliteit van zorg gaanhanteren.Methetvaststellenvaneen norm zaI de patient mogelijk minder terug-houdend worden met klachten, eventueel daarbij ondersteund door de zorgverze-keraar (die voor de kosten opdraait). Een ander aspect is de levering van anti-

' decubitusmateriaal (ad-materiaal). De stuurgroep is van mening dat een patient het recht heeft te beschikken over het ge-schiktste ad-materiaal. De huidige wet- en

regelgeving hiertoe is ingewikkeld en ver-andert regelmatig. Met name kostbare ma-terialen (voedingssupplementen, gespecia-liseerdebedden) zijn moeilijk verkrijgbaar. Daarnaast bestaat er een discrepantie tus-sen de indicerende persoon en de zorgver-zekeraar, doordat de zorgverzekeraar af-spraken heeft met bepaalde leveranciers. Hierdoor moet er veel worden onderhan-deld en verloopt de procedure traag. Een onafhankelijke schakel tussen de indice­rende persoon en de zorgverzekeraar, die deaanvraagprocedurevoordead-voorzie-ning in behandeling neemt en vervolgens een bindend advies aan de zorgverzeke­raar geeft, zou dit probleem kunnen oplos-sen. Hierbij is het van belang dat de zorg­verzekeraar gaat inzien dat het gebruik van ongeschikt ad-materiaal uiteindelijk een veel kostbaardere zaak is dan het verstrek-ken van goed materiaal.

Productinformatie/keurmerk Niet alleen de levering van ad-materiaal is ingewikkeld. Ook het bepalen van het ge-schiktste materiaal is complex. Bij de keu-ze van ad-materiaal zijn zowel de toestand van de patient als de preventieve en ge-bruikseigenschappen van het ondersteu-ningsmiddel van belang. Productinformatie of, zo men wil, een keurmerk kan ondersteu-ning bieden. Een keurmerk stelt dat een product aan vooraf gestelde minimumeisen voldoet. De mate waarin producten ver-schillen wordt hiermee echter niet transpa-rant gemaakt. Productinformatie beoogt de eigenschappen van een product op een objectievemanierduidelijktemaken. Hier-aan kan dan de voonwaarde worden verbon-den dat een product alleen voor een bepaal­de toepassing mag worden gebruikt als de producteigenschappen boven een bepaal­de grensuitkomen.

Voor de inventarisatie van producteigen­schappen is een koppeling noodzakelijk van praktijk- en laboratoriumonderzoeken. De essentie van een praktijkevaluatie om technische meetmethoden te valideren is zodanig dat in de toekomst de kwaliteit van ad-materialen met een technische test kan worden vastgesteld. Het gehele keurings-traject zaI worden gevolgd door een door de stuurgroep ondersteunde begeleidings-commissie, waarin alle betrokken partijen (onderzoekers, medici, verpleegkundigen, gebruikers, inkopers en fabrikanten) zitting hebben. De omvang en samenstelling van deze commissie is van belang met het oog op een voldoende breed draagvlak.

Beschouwing Decubitus is in vrij korte tijd veranderd van een vervelende complicatie waarop de be-handelend arts weinig invloed had en die voornamelijk het terrein was van de ver-pleegkundige tot een aandoening die in het

middelpunt van de belangstelling staat. Daaraan zijn aspecten van kostenbeheer-sing van de gezondheidszorg debet, maar ooktoenemendewetenschappelijkeinzich-ten in weefselschade en de mogelijkheden om deze te voorkomen of te beperken. Decubitus is een meestal te voorkomen complicatie van de toenemende mogelijk­heden van de gezondheidszorg bij een steeds ouderwordendebevolking. Het im-plementeren van decubitusprotocollen kan werkelijk de prevalentie van decubitus te-rugdringen. De geleverde inspanningen hebben zin!^^

Besluit Decubitus wordt steeds meer een graad-meter voor de kwaliteit van zorg van instel­lingen. Hierin past derecenteaanbeveling van de voorzitter van de Raad van Bestuur van het Academisch Ziekenhuis Utrecht, drs. G.J. Gerfontaine, om veel inzichtelij-kerte maken weike complicaties in zieken-huizen voorkomen, zodat men er als patient ook op basis daarvan voor kan kiezen zich al dan niet in het desbetreffende ziekenhuis te laten behandelen. Het is zelfs voorstel-baar dat de budgetten van ziekenhuizen mede zullen worden bepaald door de complicaties in een voorafgaande periode; decubitus kan daarbij een goede parame­ter zijn. •

dr. J.R.E. Haalboom, internist, Academisch Ziekenhuis Utrecht, voorzitter Stuurgroep Decubitus Preventie en Behandeling

ir. A. Schoenmaker, Nationaal Instituut voor Gezondheids-bevordering en Ziektepreventie NIGZ, secretaris Stuurgroep Decubitus Preventie en Behandeling

Literatuur 1. Clark M, Watts S. The incidence of pressure sores

within a National health service trust hospital during 1991. JAdvh4urs1994;20:33-6. 2. Allcock N, Wharad H, Nicolson A. Interpretation of

pressure-sore prevalence. J Adv Nurs 1994; 20; 37-45. 3. Haalboom JRE. De kosten van decubitus. Ned

Tijdschr Geneeskd 1991; 135: 606-10. 4. Gegevens Dienst Administratie en Informatie (DAI)

Academisch Ziekenhuis Utrecht, 1996. 5. Stuurgroep Decubitus Preventie en Behandeling.

"Decubitus kan beter voorkomen worden." Actieplan voor decubituspreventie en -behandeling. Woerden; NIGZ, juni 1997. 6. Bours GJJW, Halfens RJG. Onderzoeksprotocol.

