Voordelig verwijzen

Een studie naar de doelmatigheid van het verwijzen van niet-

urgente patiënten van de SEH in het kinderziekenhuis naar de

HAP

Bachelorscriptie

Augustus 2012

Richtje Ubels

283074

Instituut beleid en management gezondheidszorg

Erasmus Universiteit Rotterdam

Begeleider: Dr. M.J. Poleij

Meelezer: Dr. M. de Mul

Voorwoord

Na een soms moeizaam proces ligt nu mijn afstudeerscriptie voor de Bachelor

Gezondheidswetenschappen en Beleidsmanagement aan de Erasmus universiteit voor u.

Deze scriptie beschrijft een onderzoek naar de doelmatigheid van het verwijzen van niet-

urgente patiënten van de spoedeisende hulp in het kinderziekenhuis naar de huisartsenpost.

Via deze weg wil ik een aantal mensen bedanken die bijgedragen hebben aan het tot stand

komen van deze scriptie. Allereerst wil ik mijn begeleider Marten Poleij bedanken voor al het

geduld en de begeleiding bij het schrijven van mijn scriptie. Ik wil Mirjam van Veen en Jolt

Roukema bedanken voor de begeleiding tijdens het onderzoek. Daarnaast wil ik uiteraard

alle artsen in het Juliana Kinderziekenhuis bedanken die mij tijdens hun dienst mee hebben

laten lopen voor het verrichten van de diverse metingen. Het was erg interessant om op deze

manier een kijkje in de keuken van de spoedeisende hulp te kunnen nemen. Ik wil Marleen

de Mul bedanken voor het optreden als meelezer van mijn scriptie. Tot slot wil ik mijn familie,

collega’s en vrienden bedanken die ondanks het langdurige proces mij zijn blijven motiveren

om de scriptie af te ronden.

Ik wens u veel plezier bij het lezen van deze scriptie.

Bunschoten, augustus 2012

Richtje Ubels

2

Samenvatting

Achtergrond: Hoewel de zorgkosten blijven stijgen en de zorg langzaamaan onbetaalbaar

wordt, blijken veel patiënten gebruik te maken van de dure spoedeisende eerste hulp (SEH)

in plaats van de goedkopere eerstelijnszorg. Sinds een aantal jaar bestaat er echter een

goedkoper en mogelijk ook effectiever alternatief, de huisartsenpost (HAP). Biedt dit een

oplossing voor de stijgende zorgkosten?

Doel: Deze scriptie beoogt antwoord te geven op de vraag of het veilig en doelmatig is om

patiënten die, op eigen initiatief, met een niet-dringende zorgvraag op de SEH van een

kinderziekenhuis binnenkomen te verwijzen naar de huisartsenpost.

Methode: Voor dit onderzoek zijn in twee fasen vergelijkbare groepen patiënten gevolgd in

het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag. Het betrof kinderen in de leeftijd van 3 maanden

tot 16 jaar die op eigen initiatief naar de SEH kwamen. In de eerste fase zijn patiënten die

door middel van het, voor kinderen aangepast, Manchester Triage Systeem (MTS) getrieerd

werden in de urgentiecategorie ‘standard’ of ‘non-urgent’ op de SEH geholpen. In de tweede

fase van het onderzoek werden vergelijkbare patiënten verwezen naar de HAP, ze konden

deze verwijzing weigeren. Voor beide groepen patiënten zijn de kosten van het eerste

consult berekend. Daarnaast is gekeken naar een eventueel vervolgtraject na het eerste

consult en de kosten die hierbij horen. Er is zowel naar kosten binnen als buiten de

gezondheidszorg gekeken. Tevens is er voor dit onderzoek een literatuurstudie gedaan om

te onderzoeken waarom mensen ervoor kiezen om naar de SEH te gaan, om na te gaan of

triage en verwijzen, in het bijzonder bij kinderen, veilig kan gebeuren en of artsen en

ziekenhuizen hiervoor open staan. Tot slot zijn mogelijke alternatieve scenario’s

doorgerekend om te kijken hoeveel winst er in de verschillende scenario’s behaald kan

worden ten opzichte van de bestaande situatie.

Resultaten: Uit de literatuurstudie blijkt dat de keuze voor de SEH voornamelijk gemaakt

wordt door een verkeerde perceptie van hoe ziek het kind is en door een groot vertrouwen in

de (compleetheid van de) SEH. Triage, mits gebruik wordt gemaakt van een voor kinderen

aangepast triagesysteem, blijkt op een veilige manier een verdeling te maken over de

verschillende urgentiecategorieën. Op basis hiervan kan bepaald worden of en hoe snel een

patiënt op de SEH geholpen moet worden. Zowel huisartsen als medisch specialisten zijn

voorstander van het maken van deze schifting. Naar de gevolgen voor de geldstromen

binnen de zorg en de kosten van de zorg als de patiëntenstromen gaan verschuiven is nog

weinig onderzoek gedaan.

3

Uit dit onderzoek blijkt wel dat er een besparing mogelijk is als de minst urgente patiënten

niet op de SEH geholpen worden maar worden verwezen naar de HAP. Per patiënt levert dit

onder de huidige omstandigheden een besparing van €12,- op. Tijdens dit onderzoek bleken

slechts 38% van de patiënten in de laagste urgentiecategorieën zich te laten verwijzen. Bij

43% is de verwijzing niet besproken en 19% weigerde de verwijzing. Bij de patiënten die zich

wel lieten verwijzen blijken er minder vervolgbezoeken te zijn binnen de periode dat ze

gevolgd zijn dan bij vergelijkbare patiënten in fase 1 waarbij patiënten niet verwezen werden.

Dit was 28% in fase 1 tegenover 21% in fase 2. Tot slot was ook de tijd die de patiënt in

totaal kwijt was aan het bezoek aan de SEH en/of HAP in fase 2 lager dan in fase 1. De

verwezen patiënten zijn redelijk tevreden over de manier waarop ze benaderd zijn op de

SEH, ze geven een gemiddeld cijfer van 6,7.

Conclusie: Het verwijzen van niet-urgente patiënten blijkt veilig te kunnen en levert ook een

kostenbesparing op. Het verwijzen van deze patiënten van de SEH naar de HAP is dus

doelmatig. De kostenbesparing was echter betrekkelijk klein. Het verdient daarom

aanbeveling om nader onderzoek te doen naar mogelijkheden om deze doelmatigheidswinst

te vergroten. Dit kan bijvoorbeeld door een HAP dichter bij de SEH te plaatsen, door laag-

urgente patiënten een zelfzorgadvies te geven of naar de eigen huisarts te verwijzen of de

keuze van de patiënt om naar de SEH te gaan te verminderen. Daarnaast is het zinvol om te

kijken hoe het percentage verwezen patiënten verhoogd kan worden.

4

SummaryBackground: Even though health care costs keep rising and health care starts to become

unaffordable, many patients use the expensive emergency care instead of the cheaper and

possibly more effective alternative of the general practitioner post , which came into being a

few years ago. Is this a resolution for the rising health care costs?

Objective: This thesis strives to answer the question whether it is safe and efficient to refer

patients, who came into the emergency care of a paediatric hospital on their own initiative

and with a non-urgent health problem, to a general practitioner post.

Methods: In the two phases of this study two comparable groups of patients have been

followed in the Juliana Paediatric Hospital in Den Haag. This study concerns children,

ranging in age from three months to sixteen years, who came to the emergency care on their

own initiative. In the first phase patients who have been triaged into the categories standard

and non-urgent with the - to children adapted version of – the Manchester Triage System

(MTS), were treated at the emergency care. In the second phase comparable patients were

referred to the general practitioner post, with the option to refuse the referral. For both groups

of patients the costs of the first consultation were determined. If further action was required

after the first consultation, the costs of this were also determined. This goes for both costs

inside and outside health care. Furthermore a literature study was carried out to determine

why people choose to visit the emergency care, if triage and referrals, especially for children,

are safe and if both the hospital and the doctor are prepared to use those. Lastly possible

alternative situations were looked at to determine how much profit could be made compared

to the status quo.

Results: Literature shows that people choose to visit emergency care because of a wrong

perception of the severity of the illness of the child and because of the trust in (the

completeness of) emergency care. If a to children adapted version of the triage system is

used, research shows that triage is a safe way to determine in which urgency category the

patient belongs. Based on this triage it can be determined whether and how quickly a patient

should be treated at emergency care. Both general practitioners and medical specialists are

positive about distinguishing both categories. The effects on the cash flow within health care

and the health care costs when patient flow shifts are not well researched.

This study shows that a reduction of costs is possible when the least urgent patients are

referred to the general practitioner post instead of treating them at emergency care. In the

status quo this would save €12 per patient. The study shows that only 38% of patients in the

lowest urgency category accept a referral. In 43% of the patients, emergency department

staff did not discuss the referral and 19% of the patients rejected the referral. During the time

5

they were followed, the patients who accepted the referral made fewer further visits than

comparable patients in phase 1, who were not referred to a general practitioner post (21% in

phase 2, compared to 28% in phase 1). The duration of the visit to the emergency care

and/or the general practitioner post was also shorter among the patients in phase 2

compared to phase 1. The referred patients were moderately content about the way they

were approached at emergency care, giving an average mark of 6.7.

Conclusion: The study shows that referring non-urgent patients is safe and leads to a

reduction of the costs, so referring a patient from emergency care to the general practitioner

post is efficient. The reduction of costs was relatively small. So further research to the

possibilities of making the reduction of costs more effective is recommended. For example,

this could be done by placing the general practitioner post close to the emergency care,

advising the low-urgent patients about a treatment they can carry out themselves, referring

them to their own general practitioner or by influencing the patient’s choice for emergency

care. Furthermore it would be useful to research how a larger percentage of patients can be

referred.

6

INHOUD

1. Inleiding......................................................................................................................................9

2. Probleemstelling.......................................................................................................................12

3. Theoretische achtergrond........................................................................................................13

3.1 Keuze van de patiënt..........................................................................................................13

3.2 Triage..................................................................................................................................15

3.2.1Verwijzen.......................................................................................................................18

3.2.2 Triage bij kinderen........................................................................................................20

3.2.3 Verwijzen bij kinderen..................................................................................................21

3.3 Huisartsenposten................................................................................................................22

3.4 Perspectief van artsen en ziekenhuis op verwijzen............................................................23

3.5 Kosten.................................................................................................................................25

3.6 Conclusie............................................................................................................................26

4. Onderzoeksopzet.....................................................................................................................28

4.1 Onderzoekssetting en onderzoeksdesign...........................................................................28

4.2 Kosten.................................................................................................................................30

4.2.1 Kosten binnen de gezondheidszorg.............................................................................31

4.2.2 Kosten buiten de gezondheidszorg..............................................................................35

4.3 Uitkomstmaat......................................................................................................................35

4.4 Kwaliteit van zorg en patiënttevredenheid..........................................................................35

4.5 Alternatieve scenario’s........................................................................................................36

4.6 Hypotheses.........................................................................................................................36

5. Resultaten................................................................................................................................38

5.1 Verwijzing patiënten............................................................................................................38

5.2 Vervolgtraject patiënten......................................................................................................39

5.3 Verschil in kosten................................................................................................................40

5.4 Tijdsduur voor patiënten.....................................................................................................42

7

5.5 Kwaliteit van zorg en patiënttevredenheid..........................................................................43

6. Alternatieve scenario’s.............................................................................................................44

6.1. Laag-urgente patiënten zelfzorgadvies geven (scenario B)..............................................45

6.2 Verwijzing naar eigen huisarts (scenario C).......................................................................45

6.3 Percentage patiënten waarbij verwijzing besproken wordt verhogen (scenario D)...........45

6.4 Percentage patiënten dat zich laat verwijzen verhogen (scenario E).................................46

6.5 Alle patiënten laten zich verwijzen (scenario F)..................................................................46

6.6 Nationale besparingen........................................................................................................47

7. Conclusies................................................................................................................................49

7.1 Non-urgent patiënten kunnen op HAP geholpen worden...................................................49

7.2 Kostenverschuiving.............................................................................................................49

7.3 Tijdswinst............................................................................................................................50

8. Discussie en aanbevelingen.....................................................................................................51

8.1 Doelmatigheid vergroten.....................................................................................................51

8.2 Wachttijd............................................................................................................................54

8.3 Beperkingen van het onderzoek.........................................................................................54

8.3.1Setting en duur onderzoek............................................................................................54

8.3.2Vervolgbezoeken..........................................................................................................55

8.3.3. Kostprijsberekening.....................................................................................................55

8.3.4. Wachttijd.....................................................................................................................56

8.3.5. Kwaliteit van zorg........................................................................................................56

8.3.6 Patiënttevredenheid.....................................................................................................56

Literatuurlijst.................................................................................................................................58

Bijlage 1. Kostprijsberekening consult JKZ..................................................................................62

Bijlage 2. Vervolgbezoeken..........................................................................................................65

8

1. INLEIDING

Op 20 april 2009 verscheen er een bericht in de Telegraaf waarin stond dat minister Klink

van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) er over denkt om mensen financieel ‘te

straffen’ als ze op eigen initiatief gebruik maken van de Spoedeisende Hulp (SEH). Men zou

eerst naar de Huisartsenpost (HAP) moeten gaan en daar vandaan eventueel doorgestuurd

kunnen worden. Gaan mensen op eigen initiatief naar de SEH dan zouden ze hiervoor

dienen te betalen. Er wordt op het internetforum van de Telegraaf geschokt gereageerd op

dit bericht. Het is dan ook de vraag of dit effectief en patiëntvriendelijk is. Of een dergelijke

maatregel effectief is, is immers afhankelijk van waarom mensen naar de SEH gaan in plaats

van naar de HAP. Denken mensen daar op het moment dat er een ‘noodsituatie’ is wel over

na? Als ze dat niet doen zal een maatregel waarbij ze moeten betalen ook geen oplossing

zijn. Dit zal hooguit tot frustraties achteraf leiden. Maar het is natuurlijk altijd goed om na te

denken over een manier om kosten te besparen.

Deze ontwikkelingen sluiten goed aan op dit onderzoek. De insteek in dit onderzoek is echter

anders. Er wordt onderzocht of het doelmatig is om kinderen die op ‘eigen’ initiatief, dat wil

zeggen zonder een verwijzing van een huisarts of andere zorgverlener, op de SEH

binnenkomen zonder ernstige klachten, te verwijzen naar de huisarts of HAP.

In 2004 is hier in Nijmegen reeds een onderzoek naar uitgevoerd in het kader van mogelijke

samenwerkingsverbanden tussen de SEH en de HAP. Daar zijn, in dit kader, hoopgevende

resultaten uitgekomen. Er werd in dit onderzoek gebruik gemaakt van een (aangepast)

triagesysteem. Dit is een systeem om te bepalen hoe urgent de situatie van een patiënt is op

het moment dat deze binnenkomt op de SEH. Dit systeem ziet er als volgt uit:

9

Urgentie Omschrijving

U1

Levensbedreigend

Klachten waarbij de vitale functies in gevaar zijn (=A1

ambulance)

U2

Spoed

Klachten waarbij er een reële kans bestaat dat de toestand

van de patiënt op korte termijn verslechtert met risico op uitval

van vitale functies (=A2 ambulance)

U3

Dringend

Tijd speelt een potentieel negatieve rol om medische of

emotionele redenen

U4

Routine

Hulpvraag zonder tijdsdruk

Tabel 1. Urgentiecategorieën (Giessen, 2004)

Uit dit onderzoek is gebleken dat 36% van de patiënten die binnenkomen op de SEH in

categorie U4 valt. Dit wordt grotendeels veroorzaakt door de zelfverwijzers, mensen die op

eigen initiatief naar de SEH komen, waarvan 55% in U4 terecht komt (Giessen 2004). Het

gaat hierbij dus om een hulpvraag zonder tijdsdruk. Echt spoedeisend is de hulp niet en men

kan zich dan ook de vraag stellen of (een deel van) deze groep niet beter op zijn plaats is bij

de huisarts of bij de HAP.