Pilotstudie landelijke registratie van decubitus. Maastricht: Universiteit Maastricht, Vakgroep Verple-gingswetenschappen, 1997. 7. Grol RPTM, Everdingen JJEvan.CasparieAF. In-

veering van richtlijnen en veranderingen. Een handlei-ding voor de medische, paramedische en verpleegkun-dige praktijk. Utrecht: De Tijdstroom, 1994. 8. Haalboom JRE. Decubitus in het ziekenhuis, vier

jaar later. Ned Tijdschr Geneeskd 1988. 9. Bale S, Finlay I, Harding KG. Pressure sore pre­

vention in a hospice. J of wound care 1995; 4 (10): 465-

1326 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBEH 1 9 9 7 MC NR42

MEDISCH CONTACT

KNMG-congres 1997 'Professionele verantwoordelijkheid'

De arts als controleur WW ET KNMG-CONGRES gaat r~m ditjaar over professionele

^ L ^ L verantwoordelijkheid, een uiterst relevant onden/verp. Het gaat over de verantwoordelijkheid ten opzichte van patienten, andere beroepsbeoefenaren en 'derden' als zorgverzekeraars, over-heid en samenleving. Juist binnen de sociale geneeskunde vindt steeds een afweging van belangen plaats tussen die van de Individuele client en die van anderen. Dat maakt de positie van sociaal-geneeskundigen wel eens lastig. Ook voor anderen blijkt het niet altijd duidelijk hoe het zit met de eigen professionele verantwoordelijkheid van deze artsen. In dit 'aanloopartikeltje' naar het congres wordt een aantal voorbeelden ge-noemd, een beetje om kleurtegevenaandit onderdeel van het con­gres.

teren? Hoewel in deze gevallen het belang van de 'patient' een belangrijke rol speelt, staat dit niet absoluut centraal. Er vindt door de controlerende arts een beoorde-ling plaats binnen door anderen gestelde grenzen.

Een arts wordt door de directeur van een seksclub aangetrokken om de gezondheid van de prostituees te bewaken. Hierbij worden natuurlijk veel belangen gediend: die van de prostituees, van de bezoekers en van de eigenaar van de club. De arts treedt feitelijk op als bedrijfsarts. Het ging allemaal heel aardig tot het mo­ment dat de eigenaar de uitslagen van de aidstests wilde weten. De arts weigerde

U Eind jaren zeventig over-leed een man van middel-bare leeftijd in een politiecel. Hij was opgesloten na een ongeluk met zijn bromfiets. Hoewel hij niet helemaal hol­der was, werd hij niet gezien door een arts, omdat zijn lichte venwardheid werd toegeschreven aan het onmiskenbaar recente gebruik van alcohol. De volgen-de ochtend werd hij dood in de eel aange-troffen. Bij sectie bieek er sprake van hersenletsel, waarschijniijk ten gevolge van het ongeval. Sindsdien worden alle mensen die worden ingesloten en bij wie alcoholgebruik in het geding is, gecontro-leerd door een arts van de GOD. Waarom eigenlijk? De arts moet beoor-delen of het verantwoord is deze man of vrouw in te sluiten. Factor daarbij is het beschermen van de ingeslotene tegen de omstandigheden van insluiting. Ookdient de controle ervoorte zorgen dat de politie wordt beschermd tegen het overlijden van iemand die onder de zorg en de verantwoordelijkheid valt van de politie. Wat zou de beslissing zijn geweest als de arts uitsluitend het belang van de betrok-kene had iaten meewegen? Had die dan niet gewoon naar huis moeten gaan om in eigen omgeving, toevertrouwd aan mensen die hem kennen, te ontnuch-

Professionele verantwoordelijkheid KNMG congres, 1 november 1997

deze gegevens te verstrekken en werd ontslagen.

Een bedrijfsarts was blij dat hij met pen-sioen ging. Bij zijn afscheid vertelde hij dat hij er inmiddels genoeg van had dat werk-gevers vooral aan hem vroegen wanneer een langdurig zieke nu eindelijk eens kon worden afgekeurd. Hij was moe van de strijd die hij steeds moest leveren om de belangen van het bedrijf, die van de aan hem toevertrouwde medewerkers en de regels van het sociale-zekerheidsstelsel tegen elkaarte moeten afwegen. Deze ex-huisarts viel het zwaar niet ongeclausu-leerd het belang van de patient te kunnen dienen. De arts die keuringen doet voor een le-vensverzekering beoordeelt gezondheids-risico's. Maar wiens risico wordt nu eigen­lijk beschermd? Niet dat van de patient, maar dat van de verzekeringsmaatschap-pij.

De verslavingszorg wordt misschien wel dagelijks geconfronteerd met patienten die naast of door hun verslaving een geweld-dadig gedrag vertonen, ook tegenover hulpverteners. In de behandelingsovereen-

komst moet van tevoren duidelijk worden gemaakt dat agressief gedrag beeindi-ging van de behandeling kan betekenen. Tot zover is dat duidelijk geregeld, maar welk belang van de patient is daarmee gediend? Staat hier niet het belang van de hulpverlener centraal?

Artsen zijn opgeleid om patienten te be-handelen. Voortdurend wordt erop gewe-zen dat bij het handelen van artsen het belang van de patient centraal staat. Met name voor huisartsen en specialisten is deze stelling de kern van hun handelen. Er zijn ook duizenden artsen die met mensen te maken krijgen met wie zij weliswaar geen behandelrelatie hebben,

maar waarbij het belang van de client toch van grote betekenis moet zijn. Deze artsen, of dit nu forensisch geneeskundi-gen, bedrijfsartsen, jeugd-artsen of artsen binnen beleid en management zijn, moeten hun werk

doen in het spanningsveld tussen clien-tenbelang en derdenbelang. Kennelijk hebben wij met elkaar de maatschappij zo georganiseerd. Deze artsen moeten ervoor zorgen dat er op een juiste wijze gebruik wordt gemaakt van voorzienin-gen, dat misbruik wordt voorkomen, dat er een belangenafweging plaatsvindt. Daar is op zich niets mis mee, als het maar duidelijk is dat daarbij het belang van de client wel van groot, maar niet van doorslaggevend belang kan zijn. De positie van deze artsen is niet altijd bij iedereen duidelijk, ook binnen de be-roepsgroep niet. De positie van deze artsen dient, bijvoorbeeld door protocol-len, holder te worden gemaakt, zodat iedereen weet waar hij aan toe is. De KNMG heeft een belangrijke functie in het holder en toetsbaar maken van de werkzaamheden van deze artsen. Met dit programmaonderdeel maakt de KNMG duidelijk dat zij aan deze functie gestalte wil geven. •

dr. H. Rengelink, directeur Public Health Projecten van de gemeente Amsterdam en voorzitter van de LVSG

MC NR42 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 1327

MEDISCH CONTACT OFFICIEEL HVRC

K N M G L H V L S V L A D L V S G

Aanmelding driejarige huisartsopleiding

Aanmelding voor de driejarige huisarts­opleiding 1998-2001 Startdatum: 1 September 1998

Krachtens Besluit no. 2-1994 van het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG) maakt de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) bekend dat op 1 September 1998 de huisarts­opleiding begint aan de volgende afdelin-gen Huisartsopleiding:

- afdeling Huisartsopleiding, AMC/ Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 15,1105 AZ Amsterdam {36 opleidingsplaatsen) - afdeling Huisartsopleiding, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen, Ant. Deusinglaan 4,9713 AW Groningen {24 opleidingsplaatsen) - afdeling Huisartsopleiding, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuis­geneeskunde, Rijksuniversiteit Leiden, Wassenaarseweg 62,2333 AL Leiden {18 opleidingsplaatsen) - afdeling Huisartsopleiding, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht, Peter Debeijeplein 1,6229 HA Maastricht {24 opleidingsplaatsen) - afdeling Huisartsopleiding, Vakgroep HSV, Katholieke Universiteit Nijmegen, Geert Grooteplein Noord 21,6525 EZ Nijmegen {24 opleidingsplaatsen) - afdeUng Huisartsopleiding, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Erasmus Univer­siteit Rotterdam, Dr. Molewaterplein 50, Postbus 1738,3000 DR Rotterdam {24 opleidingsplaatsen) - afdehng Huisartsopleiding, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Utrecht, Universiteitsweg 100,3584 CG Utrecht {24 opleidingsplaatsen).

De procedure voor de toelating tot de huisartsopleiding vindt plaats conform Besluit CHVG no. 2-1994 en de uitvoe-ringsregeling van de HVRC d.d. 5 janua-ri 1995.

In September 1998 kunnen 174 artsen

met de huisartsopleiding beginnen. De aanmelding voor de groepen die starten in September 1998 is opengesteld van 1 november 1997 tot 1 december 1997. De aanmelding dient voor 1 december 1997 in het bezit te zijn van: Het bureau aanmelding van de HVRC, Postbus 20054, 3502 LB Utrecht, Lomanlaan 103, tel. 030-2823394, fax 030-2898572.

De aanmelding dient te geschieden op papier van A4-formaat, getypt of in blok-letters met vermelding van: - naamenvoorletters,MA'^(vrouwen moeten hun meisjesnaam vermelden) - correspondentieadres met postcode - telefoonnummer(s) waaronder men bereikbaar is - geboortedatum en geboorteplaats - universiteit en datum van het arts-diploma - keuze van een afdeling Huisarts­opleiding - wijze van betaUng van de aanmeldings-kosten (post- of bankrekeningnummer en datum van betaling vermelden).

Aan de aanmelding zijn de volgende voorwaarden verbonden: 1. De aanmelding kan alleen plaatsvin-den indien men in het bezit is van een geldig artsdiploma, dan wel van een bewijsstuk, afgegeven door een medische f aculteit, dat het artsexamen met goed gevolg is afgelegd. 2. De aanmelding dient tot een oplei-dingsplaats bij een afdeUng Huisarts­opleiding beperkt te blijven. 3. De aanmelding dient voor 1 decem­ber 1997 in het bezit te zijn van het bu­reau aanmelding van de HVRC. 4. De aanmeldingskosten zijn/50,- en dienen voor 1 december 1997 in het bezit te zijn van het bureau aanmelding van de HVRC.

N.B. Men dient er rekening mee te houden dat in het betalingsverkeer via postgiro en banken vertraging kan optreden bij de betalingsoverdracht.

De aanmeldingskosten dienen te worden overgemaakt op girorekening 57.82.761 ten name van de Huisarts en Verpleeg­huisarts Registratie Commissie (HVRC) te Utrecht onder vermelding van naam en adres van de kandidaat en voorzien van de aanduiding 'Huisartsopleiding Sep­tember 1998'.

Het bureau aanmelding van de HVRC zal de ontvangst van de aanmelding en van de aanmeldingskosten schriftelijk bevestigen.

De aanmelding is ongeldig indien: - onvoUedige of onjuiste gegevens zijn verstrekt; - men zich voor meer dan een afdeling Huisartsopleiding aanmeldt; - men zich gelijktijdig voor meer dan een startdatum aanmeldt; - de aanmelding en de aanmeldings­kosten niet voor 1 december 1997 in het bezit zijn van het bureau aanmelding van deHVRC.

Na 1 december 1997 worden de gegevens doorgezonden naar de gekozen afdeling Huisartsopleiding. De verdere afhan-deling van de toelatingsprocedure zal plaatsvinden vanuit de gekozen afdeling Huisartsopleiding. U kunt van de door u gekozen afdeling Huisartsopleiding in januari 1998 bericht verwachten.

De volgende aanmeldingsperiode zal plaatsvinden in mei 1998 voor de oplei-ding die begint in januari en maart 1999 (138 opleidingsplaatsen). •

dr. L.R.Kooij, huisarts, algemeen secretaris HVRC

N.F. de Pljper, huisarts, secretaris

1328 JAARGANG 52 I M OKTOBER 1 9 9 7 MC NR42

KNMG OFFICIEEL MEDISCH CONTACT

C S G C H V G SRC S G R C H V R C

Jaarverslagen van de Commissies van Beroep 1996

K N M G

Algemeen Ingaande 1 april 1996 is mr. P. Mout be-noemd tot voorzitter van de drie com­missies als bedoeld in de artikelen 1031, 1082 en 1129 van het Huishoudelijke Reglement der KNMG, de Commissies van Beroep. Mr. Mout trad in de plaats van mr. E. Ras, die voorzitter is geweest vanaf 1 januari 1990. De nieuwe voorzit­ter is geen onbekende voor de Commis­sies van Beroep. Vanaf het midden van de jaren zestig tot zijn benoeming medio 1985 tot raadsheer in de Hoge Raad der Nederlanden was hij secretaris. Op 1 januari 1987 werd hij plaatsvervangend en op 1 november 1987 vast Hd van de commissies. In de ontstane vacature werd voorzien door benoeming van prof. mr. W. Konijnenbelt, lid van de Raad van State.