Door patiënten door te sturen naar de huisarts of naar de HAP zal er ook een verschuiving in

de kosten plaatsvinden. Een consult bij de huisarts is immers goedkoper dan een consult op

de SEH. Daarnaast heeft deze verschuiving ook invloed op de wachttijd voor de urgente

patiënten. Door de minder urgente patiënten elders te helpen, zullen artsen in beginsel meer

tijd hebben voor de urgentere patiënten en kunnen ze deze dus sneller helpen. Voor de

patiënten die doorgestuurd worden, roept het wel een aantal vragen op. Wat voor extra

kosten brengt dit met zich mee? Hoeveel tijd levert dit op of hoeveel tijd kost het extra voor

de patiënt? Gaat de patiënt wel naar de huisarts of zien ze ervan af verdere zorg in te roepen

en gaan ze naar huis? Kan de huisarts deze patiënten voldoende helpen? En levert het

daarmee dus geen gezondheidsrisico’s voor de patiënt op? Zijn ziekenhuizen en huisartsen

bereid om hieraan mee te werken en wat zijn de kosten en baten voor deze partijen?

Deze scriptie beoogt een antwoord te geven op deze vragen. Het beschrijft de bevindingen

van een onderzoek in het Sophia Kinderziekenhuis (Rotterdam) en het Juliana

10

Kinderziekenhuis (Den Haag) naar het doorverwijzen van kinderen van de SEH naar de

HAP. Voorafgaand aan dit onderzoek is er al onderzoek gedaan naar de veiligheid van het

triëren van patiënten in het kinderziekenhuis. Als dit veilig kan, biedt dat ook ruimte om

verder te kijken naar kostenbesparende mogelijkheden. Hierbij valt te denken aan het, zoals

hierboven genoemd, verwijzen van patiënten naar goedkopere zorg. Het is immers een

bekend probleem dat de gezondheidszorg steeds duurder wordt en besparingen

noodzakelijk zijn. Om wel voldoende handen aan het bed te houden is een besparing door

het gedrag van patiënten te sturen zeer welkom. In dit onderzoek zal er verder gekeken

worden naar de veiligheid en haalbaarheid hiervan.

In het volgende hoofdstuk worden de probleemstelling en de deelvragen die in dit onderzoek

centraal zullen staan benoemd. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 het theoretische kader

besproken en in hoofdstuk 4 de onderzoeksopzet. In hoofdstuk 5 zullen de resultaten

besproken worden waarna in hoofdstuk 6 enkele alternatieve scenario’s aan bod komen. In

hoofdstuk 7 wordt de conclusie besproken en ter afsluiting volgen in hoofdstuk 8 de

discussie en aanbevelingen voor verder onderzoek.

11

2. Probleemstelling

De vraag die in dit onderzoek centraal zal staan is: Is het doelmatig om patiënten die, op

eigen initiatief, met een niet-dringende zorgvraag op de SEH van een kinderziekenhuis

binnenkomen te verwijzen naar de huisartsenpost?

Deze vraag is erg breed en om een duidelijk antwoord hierop te kunnen geven, dient er naar

veel aspecten gekeken te worden. Hiertoe zijn de volgende deelvragen opgesteld:

1. Om hoeveel en wat voor patiënten gaat het?

2. Kunnen en komen deze patiënten ook daadwerkelijk bij de huisarts(enpost) terecht?

3. Komen deze patiënten niet in een later stadium alsnog op de SEH terecht?

4. Kunnen en willen de huisartsen de gevraagde zorg leveren op een kwalitatief goed

niveau?

5. Wat heeft de verschuiving van patiëntenstromen voor effect op de kosten van de zorg

en op de tijd die verwezen patiënten, in vergelijking tot vergelijkbare patiënten die op

de SEH geholpen zijn, kwijt zijn aan hun behandeling?

12

3. THEORETISCHE ACHTERGROND

Naar aanleiding van eerdere onderzoeken is er al het één en ander bekend over waarom de

keuze voor HAP dan wel SEH gemaakt wordt en over de effectiviteit van triage bij

volwassenen en kinderen. Daarnaast is er ook wat te zeggen over de kosten die gemoeid

gaan met deze triage en het verwijzen van patiënten. In dit hoofdstuk zullen deze zaken

besproken worden. In paragraaf 3.1 zullen de beweegredenen van de patiënt om al dan niet

voor de SEH te kiezen, besproken worden. Vervolgens komen in paragraaf 2 de

triage(systemen) en het verwijzen in het algemeen en toegespitst op kinderen aan bod. In

paragraaf 3 wordt besproken wat de toegevoegde waarde van de huisartsenposten is in het

kader van het onderzoek. Tot slot zal in paragraaf 4 en 5 aan bod komen wat de gevolgen en

overwegingen zijn voor artsen en ziekenhuis.

3.1 KEUZE VAN DE PATIËNT

Uit het, in de inleiding genoemde, onderzoek in Nijmegen blijkt dat mensen eerder geneigd

zijn om naar het ziekenhuis te gaan dan naar de huisarts. Dit is omdat ze verwachten

aanvullende diagnostiek nodig te hebben of omdat ze simpelweg niet denken aan de

mogelijkheid om eerst naar de huisarts te gaan. In de praktijk blijkt bijna de helft van deze

groep ook inderdaad aanvullende diagnostiek, bijvoorbeeld een röntgenfoto, te krijgen. De

vraag is echter of ze dit ook hadden gekregen als ze direct naar de huisarts gegaan waren.

Vermoedelijk wordt er bij een zelfde populatie patiënten die bij de huisarts binnenkomt geen

of minder gebruik gemaakt van aanvullende diagnostiek.

Daarnaast blijkt dat bij bijna 70% van de zelfverwijzers geen nabehandeling in het ziekenhuis

nodig is (Giessen 2004). Zij worden naar huis gestuurd of doorverwezen naar de huisarts.

Deze groep patiënten had waarschijnlijk beter gelijk naar de huisarts kunnen gaan om kosten

en tijd te besparen. Tevens is er een groep patiënten die via 1-1-2 binnenkomt die ook bij de

huisarts terecht had gekund. Het lijkt er dus op dat de huisarts een groot deel van de

patiënten die nu op de SEH behandeld worden ook adequaat zou kunnen behandelen.

In 1999-2000 is er in Quebec een onderzoek onder volwassen patiënten gedaan waarbij de

(semi-) urgente patiënten vergeleken zijn met de niet-urgente patiënten. Aan de niet-urgente

patiënten is tevens gevraagd waarom ze ervoor gekozen hebben om direct naar de SEH te

gaan. 32% van de patiënten in dit onderzoek geeft aan dat de toegankelijkheid van de

huisarts een reden is om naar de SEH te gaan. 22% denkt dat hun situatie zo ernstig is dat 13

het nodig is om naar de SEH te gaan en 20% is verwezen naar de SEH door een arts. De

overige 26% heeft uit gewoonte deze keuze gemaakt, heeft geen vertrouwen in de huisarts

of heeft geen reden opgegeven (Afilalo, 2004).

Williams (2009) heeft onderzoek gedaan naar waarom mensen ervoor kiezen om met hun

kind naar de SEH te gaan in plaats van naar de huisarts. Uit dit onderzoek, dat werd verricht

op de eerste hulp van een kinderziekenhuis in Queensland, blijkt dat ook hier de keuze wordt

bepaald door de verwachting over de ernst van de ziekte. 60% van de ouders maken de

keuze om naar de SEH te gaan omdat ze verwachten dat het kind erg ziek is. Bij jongere

kinderen wordt de situatie eerder als ernstig beoordeeld door de ouders, dan dat bij oudere

kinderen het geval is. Daarnaast blijkt 24% van de ouders de keuze voor de SEH te maken

omdat ze een arts met meer expertise verwachten in het ziekenhuis dan bij de huisarts. 14%

gaat er van uit dat het kind uiteindelijk toch in het ziekenhuis terecht zal komen. En tot slot

kiest 18% van de ouders ervoor om naar de SEH te gaan omdat ze dit zien als een ‘one stop

shop’ waarbij alle mogelijkheden voor diagnostiek voorhanden zijn. Zie ook figuur 1. 35% van

de ouders heeft advies ingewonnen voordat ze besloten om met het kind naar de SEH te

gaan. Het inwinnen van advies gebeurde bij zowel de huisarts als bij de SEH zelf. Van de

mensen die advies inwonnen, kreeg 48% ook daadwerkelijk het advies om met het kind naar

de SEH te gaan.

0

10

20

30

40

50

60

Verwachting erg ziek

Meer expertise op SEH

Verwacht in zkh terecht te komen

Zien SEH als 'one stop shop'

Figuur 1. Redenen van ouders om met hun kind naar de SEH te gaan in plaats van naar de

HAP volgens Williams (2009)

14

Ook uit onderzoek dat in 2007 en 2008 uitgevoerd is in Milwaukee, Wisconsin blijkt dat de

neiging van ouders om direct naar de SEH te gaan voortkomt uit de verwachting die ze

daarbij hebben. Ze denken dat hun kind erg ziek is en door de expertise op de SEH beter

geholpen kan worden of zien de SEH als ‘one stop shop’ terwijl ze bang zijn dat het kind in

de eerstelijnszorg niet voldoende geholpen kan worden. Uit interviews die gehouden zijn

onder de ‘primary care physicians’ van deze kinderen bleek dat deze artsen begrip hadden

voor de beslissing van de ouders om naar de SEH te gaan als ze denken dat hun kind erg

ziek is. Daarbij zagen ze ook geen gevaar voor de continuïteit van zorg als gevolg van deze

beslissing (Brousseau, 2010).

Naast de verwachting die ouders hebben over de geboden zorg, blijken demografische en

sociale kenmerken van het kind en diens familie ook een rol te kunnen spelen. Uit onderzoek

van Halfon (1996) in Amerika in 1988 blijkt dat 3,4% van de kinderen de eerste hulp als

reguliere zorgaanbieder gebruikt. Dit percentage bleek hoger te liggen bij kinderen uit arme,

afro-amerikaanse een-ouder gezinnen dan bij andere gezinnen. Daarnaast bleken ook

kinderen met een laag-opgeleide ouder aan het hoofd van het gezin meer geneigd te zijn om

de eerste hulp te bezoeken bij ziekte in plaats van eerst een andere arts te zien.

3.2 TRIAGE

Op het moment dat een patiënt binnenkomt op de SEH zal er triage plaatsvinden. Triage is

“het formele proces van classificeren van patiënten naar de mate waarin het leven of

ledematen worden bedreigd of symptomen verlicht moeten worden. Dit gebeurt bij aankomst

van de patiënten of bij binnenkomst van informatie over hen. De classificatie heeft als

doelen, dat de patiënten het meest geschikte vervolgtraject doorlopen binnen de vereiste

mate van urgentie.” (Van Baar e.a., 2007). Het gebruik van een formeel triagesysteem maakt

het daarmee mogelijk om patiënten door te verwijzen vanaf de SEH naar bijvoorbeeld de

huisarts.

Oorspronkelijk zijn de triagesystemen ontwikkeld om bij een tekort aan middelen de

middelen eerst in te kunnen zetten bij de meest spoedeisende gevallen (Windle, 2003). Het

triagesysteem wordt tegenwoordig nog steeds gebruikt voor de verdeling van de middelen.

In de praktijk wordt niet alleen op de SEH maar ook bij bijvoorbeeld de huisarts gebruik

gemaakt van triage (Reitz, 2007). In dit onderzoek zullen we ons verder concentreren op de

triage op de SEH.

15

Veelgebruikte triagesystemen die ook specifieke onderdelen hebben voor kinderen zijn de

Emergency Severity Index (ESI), de Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) en het

Manchester Triage Systeem (MTS) (Van Veen, 2010).

Bij de ESI wordt de patiënt aan de hand van het stroomschema zoals te zien in figuur 2 in

een bepaalde urgentiecategorie geplaatst (Eitel 2003).

Figuur 2. Voorbeeld van een stroomschema zoals gebruikt bij het ESI triagesysteem (Eitel,

2003)

Patiënten die in categorie 1 of 2 getrieerd worden hebben direct hulp nodig omdat de situatie

levensbedreigend is of omdat er kans is dat de situatie snel verslechtert. Patiënten komen in

categorie 3 terecht als de vitale functies zodanig zijn dat er kans is dat ze zonder actie in

categorie 1 of 2 terecht zullen komen. Bij deze patiënten zal de arts meer dan 1 hulpmiddel

in moeten zetten om de patiënt zinvol te kunnen behandelen. Bij categorie 4 en 5 bestaat er

geen risico dat ze snel in categorie 1 of 2 terecht zullen komen en is de verwachting dat er

16

maximaal 1 hulpmiddel ingezet hoeft te worden om de patiënt te behandelen (Van der Wulp

2010).

Ook bij het CTAS worden de patiënten in 5 urgentiecategorieën opgedeeld. Dit gebeurt aan

de hand van de volgende indicatoren: de klacht van de patiënt, de vitale functies, de mate

van pijn en de oorzaak van de verwondingen. Afhankelijk van de categorie waar ze in terecht

komen moet de patiënt tijdens het wachten in een bepaalde frequentie gezien en waar nodig

opnieuw getrieerd worden (Murray 2004).

Categorie 1: Patiënt moet continu in de gaten gehouden worden

Categorie 2: Patiënt moet elke 15 minuten gezien worden

Categorie 3: Patiënt moet elke 30 minuten gezien worden

Categorie 4: Patiënt moet elke 60 minuten gezien worden

Categorie 5: Patiënt moet elke 120 minuten gezien worden

In de meeste Nederlandse ziekenhuizen wordt voor triage gebruik gemaakt van het

Manchester Triage Systeem (MTS). Dit Britse systeem werkt aan de hand van zogenaamde

‘flow charts’ (stroomschema’s) (zie figuur 3) en discriminatoren. Op basis van de aard van de

klacht wordt gekozen voor een bepaald stroomschema, waarna verder doorgevraagd wordt

met behulp van de discriminatoren (Van der Linden, 2005). Aan de categorie waarin de

patiënt vervolgens ingedeeld wordt, is ook een maximale wachttijd gekoppeld. Ook hier

wordt weer gebruikgemaakt van 5 categorieën.

Emergent: Moet meteen geholpen worden

Very urgent: Moet binnen 10 minuten geholpen worden

Urgent: Moet binnen een uur geholpen worden

Standard: Moet binnen twee uur geholpen worden

Non-urgent: Kan langer dan 4 uur wachten

Het doel van het MTS is om een klinische prioriteit toe te kunnen kennen aan de patiënt. De

discriminatoren die hierbij gebruikt worden, zijn (Mackway-Jones, 1997) :

Levensbedreiging

Pijn

Bloedverlies

Bewustzijnsniveau

Temperatuur

Acuutheid

17

In figuur 3 is een voorbeeld van een stroomschema zichtbaar zoals gebruikt wordt bij het

MTS. Het betreft het stroomschema ‘shortness of breath in children’ (Van Veen, 2010).

Figuur 3. Het stroomschema ‘Shortness of breath in children’ dat gebruikt wordt bij het MTS-

triagesysteem (Van Veen, 2010)

3.2.1VERWIJZEN

Tussen 1988 en 1993 heeft er aan de universiteit van Californië een onderzoek

plaatsgevonden naar de mogelijkheid om een (volwassen) patiënt accuraat te triëren.

Daarnaast is er gekeken of niet-urgente patiënten ‘veilig’ bij de SEH weggestuurd kunnen

worden. Van de 14.682 patiënten die zo getrieerd zijn dat ze niet op de SEH geholpen

werden, is het gelukt om met 5.065 contact op te nemen om het vervolgtraject te

achterhalen. Van deze groep patiënten werd 38% dezelfde dag nog elders geholpen, 35%

ontving deze zorg binnen 3 dagen, 26% bezocht geen andere arts en slechts 1% is naar een

andere SEH gegaan, zie ook figuur 4. Van de 26% die geen andere arts bezocht, bleek bij

99% dat de klachten vanzelf verdwenen waren. 1,8% van de patiënten kwam later weer

terug naar de SEH omdat het ze niet lukte om ergens anders zorg te krijgen. De conclusie

die hieruit getrokken wordt is dat patiënten goed getrieerd kunnen worden en dat ze

daarnaast ook veilig doorgestuurd kunnen worden indien ze als ‘non-urgent’ getrieerd

18

worden (Derlet e.a., 1994). Uit dit onderzoek blijkt ook dat het triëren relatief weinig risico’s

met zich mee brengt. Slechts 0,4% van de patiënten werd met relatief serieuze klachten toch

verwezen. Er is echter niemand overleden binnen 72 uur na de triage als gevolg van een

foutieve triage. Wel is er een klein aantal mensen met kleine fracturen naar de huisarts

gestuurd en werden er een aantal mensen zieker in de dagen na de triage. Het is echter niet

te zeggen of het zieker worden te maken heeft met de triage of dat dit te maken heeft met

het natuurlijke verloop van de ziekte (Derlet e.a., 1994).