Commissie van Beroep Medische Specialisten In 1996 is een beroep bij de Commissie binnengekomen. In deze zaak achtte de SRC zelf een herbeoordeling gewenst. Het beroep is derhalve (nog) niet in be-handeling genomen.

Commissie van Beroep Sociale Geneeskunde In 1996 werden geen zaken aan de Com­missie van Beroep voorgeiegd.

Commissie van Beroep Huisarts- en Verpleeghuisartsgeneeskunde Aan het begin van het verslagjaar Uepen nog vier zaken uit 1995. Voorts werden in het loop van het jaar nog vier beroepen ingediend, waarvan er twee werden inge-trokken. In totaal nam de Commissie van Beroep zes beslissingen, waarvan er drie reeds in het jaarverslag over 1995 zijn besproken. De drie overige beslissingen worden in het navolgende besproken. De HVRC pleegt zich bij de mondelinge behandeling van beroepen te voorzien van rechtsbijstand door een advocaat. In twee van de hierna te bespreken zaken het

de arts zich ook door een advocaat bij-staan.

H1996-1 (ten onrechte ingeschreven; doorhaling)

In deze zaak ging het om een beslissing van de HVRC waarbij een eerdere in-schrij ving van een arts in het register van erkende huisartsen werd doorgehaald, omdat naar het oordeel van de HVRC de inschrijving ten onrechte had plaatsge-vonden. Het Huishoudelijk Reglement der KNMG voorziet niet met zoveel woorden in de mogelijkheid van beroep tegen een zodanige doorhaling. Gelet op doel en strekking van de regeling van de erkenning en registratie van huisartsen, te weten: zorg voor en bewaking van de kwaliteit van huisartsen in Nederland, moet een besluit als het onderhavige naar het oordeel van de Commissie echter begrepen worden als een besluit om de arts niet in het register als bedoeld in art. 1115 HR in te schrijven, tegen een beslis­sing van welke aard in artikel 1118 lid 5 HR beroep is opengesteld. Het ging om een arts die in Belgie was begonnen met de opleiding tot huisarts. Gelet op de Europeesche richtlijn 93/16/ EEC, waarin geregeld is dat een arts aan wie in Belgie een certificaat is afgegeven met de titel: 'Titel van erkenning als huis­arts' ook in andere lidstaten als zodanig erkend moet worden, zou men verwach-ten dat een huisartsopleiding in Belgie leidt tot de afgifte van een zodanig certifi­caat. Dat was evenwel destijds niet het geval. Als gevolg daarvan ging de HVRC ten aanzien van in Belgie opgeleide huis­artsen op andere stukken af. Op grond van een verklaring van het Belgische Universitair of Interuniversitair Centrum voor Huisartsgeneeskunde had de HVRC aangenomen dat de huisarts­opleiding van de arts voltooid was. Op grond van een later binnengekomen verklaring van het Interuniversitair Cen­trum voor Huisartsenopleiding te Leu-ven moest echter geconcludeerd worden dat de opleiding nog niet was voltooid. Hangende het beroep heeft de Commis­sie nog af gewacht waartoe een door de arts in Belgie ingestelde procedure voor de Nederlandstalige Kamer van de Er-

kenningscommissie voor Huisartsge­neeskunde van het ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leef milieu te Brussel zou leiden. Deze commissie heeft tot taak de vorenbedoelde minister van advies te dienen met betrekking tot de vraag of de arts in kwestie als huisarts erkend zou kunnen worden. In deze zaak oordeelde bedoelde commissie echter dat zij niet in staat was om een advies aan de minister uit te brengen, zolang de arts niet was ingeschreven bij de Orde der Ge-neesheren van Belgie, bij welke orde de arts al geruime tijd niet meer was inge­schreven.

De Commissie van Beroep heeft vervol-gens het beroep van de arts tegen de be­slissing van de HVRC ongegrond ver-klaard. Op grond van de stukken moest wprden aangenomen dat de arts de Belgische opleiding niet had voltooid. De Commissie overwoog: "Dat brengt met zich mee dat ervan moet worden uitge-gaan dat de HVRC de arts ten onrechte heeft ingeschreven en dat geoordeeld moet worden dat de HVRC de aangeval-len beslissing op goede gronden heeft genomen. De ratio van de onderhavige regeling (...) staat immers, uitzonderlijke omstandigheden daargelaten, niet toe dat een inschrijving die op onjuiste gronden is geschied, zou worden gehandhaafd. Het vertrouwen dat de arts zegt te heb-ben ontleend aan de registratie door de HVRC vermag niet op te wegen tegen het maatschappelijk belang dat er mee ge-diend wordt dat slechts volledig als zoda­nig opgeleide huisartsen worden inge­schreven. Hetgeen namens de arts is aangevoerd met betrekking tot de Euro­peesche Regelgeving kan niet leiden tot de conclusie dat de arts, die zijn in Belgie aangevangen huisartsopleiding nu een-maal niet heeft voltooid, in Nederland ingeschreven zou moeten worden of blijven in het register van erkende huis­artsen."

H1996-2 (toepassing Tijdelijke Bijzondere Erkenningsregeling Verpleeghuisartsen)

De tijdelijke bijzondere erkenningsrege­ling verpleeghuisartsen die op 26 oktober 1995 door het College voor Huisartsge-