05

10152025303540

Zelfde dag elders geholpen

Ontving zorg binnen 3 dagen

Bezocht geen andere arts

Bezocht andere SEH

Figuur 4. Het vervolgtraject van een volwassen patiënt nadat deze weggestuurd is op de

SEH volgens onderzoek van Derlet e.a. (1994)

Lee (2003) heeft tevens onderzoek gedaan naar de nauwkeurigheid van triage. Het doel van

dit onderzoek was om te kijken of patiënten veilig naar de huisarts verwezen kunnen worden

aan de hand van triage. Hierbij is ook een vergelijking gemaakt tussen in hoeverre de

verpleegkundigen in staat zijn om juist te triëren en in hoeverre de patiënt hier zelf toe in

staat is. Hieruit blijkt dat de verpleegkundigen veel nauwkeuriger triëren dan de patiënt zelf

en dat ze daardoor op basis van deze triage ook veilig patiënten naar de huisarts kunnen

verwijzen.

19

Washington (2002) heeft in California in 28 ziekenhuizen een onderzoek gedaan naar de

haalbaarheid van het verwijzen van patiënten die op de SEH binnenkomen. Deze patiënten

werden getrieerd als ze op de SEH binnenkwamen. Voor de mensen waarbij uit triage bleek

dat ze veilig verwezen konden worden, werd een afspraak gemaakt bij een ‘primary care

clinic’ voor de volgende dag. Uit dit onderzoek, onder volwassen patiënten, bleek dat je deze

patiënten veilig kunt verwijzen naar eerstelijnszorg de volgende dag. Er is niemand

opgenomen of overleden.

3.2.2 TRIAGE BIJ KINDEREN

Tegenwoordig zijn er een aantal triagesystemen aangepast aan het gebruik bij kinderen. Zo

zijn er in de laatste versie van het Emergency Severity Index (ESI) specifieke criteria

toegevoegd op basis van koorts en leeftijd. Daarnaast is er in 2003 een specifieke richtlijn

aan de Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) toegevoegd voor de triage van kinderen

(PaedCTAS) (Van Veen & Moll, 2008). Dergelijke aanpassingen lijken van belang te zijn

omdat triage bij kinderen zich op verschillende punten onderscheidt van de triage bij

volwassen patiënten. In de kindergeneeskunde is bijvoorbeeld het gevaar groter dat

patiënten te hoog getrieerd worden. Zo zouden ze met koorts volgens het MTS binnen 10

minuten gezien moeten worden. Maar er zijn heel veel kinderen met koorts, waarvan het

slechts bij een klein deel ook daadwerkelijk nodig is om ze heel snel te zien. Als gevolg

hiervan blijkt 40% van de kinderen te hoog getrieerd te worden, zoals bleek uit een

onderzoek naar de validiteit van het MTS in de kindergeneeskunde in 2006. 14% van deze

kinderen werd zelfs 2 categorieën te hoog getrieerd. Daarnaast wordt bij gebruik van het

MTS 1% van de kinderen 2 categorieën te laag getrieerd. Hoewel dit een relatief laag

percentage betreft, kan ondertriage wel serieuze gevolgen hebben (Van Veen, 2010). Uit

onderzoek in het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam en het Juliana Kinderziekenhuis in

Den Haag in 2005, blijkt dat 53% van de kinderen die ondergetrieerd worden hier ernstige

gevolgen van ondervinden. Er is sprake van ondertriage als het kind op basis van het MTS in

urgentiecategorie 3, 4 of 5 ingedeeld wordt, terwijl ze eigenlijk in categorie 1 of 2 thuishoren,

of als er minimaal 2 urgentiecategorieën te laag getrieerd wordt (Seiger, 2010).

In 2008 is er door Gravel e.a. een onderzoek gedaan naar het gebruik van het Canadese

triagesysteem bij kinderen. Ook uit dit onderzoek blijkt dat kinderen met koorts vaak te hoog

getrieerd worden. Daarnaast wordt volgens Wallis (2006) triage bij kinderen bemoeilijkt door

emoties van hulpverleners die door deze emoties de neiging hebben om kinderen hoger te

triëren dan noodzakelijk is. Wat hier de oorzaak van is, wordt in het betreffende onderzoek

20

niet verder op ingegaan. Wallis geeft tevens aan dat kinderen niet goed getrieerd kunnen

worden met een triagesysteem voor volwassenen.

Om te voorkomen dat er foutief getrieerd wordt in de kindergeneeskunde zullen er specifieke

aanpassingen aan het MTS gedaan moeten worden (Roukema e.a., 2006). Deze

aanpassingen zijn noodzakelijk omdat, zoals eerder genoemd, kinderen met koorts vaak te

hoog getrieerd werden. Dit probleem bestond ook voor hele jonge kinderen en voor kinderen

met een niet-traumatisch probleem. Het doel van het aanpassen van het MTS was om het

percentage kinderen dat te hoog getrieerd werd te verkleinen zonder dat er meer

ondergetrieerd zou worden. Koorts (gebaseerd op leeftijd en de klachten) was de

voornaamste indicator die voor overtriage zorgde dus is het MTS hierop aangepast. Het

aangepaste MTS is geïmplementeerd op de SEH van de kinderziekenhuizen in Den Haag en

Rotterdam. Uit de evaluatie blijkt dat door de aanpassingen aan het MTS de specificiteit is

toegenomen (van 79% naar 87%) terwijl de sensitiviteit gelijk gebleven is (Van Veen e.a.,

2009). De kans is hiermee dus groter dat de kinderen juist getrieerd worden.

3.2.3 VERWIJZEN BIJ KINDEREN

In 1999 is er in Amerika een onderzoek gedaan naar de haalbaarheid van het verwijzen van

kinderen. Hierbij werden de kinderen die als ‘niet-urgent’ getrieerd werden, verwezen naar

een zogenaamde ‘Fast Track’ (FT), wat vergelijkbaar is met een HAP. Op basis van dit

onderzoek lijkt het erop dat kinderen veilig doorverwezen kunnen worden. De patiënten die

op de FT geholpen zijn, zijn daarnaast net zo tevreden als de patiënten die op de SEH

geholpen zijn. Wat wel opvalt in dit onderzoek is dat kinderen die met een zelfde probleem

binnen komen, op de FT minder aanvullend onderzoek krijgen dan dat op de SEH het geval

is. Hierdoor levert een SEH-consult dus aanzienlijk hogere kosten op dan een FT-consult. Dit

terwijl de resultaten gelijk lijken te zijn (Hampers, 1999).

In Toronto is onderzoek gedaan naar wat er gebeurt met patiënten (in dit geval kinderen) die

op eigen initiatief de SEH verlaten voordat ze behandeld zijn. Het verwijzen van patiënten is

hier niet aan de orde, maar het geeft wel een indicatie van wat er met patiënten gebeurt als

ze niet gezien worden op de SEH. 15% van de patiënten die deelnamen aan dit onderzoek,

was als ‘urgent’ getrieerd. Slechts één patiënt is na het vertrekken van de SEH opgenomen

in het ziekenhuis. In totaal zijn er 289 patiënten (3% van het totale aantal patiënten)

vertrokken van de SEH zonder dat ze gezien zijn. 63% van deze patiënten hebben

toegestemd om deel te nemen aan het onderzoek. 12% werd uiteindelijk weer uitgesloten

omdat er geen contact met ze opgenomen kon worden. Mensen vertrokken vanwege de 21

lange wachttijden of omdat de klachten al afnamen. Uit de follow-up blijkt dat 63% van de

patiënten die is vertrokken binnen 96 uur nog elders zorg hebben gezocht. Slechts 3% is

naar een andere SEH gegaan. De andere 34% wordt verder niet genoemd in het onderzoek.

Er kan worden verondersteld dat deze groep verder geen zorg heeft gezocht. Blijkbaar is het

dus niet strikt noodzakelijk dat deze patiënten op de SEH gezien worden (Goldman, 2005).

Uit onderzoek in Massachusetts in het Baystate Medical Center, blijkt tevens dat het mogelijk

is om kinderen met een trauma te triëren. Er is hierbij gekeken of de minder zware

traumapatiënten veilig op een ‘emergency department’ geholpen konden worden in plaats

van in het traumacentrum. Dit blijkt veilig te kunnen. Slechts 5 van de 1112 getrieerde

patiënten werd ten onrechte laag getrieerd en daardoor niet door het traumateam gezien

terwijl dit wel nodig was. Ook deze patiënten hebben het wel overleefd (Simon, 2004).

3.3 HUISARTSENPOSTEN Om van patiënten te kunnen verwachten dat ze naar de huisarts gaan in plaats van naar de

SEH moeten de faciliteiten wel dusdanig zijn dat dit ook mogelijk is. Deze mogelijkheid is

grotendeels ontstaan door de opkomst van de huisartsenposten. Huisartsenposten zijn

bedoeld voor hulpvragen van patiënten die niet kunnen wachten tot het spreekuur van de

eigen huisarts (Giessen, 2009). De huisartsenposten zijn ontstaan op initiatief van de

huisartsen zelf. Huisartsen die zich op zo’n manier organiseren, kunnen het aantal diensten

buiten werktijd aanzienlijk beperken. Door een goede triagist aan te stellen, is het daarnaast

mogelijk om de werkdruk van de artsen te verlagen (IGZ, 2006). Het bestaan van de HAP’s

is van belang omdat het niet mogelijk is om patiënten op elk uur van de dag te verwijzen

naar individuele huisartsen. Buiten het feit dat het organisatorisch bijna niet mogelijk is om

voor iedere patiënt contact te leggen met de eigen huisarts om daar een afspraak te maken,

zal de beschikbaarheid van de huisarts een dergelijk systeem ook onmogelijk maken.

De huisartsenpost daarentegen is er op berekend dat patiënten van verschillende huisartsen

‘binnen komen vallen’ en is daarnaast ook buiten de ‘normale’ werktijden beschikbaar. Om

het verwijzen goed te organiseren en daarbij goede zorg voor de patiënten te kunnen

waarborgen, zullen de HAP’s echter wel aan bepaalde voorwaarden moeten voldoen.

Punten waar aan voldaan moet worden zijn voortgekomen uit onderzoek van de Inspectie

voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar de kwaliteit van en mogelijke verbeterpunten voor de

HAP. Daar vloeien kwaliteitseisen voor de HAP uit voort. Een aantal hiervan is heel

belangrijk om patiënten succesvol te verwijzen van de SEH naar de HAP:

22

Apotheekvoorziening bij de HAP: Patiënten moeten bij de HAP ook de eventuele

medicijnen mee kunnen nemen, zodat ze niet nog op zoek hoeven naar een

apotheek ergens aan de andere kant van de stad die open is op dat moment.

Voldoende personeel: Op het moment dat er onvoldoende personeel is, kunnen

patiënten niet effectief verwezen worden.

Goede telefonische bereikbaarheid: Ook dit is een vereiste om patiënten überhaupt

door te kunnen verwijzen.

Goede toegang tot medische dossiers: Zo kan de huisarts op de HAP inzicht krijgen

in de ziektegeschiedenis van de patiënt en adequatere hulp verlenen.

Goede fysieke bereikbaarheid: Het moet voor patiënten wel mogelijk zijn om de HAP

binnen redelijke tijd te bereiken. Een goede spreiding van de posten of evt. een HAP

naast het ziekenhuis kan hiertoe bijdragen. (IGZ, 2006)

3.4 PERSPECTIEF VAN ARTSEN EN ZIEKENHUIS OP VERWIJZEN

Om het triëren en verwijzen tot een succes te maken zullen niet alleen de patiënten maar

ook de artsen bereid moeten zijn om hieraan mee te werken. Deze discussie wordt al enkele

jaren gevoerd en hier bestaan verschillende opvattingen over.

Begin 2007 is onder medisch specialisten in Amerika de discussie gevoerd of het wel ethisch

verantwoord is om patiënten weg te sturen. Het ging hierbij voornamelijk om de vraag of je

patiënten wel weg mag sturen. De meningen waren verdeeld, voorstanders van het

verwijzen van patiënten geven aan dat de SEH zich moet focussen op de patiënten die de

zorg het meeste nodig hebben. “We need to accept the fact that our mission is not to care for

everyone who walks into the ER, it’s every emergency who comes into the ER” (Tim Seay,

medisch directeur Houston Emergency Physicians & lid American College of Emergency

Physicians (ACEP)). Tegenstanders zijn van mening dat je op de SEH verplicht bent om

iedereen te helpen die om hulp vraagt en dat daar geen onderscheid in gemaakt mag

worden. “In the emergency department we see everybody—we’ve said that no matter what

we’ll be here 24/7 to care for you” (Linda Lawrence, lid ACEP). Daarnaast bestaat er twijfel

over of het risico van mensen wegsturen zonder uitgebreide screening niet te groot is.

Hierdoor zouden er op lange termijn veel grotere gezondheidsproblemen kunnen ontstaan.

Men was ook bang dat er geselecteerd zou worden op of de patiënt verzekerd is of niet en

dus op of er wel of niet betaald wordt. Dit mag dan ook niet gebeuren. De enige manier om

het wegsturen ethisch verantwoord te doen is door alleen te selecteren op medische

gronden en niet op basis van de verzekering van patiënten. Maar ook dan blijft het moeilijk

23

voor artsen om de patiënt weg te sturen. Ze geven deze patiënten dan ook mee hoe ze wel

behandeld kunnen worden of hoe ze zichzelf kunnen behandelen (Green, 2007).

In Nederland speelt het eerder genoemde wel of niet verzekerd zijn uiteraard minder een rol.

Iedere inwoner van Nederland is immers verzekeringsplichtig. Toch bestaat ook hier het

risico dat men in dergelijke gevallen onverzekerden weg zal sturen. Volgens cijfers van het

CBS zijn er 241.000 onverzekerden in Nederland en bijna net zoveel (200.000) wanbetalers

waarvan de verzekering opgeschort mag worden (Ministerie van VWS, 2008). Ziekenhuizen

hebben in deze gevallen alleen een ‘minimale zorgplicht’ wat inhoudt dat ze geen zorg

mogen weigeren in levensbedreigende situaties. Of er sprake is van een dergelijke situatie is

ter beoordeling aan de arts (SRZ, 2008). Ondanks deze kanttekeningen is het voor artsen in

het ziekenhuis wel aantrekkelijk om mee te werken aan een beleid van het verwijzen van

patiënten om zo de hoge werkdruk op de SEH te verlagen.

Om het verwijzen tot een succes te maken, is samenwerking tussen huisarts en specialist

van groot belang. In Nijmegen is onderzocht in hoeverre specialist en huisarts bereid zijn om

samen te werken (Giessen, 2004). Een kanttekening die hierbij geplaatst moet worden, is dat

er vooral naar een mogelijk samenwerkingsverband gekeken werd, en niet zozeer naar het

verwijzen op zich. Het doel was echter wel hetzelfde, namelijk dat patiënten met een

eenvoudige hulpvraag door de huisarts gezien worden zodat de kosten omlaag gaan en de

specialist meer tijd heeft voor de patiënten met een meer complexe hulpvraag. Zowel de

huisarts als de specialist lijkt wel degelijk wat te zien in een samenwerking tussen ziekenhuis

en huisarts, maar dan wel met een aantal kanttekeningen. Ze zien bij voorkeur dat de HAP

een onderdeel wordt van het ziekenhuis, zodat patiënten daar ook makkelijk naartoe te

verwijzen zijn. Dit zou dus ook in het geval van (terug) verwijzen een interessante optie

kunnen zijn. Huisartsen lijken over het algemeen ook zeker bereid te zijn om deze extra

patiënten op te vangen. Bijna 70% van de huisartsen vindt dat de zorg buiten kantoortijden

ook tot het takenpakket van de huisarts behoort. Ze zijn hierbij wel specifiek over welke soort

zorg zij op dienen te vangen, mensen die ook de volgende dag naar de eigen huisarts

kunnen dienen te wachten. Daarnaast zijn ze van mening dat ze niet verantwoordelijk zijn

voor de zorg ter plaatse bij bijvoorbeeld een ongeval. Waar zij zich wel verantwoordelijk voor

voelen, en dat is een belangrijk element voor dit onderzoek, zijn de zelfverwijzers die anders

ten onrechte op de SEH binnenkomen.

Ook de specialisten zien hierin een taak voor de huisarts. Zij vinden echter wel dat de

huisarts zich moet blijven beperken tot huisartsenzorg en dus moet blijven doorverwijzen

naar de specialist als er een complexer probleem blijkt te zijn (Giessen, 2004). Zowel de

24

huisartsen als de specialisten lijken dus bereid om met een systeem te werken waarbij de

minder complexe patiënten, vaak zelfverwijzers, meer bij de huisarts terecht komen en

minder bij de specialist. Vanuit de huisarts omdat het hun verantwoordelijkheid is en vanuit

de specialist omdat zij dan meer tijd krijgen voor de complexere patiënten. Dit is dan ook de

invalshoek van waaruit het opgestart zal moeten worden in het ziekenhuis.

Voor het ziekenhuis zal ook het kostenperspectief meespelen in de geneigdheid om

patiënten te verwijzen. Dit wordt in de volgende paragraaf nader besproken.

3.5 KOSTEN

Naast de eerder genoemde aspecten, zoals de reden waarom de patiënt op een bepaalde

plaats zorg vraagt en de voorkeuren van de arts, is ook het ziekenhuis zelf van belang. Voor

het ziekenhuis zelf is buiten de kwaliteit van de zorg, die beter gewaarborgd kan worden als

patiënten adequater geholpen kunnen worden, ook de economische kant een belangrijk

onderdeel.

Voor zover bekend is zowel in Nederland als daarbuiten nog geen onderzoek gedaan naar

het effect dat het verschuiven van de patiëntenstroom heeft op de kosten en inkomsten van

het ziekenhuis. Het is echter wel waarschijnlijk dat hier een effect optreedt. Daarnaast is er

natuurlijk ook een investering nodig om een dergelijke verandering succesvol in te voeren. Er

is op dit moment weinig bekend over de wensen van het ziekenhuis hierin. Voor het

ziekenhuis kan het verwijzen nadelig zijn omdat er doordat er minder patiënten

binnenkomen, minder inkomsten zijn. Dat zal echter niet het enige gevolg zijn, doordat de

werkdruk hierin omlaag gaat is er meer ruimte om de complexere patiënten beter te helpen.

Dit is prettig voor zowel arts als patiënt en komt mogelijk de kwaliteit van de zorg ten goede.

Daarnaast zijn er hoewel er minder inkomsten zijn, vermoedelijk ook minder kosten. De

ruimtes die open moeten zijn en de materiaalkosten gaan omlaag en in principe kunnen de

personeelskosten ook omlaag op termijn. Het is natuurlijk wel de vraag hoe gemakkelijk en

op welke termijn dergelijke kostenbesparingen gerealiseerd kunnen worden.

Ook het mogelijk drukken van de kosten vanuit maatschappelijk perspectief is interessant.

Helaas zijn er op dit moment slechts enkele studies beschikbaar over het effect van het

verplaatsen van zorg op de kosten. Uit het eerder genoemde onderzoek van Hampers e.a.

(1999) blijkt wel dat er minder aanvullend onderzoek gedaan wordt op een Fast Track dan op

de SEH, waardoor de kosten van een dergelijk consult dus ook lager zullen zijn. Dit wordt

veroorzaakt doordat er op de SEH bij een hoger percentage patiënten aanvullend onderzoek

25

wordt gedaan, 41% op de SEH tegen 24% op de FT. Dit levert een verschil in gemiddelde

kosten per patiënt op van $14,- ($41,- op de SEH tegen $27,- op de FT). Men kan

verwachten dat ook in Nederland dit verschil in kosten bestaat. Zo was de gemiddelde

kostprijs in 2003 van een huisartsenconsult ruim twintig euro, terwijl de kosten voor een

consult op de SEH op een kleine 140 euro uitkomen (Oostenbrink, e.a.). Uit onderzoek van

Giesbers (2011) blijkt inderdaad dat de kosten op de SEH voor zelfverwijzers aanzienlijk

hoger liggen dan de kosten bij de huisarts voor deze patiënten. Hij heeft in Nijmegen

onderzoek gedaan naar de kosten die zelfverwijzers genereren met een bezoek aan de

SEH, de HAP of de huisarts. Hieruit blijkt een consult bij de SEH vijf keer zo duur te zijn als

een consult bij de huisarts en drie keer zo duur als een consult bij de HAP. Hierbij zijn ook

het verschil in de kosten van aanvullend onderzoek en doorverwijzen meegenomen. De

gemiddelde kosten waren €47,82 bij de huisarts, €92,43 bij de HAP en €256,50 op de SEH.

Ten slotte is het vanuit maatschappelijk perspectief van belang dat er mogelijk besparingen

zijn wanneer de patiënten (of hun ouders) eerder kunnen worden geholpen en zij dus minder

tijd kwijt zijn aan hun behandeling.

3.6 CONCLUSIE

Uit de hierboven besproken onderzoeken blijkt dat mensen voornamelijk de keuze maken

om naar de SEH in plaats van naar de HAP te gaan door een verkeerde perceptie van de

ernst van de ziekte (van het kind). Daarnaast speelt het vertrouwen in de (compleetheid van

de) SEH een rol.

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat triage een veilige manier is om een scheiding te

maken in urgente en minder urgente patiënten. Voor kinderen is het echter raadzaam om het

triagesysteem zo aan te passen dat de kans dat ze te hoog getrieerd worden kleiner zal zijn.

In Nederland is hier reeds door Van Veen e.a. een aanpassing voor gedaan zodat de koorts

van een kind het beeld niet te veel vertroebelt. Het lijkt erop dat het geen nadelige

gezondheidsgevolgen heeft als niet-urgente patiënten zelf besluiten zorg elders te zoeken of

als ze verwezen worden naar eerstelijnszorg op een ander moment. Huisartsenposten lijken,

gezien hun structuur, ook geschikt om deze patiënten op te vangen. Verpleegkundigen

blijken beter in staat te zijn om juist te triëren dan dat de ouders dat zijn.

Zowel huisartsen als medisch specialisten zijn het ermee eens dat het goed is om een

schifting te maken in patiënten zodat de minder complexe patiënten bij de huisarts terecht

komen in plaats van bij de medisch specialist. Ondanks dat vinden medisch specialisten het

26

wel moeilijk om patiënten te verwijzen en vinden ze het wel heel belangrijk dat ze de

complexere patiënten echt zelf zien.

Hoewel er nog weinig onderzoek naar de geldstromen binnen de zorg is gedaan als er een

verschuiving van patiëntenstromen plaatsvindt, geven deze onderzoeken wel aanleiding om

te geloven dat het wel degelijk invloed heeft op de geldstromen. Zowel de inkomsten als de

uitgaven per instelling, het ziekenhuis en de huisartsenpost, zullen wijzigen. Daarnaast

geven deze onderzoeken aanleiding om te veronderstellen dat er vanuit maatschappelijk

perspectief besparingen te verwachten zijn als de niet-urgente patiënten niet op de SEH

maar bij de huisarts of op de HAP geholpen worden.

27

4. ONDERZOEKSOPZET

Er wordt in dit onderzoek in kaart gebracht om hoeveel en wat voor patiënten het gaat die

verwezen worden van de SEH naar de HAP. Daarnaast wordt er gekeken naar het verschil

in kosten van gelijksoortige consulten op de SEH en een consult op de HAP. Het gaat dus

om een vergelijking van consulten van mensen die verwezen hadden kunnen worden maar

nu op de SEH geholpen worden en mensen die daadwerkelijk naar de HAP verwezen

worden (en al dan niet daarheen gaan). Met de kosten van een consult worden niet alleen de

kosten van de arts zelf meegenomen maar ook de zogenaamde ‘overhead’ kosten. Waar in

het vervolg over kosten van het consult gesproken wordt, wordt het totaalplaatje bedoeld. Er

zal hierbij een vergelijking worden gemaakt tussen de situatie waarin patiënten worden

verwezen naar de huisarts (fase 2) en de situatie in de periode die hieraan voorafging waarin

alle patiënten die op de SEH binnenkwamen, op de SEH geholpen werden (fase 1).

In paragraaf 1 wordt de onderzoekssetting en het onderzoeksdesign besproken. Vervolgens

wordt in de tweede paragraaf van dit hoofdstuk dieper ingegaan op hoe de kosten in de

verschillende fases en situaties opgebouwd en berekend zijn. In paragraaf 3 wordt de

uitkomstmaat besproken en in de vierde paragraaf wordt toegelicht hoe de kwaliteit van zorg

en de patiënttevredenheid wordt gemeten. In paragraaf 5 wordt besproken wat er voor

alternatieve scenario’s worden bekeken om een duidelijker beeld te schetsen van de

mogelijke gevolgen van het (her)verwijzen van patiënten. Tot slot worden in paragraaf 6 een

aantal hypotheses besproken.

4.1 ONDERZOEKSSETTING EN ONDERZOEKSDESIGN

In het jaar 2007 zijn gedurende enkele maanden alle zelfverwezen patiënten gevolgd die

getrieerd werden als ‘standard’ en ‘non-urgent’. Deze fase van de studie wordt verder

aangeduid als ‘fase 1’. Dit onderzoek is uitgevoerd in het Sophia Kinderziekenhuis en in het

Juliana Kinderziekenhuis. Dit onderzoek is uitgevoerd om te onderzoeken of met behulp van

het aangepaste MTS bepaalde patiënten ‘veilig’ als laag-urgent kunnen worden getrieerd en

dus doorverwezen zouden kunnen worden naar de huisarts(enpost). Dit bleek voor het

grootste deel van de kinderen te kunnen. Alleen kinderen jonger dan een jaar, kinderen met

ademhalings- of maag- en darmproblemen of kinderen met koorts, liepen een groter risico

om te laag getrieerd te worden (Van Veen, 2010)28

Van half mei 2008 tot half juli 2008, hierna aangeduid als ‘fase 2’ van de studie, zijn alle

patiënten (van de leeftijd van 3 maanden tot16 jaar) die op eigen initiatief in de avonduren en

gedurende de weekenddagen in het kinderziekenhuis in Den Haag binnenkwamen

beoordeeld volgens het aangepaste MTS. Alle patiënten die in de laagste

urgentiecategorieën (‘standard’ of ‘non urgent’ ) vielen zijn verwezen naar een van de twee

huisartsenposten die op respectievelijk 4,6 en 5,3 km afstand van het ziekenhuis lagen. De

triage en verwijzing werden uitgevoerd door hiervoor opgeleide verpleegkundigen in het

ziekenhuis. Uitzondering hierop vormen patiënten met een traumatisch probleem, die

hebben dusdanige specialistische zorg nodig dat zij niet werden verwezen. De patiënt mocht

zelf beslissen om het advies om naar de HAP te gaan wel of niet op te volgen. Bij de

patiënten die weigerden om naar de huisarts te gaan, is tevens vastgelegd waarom dit

geweigerd werd. Deze patiënten werden gewoon in het ziekenhuis geholpen. Voor patiënten

die zich wel lieten verwijzen, werd voor later op de dag een afspraak gemaakt op de HAP.

De patiënten die zich lieten verwijzen, zijn gevolgd. Daarbij is er zowel naar de gevolgen

voor het ziekenhuis en de HAP gekeken als naar de gevolgen die deze verwijzing heeft voor

de patiënten. Om de verschillende vragen goed te kunnen beantwoorden worden zowel bij

de HAP als in het ziekenhuis gegevens verzameld. Door het volgen van de patiënt wordt in

kaart gebracht om wat voor soort patiënten het gaat, en met wat voor klachten de patiënt

binnenkomt op de SEH. Daarnaast wordt in kaart gebracht om hoeveel patiënten het gaat

die op deze manier bij de HAP terecht komen en of ze daar voldoende geholpen kunnen

worden. Tot slot wordt er geregistreerd hoeveel van de patiënten die naar de HAP verwezen

worden, zich daar uiteindelijk niet melden.

Twee tot vier dagen na het consult is er telefonisch contact met de patiënten opgenomen om

te vragen of zij nog een arts hebben geconsulteerd. De patiënten die telefonisch niet konden

worden bereikt, zijn schriftelijk benaderd. Het resultaat hiervan wordt vergeleken met de

patiënten die in het ziekenhuis geholpen zijn in de periode voordat patiënten verwezen

werden. De kosten van deze vervolgbezoeken zijn berekend. De mogelijke vervolgbezoeken

zijn:

Een bezoek aan de SEH

Een ziekenhuisopname

Een bezoek aan de HAP en

Een bezoek aan de eigen huisarts

Dit zijn deels geplande en deels ongeplande bezoeken.

29

4.2 KOSTEN

Bij het bekijken van de kosten, wordt gekeken naar de directe kosten zowel binnen als buiten

de gezondheidszorg. Voor de directe kosten binnen de gezondheidszorg wordt er gekeken

naar de kosten die respectievelijk op de HAP en de SEH worden gemaakt. Voor beide zijn

de kosten van het consult zelf en de kosten van eventueel aanvullend onderzoek van belang.

Deze gegevens zijn zowel op de HAP als in het ziekenhuis in kaart gebracht. Het gaat hierbij

om kosten die patiënten maken die getrieerd worden in urgentiecategorie ‘standard’ of ‘non-

urgent’.

De verschillende situaties die hierbij denkbaar zijn en vergeleken worden, zijn:

Patiënten in fase 1 (waarbij nog niet verwezen werd)

Patiënten in fase 2 die zich laten verwijzen en daadwerkelijk naar de HAP gaan

Patiënten in fase 2 die zich laten verwijzen maar vervolgens niet naar de HAP gaan

Patiënten in fase 2 die zich niet laten verwijzen

Patiënten in fase 2 waarbij de verwijzing niet besproken is

In tabel 2 is te zien welke kostenposten er op de SEH of de HAP zijn in de verschillende

situaties. In fase 1, de situatie waarin de patiënten nog niet verwezen werden, hebben de

kosten betrekking op het consult op de SEH en eventuele vervolgbezoeken en aanvullende

diagnostiek.

In de situatie waarin patiënten verwezen worden, fase 2, zijn er alleen kosten voor het

consult op de SEH als de betreffende patiënt de verwijzing weigert. Als de patiënt zich wel

laat verwijzen, worden de kosten voor het consult op de HAP gemaakt. De kosten van het

triëren door de verpleegkundigen zullen in beide situaties gemaakt worden aangezien de

verwijzing pas na de triage besproken wordt.

30

Situatie waarin patiënten niet worden verwezen (fase1)

Situatie waarin patiënten wel worden verwezen (fase 2)

SEH

Kosten van triage X X

Kosten consult X X

Kosten aanvullende diagnostiek X X

Kosten van het bespreken van de verwijzing X

HAP

Kosten consult X

Kosten aanvullende diagnostiek binnen HAP X

Reiskosten X

Kosten van eventuele vervolgbezoeken X X

Tabel 2. Kostenposten op SEH en HAP in fase 1 en fase 2

4.2.1 KOSTEN BINNEN DE GEZONDHEIDSZORG

4.2.1.1 TriageIn beide fases en ongeacht wat het vervolgtraject is, worden er kosten gemaakt voor het

uitvoeren van de triage. Deze kosten bestaan uit het gebruik van de software voor de triage

31

en uit de kosten voor het daadwerkelijk uitvoeren van de triage. De triage wordt door een

verpleegkundige gedaan. De kosten voor het uitvoeren hiervan zijn dus berekend door te

meten hoeveel tijd een triage kost. Dit aantal minuten vermenigvuldigd met de kosten per

minuut voor een verpleegkundige, levert de kosten van het uitvoeren van de triage op. Deze

kosten zijn berekend op € 5,- per triage in het SKZ en € 4,- per triage in het JKZ. Deze

kosten zijn gebaseerd op de tijd die de verpleegkundige kwijt is aan de triage en de

loonkosten van de verpleegkundige. Hoe deze berekend zijn, wordt nader uitgewerkt in

paragraaf 4.2.1.2.