MC NR 42 JAARGANG 5 2 / 17 OKTOBER 1 9 9 7 1329

MEDISCH CONTACT OFFICIEEL KNMG

K N M G L H V LAD L V S G

neeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde is vastgesteld bood arisen die voor 1 januari 1993 op het terrein van de ver­pleeghuisgeneeskunde werkzaam waren onder bepaalde omstandigheden de mo-gelijkheid zonder opleiding als Verpleeg-huisarts te worden erkend. Een arts die op 1 januari 1993 in dienst trad van een ver-pleegcentrum viel dus buiten de regeling. De HVRC weigerde de inschrijving. Van deze beslissing kwam de arts in beroep. De Commissie van Beroep overwoog en oordeelde: "Toen op 15 maart 1990 een register werd ingesteld voor erkende verpleeghuisartsen werd tevens een rege­ling getroff en voor alle artsen die op dat moment op het terrein van de verpleeg­huisgeneeskunde werkzaam waren. Artsen die als toen tenminste drie jaar aaneengesloten in voUedige of nagenoeg volledige dagtaak op dit terrein werk­zaam waren, werden op enkele aanvraag ingeschreven. Artsen die op genoemd tijdstip minder dan drie jaar in volledige of nagenoeg volledige dagtaak op het terrein van de verpleeghuisgeneeskunde werkzaam waren, werden op hun ver-zoek eveneens ingeschreven, met dien verstande dat hun erkenning als ver-pleeghuisarts vooralsnog geldig zou zijn tot het moment gelegen drie jaar na de aanvang van de meergenoemde werk-zaamheden. Deze regeUng ging uit van de op zichzelf niet onjuiste gedachte dat het als arts gedurende drie jaar werken in een verpleeghuis als behoorlijke 'opleiding' gezien mag worden. Deze regeling zou niet tot moeilijkheden aanleiding hebben gegeven, indien van meet af aan voldoen-de opleidingsplaatsen voor verpleeg­huisartsen beschikbaar zouden zijn ge-weest. De opleidingscapaciteit bedroeg destijds en in de jaren nadien echter slechts gemiddeld 30 plaatsen per jaar, hetgeen in verhouding tot het aantal verpleeghuizen aanzienlijk te weinig was. "Door deze relatief geringe opleidings­capaciteit bleek het, ondanks de ruime erkenningsmogelijkheid bij de instelling van het register in 1990, onmogelijk om te voldoen aan bepaalde uitgangspunten c.q. doelstelhngen, te weten onder meer dat met het oog op de kwaliteitsverbetering van de verpleeghuiszorg de geneeskundi-ge zorg in verpleeginrichtingen (uitslui-tend) diende te worden geleverd door erkende verpleeghuisartsen dan wel door artsen in opleiding tot verpleeghuisarts. Tevens ontstonden spanningen tussen enerzijds artsen die na 15 maart 1990 in verpleeghuizen waren gaan werken,

zonder dat zij waren opgeleid tot ver­pleeghuisarts, en anderzijds wel opgelei-de verpleeghuisartsen of artsen in oplei­ding tot verpleeghuisarts. Daarbij dient te worden bedacht dat de artsen die zonder in opleiding te zijn in verpleeghuizen zijn gaan werken dat veelal niet deden omdat zij de opleiding niet noodzakelijk acht-ten, doch omdat zij niet een van de weini-ge opleidingsplaatsen hadden kunnen bemachtigen, terwijl het maatschappelijk belang van door artsen verleende medi-sche zorg in verpleeghuizen zeer groot was en is.

"Door de jaren is geijverd voor uitbrei-ding van de opleidingscapaciteit, die blijkens ter zitting door de HVRC geda-ne mededelingen thans is verdubbeld tot gemiddeld circa 60 plaatsen per jaar, per maart 1997 zal zijn uitgebreid tot gemid­deld 72 plaatsen per jaar en naar verwach-ting in September 1997 tot gemiddeld 84 plaatsen per jaar.

"In de loop van 1995 heeft het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeg­huisgeneeskunde getracht een oplossing te vinden voor de hierboven geschetste problematiek, welke oplossing gevonden is in toelating onder bepaalde voorwaar-den alsnog van artsen die voor 1 januari 1993 op het terrein van de verpleeghuis­geneeskunde werkzaam waren. Deze regeling (de Tijdelijke Bijzondere Erken-ningsregeling Verpleeghuisartsen, TBEV) werd aangemerkt als een in de tijd be-perkte, eenmalige verlenging van de overgangsregeling zoals die was neerge-legd in de overgangsbepalingen achter art. 1134 HR. Anders dan de oorspron-kelijke overgangsbepalingen bood de onderhavige regeling niet een oplossing voor alle artsen die op het moment van de inwerkingtreding daarvan op het terrein van de verpleeghuisgeneeskunde waren werkzaam waren, doch maakte deze regeling onderscheid tussen artsen die voor, dan wel na de jaarwisseling 1992/ 1993 op het terrein van de verpleeghuis­geneeskunde waren gaan werken. Blij­kens de toelichting op de TBEV heeft het College gemeend dat de TBEV een dui-delijk af te perken groep artsen de moge-lijkheid zou bieden om alsnog, zonder reguliere opleiding, in het register van erkende verpleeghuisartsen te worden opgenomen.

"De Commissie van Beroep onderkent dat het, met het oog op het behoud van de waarde en het gezag van de opleiding tot verpleeghuisarts en tevens tot bescher-ming van de belangen van de artsen die in

de af gelopen jaren aan de opleiding zijn begonnen c.q. deze hebben voltooid, noodzakelijk is slechts een beperkte groep artsen tot de bijzondere erken-ningsregeling toe te laten. "Het instellen en handhaven van een betrekkelijk willekeurige grens van een in het verleden liggende datum kan echter, zoals bijvoorbeeld in het onderhavige geval, leiden tot een situatie die maat­schappelijk onaanvaardbaar is. Het ver-schil in behandeling tussen enerzijds artsen die bijvoorbeeld op 15 december 1992 in een dienstverband van tenminste 50% in een verpleeghuis werkzaam wa­ren en anderzijds artsen zoals de arts in casu, die thans sedert begin 1993 reeds bijna vier jaar in nagenoeg volledige dagtaak feitelijk functioneerde als ver­pleeghuisarts en die vele malen tevergeefs geprobeerd heeft een opleidingsplaats te bemachtigen, is niet te rechtvaardigen. "Desondanks staat het de Commissie van Beroep niet vrij om van de duidelijke en niet voor misverstand vatbare bewoor-dingen van de regeling, vastgelegd in de TBEV, af te wijken. De in de Statuten en het Huishoudelijke Reglement van de KNMG vastgelegde verdeling van taken tussen de in deze materie functionerende organen van de KNMG, te weten CHVG, de HVRC en de Commissie van Beroep, biedt daartoe geen ruimte. Naar het gevoelen van de Commissie kan echter een nadere regelgeving die voor de hier aan de orde zijnde problematiek een oplossing biedt, niet uitblijven. Slotsom. Gelet op al het bovenstaande

moet het beroep op formele gronden ongegrond verklaard worden, in het vertrouwen evenwel dat bij een nog te vinden oplossing voor de bestaande problematiek ook voor de arts een moge-lijkheid open komt te staan om overeen-komstig de TBEV voorlopig te worden erkend.