4.2.1.2 SEH-consultBij de SEH kan voor het berekenen van de kosten van een ‘standaard’ consult uitgegaan

worden van een gemiddelde kostprijs. De aanvullende diagnostiek zal in het ziekenhuis zelf

gebeuren en dus komen deze kosten ook ten laste van het ziekenhuis. Het is hier wel van

belang om goed te kijken naar wat er precies onder ‘aanvullende’ diagnostiek valt en wat er

al binnen de gemiddelde kostprijs van het consult valt. Daarnaast is er gemeten hoeveel tijd

de medisch specialist besteedt aan een consult zodat dit meegenomen kan worden in de

kostprijsberekening van het consult. De prijs van het consult is opgebouwd uit:

Vaste kosten per consult

Kosten van de verpleegkundige

Kosten van de arts-assistent

Kosten van de supervisie door de medisch specialist en

Kosten van de diagnostiek

Deze kosten zijn opgesplitst naar de urgentiecategorie waarin de patiënt valt. Op basis van

het aantal patiënten per categorie kan er zodoende een gemiddelde kostprijs berekend

worden per urgentiecategorie. Zie ook bijlage 1. Bovenstaande kosten zijn als volgt

berekend:

Vaste kosten per consult

De vaste kosten per consult zijn gebaseerd op de informatie uit de financiële gegevens van

het ziekenhuis. De vaste kosten bestaan uit verschillende vaste kostenposten, zoals de

kosten voor het gebouw, materiaalkosten en managementkosten.

Kosten van de verpleegkundige32

Voor het berekenen van de kosten van de verpleegkundige zijn de loonkosten per minuut

berekend. Deze kosten zijn opgebouwd uit het maandinkomen volgens de CAO, waarbij

uitgegaan is van schaal 9a, en een onregelmatigheidstoeslag van 36,8%. Om aan de

loonkosten te komen is hieraan een opslag van 39% toegevoegd voor sociale lasten en

secundaire arbeidskosten. Uitgaand van 1540 werkbare uren per jaar komen daar

loonkosten van € 0,68 per minuut uit voor een verpleegkundige in het SKZ. De loonkosten

van een verpleegkundige in het JKZ komen zo op € 0,64 per minuut. Het verschil in

loonkosten tussen beide ziekenhuizen is te verklaren doordat het SKZ een academisch

ziekenhuis is en het JKZ een algemeen ziekenhuis is. Beide ziekenhuizen hebben

aangegeven hoeveel minuten de verpleegkundige kwijt is per consult in de verschillende

urgentiecategorieën. De loonkosten per minuut vermenigvuldigd met het aantal minuten dat

de verpleegkundige met de patiënt bezig is, levert de kosten van de verpleegkundige per

consult op.

Kosten van de arts-assistent

Voor de kosten van de arts-assistent is uitgegaan van het maandinkomen volgens de

salarisschaal arts-assistenten. Verder is er eenzelfde berekening uitgevoerd als voor de

verpleegkundige. Echter zonder opslagpercentage voor onregelmatigheidstoeslag voor het

SKZ aangezien arts-assistenten in het SKZ deze niet krijgen. De arts-assistent in het JKZ

krijgt een onregelmatigheidstoeslag van 27,2%. Hieruit komen loonkosten per minuut voort

van € 0,44 in het SKZ en € 0,54 in het JKZ. Ook deze kosten zijn weer vermenigvuldigd met

het aantal minuten dat de arts-assistent volgens het ziekenhuis kwijt is aan de patiënten in

de verschillende urgentiecategorieën om tot de kosten van de arts-assistent per consult te

komen.

Kosten van de supervisie door de medisch specialist

Voor de loonkosten van de medisch specialist is uitgegaan van schaal UMS voor het SKZ en

schaal AMS voor het JKZ. In beide ziekenhuizen krijgt de medisch specialist geen

onregelmatigheidstoeslag maar wordt er wel een toeslag voor verzwarende omstandigheden

uitgekeerd. Daarnaast is ervan uitgegaan dat de medisch specialist € 5000,- per jaar voor

reiskosten krijgt. Hierdoor bedragen de loonkosten per minuut in het SKZ € 1,16 en in het

JKZ € 1,18. Er zijn in beide ziekenhuizen observaties verricht om te meten hoeveel minuten

de medisch specialist in de verschillende urgentiecategorieën aan de patiënt besteedt. Door

dit aantal minuten te vermenigvuldigen met de kosten zijn de totale kosten van de supervisie

door de medisch specialist berekend.

33

Kosten van de diagnostiek

De kosten van de diagnostiek vallen niet direct onder het consult maar zijn hier wel in

meegenomen. Ze zijn berekend door de standaard kostprijzen en medische tarieven van

standaard laboratoriumbepalingen, echo/röntgen/ecg, CT/MRI en

bloedkweek/lumbaalpunctie te vermenigvuldigen met het aantal patiënten per

urgentiecategorie waarbij de betreffende diagnostiek gebruikt wordt. In het geval van

echo/röntgen/ecg en CT/MRI is hier uitgegaan van een gemiddelde prijs voor bijvoorbeeld

een MRI-scan. Door deze totale kosten per urgentiecategorie te delen door het totaal aantal

patiënten binnen deze categorie zijn de gemiddelde kosten van de diagnostiek per

urgentiecategorie berekend. Deze standaard kostprijzen zijn gebaseerd op het

spreadsheetbestand “Kostprijzen en Tarieven Medische Verrichtingen.xls” dat een bijlage is

van de handleiding voor kostenonderzoek (Oostenbrink, 2004).

4.2.1.3 HAP- consult en aanvullende diagnostiekDe HAP rekent aan de patiënt een standaard bedrag voor een consult op de huisartsenpost.

Dit bedrag is verkregen bij de HAP en is volgens medewerkers van de HAP een juiste

afspiegeling van de werkelijke kosten en gebaseerd op onderzoek. Daarnaast zal er gebruik

gemaakt worden van aanvullende diagnostiek. Dat zal deels, en voor zover mogelijk, op de

post zelf gebeuren en deels in het ziekenhuis. Het is wel belangrijk om hier een onderscheid

in te maken. Het aanvullende onderzoek dat in het ziekenhuis wordt gedaan maar in

opdracht van de HAP, hoeft niet meegenomen te worden in de kosten voor de HAP maar zijn

natuurlijk wel kosten die door de patiënt/de maatschappij en het ziekenhuis gemaakt worden.

Indien het relevant lijkt, zullen de kosten hiervan meegenomen worden.

4.2.1.4 VervolgbezoekenDe kosten die deze vervolgbezoeken met zich meebrengen zijn berekend door te bekijken

welk percentage van de patiënten in de verschillende fases een, en zo ja welk,

vervolgbezoek aflegt.

De mogelijke vervolgbezoeken zijn, zoals eerder benoemd:

Een bezoek aan de SEH

Een ziekenhuisopname

Een bezoek aan de HAP en

Een bezoek aan de eigen huisarts

Voor de verschillende mogelijkheden is een (standaard) kostprijs bekend. In respectievelijk

paragraaf 4.2.1.2 en 4.2.1.3 is uitgelegd waar de kostprijs van een bezoek aan de SEH en 34

van een bezoek aan de HAP op gebaseerd zijn. De kosten van de ziekenhuisopname zijn in

de verdere berekening niet meegenomen. Dit omdat de geplande ziekenhuisopnames niet

exact bekend zijn voor de patiënten die zich niet lieten verwijzen of waarbij de verwijzing niet

besproken is. Dit zal echter geen grote gevolgen hebben voor de verdere berekening gezien

het zeer kleine percentage ziekenhuisopnames. De kostprijs voor een bezoek aan de eigen

huisarts tenslotte is gebaseerd op de standaardkostprijs die in de kostenhandleiding van

Oostenbrink (2004) genoemd wordt en bedraagt na inflatiecorrectie € 21,23 per bezoek.

Door het percentage patiënten per groep te vermenigvuldigen met de kostprijs per mogelijk

bezoek, ontstaat er een prijs per patiënt in de betreffende groep. Als het aantal patiënten per

groep bekend is, kan de totale kostprijs van de vervolgbezoeken per groep berekend

worden.

4.2.2 KOSTEN BUITEN DE GEZONDHEIDSZORG

De kosten buiten de gezondheidszorg zijn de kosten die de patiënt, of in dit geval vaak de

ouders van de patiënt, maken. Ook voor deze kosten zal een vergelijking worden gemaakt

tussen de situaties waarin laag-urgente patiënten wel of niet worden verwezen. Er wordt

hierbij gekeken naar de tijd die zij meer of minder kwijt zijn door niet te wachten bij de SEH

maar later op de dag naar de HAP te gaan en daarnaast naar de reiskosten die ze moeten

maken om daar te komen. Om de reiskosten te berekenen, wordt gebruikgemaakt van

standaardmethoden beschreven in de door het College voor Zorgverzekeringen uitgebrachte

‘Handleiding voor kostenonderzoek’ (Oostenbrink e.a., 2004). Deze kosten bedragen € 0,16

per km en € 2,50 parkeerkosten. De afstanden die de patiënt af moet leggen zijn

respectievelijk 4,6km en 5,3km. De reiskosten komen daarmee op gemiddeld € 3,29 per

patiënt die zich vanaf het ziekenhuis naar de HAP laat verwijzen.

4.3 UITKOMSTMAAT

De primaire uitkomstmaat die in dit onderzoek gebruikt wordt, is het verschil in de

gemiddelde totale kosten per patiënt tussen de periodes waarin laag-urgente patiënten wel

of niet naar de HAP worden verwezen. Dit wordt vanuit maatschappelijk perspectief bekeken

waarbij dus zowel kosten binnen als buiten de gezondheidszorg meegenomen worden.

4.4 KWALITEIT VAN ZORG EN PATIËNTTEVREDENHEID

Buiten de kosten is uiteraard ook de kwaliteit van de zorg van belang. Door het Amerikaanse

Institute Of Medicine (IOM) wordt kwaliteit van zorg als volgt gedefinieerd: “Quality of care is 35

the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of

desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.” (IOM,

2001). Kwaliteit is een moeilijk objectief te meten onderdeel. Er zal in deze studie een

uitspraak gedaan worden over de kwaliteit aan de hand van de vervolgbezoeken. Daarbij

wordt verondersteld dat er relatief weinig (ongeplande) vervolgbezoeken zullen zijn als de

kwaliteit van zorg op niveau is. Aan de hand van enquêtes die na het bezoek aan de SEH

afgenomen worden, zal er ook een uitspraak gedaan worden over de patiënttevredenheid.

Patiënttevredenheid is belangrijk maar in mindere mate een directe maatstaf voor de

kwaliteit van de geleverde zorg. De vraag die tijdens de telefonische follow up is gesteld om

iets te kunnen zeggen over de patiënttevredenheid is “Kunt u een rapportcijfer geven over

uw tevredenheid over hoe u bent benaderd tijdens uw bezoek aan de spoedeisende hulp?”

Deze vraag is alleen gesteld aan de mensen die zich lieten verwijzen.

4.5 ALTERNATIEVE SCENARIO’S In dit onderzoek wordt er gerekend met de kosten en aantallen in één specifieke situatie, de

situatie die we daadwerkelijk hebben kunnen meten. Aangezien dit beperkte informatie geeft

over de mogelijkheden en de te verwachten effecten van het (her)verwijzen van patiënten zal

er in hoofdstuk 6 ook gerekend worden met fictieve aantallen om een indicatie te geven van

wat de effecten zijn in de volgende situaties:

Laag-urgente patiënten een zelfzorgadvies geven

Patiënten verwijzen naar de eigen huisarts

Bij meer patiënten de verwijzing bespreken

Percentage patiënten dat zich laat verwijzen, verhogen

4.6 HYPOTHESES

Op basis van literatuuronderzoek wordt het volgende verwacht:

De verwachting is dat tijdens de onderzoeksperiode ongeveer 190 patiënten na een

‘standard’ of ‘non-urgent’ triage in het ziekenhuis een bezoek zullen brengen aan de

huisartsenpost. Vermoedelijk zijn de verpleegkundigen in het ziekenhuis goed in staat om de

triage te verrichten en zijn de huisartsen capabel genoeg om verder onderzoek goed en naar

tevredenheid van de patiënt te verrichten. Hierdoor zal de groep die verwezen wordt,

geholpen kunnen worden op de HAP en niet later nog terug hoeven naar het ziekenhuis.

36

Er wordt verwacht dat de kosten zullen verschuiven, maar de totale zorgkosten op deze

manier iets af zullen nemen doordat het grootste deel van deze patiënten door de huisarts

geholpen kan worden en zodoende op een goedkopere manier geholpen kan worden dan als

het consult in het ziekenhuis plaats had gevonden.

Daarnaast lijkt het voor deze patiënten wat tijd betreft weinig uit te maken of zij wachten op

de SEH of dat ze op een later moment naar de HAP gaan. De betreffende patiënten zijn

immers laag-urgent. Hierdoor zouden ze op de SEH enige tijd moeten wachten totdat ze

behandeld worden.

37

5. Resultaten

In dit hoofdstuk zullen de resultaten besproken worden van de verschillende metingen. In

paragraaf 1 komt het aantal patiënten aan de orde dat zich liet verwijzen en wordt

aangegeven waarom sommige patiënten niet zijn verwezen. In de tweede paragraaf wordt

besproken welk vervolgtraject patiënten ingegaan zijn na de verwijzing. De derde paragraaf

belicht het verschil in kosten dat hiermee gemoeid gaat. In de vierde paragraaf wordt

besproken wat het vervolgtraject voor effecten heeft op de tijd die de patiënt kwijt is. Tot slot

wordt in paragraaf 5 de kwaliteit van de zorg en de patiënttevredenheid besproken.

5.1 VERWIJZING PATIËNTEN

Om een zo betrouwbaar mogelijk beeld te schetsen van de werkelijkheid, rekenen we in de

resultaten alleen met de gegevens van de mensen die ook tijdens de telefonische follow-up

bereikt zijn. Alleen van deze mensen hebben we immers het totale traject in kaart kunnen

brengen. Tijdens de telefonische follow-up zijn er 247 patiënten bereikt. Bij 106 van deze 247

patiënten (42,9%) werd de verwijzing niet besproken door de verpleegkundige die belast was

met de triage (zie ook figuur 5). De reden waarom deze verwijzing niet besproken is varieert,

er zijn een aantal algemene oorzaken te filteren uit de opgegeven redenen:

Het kind is al bekend in het ziekenhuis of is hier eerder geweest (ongeveer 29%)

Patiënt is al bij de huisarts(enpost) geweest of de verpleegkundige schat in dat de

patiënt terugverwezen zal worden (ongeveer 12%)

De verpleegkundige schat in dat er aanvullend onderzoek nodig is of overruled het

MTS (ongeveer 20%)

De doorverwijzing is in verband met een taalbarrière of vervoersprobleem niet

besproken of de ouders geven zelf al te kennen niet naar de huisarts(enpost) te

willen (ongeveer 14%)

Bij de overige 141 (57,1%) patiënten werd na triage de doorverwijzing wel besproken door

de verpleegkundige, 82 (33,2%) van de patiënten waarbij de verwijzing besproken is, lieten

zich ook daadwerkelijk verwijzen en gingen vervolgens naar de HAP. 13 (5,3%) patiënten

lieten zich verwijzen maar zijn vervolgens niet naar de HAP gegaan. De patiënten die niet

naar de HAP gegaan zijn, zijn niet meer gegaan omdat ze voldoende gerust gesteld waren of

omdat ze op een later moment naar de eigen huisarts zijn gegaan.

38

De 46 (18,6%) patiënten die zich niet lieten verwijzen deden dat voornamelijk niet door

slechte ervaringen met de HAP in het verleden. Een enkeling gaat liever morgen naar de

eigen huisarts, maakt zich te veel zorgen over het kind of is in het geheel niet bekend met de

HAP.

Verwijzing0

10

20

30

40

50

Verwijzing niet besproken

Verwezen en naar HAP gegaan

Verwezen en niet naar HAP gegaan

Verwijzing geweigerd

Figuur 5. Verschillende scenario’s na triage in de laagste urgentiecategorieën

5.2 VERVOLGTRAJECT PATIËNTEN

Na het eerste consult zijn, zoals eerder besproken verschillende vervolgtrajecten denkbaar.

Het kan zijn dat de patiënt verder geen zorg nodig heeft, maar de patiënt kan ook een

gepland of ongepland vervolgbezoek hebben op SEH, HAP of bij de huisarts. In bijlage 2 is

de exacte opsplitsing hiervan zichtbaar. In figuur 6 is het totale percentage geplande en

ongeplande vervolgbezoeken zichtbaar uitgesplitst naar de verschillende mogelijke situaties.

In fase 1, waarbij niet verwezen werd, was er voor 18,2% van de patiënten een gepland en

voor 12,0% van de patiënten een ongepland vervolgbezoek (totaal 30,2%).

In fase 2 was voor de patiënten die zich lieten verwijzen en daadwerkelijk naar de HAP

gingen voor 4,7% een gepland en voor 8,3% van deze patiënten een ongepland

vervolgbezoek. Van de patiënten die wel verwezen werden maar besloten niet naar de HAP

te gaan, had 15,4% een (ongepland) vervolgbezoek, al deze bezoeken waren een consult bij

de huisarts.

Van de patiënten die de verwijzing weigerden werd er voor 13,3% een vervolgbezoek

gepland en eveneens 13,3% had later nog een ongepland vervolgbezoek. Tot slot was er

voor 10,3% van de patiënten waarbij de verwijzing niet besproken werd een gepland en voor

39

11,4% van deze patiënten een ongepland vervolgbezoek. Zoals eerder benoemd, is voor de

twee laatste genoemde categorieën onbekend hoeveel geplande ziekenhuisopnames er

geweest zijn. In totaal had 18,2% van de patiënten in fase 2 een gepland (7,6%) of

ongepland (10,6%) vervolgbezoek.

Percentage vervolgbezoeken0

5

10

15

20

25

30

35 Fase 1

Fase 2: Totaal

Fase 2: Verwezen en naar HAP gegaan

Fase 2: Verwezen en niet naar HAP gegaan

Fase 2: Verwijzing geweigerd

Fase 2: Verwijzing niet besproken

Figuur 6. Percentage vervolgbezoeken in de verschillende situaties in fase 1 en 2

5.3 VERSCHIL IN KOSTEN

Zoals eerder besproken zijn er na de triage in het ziekenhuis verschillende vervolgtrajecten

mogelijk. Aan de verschillende trajecten zijn ook verschillende kosten verbonden. In figuur 7

is zichtbaar wat het verschil in gemiddelde kosten is van de verschillende vervolgtrajecten.

Hierin zijn de kosten van het consult inclusief aanvullende diagnostiek meegenomen.

40

Kosten (€)0

20

40

60

80

100

120

140Fase 1

Fase 2: Totaal

Fase 2: Verwezen en naar HAP gegaan

Fase 2: Verwezen en niet naar HAP

Fase 2: Verwijzing geweigerd

Fase 2: Verwijzing niet besproken

Figuur 7. Kosten per patiënt in de verschillende situaties in fase 1 en 2

Zoals te zien in de grafiek zit er een variatie aan kosten afhankelijk van de situatie. In fase 1

bedragen de gemiddelde kosten per patiënt € 121,-. In fase 2 bedragen de gemiddelde

kosten € 106,- als de patiënt zich laat verwijzen en vervolgens naar de HAP gaat. Dit

betekent een kostenbesparing van 12% als de verwijzing bij alle patiënten besproken wordt

en ze zich laten verwijzen en daarna daadwerkelijk naar de HAP gaan. Het verschil in kosten

zit voornamelijk in de vaste kosten van het consult. Het kostenverschil is dan ook afhankelijk

van hoe hoog de kosten op de SEH of de HAP liggen.

Een aantal patiënten laat zich wel verwijzen maar gaat vervolgens niet naar de HAP. Deze

patiënten brengen uiteraard veruit de minste kosten met zich mee, alleen de kosten van de

triage, het bespreken van de verwijzing en kosten van eventuele vervolgbezoeken spelen

hier een rol. Deze kosten bedragen € 14,-. Patiënten in fase 2 waarbij de verwijzing wel

besproken wordt maar die deze weigeren, kosten gemiddeld € 124,-. Tot slot is bij een aantal

patiënten in fase 2 de verwijzing helemaal niet besproken, de kosten voor deze patiënten

komen gemiddeld op € 116,-. Opvallend is dat deze kosten lager uitpakken dan bij de

patiënten in fase1.

Gekeken naar de verhoudingen tussen wel en niet verwezen patiënten in fase 2 en de

bijbehorende kosten, komen in fase 2 de gemiddelde kosten over alle trajecten samen op €

109,- per patiënt. Dit komt neer op een gemiddelde besparing van € 12,- per patiënt in fase 2

ten opzichte van fase 1 van dit onderzoek.

41

5.4 TIJDSDUUR VOOR PATIËNTEN In het stadium van het onderzoek waarin de patiënten verwezen werden naar de HAP, lijkt

de gemiddelde tijd dat de patiënt bezig is korter dan in het stadium waarin niet werd

verwezen. Kanttekening hierbij is dat de reistijd naar de HAP hier nog niet in meegenomen

is. De gemiddelde tijd lijkt voornamelijk af te nemen doordat de duur van de behandeling bij

de HAP aanzienlijk korter is dan die op de SEH, zie figuur 8. Ook als je bij de behandeltijd de

tijd optelt die tussen het bezoek aan de SEH en het bezoek aan de HAP zit, kom je

gemiddeld op een lagere behandelduur, zie figuur 9. Hier komt nog bij dat de tijd die tussen

de verwijzing naar de HAP en het consult op de HAP zit wellicht ook besteed kan worden

aan andere zaken dan wachten en er mogelijk dus minder productiviteit verloren gaat.

Duur behandeling0:00

0:14

0:28

0:43

0:57

1:12

1:26

Fase 1

Fase 2: Verwezen en naar HAP gegaan

Fase 2: Verwijzing geweigerd

Fase 2: Verwijzing niet besproken

Figuur 8 De tijdsduur van een behandeling in de verschillende situaties in fase 1 en 2

42

Duur behandeling incl. wacht/reistijd0:000:140:280:430:571:121:261:401:552:092:24

Fase 1

Fase 2: Verwezen en naar HAP gegaan

Fase 2: Verwijzing geweigerd

Fase 2: Verwijzing niet besproken

Figuur 9 De tijdsduur van een behandeling inclusief wacht- en reistijd in de verschillende

situaties in fase 1 en 2

5.5 KWALITEIT VAN ZORG EN PATIËNTTEVREDENHEID

Zoals besproken in paragraaf 4.4 zal de kwaliteit van zorg gemeten worden aan de hand van

het aantal (ongeplande) vervolgbezoeken. Zoals te zien is in figuur 6 in paragraaf 5.2, is het

percentage vervolgbezoeken in fase 2 onder de patiënten waarbij de verwijzing besproken is

lager dan bij de patiënten in fase 1. Het percentage vervolgbezoeken bij de patiënten waarbij

de verwijzing niet besproken is, is echter wel hoger dan in fase 1. Gemiddeld over alle

patiënten in fase 2 ligt het percentage vervolgbezoeken op 21% tegen 28% in fase 1. Hieruit

kunnen we de conclusie trekken dat de kwaliteit van zorg goed of wellicht zelf beter is in fase

2 dan in fase 1. Uit de telefonische follow-up blijkt dat de (ouders van de) verwezen patiënten

ook redelijk tevreden zijn met de manier waarop ze geholpen zijn. Er is ze gevraagd om een

rapportcijfer te geven over de tevredenheid over hoe ze benaderd zijn op de SEH. Er kon

een rapportcijfer tussen de 1 en de 10 gegeven worden. Hier komt een gemiddeld cijfer van

6,65 uit met een standaarddeviatie van 2,05. Doordat er niet gevraagd is naar de reden

waarom mensen ontevreden zijn, is hier weinig over te zeggen. Ook wat overige kenmerken,

zoals de klachten of leeftijd van de patiënt, betreft is er geen overeenkomst zichtbaar tussen

de ontevreden mensen.

43

6. ALTERNATIEVE SCENARIO’S

In dit hoofdstuk wordt inzichtelijk gemaakt wat voor invloed verschillende scenario’s op de

kosten kunnen hebben. De invulling van de verschillende scenario’s zal in de discussie nog

nader besproken worden. Hierbij gaat de aandacht vooral uit naar de punten die het

eenvoudigst direct te beïnvloeden zijn en ook met de beschikbare resultaten te beredeneren

zijn. In deze rekenvoorbeelden wordt er telkens slechts 1 variabele gevarieerd. De overige

variabelen blijven gelijk om aan te tonen wat de invloed van deze specifieke verandering is.

De alternatieve scenario’s worden afgezet tegen de resultaten uit het onderzoek (Scenario

A). Onder de omstandigheden van het huidige onderzoek is er een gemiddelde

kostenbesparing van € 12,- per patiënt ten opzichte van fase 1 waarin de patiënten helemaal

niet verwezen werden. Onderstaande scenario’s zullen inzichtelijk maken wat er aangepast

kan worden om meer kosten te besparen. Zie ook figuur 10. In de verschillende scenario’s

zal met de volgende percentages gerekend worden (tabel 3).

Scenario Verwezen

patiënten:

Naar HAP

gaan

Verwezen

patiënten:

Niet naar

HAP gaan

Verwezen

patiënten:

Naar eigen

HA gegaan

Patiënten die

verwijzing

weigeren

Verwijzing

niet

besproken

A 33% 5% 0% 19% 43%

B 19% 19% 0% 19% 43%

C 0% 5% 33% 19% 43%

D 71% 10% 0% 19% 0%

E 41% 6% 0% 10% 43%

F 50% 7% 0% 0% 43%

Tabel 3. Verhoudingen in de verschillende alternatieve scenario’s

44

6.1. LAAG-URGENTE PATIËNTEN ZELFZORGADVIES GEVEN (SCENARIO B)Tijdens het onderzoek koos een aantal patiënten ervoor om zich wel te laten verwijzen maar

niet voor verder onderzoek naar de HAP te gaan. Deze patiënten waren blijkbaar voldoende

gerustgesteld op de SEH. Door een zelfzorgadvies te geven zou je mogelijk nog meer

patiënten gerust kunnen stellen en daarmee alleen de kosten voor de triage hebben.

Uiteraard zullen er altijd patiënten blijven die echt naar de HAP moeten. Om het effect aan te

tonen, is er verondersteld dat van de 38% van de patiënten die zich liet verwijzen, de helft

voldoende heeft aan een zelfzorgadvies. Dit zou een besparing opleveren van € 25,- per

patiënt, gekeken over de hele patiëntenpopulatie die in de standard of non-urgent categorie

getrieerd zijn ten opzichte van de kosten in fase 2. Hierbij is er van uit gegaan dat dit

zelfzorgadvies veilig gegeven kan worden en zijn de eventuele kosten die gegenereerd

worden door het zelfzorgadvies buiten beschouwing gelaten.

Echter wordt hier nog wel gerekend met het geringe percentage patiënten dat zich laat

verwijzen. Als dit percentage groter is en nog steeds de helft voldoende heeft aan een

zelfzorgadvies dan zal het effect nog groter zijn.

6.2 VERWIJZING NAAR EIGEN HUISARTS (SCENARIO C)Zoals besproken is een consult bij de eigen huisarts na verwijzing aanzienlijk goedkoper dan

een bezoek aan de HAP. Een regulier huisartsenconsult kost namelijk slechts € 21,- in plaats

van de € 87,- die een consult bij de HAP kost. Uiteraard komen in beide gevallen wel de

kosten van de triage erbij. Als we ervan uitgaan dat na een bezoek aan de huisarts een

patiënt hetzelfde vervolgtraject ingaat als na een bezoek aan de HAP, dan zou dit op een

kostprijs van totaal € 40,- komen in plaats van € 106, -. Dit zou een besparing opleveren van

€ 34,- per patiënt, gekeken over de hele patiëntenpopulatie die in de standard of non-urgent

categorie getrieerd zijn ten opzichte van de kosten in fase 2. Hierbij is ervan uitgegaan dat

alle patiënten naar de eigen huisarts gaan in plaats van naar de huisartsenpost en dat de

overige variabelen weer gelijk blijven.

6.3 PERCENTAGE PATIËNTEN WAARBIJ VERWIJZING BESPROKEN WORDT

VERHOGEN (SCENARIO D)

45

De verwijzing is tijdens dit onderzoek bij slechts 57% van de patiënten besproken. Er zou

dus relatief makkelijk grote winst te behalen moeten zijn door de verwijzing structureel bij alle

patiënten te bespreken. Als de verwijzing bij alle patiënten besproken wordt, levert dit een

besparing van € 23, - op ten opzichte van fase 2, ervan uitgaande dat het percentage

patiënten dat weigert 19% blijft. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de patiënten die zich laten

verwijzen in een zelfde verhouding wel of niet naar de HAP gaan.

6.4 PERCENTAGE PATIËNTEN DAT ZICH LAAT VERWIJZEN VERHOGEN

(SCENARIO E)Een aanzienlijk deel van de patiënten waarbij de verwijzing wel besproken is, liet zich niet

verwijzen. Als je de omstandigheden zo kunt inrichten dat meer patiënten zich laten

verwijzen, kan ook hier winst behaald worden. Hierbij ga ik er vanuit dat nog steeds bij

slechts 57% van de patiënten de verwijzing besproken wordt, maar dat in plaats van 19%

van de patiënten slechts 10% de verwijzing weigert. Dit levert een gemiddelde besparing ten

opzichte van fase 2 op van € 15, -.

6.5 ALLE PATIËNTEN LATEN ZICH VERWIJZEN (SCENARIO F)Uiteraard kan er nog meer winst behaald worden als geen van de patiënten zou weigeren.

Ten opzichte van fase 2 levert dit een besparing van € 17, - op.

In figuur 10 zijn de verschillende resultaten weergegeven.

46

05

101520253035 Huidig onderzoek (scenario A)

Zelfzorgadvies (scenario B)

Eigen huisarts (scenario C)

Verwijzing bespreken (scenario D)

Verwijzing opvolgen (scenario E)

Verwijzing opvolgen 100% (s-cenario F)

Figuur 10 Mogelijke besparingen in de huidige situatie en de verschillende alternatieve

scenario’s ten opzichte van fase 1

6.6 NATIONALE BESPARINGEN

Om meer inzicht te geven in de impact van dergelijke besparingen, is er berekend wat de

besparingen zijn op nationaal niveau als de verschillende scenario’s in de praktijk plaats

zouden vinden. Er zijn jaarlijks ongeveer 1.800.000 bezoeken aan de SEH in heel Nederland

(Elshove-Bolk, 2006). Op basis van gegevens van het JKZ uit 2008 blijkt dat 16% daarvan

bezoeken door kinderen betreffen. 15,5% daarvan zijn zelfverwijzers met een laag-urgent en

niet-traumatisch probleem. Bij 10% van deze kinderen wordt het triagesysteem echter

overruled door de verpleegkundige dus 90% komt ook daadwerkelijk in aanmerking voor

verwijzing. Ervan uitgaande dat deze verhoudingen in andere ziekenhuizen gelijk liggen,

betekent dat dat er 40.176 kinderen per jaar in heel Nederland de SEH bezoeken met een

laag-urgent en niet-traumatisch probleem en dus in aanmerking komen om te worden

verwezen. Hierbij is alleen gekeken naar patiënten met interne, kindergeneeskundige

problemen.

Dit levert per scenario de volgende landelijke besparingen op (tabel 4).

47

Scenario Besparing per patiënt Landelijke besparing per jaar

A € 12 € 491.430

B € 25 € 1.009.324

C € 34 € 1.361.278

D € 23 € 915.569

E € 15 € 589.795

F € 17 € 700.749

Tabel 4. Nationale besparing in de verschillende alternatieve scenario’s

48

7. CONCLUSIES

In dit onderzoek is nagegaan of het doelmatig is om de patiënten die, op eigen initiatief en

met een niet-dringende zorgvraag, op de SEH van een kinderziekenhuis binnenkomen te

verwijzen naar de huisarts. Op basis van literatuuronderzoek en een empirisch onderzoek in

het Juliana Kinderziekenhuis en het Sophia Kinderziekenhuis kunnen daar de volgende

conclusies over getrokken worden. In dit hoofdstuk zal per hypothese de uitkomst en

conclusie besproken worden.