"Beslissing. De Commissie van Beroep verklaart het beroep ongegrond."

H1996-3 (arts in asielzoekerscentmm geen huisarts)

Deze zaak betrof een in Suriname opge-leide arts die na zijn opleiding nog circa 1,5 jaar in Suriname, gedeeltelijk in zie-kenhuizen en gedeeltelijk in een eigen praktijk, had gewerkt. Daarna heeft de arts in Nederland gedurende ongeveer 8 jaar op zeer diverse wijzen als arts ge­werkt. De laatste twee jaar was de arts werkzaam als arts in een asielzoekers-centrum.

1330 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 MC NR42

LHV/LVSG OFFICIEEL MEDISCH CONTACT

C S G C H V G SRC G R C H V R C

De bespreking van de beslissing van de Commissie van Beroep kan worden beperkt tot de volgende citaten: "Bij de beantwoording van de vraag of werkzaamheden van een arts kunnen worden beschouwd als werkzaamheden als huisarts is bepalend, zoals reeds in een groot aantal uitspraken van de Commis­sie van Beroep als uitgangspunt is neerge-legd, of de arts voor een betrekkelijk vaste groep van tenminste 800 personen, zon-der selectie naar leeftijd, geslacht en aard van de ziekte of klacht, beschikbaar is voor het verienen van algemene medische zorg, waarbij de continuiteit van de zorg essentieel is in tweeerlei zin: bij afwezig-

heid dient er een goed geregelde waarne-ming te zijn en de zorg dient zich als regel uit te strekken over jaren (levensloop-geneeskunde). "De periode in Suriname heeft circa 1,5 jaar geduurd. De arts heeft in die tijd wel als huisarts gewerkt, doch niet full-time, omdat hi] ook in diverse ziekenhuizen werkzaam was en slechts daarnaast een kleine, zij het groeiendepraktijk, voerde. "In Nederland kenmerkt het arbeids-verleden van de arts zich door een groot aantal functies van diverse aard, waarvan slechts enkele mogelijk in aanmerking genomen zouden kunnen worden als huisartsgeneeskundig werk. Van enige

continuiteit is evenwel geen sprake. "Het werk van arisen in asielzoekers-centra kan in het algemeen niet be­schouwd worden als huisartsgenees­kundig werk. De populatie in deze centra is betrekkelijk eenzijdig en wisselend, terwijl ook het aantal personen dat voor de algemene medische zorg op de in een zodanig centrum werkzame arts(en) is aangewezen doorgaans te gering is. Dat deze werkzaamheden, onder bijzondere omstandigheden, in een enkel geval wel voldoende kunnen zijn om een eenmaal verkregen registratie als huisarts te be-houden, kan in het onderhavige geval de arts niet baten."*

Ledenvergadering d.d. 13 november 1997

Het Centraal Bestuur der Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een Ledenvergadering en een vergadering van de Apotheekhoudende Afdeling van de Ledenvergadering op donderdag 13 november 1997 aanvang 19.00 uur. De vergadering zal worden gehouden in Domus Medica, Lomanlaan 103 te Utrecht, tel. 030-28 23 911.

De agenda van de Apotheekhoudende Afdeling luidt als volgt: 1. Opening 2. Mededelingen 3. Notulen van de Ledenvergaderingen van 29 mei jl. en 19 juni jl. (besluitvormend) 4. Beieid 199S (besluitvormend)

Beleidsactiviteitenplan 1998 - Begroting 1998, specif iek apotheek­houdende belangen a. Bevindingen Financiele Commissie b. Voorstel tot goedkeuring van de begroting c. Voorstel tot goedkeuring van de bijdrage van de apotheekhoudende leden 5. Wat verder ter tafel komt 6. Rondvraag 7. Sluiting

De agenda voor de Ledenvergadering luidt als volgt: (aanvang 19.30 uur) 1. Opening 2. Mededelingen 3. Inleiding van de voorzitter

4. Notulen en toezeggingenlijst van de Ledenvergaderingen van 19 juni 1997 en vanl6oktoberl997 (besluitvormend) 5. Verkiezing (besluitvormend) - Voordracht tot verkiezing in het Dagelijks Bestuur per 1 januari 1998 voor de periode van drie jaar van: J. H. Blaauw, huisarts te Bathmen J. Verhaar, huisarts te Weesp (Zij volgen J.F.M. Bergen en F.P.M. Garnier op.) 6. Beleidl998 (besluitvormend) - Beleidsactiviteitenplan 1998 - Begroting 1998

a. Bevindingen Financiele Commissie b. Voorstel tot goedkeuring van de begroting c. Voorstel tot goedkeuring van de bijdrage van de leden 7. Rapportage Werkgroep BUT (besluitvormend) 8. Preventieve zorg 1998 - 2001 (besluitvormend) 9. Stand van zaken onderhandelingen (opinierend) 10. Wat verder ter tafel komt 11. Rondvraag 12. Sluiting

JM. Witmer, huisarts, secretaris

Algemene Ledenvergadering d.d.27oktoberl997

s

Convocatie voor de Algemene Ledenvergadering van de Landelijke Vereniging van Sociaal Geneeskundigen, te houden op maandag 27 oktober 1997, aanvang 18.45 uur. De vergadering zal worden gehouden in de Danielszaalvan Domus Medica, Lomanlaan 103, te Utrecht, tel 030-2823 911.

De agenda voor de Ledenvergadering bevat in elk geval de volgende punten: a. Jaarrede voorzitter b. Jaarverslag LVSG over 1996 c. Jaarrekening LVSG 1996 d. Begroting LVSG voor 1998 e. Stand van zaken / discussie Herstruc-turering LVSG f. Stand van zaken / discussie Federatiestructuur KNMG g. Benoemingen

MC NR 42 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 1331

MEDISCH CONTACT

O K T O B E R

27 's-Gravenhage, Lucent Danstheater. NATIONAAL DEBAT GEZONDHEIDS-zoRG 1997 'NEDERLANDERS KIEZEN VOOR EEN GOEDE GEZONDHEIDS-

ZORG'. NZi, tel. 030-2739290 (zie MC nr. 40/1997, biz. 1260). 27 en 28 Rotterdam, Revalidatiecentrum Rijndam Adriaanstichting.