7.1 NON-URGENT PATIËNTEN KUNNEN OP HAP GEHOLPEN WORDEN

Het blijkt dat ongeveer 57% van de patiënten worden doorverwezen en dat van deze

patiënten ruim 68% zich daadwerkelijk laat verwijzen. Het al dan niet laten verwijzen, hangt

niet samen met leeftijd of soort klacht van de patiënt. Bij het nabellen van de patiënten blijkt

dat het grootste deel van de verwezen patiënten ook daadwerkelijk naar de HAP gegaan is

en een relatief laag percentage (18,2% tegen 30,2% in fase 1) in een later stadium

nogmaals, gepland dan wel ongepland, door een arts gezien is voor dezelfde klachten.

Slechts 2 van de verwezen patiënten (2%) zijn weer op de SEH terecht gekomen. Hieruit kan

de conclusie getrokken worden dat het veilig is om een dergelijke groep patiënten te

verwijzen en dat de HAP ze de juiste hulp kan bieden over het algemeen. Een belangrijke

basis hiervoor is wel een voor kinderen aangepast MTS. Het onderzoek van Van Veen

(2009), waarin wordt besproken dat de validiteit van het voor kinderen aangepaste MTS vrij

hoog ligt (87%), toont aan dat hier in dit onderzoek gebruik van gemaakt is. Dat verwijzen

veilig kan, blijkt ook uit het in hoofdstuk 3 besproken onderzoek van Giessen (2004). Hierin

wordt geconstateerd dat het grootste deel van de zelfverwijzers geen nabehandeling nodig

heeft in het ziekenhuis.

Wat daarbij wel belangrijk is, is de bereidheid van (huis)artsen en ziekenhuizen om hieraan

mee te werken. Uit, in hoofdstuk 3 besproken, onderzoeken blijkt dat zowel de huisarts als

de specialist positief is ten opzichte van het verwijzen. Hoewel ze soms sceptisch zijn over

het ‘wegsturen’ van patiënten, zijn ze het er wel over eens dat de zorg voor minder complexe

patiënten bij de huisarts thuis hoort, zodat de specialist ook meer tijd heeft voor de meer

complexe patiënten.

49

7.2 KOSTENVERSCHUIVING

De kosten van een consult op de HAP blijken lager te zijn dan die van een consult op de

SEH. Als gevolg hiervan zijn de gemiddelde kosten per patiënt inclusief de triage, het

bespreken van de verwijzing en de reiskosten naar de HAP toe 8% lager in fase 2 dan in

fase 1. Als je deze reiskosten niet meeneemt is het consult zelfs 13% goedkoper. Uit de

bovenstaande uiteenzetting van de resultaten valt te concluderen dat het doelmatig is om

patiënten die met een niet-dringende zorgvraag en op eigen initiatief naar de SEH van een

kinderziekenhuis komen, te verwijzen naar de HAP.

Een kanttekening bij deze resultaten is dat er slechts een klein percentage van de patiënten

verwezen is. Als een groter aantal patiënten verwezen wordt, zal dit nog meer invloed

hebben op de kosten en zal het dus meer effect hebben. Daarnaast zal er een grotere

doelmatigheidswinst mogelijk zijn als de patiënten niet naar de HAP gestuurd worden maar

een zelfzorgadvies meekrijgen of naar de eigen huisarts verwezen worden in plaats van naar

de HAP.

7.3 TIJDSWINST

Naast dat het veilig is om te verwijzen, blijkt het voor de patiënt ook tijdswinst op te leveren.

Dit wordt grotendeels veroorzaakt doordat een consult op de HAP aanzienlijk korter

(gemiddeld 8 minuten) duurt dan een consult op de SEH (gemiddeld een uur). Ook als je

hierin de reistijd en wachttijd meeneemt, zal een verwijzing naar de HAP minder tijd kosten

dan een consult op de SEH. Aangezien de tijd tussen het bezoek aan de SEH en de HAP

ook nog besteed kan worden aan andere zaken, zal het verwijzen dus relatief gezien nog

meer tijdswinst opleveren dan die nu meetbaar is.

Deze tijdswinst wordt grotendeels veroorzaakt door het feit dat laag-urgente patiënten op de

SEH geen voorrang krijgen en dus relatief lang moeten wachten.

50

8. DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN

In dit hoofdstuk worden aanbevelingen voor nader onderzoek en de beperkingen van dit

onderzoek besproken. In paragraaf 1 zal nader ingegaan worden op de in hoofdstuk 5

gepresenteerde resultaten en op de scenario’s die in hoofdstuk 6 geschetst zijn. Daarna zal

in paragraaf 2 nader ingegaan worden op de wachttijd voor de patiënten in de verschillende

fasen. Tot slot zullen in paragraaf 3 de beperkingen van het onderzoek en de daaraan

gekoppelde aanbevelingen voor nader onderzoek besproken worden.

8.1 DOELMATIGHEID VERGROTEN

Uit dit onderzoek blijkt dat het doelmatig is om patiënten met een niet-dringende zorgvraag te

verwijzen. Ook uit de literatuurstudie komt deze conclusie naar voren. De onderzoeken van

Giesbers en Hampers, beide besproken in paragraaf 3.5, tonen aan dat er een

kostenbesparing is als de zorg verplaatst wordt van de SEH naar de HAP of huisarts.

Daarnaast wordt in de in paragraaf 3.2.1 t/m 3.2.3 besproken studies aangetoond dat het

triëren en (her)verwijzen van patiënten veilig uitgevoerd kan worden. Tegelijk kan er echter

geconcludeerd worden dat de in deze studie gevonden doelmatigheidswinst relatief beperkt

is. Gezien deze conclusies, is het natuurlijk interessant om te kijken naar mogelijkheden om

dit (her)verwijzen nog doelmatiger te maken. Hierbij zijn er verschillende mogelijkheden

denkbaar.

HAP dichter bij SEH: Vermoedelijk zullen patiënten zich eerder laten verwijzen naar een

HAP op hetzelfde terrein als het ziekenhuis. Het vervoersprobleem wat ertoe kan leiden dat

mensen zich niet laten verwijzen, is er dan immers niet meer. Daarnaast wordt de

samenwerking tussen HAP en SEH daardoor ook makkelijker. Waar je hierbij wel voor moet

waken, is dat de HAP niet meer gebruik gaat maken van aanvullende diagnostiek omdat het

voor de patiënt makkelijker wordt om ook nog even langs het ziekenhuis te gaan. Een

dergelijke situatie is in 2007 ook door Kool (2008) onderzocht, in Haarlem en Purmerend

werden de SEH en HAP samengevoegd. Dit leverde kortere wachttijden, minder

zelfverwijzers en een hogere patiënttevredenheid op. Opvallend in dit onderzoek is wel dat

de zorgverleners minder tevreden waren over hun werk. Verder onderzoek hiernaar lijkt dus

zeker zinvol.

Laag-urgente patiënten zelfzorgadvies geven: Zoals Giesen (2007) ook al suggereert in

een onderzoek naar de samenwerking tussen de SEH en de HAP, is het denkbaar dat 51

patiënten in de categorie ‘non-urgent’ ook geen directe zorg nodig hebben van een arts op

de HAP. Dit probleem speelt niet alleen op de SEH maar ook al op de HAP. Ongeveer 80%

van de hulpvragen die daar binnenkomen is medisch gezien niet spoedeisend. Het is nog

onduidelijk waar deze toename van niet-urgente hulpvragen op de HAP vandaan komt

(Giessen, 2009). Mogelijk zijn de ouders van de patiënten op de SEH die geen zorg nodig

hebben al voldoende gerust te stellen en te helpen met een zelfzorgadvies van de

verpleegkundige die de triage uitgevoerd heeft bij het kind. Als de ouders niet bewust zijn

van het feit dat er geen directe zorgvraag is, zullen ze gebruik maken van de verwijzing naar

de HAP. Mogelijk helpt het dus voldoende om ze bewust te maken van het feit dat er geen

zorgvraag is. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is wel dat er inderdaad geen zorgvraag is

en dat dit veilig vastgesteld kan worden. Uit het in paragraaf 3.4 besproken onderzoek van

Greene (2007) blijkt ook dat Amerikaanse artsen die onverzekerde patiënten weg ‘moeten’

sturen vaak al een zelfzorgadvies meegeven.

Verwijzing naar eigen huisarts in plaats van HAP: Zoals eerder besproken zijn de kosten

van een consult bij de eigen huisarts aanzienlijk lager dan de kosten op een HAP. Het zou

daarom doelmatig zijn om de patiënt niet naar de HAP maar naar de eigen huisarts te sturen.

Dit is waarschijnlijk ook prettiger voor de patiënt omdat hij bekend is met de eigen huisarts.

Het nadeel is dat de huisarts vaak niet op hele korte termijn tijd heeft en dat de huisarts niet

toegankelijk is in het weekend en ’s avonds. Om dit te ondervangen zal er naar twee

mogelijke opties gekeken moeten worden. Ten eerste zou de beschikbaarheid van de

huisarts anders ingericht kunnen worden, bijvoorbeeld door 2 spreekuren per dag aan te

bieden waar men met verwijzing of duidelijke klacht sneller terecht kan. De tweede optie is

een advies aan de patiënt geven waarmee de ouders voldoende gerust gesteld zijn om te

wachten tot het consult bij de huisarts plaats kan vinden. Daarnaast zullen een aantal

patiënten er alleen bewust van gemaakt hoeven te worden dat het veilig is om te wachten

totdat ze de volgende dag bij de huisarts terecht kunnen.

Percentage verwezen patiënten verhogen: In het onderzoek dat nu plaatsgevonden heeft

werd de verwijzing door 19% van de patiënten geweigerd en werd bij 43% van de patiënten

de verwijzing überhaupt niet besproken. Het verdient de aanbeveling om nader te analyseren

waarom deze patiënten de verwijzing weigeren en waarom bij zo’n groot percentage van de

patiënten de verwijzing niet besproken is. Door meer patiënten te verwijzen, zullen

vanzelfsprekend de kosten ook verder dalen. Daarnaast vestig je alleen al door het

bespreken van de optie meer de aandacht op het bestaan van de HAP. Wellicht geeft meer

naamsbekendheid ook al aanleiding om een volgende keer eerder voor de HAP te kiezen.

Het is gezien de redenen waarom de verwijzing niet besproken is niet aannemelijk dat dit

52

percentage daadwerkelijk op 0% uitkomt. Wel wordt het niet bespreken deels veroorzaakt

door terughoudendheid van verpleegkundigen doordat ze een andere inschatting maken of

denken dat er een taal- of vervoersprobleem is, zoals besproken in paragraaf 5.1. Door

bijvoorbeeld een protocol te ontwikkelen als onderdeel van het MTS waarin dit soort zaken

vastgelegd worden, zou er in ieder geval voor een eenduidige werkwijze gezorgd kunnen

worden. Daarnaast zal minder vrijheid in het maken van een eigen inschatting er

vermoedelijk voor zorgen dat de verwijzing vaker besproken wordt.

Keuze om naar de SEH te gaan verminderen: Een groot deel van het probleem speelt zich

uiteraard af voorafgaand aan het verwijzen. Het verwijzen zou niet nodig zijn als patiënten in

eerste instantie al naar de HAP of eigen huisarts gaan in plaats van naar de SEH.

Zelfverwijzers blijken, zoals eerder beschreven, naar de SEH te gaan in plaats van naar de

HAP omdat ze niet bekend zijn met de HAP, geen vertrouwen hebben in de HAP of denken

dat het kind te ziek is om naar de HAP te gaan. Het is dus ook aan te bevelen om onderzoek

te doen naar mogelijkheden om deze punten aan te pakken. Hierbij kan gedacht worden aan

een campagne om mensen meer bewust te maken van het bestaan van de HAP en de

mogelijkheden hiervan. Daarnaast kan er gekeken worden naar een mogelijkheid om een

programma te maken waarmee je via het internet een soort beslisboom kan doorlopen. Aan

het eind van de beslisboom zou dan een advies naar voren kunnen komen om naar de HAP,

de SEH of later naar de eigen huisarts te gaan. Met een dergelijke beslisboom is

bijvoorbeeld in Amerika gewerkt tijdens de grieppandemie in 2009. Hiervoor is een

programma ontwikkeld waarbij de patiënt op basis van ziekteverschijnselen een advies kreeg

om naar de SEH te gaan, naar de huisarts te gaan of thuis te herstellen (Kellermann, 2010).

Uiteraard moet bij het ontwikkelen van een dergelijke applicatie wel kritisch gekeken worden

of het veilig is om patiënten zich op deze manier zelf te laten triëren. Uit het in paragraaf

3.2.1 besproken onderzoek van Lee (2003) blijkt immers al dat patiënten zonder een

dergelijk hulpmiddel in ieder geval niet goed in staat zijn om zichzelf te triëren. Ook uit

onderzoek dat Kalidindi in 2007 in Ontario uitvoerde, blijkt dat ouders de kinderen vaak

aanzienlijk hoger triëren dan artsen dat doen (73% urgent tegen 31% urgent). Ouders triëren

ook duidelijk hoger dan volgens het ESI triagesysteem nodig zou zijn (74% urgent tegen

44% urgent) (Kalidindi, 2010).

Keuze voor de SEH minder aantrekkelijk maken: Aanvullend aan het mensen de juiste

keuze laten maken zoals hierboven besproken is, kan je het onterecht kiezen voor de SEH

ontmoedigen. Dit kan bijvoorbeeld door een eigen bijdrage te vragen voor een onterecht

bezoek aan de SEH. Reitsma-van Rooijen (2010) onderzocht onder de leden van het

Consumentenpanel Gezondheidszorg of een eigen bijdrage het bezoek aan de SEH remt.

53

Dit blijkt, afhankelijk van het bedrag, inderdaad het geval te zijn. Wanneer men meer dan €

25,- moet betalen voor een onterecht bezoek aan de SEH zal meer dan de helft niet naar

SEH gaan bij twijfel. Bij een eigen bijdrage van € 100,- kiest slechts 15% nog voor de SEH.

Dit klinkt mooi maar dit werkt uiteraard alleen goed als we ervan uit gaan dat men zelf een

juiste afweging kan maken als er een keuze gemaakt moet worden tussen naar de SEH en

de HAP gaan. Uit het onderzoek blijkt namelijk ook dat een deel van de mensen die denken

een gebroken arm te hebben, bij een hoge eigen bijdrage voor de HAP kiezen. Op basis van

dit verschijnsel zou het denkbaar zijn om een dergelijke bijdrage in te voeren gecombineerd

met een beslisboom zoals hierboven beschreven.

8.2 WACHTTIJD

Hoewel er in dit onderzoek uitgegaan is van het idee dat er meer tijd is voor urgentere

patiënten, als de minder urgente patiënten verwezen worden, blijkt dit uit een onderzoek van

Schull (2007) niet het geval te zijn. Schull heeft in Ontario een onderzoek gedaan naar de

invloed van het behandelen van niet-urgente patiënten in het ziekenhuis op de wachttijd voor

urgente patiënten in datzelfde ziekenhuis. Dat het verwijzen van minder urgente patiënten

geen invloed heeft op de wachttijd voor urgentere patiënten werd veroorzaakt doordat de

niet-urgente patiënten andere ruimtes en relatief weinig tijd voor de specialist in beslag

nemen. Daarnaast blijken de patiënten in dit onderzoek veel minder tevreden te zijn over de

zorg door een eerstelijns arts dan over de zorg op de SEH. Schull concludeert daarom dat

verwijzen van patiënten niet erg zinvol lijkt te zijn. Dit in tegenstelling tot de conclusie die op

basis van het hier beschreven onderzoek getrokken is.

Dit kan veroorzaakt worden door verschillen in de zorg tussen Nederland en Amerika of door

verschillen tussen Nederlandse en Amerikaanse patiënten. Daarom is het aan te bevelen om

in Nederland ook een onderzoek te doen naar de invloed van de zorg voor patiënten met een

niet-dringende zorgvraag op de wachttijd van patiënten met een dringende zorgvraag. Daar

is in dit onderzoek nog niet specifiek aandacht aan besteed.

54

8.3 BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK

8.3.1SETTING EN DUUR ONDERZOEK

Het onderzoek heeft in een relatief korte periode binnen 1 ziekenhuis plaatsgevonden. Dit

betekent dat er weinig te zeggen is over hoe dit in andere ziekenhuizen uit zou pakken.