PAOG-HEYENDAEL-CURSUS ' C V A V Bureau PAOG, tel. 024-3617692 (zie MC nr. 24, biz. 772).

29 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrunn Huisartsen. AUDITORIUM CURSUS 'HEPATITIS. A TOT EN MET G , WAT MOET IK ER MEE?' Connmissie

Artsencursus Rotterdam, Bureau Nascholing, tel. 010-2200235 (zie MCnr25,blz .812) .

29 Nijmegen, Sanadome. CONGRES ' D E INTEGRERENDE MEDISCH SPECIA­

LIST IN BEDRIJF. HOE KAN DE DOKTER WEER MEER GAAN DOKTEREN?!' NSC, tel. 010-4349966 (zie MC nr. 39/1997, biz. 1232).

29 's-Gravenhage, Madurodam. NAJAARSSYMPOSIUM ' O E I , IK GROEI! ONTWIKKELINGSSPRONGEN BIJ KWALITEITSMANAGEMENT'. N V K Z , tel.

020-5671815 (zie MC nr. 40/1997, biz. 1260).

30 Almelo, Theater Motel Almelo. CONGRES 'INTEGRALE ZORGORGANISATIE HEEFT DE TOEKOMST. NOODZAAK TOT SAMENGAAN VAN THUiSZORG, VER-zoRGiNGSHuis, vERPLEEGHuis EN WELZIJN OUDEREN'. Zorgorgapisatie Reggeland, tel. 0546-863861 (zie MC nr. 31/32, biz. 988).

30 en 31 Erasmus Universiteit (Rotterdam, Woudestein. CURSUS ' O N T -wiKKELiNGEN IN DE GENEESKUNDE'. PAOG, Erasmus Universiteit Rotter­dam, tel. 010-4087880 (zie MC nr. 24, biz. 772).

31 Doetinchem, Schouwburg Amphion. MINI-SYMPOSIUM ' D E TOEKOMST

VAN DE GENEESKUNDE'. K N M G , tel. 030-2823758 (zie MC nr. 40/1997,

biz. 1260). 31 Rotterdam, World Trade Centrum. CONGRES 'SUCCESVOL OUD WORDEN',

ter ere van het 75-jarig bestaan van het Tijdschrift voor Sociale Ge-zondheidszorg (TSG). OrganisatiecomiteTSG-jubileumcongres, tel. 026-3590570 (zie MC nr. 21, biz. 668).

31 Utrecht, Domus Medica. NAJAARSVERGADERING VERENIGING VOOR G E -ZONDHEIDSRECHT, GEWIJD AAN DE ROL EN BEVOEGDHEDEN VAN DE APOTHE-

KER. Mr. W.P. Rijksen, tel. 030-2823382 (zie MC nr. 26, biz. 848). 31 Utrecht, Jaarbeurs. STUDIEDAG 'ETHIEK EN DEMENTIE', georganiseerd

door de stichting Alzheimer Nederland. Alzheimer Nederland, tel. 030-6596285 (zie MC nr. 31/32, biz. 988).

N O V E M B E R

1 Egmond aan Zee, Hotel Zuiderduin. K N M G - C O H Q R E S 1 9 9 7 V R O * FESSioNELE VERAHTWOORDELIJKHEID'. tnlichtingen: WAA-congres-service.tel.030-2474582 (Zie ookMCnr. 26/1997, biz 846.)

1 Rotterdam, Studiecentrum van de Open Universiteit. SYMPOSIUM 'VERSTEDELIJKING: MILIEU- EN GEZONDHEIDSRISICO'S'. Inlichtingen:

Open Universiteit, Faculteit Natuurwetenschappen, mw. N. Peeters, tel. 045-5762967.

4 Ede, De Reehorst. SYMPOSIUM 'ONGENODE GASTEN AAN TAFEL'.

Voedingscentrum/Stichting Voeding Nederland, tel. 070-3068883 (zie MC nr. 23, biz. 732).

5 Vrije Universiteit Amsterdam. SYMPOSIUM 'SPORT EN GEZONDHEID: RECENTE ONTWIKKELINGEN BIJ AIDS, CHRONISCHE VERMOEIDHEID, STRESS

EN EETSTOORNISSEN'. Vrije Universiteit, tel. 020-4448451/4448490 (zie MCnr. 40/1997, biz. 1260).

6 Leiden, Laboratorium voor Fysiologie. CURSUS 'CURRENT ISSUES ON PULMONARY EMPHYSEMA, A BOERHAAVE COURSE ON THE OCCASION OF

THE RETIREMENT OF PROF. DR. J . H . DIJKMAN'. Bureau van de Boer­haave Commissie, tel. 071-5275299 (zie MC nr. 40/1997, biz. 1260).

6 en 7 Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. NASCHOLINGS-cuRSus ' V A N TOP TOT TEEN'. Bureau PAOG Amsterdam, tel. 020-5664801 (zie MC nr. 40/1997, biz. 1260).

7 Beek-Ubbergen, verpleeghuis Kalorama. SYMPOSIUM 'SAMENSPRAAK OF SPRAAKVERWARRING'. A.L. Moors, tel. 024-6841977/mw. drs. I.G.M. Smoor, tel. 030-6596285 (zie MC nr. 40/1997, biz. 1260).

8 Amsterdam, Krasnapolsky. LUSTRUMSYMPOSIUM ' D E PSYCHOANALYSE RONDT DE EEUW'. MW. J. Passchier, tel. 020-6737389 of mw. R. Haentjens Dekker, tel. 030-2307080 (zie MC nr. 40/1997, biz. 1260).

8 Hoofddorp, Holiday Inn. JAARCONGRES 'LUMBALE SPINALE STENOSE'.

12

12

P.J.M. van Loon, tel. 026-3786907 (zie MC nr. 40/1997, biz. 1260).

10 Academisch Ziekenhuis Maastricht. MINISYMPOSIUM 'GEESTELIJKE VERZORGIHG IN DE GREEP VAN HET KWALITEITSDENKEN?', georganisoord door het Limburgs convent van zorgpastores. Doelgroep: kwaliteits-functionarissen, leden van directies van zorginstellingen, leden van (medisch-) ethische commissies van zorginstellingen en zorgpasto­res. Inlichtingen: Secretariaat Symposium, Jonge Hagen 37,6261 NM Mheer.