Wellicht laten patiënten in een andere regio zich makkelijker of juist moeilijker verwijzen dan

in dit ziekenhuis. Daarnaast is in het onderzoek nu uitgegaan van de consultkosten op de

SEH in het Juliana Kinderziekenhuis. Dit ziekenhuis is een regulier ziekenhuis waar de

kosten relatief laag liggen. De kosten van een consult voor laag-urgente patiënten in

bijvoorbeeld het Sophia Kinderziekenhuis, een academisch ziekenhuis, liggen hoger,

namelijk € 137,50 tegen € 106,- in het Juliana, waardoor de kostenbesparing bij het

verwijzen naar de HAP groter zal zijn. Uiteraard wordt een onderzoek ook betrouwbaarder

als de resultaten over een langere periode gemeten worden.

8.3.2VERVOLGBEZOEKEN

Zowel in fase 1 als in fase 2 is er gekeken naar welke vervolgbezoeken er na het eerste

consult geweest zijn. Het is hierbij van belang om een grens te stellen aan wat er binnen het

consult valt en waar een ‘nieuwe behandeling’ start. In hoeverre neem je het eventuele

vervolgtraject mee in de kosten? Er zijn na het eerste consult verschillende vervolgen

denkbaar: de patiënt kan aan het einde van zijn behandeling zijn of later alsnog naar huisarts

of ziekenhuis (terug) gaan. Het is in de praktijk onmogelijk om de patiënten lange tijd te

volgen maar het is wel interessant om te kijken wat er op korte termijn gebeurt. Als de patiënt

immers in eerste instantie goed geholpen lijkt te zijn door de huisarts, maar een week later

alsnog in het ziekenhuis opgenomen wordt, heeft dat gevolgen voor de effectiviteit van het

verwijzen. Voor een later onderzoek naar de vervolgbezoeken zou het interessant kunnen

zijn om dit traject voor een langere periode in kaart te brengen.

Daarnaast zijn nu niet voor alle groepen de geplande ziekenhuisopnames meegenomen

omdat deze onbekend waren. Voor een nog completer beeld is het uiteraard raadzaam om

ook deze gegevens mee te nemen.

55

8.3.3. KOSTPRIJSBEREKENING

De kostprijsberekening zal niet helemaal foutloos geweest zijn. Dit komt doordat we tijdens

het onderzoek in sommige gevallen zelf geen inzicht hadden in hoe de kostprijs opgebouwd

was of in waar bepaalde kosten uit opgebouwd waren. Voorbeelden hiervan zijn de kosten

van het consult op de HAP en de opbouw van de vaste kosten van een consult op de SEH.

Hoewel de kostprijs bij benadering wel kloppend zal zijn, kan dit in de totale kosten toch wel

degelijk van invloed zijn op de resultaten.

8.3.4. WACHTTIJD

Hoewel het verwijzen van de patiënten duidelijk invloed heeft op de wachttijd van de

verwezen patiënten, is er in dit onderzoek nog niet gekeken naar de kostenbesparing die dit

met zich meebrengt. Voornamelijk vanuit het maatschappelijke perspectief zijn dit

interessante kosten. Het kan zo zijn dat ouders meer vrije tijd overhouden als ze korter

hoeven te wachten, maar mogelijk geven de ouders ook minder (on)betaald werk op, of hoeft

er (door iemand anders) kortere tijd opgepast te worden op bijvoorbeeld de andere kinderen.

Het is ook mogelijk dat dit weinig gevolgen heeft doordat de ouders sowieso druk zijn met

het zieke kind, maar daar is nu weinig over te zeggen doordat het niet onderzocht is.

8.3.5. KWALITEIT VAN ZORG

De kwaliteit van zorg stond niet centraal in dit onderzoek maar is uiteraard wel erg belangrijk.

In dit onderzoek is de kwaliteit van zorg alleen gebaseerd op het aantal vervolgbezoeken in

een relatief korte periode. Mogelijk zijn er op de langere termijn wel gevolgen zichtbaar van

het behandelen op de HAP in plaats van op de SEH. Het zou bijvoorbeeld zo kunnen zijn dat

het herstel van patiënten die op de HAP behandeld zijn langer duurt dan van patiënten die

op de SEH behandeld zijn of dat er meer restverschijnselen van de ziekte zichtbaar zijn op

de lange termijn. Zoals besproken in paragraaf 5.5 ligt het percentage vervolgbezoeken (op

korte termijn) in fase 2 wel lager dan in fase 1. Dit zou veroorzaakt kunnen worden doordat

de patiënt op de juiste plek geholpen wordt en dus beter passende zorg krijgt. Wellicht is er

ook meer aandacht voor de laag-urgente patiënt als deze bij de HAP of eigen huisarts gezien

wordt dan als deze patiënt op de SEH gezien wordt. Door de beperkte meting, kunnen hier

geen onderbouwde uitspraken over gedaan worden.

56

Het verdient dan ook de aanbeveling om hier in een eventueel nader onderzoek meer

aandacht aan te besteden. Dit kan bijvoorbeeld door de patiënttevredenheid te meten, zie

ook paragraaf 8.3.6, of door de patiënten een langere periode te volgen dan nu gebeurd is.

8.3.6 PATIËNTTEVREDENHEID

Ook de patiënttevredenheid stond niet centraal in dit onderzoek. In vergelijkbare studies (bij

volwassenen en bij kinderen) werd er meestal ook geen of weinig onderzoek gedaan naar de

patiënttevredenheid. Op basis van de beperkte informatie die we hebben, lijken patiënten

echter wel redelijk tevreden te zijn. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het in paragraaf 3.2 besproken

onderzoek van Hampers (1999). In een volgend onderzoek zou het interessant zijn om hier

meer aandacht aan te besteden. Daarbij zijn de patiënttevredenheid van de mensen die niet

verwezen worden of de verwijzing weigeren en daarnaast de reden waarom verwezen

patiënten ontevreden zijn belangrijke elementen om nader te onderzoeken.

57

LITERATUURLIJST

Afilalo, J ea. 2004. Nongurgent emergeny department patient charasteristics and barriers to

primary care. Academic Emergency Medicine. 11(12):1302-1310

Brousseau, D ea. 2011. Nonurgent emergency-department care: Analysis of parent and

primary physician perspectives. Pediatrics. 127(2):375-381

Derlet, RW ea. 1994. The emergency department en triage of nonurgent patients.Emergency

Medicine Journal. 24(5):990-2

Eitel, DR ea. 2003. The emergency severity index triage logarithm version 2 is reliable and

valid. Academic Emergency Medicine. 10(10):1070-1080

Elshove-Bolk, J ea. 2006. Emergency department patient characteristics: potential impact on

emergency medicine residency programs in the Netherlands. Emergency Medicine Journal.

13(6):325-9

Giesbers, S ea. 2011. Zelfverwijzers SEH jagen zorgkosten op. Medisch contact. 66(10):587-

590

Giessen, P. 2004. Toekomstige samenwerking tussen de huisartsenpost en de

spoedeisende eerstehulp.CVZ. Nijmegen

Giessen, P ea. 2007. Medische zorg buiten kantooruren: de huisartsenpost of de

spoedeisende eerste hulp? Huisarts en wetenschap. 50(5):202-206

Giessen, P ea. 2009. Te snel naar de huisartsenpost. Medisch Contact. 64(6):239-243

Goldman, RD e.a.. 2005. Patients who leave the pediatric emergency department without

being seen: a case–control study. Canadian Medical Association. 172:9

Gravel, J. 2008. Safety of a modification of the triage level for febrile children 6 to 36 months

old using the Paediatric Canadian Triage and Acuity Scale. Canadian Journal of Emergency

Medicine Care. 10(1):32-7

Greene, J. 2007. Sending low-acuity patients away from the ED: Closing the door or

stemming the tide?. Annals of Emergency medicine. 49(3): 317-319

58

Halfon, N. e.a.1996 Routine emergency department use for sick care by children in de the

United States. Pediatrics. 98:28-34

Hampers, LC e.a.. 1999. Fast Track and the Pediatric Emergency Department:Resource

Utilization and Patient Outcomes. Academic Emergency Medicine. 6(11): 1153-1159

IGZ, 2006. Rapport kwaliteit Huisartsenposten. Den Haag

Institute Of Medicine. 2001. A new Health System for de 21st century. Washington DC:

National Academies Press

Kalidindi, S ea. 2010. Parental perception of urgency of Illness. Pediatric Emergence Care.

26:549-553

Kellermann, A.L. e.a. 2010. Web-based self-triage of Influenza-like illness dureing the 2009

H1N1 Influenza Pandemic. Annals of Emergency Medicine. 56(3):288-294

Kool, RB ea. 2008. Towards integration of general practitioner posts and accident and

emergency departments: a case study of two integrated emergency posts in the Netherlands.

BMC Health Services Research. 8:225

Lee, A. e.a. 2003. How to minimize inappropriate utilization of Accident and Emergency

Departments: improve the validity of classifying the general practice cases amongst the A&E

attendees. Health Policy. 66(2):159-168

Mackway-Jones, K. e.a. 1997. Triage voor de spoedeisende hulp. BMJ Publishing Group

Minesterie van VWS. 2008. Onverzekerden. Te raadplegen op: http://www.minvws.nl/

dossiers/zorgverzekering/onverzekerden. Geraadpleegd op: 7-10-2009

Murray, ea. 2004. Revisions to the Canadian Emergency department triage and Acuity Scale

implementation guidelines. Canadian Journal of Emergency Medicine. 6(6):421-427

Oostenbrink, J.B., e.a. 2004. Handleiding voor kostenonderzoek: Methoden en standaard

kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. College voor

zorgverzekeringen. Diemen

Reitsma- van Rooijen, M., e.a. 2010. Betalen voor SEH schrikt af. Medisch contact 65(29-

30): 1479-1482

Reitz, GF ea. 2007. Triage in de huisartsenpraktijk. Huisarts en wetenschap. 50(13) 656-659

59

Roukema, e.a.. 2006. Validity of the Manchester Triage System in paediatric emergency

care. Emergency Medicine Journal. 23(12): 906-910

SCHULL, MJ. 2007. THE EFFECT OF LOW-COMPLEXITY PATIENTS ON EMERGENCY DEPARTMENT

WAITING TIMES. ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE. 49(3):257-264

Seiger, N ea. 2011. Undertriage in the Manchester triage system: an assesment of severity

and options for improvement. Archives of Disease in Childhood. 96:653-657

SRZ. 2008. Onverzekerde patiënten. Te raadplegen op:

http://www.stichting-srz.nl/nl/Actueel/Onverzekerde+patiënten. Geraadpleegd op: 11-8-2010

Van Baar, ME ea. 2007. Een inventarisatie van het begrippenkader, wetenschappelijk

onderzoek, meetinstrumenten, organisatiemodellen en registratiesystemen op het terrein van

de spoedzorg. Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns

Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht & Kenniscentrum Huisartsenposten en

Spoedeisende zorg, Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK), Universitair Medisch Centrum St.

Radboud, Nijmegen

Van der Linden, C. 2005. Onderzoek naar de inzet van nurse practitioners op de

Spoedeisende Hulp van Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde. Epidemiologisch

bulletin. 40(4):9-13

Van der Wulp, I ea. 2010. Associations of the Emergency Severity Index triage categories

with patients' vital signs at triage: a prospective observational study. Emergency Medicine

Journal. 28(12):1032-1035

Van Staa, AL ea. 2007. Jongeren met chronische aandoeningen interviewen jongeren.

Rotterdam

Van Veen, M ea. 2008. Improvements of the Manchester Triage System for paediatric

emergency care: a prospective observational study. British Medical Journal 2008; 337:a1501

Van Veen, M ea. 2010. Repeatability of the Manchester Triage System for children.

Emergency Medicine Journal. 27(7):512-6

Wallis, LA ea. 2006. Comparison of paediatric major incident primary triage tools. Emergency

Medicine Journal. 23(6):475-478

Washington, DL ea. 2002. Next-day care for Emergency Department users with nonacute

conditions. Annals of Internal Medicine. 137: 707-714

60

Williams, A ea. 2009. Making choices: Why parents present to the emergency department for

non-urgent care. Arch Dis Child. 94(10):817-20

Windle, J ea. 2003. Don’t throw triage out with de bathwater. Emergency Medicine Journal.

20:119-120

61

BIJLAGE 1. KOSTPRIJSBEREKENING CONSULT JKZ

Kosten consult JKZ

Aantal minuten

Kosten per

minuut Kostprijs

Standard patientVaste kosten per

consult nvt nvt € 18

Kosten triage 7 € 0,64 € 4

Kosten verpleegkundige 63 € 0,64 € 40

Kosten arts-assistent 63 € 0,54 € 34

Kosten supervisie 7 € 1,18 € 8

Kosten diagnostiek nvt nvt € 20

Kosten software nvt nvt € 0,38

Totaal € 125

Non urgent patientVaste kosten per

consult nvt nvt € 18

Kosten triage 7 € 0,64 € 4

Kosten verpleegkundige 44 € 0,64 € 28

Kosten arts-assistent 44 € 0,54 € 24

Kosten supervisie 7 € 1,18 € 8

Kosten diagnostiek nvt nvt € 4

Kosten software nvt nvt € 0,38

62

Totaal € 87

Kosten personeel JKZ

Verpleegkundige

, excl. ORT

Verpleegkundige,

incl. ORT

Arts-assistent,

excl. ORT

Arts-assistent,

incl. ORT

Medisch

specialist

Schaal FWG 55 FWG 55 FWG 64 FWG 64 AMS

Maandinkomen € 2.970 € 2.970 € 3.272 € 3.272 € 8.067

ORT 0,0% 27,2% 0,0% 27,2% 0,0%

Tvo (per maand) € 0 € 0 € 0 € 0 € 807

Jaarinkomen € 35.640 € 42.363 € 39.264 € 45.987 € 106.484

Jaarlijkse loonkosten € 49.540 € 58.884 € 54.577 € 63.922 € 143.754

Toeslag reiskosten (per

jaar) - - - - € 5.000

Totaal € 49.540 € 58.884 € 54.577 € 63.922 € 148.754

Aantal werkbare uren per

jaar 1.540 1.540 1.988 1.988 2.100

Loonkosten per uur € 32,17 € 38,24 € 27,45 € 32,15 € 70,84

Loonkosten per minuut € 0,536 € 0,637 € 0,458 € 0,536 € 1,181

63

Kosten diagnostiek JKZ

Kostprijs

: € 18,18 € 68,76

€

218,64 € 36,50

JKZ

fase 1 Nsimpel lab ech/rontgen/ecg CT/MRI

bloedkweek /lp Totaal Per ptn

Emergent patient 44 18 6 5 9 € 2.161

€

49,11

Very urgent patient 1760 769 406 15 205 € 52.655

€

29,92

Urgent patient 1842 502 564 17 58 € 53.737

€

29,17

Standard patient 3234 509 737 15 44 € 64.812

€

20,04

Non urgent patient 43 3 2 0 0 € 192 € 4,47

Totaal 6923

64

BIJLAGE 2. VERVOLGBEZOEKEN

Geplande vervolgbezoeken

SEH

polikliniek

(Directe)

ziekenhuisopnam

e Huisartsenpost Huisarts

Totaal geplande

vervolgbezoeken

Fase 1

alle patiënten 10,2% 4,9% 0,0% 3,1% 18,2%

Fase 2

verwezen patiënten

(naar HAP gegaan) 0,0% 1,2% 0,0% 3,5% 4,7%

verwezen patiënten (niet

naar HAP gegaan) 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

patiënten die verwijzing

weigeren 10,0% onbekend 0,0% 3,3% 13,3%

patiënten bij wie

verwijzing niet is

besproken 6,2% onbekend 0,0% 4,1% 10,3%

65

Ongeplande vervolgbezoeken

SEH

Ziekenhuisopnam

e Huisartsenpost Huisarts

Totaal

ongeplande

vervolgbezoeken

Fase 1

alle patiënten 3,3% 0,4% 0,5% 7,8% 12,0%

Fase 2

verwezen patiënten (naar

HAP gegaan) 2,4% 0,0% 0,0% 5,9% 8,3%

verwezen patiënten (niet

naar HAP gegaan) 0,0% 0,0% 0,0% 15,4% 15,4%

patiënten die verwijzing

weigeren 0,0% 0,0% 0,0% 13,3% 13,3%

patiënten bij wie verwijzing

niet is besproken 3,1% 0,0% 0,0% 8,3% 11,4%

66