11 en 12 Ede, de Reehorst. D E NEDERLANDSE INTENSIVE CARE DAGEN

'TOPICS IN INTENSIVE CARE'. Medical Transfer BV, tel. 020-6951056/

6955460 (zie MC nr. 22, biz. 696).

Ede, de Reehorst. NATIONAAL CONGRES 'ZORG OM MAAT. MEETBAAR-

HEiD, MENSELUKHEID EN MENSVISIE'. K V Z , tel. 073-6137272 (zie MC nr.

40/1997, biz. 1260). Rotterdam, World Trade Center. CONGRES 'REINTEGRATIE GEDEELTELIJK

ARBEIDSGESCHIKTEN'. NSC, tel. 010-4349966 (zie MC nr. 41/1997, biz. 1300).

13 Amsterdam, Trippenhuis. SYMPOSIUM ' 100 JAAR BESTRIJDING VAN

MALARIA'. Doelgroep: zij die beroepshalve met de malariaproblematiek te maken hebben en overige geinteresseerden. Inlichtingen: mw. N. Bos, tel. 0343-517126.

13 Amsterdam, Koninklijk Instituut voor de Tropen. SYMPOSIUM ' S G O : STIMULERING VAN PATIENTGEBONDEN ONDERZOEK, VAN ONBEGRIP TOT EEN

BEGRIP'. Bureau Boerhaave Commissie, tel. 071-5275294 (zie MC nr. 40/1997, biz. 1260).

13 Nijmegen, vergader- en trainingscentrum Jonkerbosch. PAOG-HEYEHDAELCURSUS 'RISKAHT GEDRAG EN GEBRUIK VAN 'GENOTMIDDELEN'

BIJ SCHOLIEREN'. Bureau Post-Academisch Onderwijs Geneeskunde, tel. 024-3617692 (zie MC nr. 40/1997, biz. 1260).

13 Rotterdam, de Doelen. CONGRES 'GEINTEGREERDE INDICATIESTELLING'.

NSC, tel. 010-4349966 (zie MC nr. 40/1997, biz. 1260). 13,14 en 15 Oranjewoud, hotel Tjaarda. KWALITEITSCONFERENTIE

'GEDRAG, VOEDING EN INTERACTIE VAN ZUIGELINGEN'. Friesland

Nutrition, tel. 058-2992628 (zie MC nr. 41/1997, biz. 1300). 14 Leiden, Laboratorium voor Fysiologie. CURSUS 'THERAPEUTISCHE

MOGELiJKHEDEN IN DE NEUROLOGIE'. Buroau Boerhaave Commissie, tel. 071-5275290 (zie MC nr. 26, biz. 848).

14 Bunnik, kantoor Alzheimer. STUDIEDAG 'ERFELIJKHEID EN DEMENTIE', georganiseerd door de stichting Alzheimer Nederland. Alzheimer Nederland, tel. 030-6596285 (zie MC nr. 41/1997, biz. 1300).

15 Lunteren, De blije werelt. NAJAARSCONFERENTIE 'PALLIATIEVE ZORG. GoED DOEN EN NiET SCHADEN'. Maheke Zanddijk, tel. 0341 -554158/ Niek van Egmond, tel. 0180-612949 (zie MC nr. 41/1997, biz. 1300).

18 Amsterdam, De Balie. NAJAARSDEBAT VERENIGING VOOR FILOSOFIE EN

GENEESKUNDE ' H E T BEEST IN DE MENS. XENOTRANSPLANTATIE TER

DISCUSSIE'. Marii Huijer, tel. 020-4448213; Anja Hiddinga, tel. 020-5256596 (zie MC nr. 41/1997, biz. 1300).

19 Maastricht. LUSTRUMSYMPOSIUM 'CONSISTENTIE VAN WETGEVING IN DE

GEZONDHEIDSZORG'. MW. mr. J. StiJrtz, tel. 045-5702193/mw. G. Brou-wers, tel. 043-3258928 (zie MC nr. 41/1997, biz. 1300).

20 Universiteit Twente Enschede, De Vrijhof. CURSUS 'CAPITA SELECTA UIT CHRONISCHE NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN'. Dr. G.J. Hoytema Stich­

ting, tel. 053-4892409 (zie MC nr. 41/1997, biz. 1300). 20 Amsterdam, Soeterijntheater. SYMPOSIUM 'ZWANGERSCHAP EN MIGRAN-

TEN. KiNDEREN KRIJGEN IN KLEURRiJK NEDERLAND'. N I G Z , tel. 0348-437600 (zie MC nr. 41/1997, biz. 1300).

20 en 22 Nijmegen. CURSUS 'ETHICS AND GENETICS: ADVANCED

EUROPEAN BIOETHIC COURSE'. Katholieke Universiteit Nijmegen, tel. 024-3615320 (zie MC nr. 22, biz. 696).

21 Zutphen, De Hanzehof. SYMPOSIUM ' I N RELATIE TUSSEN DE DOKTERS-

AssisTENTE EN DE (HUIS)ARTS'. Doolgroop: doktersassistenten en dokters die samenwerken met doktersassistenten. Inlichtingen: Projectbureau Dienstencentrum Gezondheidszorg TRIAS IJsselland, mw. K. Rullmann, mw. J. Dooper, tel. 0570-641800.

21 en 22 Veldhoven, congrescentrum Koningshof. 'MIC 9 7 , GEZOND­HEIDSZORG EN INFORMATIE'. V V A A , Congresservice: tel. 030-2474582

(zie MC nr. 22, biz. 696). 22 Tilburg, St. Elisabeth Ziekenhuis. NAJAARSVERGADERING VAH DE N E -

DERLAHDSE VERENIGING VOOR SCHISIS EN CRANIOFACIALE AFWIJKINGEN, MET ALS THEMA 'ViNDT HET KIND MET SCHISIS EEN GOED GEHOOR?' Inlich­tingen: dr. J.J. van de Biezen, tel. 058-2866141.

1332 JAARGANG 5 2 / 1 7 OKTOBER 1 9 9 7 MC NR42