Dementie en geheugenkliniek

1 december 2015

Dementie

• Toenemend belang

• Vaak miskend

– ZH opname : tot 20 % miskend; 20 % foutieve dg

– Meestal geen klacht van patiënt zelf

– Door naasten aangegeven, doch vaak laattijdig

dementerenden alzheimer

2010 165000 112000

2030 251000 170000

Dementies

Leeftijd (jaren)

Prevalentie van dementie in

West Europa (%)

60–64 0.9 ± 0.1

65–69 1.5 ± 0.2

70–74 3.6 ± 0.2

75–79 6.0 ± 0.2

80–84 12.2 ± 0.8

≥85 24.8 ± 1.0

Ouderdomsziekte

Wereldwijd in 2010:

35,6 miljoen dementiepatiënten

ADI World Alzheimer Report 2009

Toename in levensverwachting

Aantal mensen met dementie verdubbelt elke 20 jaar!

65,7 miljoen in 2030

115,4 miljoen in 2050

België: 95+ groep: 1 op 2 vrouwen en 1 op 3 mannen met Alzheimer dementie (EuroCoDe studie)

Bekende Personen met Dementie

Margaret Thatcher

Ronald Reagan

Hugo Claus

“Ik voel me alsof het drie, vier uur ’s nachts is en ik op een plek ben die ik helemaal niet ken, waar ik nog nooit geweest ben. En dat beangstigt me.” 4 mei 2007

HET MENS BREIN

• Weke grijze massa onder ons schedeldak

• Weegt ~ 1,5 kilogram

• Vertegenwoordigt ~2% van ons gewicht

• Gebruikt ~20 – 25% van onze energie

• Opgebouwd uit 100 miljard cellen (100 x 109)

• Per cel meer dan 10 000 verbindingen (10 x 103)

• Vormt een netwerk van 1 biljard verbindingen (1 x 1015)

Hersencel of Neuron Opgebouwd uit 100 miljard cellen (100 x 109)

Per cel meer dan 10 000 verbindingen (10 x 103)

Vormt een netwerk van 1 biljard verbindingen (1 x 1015)

Een hersencel is de functionele eenheid van onze hersenen

Een netwerk van hersencellen die samen onze biologische harde schijf voorstellen.

Dendrieten

Axon

Elektrische

prikkel

Spleet

Receptor

Geheugen wordt opgeslagen in een netwerk van hersencellen. Informatie wordt doorgegeven tussen cellen door een signaalstof.

INFORMATIE NETWERK

GEHEUGEN EN VEROUDERING

Iedereen krijgt problemen met het geheugen bij het ouder worden!

• Normaal verouderen

– Milde vergeetachtigheid

• Verlies van contact tussen hersencellen.

• Het informatienetwerk zit losser!

• Pathologisch verouderen

– Dementie

• Verlies van hersencellen.

• Gaten in het informatienetwerk!

DEMENTIE

Dementie betekent in het Latijn letterlijk ontgeesting, ontdaan zijn van geest.

Dementie wordt gekenmerkt door een geleidelijke achteruitgang van het verstandelijk functioneren.

Dementie bestaat uit meerdere stoornissen maar het geheugenverlies staat centraal.

Dementie :

• Aftakeling van

– Geheugen

– Ander cognitief domein:

• Afasie : spraak

• Apraxie : uitvoeren

• Agnosie: begrijpen

• Executieve functies: plannen

• Interferentie met dagelijks functioneren - werk - sociale activiteiten en onafhankelijkheid

• Verandering tov vooraf bestaande toestand

• Niet tijdens verloop van delier (acute verwardheid)

• Niet veroorzaakt door psychiatrische stoornis

SOORTEN DEMENTIE

Dementie is een verzamelnaam, er zijn meer dan 60 soorten oorzaken.

De belangrijkste oorzaken zijn:

Ziekte van Alzheimer

Vasculaire dementie veroorzaakt door beroerte(s)

Frontaalkwab dementie

Dementie met Lewy inclusies

Samen verklaren ze 90 % van de dementies.

VERMOEDEN VAN DEMENTIE:

HOE KOMEN WE TOT EEN DIAGNOSE?

Aanpak bij vermoeden van dementie:

geheugenkliniek

Anamnese / bevraging

Klinisch onderzoek

Bloedname

CT-scan of MRI

Neuropsychologische testen

Biomarkers in cerebro-spinaal vocht

Aanpak vermoeden dementie

• Anamnese : vooral van naasten

– Veranderingen in cognitie en gedrag

– Heeft patiënt problemen met

• Oordelen

• Verminderde interesse in hobby’s, activiteiten?

• Herhalen van vragen, verhalen, meningen

• Gebruik van instrumenten, toestellen

• Orientatie in tijd en ruimte

• Financiële verrichtingen

• Bijhouden van afspraken

• Stoornissen in denken

– Medicatie: pijnstillers, anti-cholinergica, sedativa, slaapmedicatie, neuroleptica

• Grondig klinische onderzoek

Bloedonderzoek

• Schildklier

• Vitamine B 12

• Lever- en nierwerking

• Biomerkers op lumbaal vocht

– Nadelen:

• LP nodig : postpunctiehoofdpijn?

• Kostprijs 180 – 200 €

– Gebruik:

• Jonge personen

• Blijvende twijfel over diagnose : atypische presentatie / co-morbiditeit (psychatrische problematiek; cva)

Beeldvorming

• NMR

– Uitsluiten CVA, subduraal hematoom, neoplasie, NPH

– Aantonen globale/focale atrofie : mediaal temporaal

– Hippocampaal volume (≈ leeftijd):

• CT schedel

Toekomst?

• FDG-PET (fluorodeoxyglucose PET) : DD AD-FTD

• Functionele MRI / high field MRI

• SPECT : Laag metabolisme / perfusie

• AmyloïdPET tracers

NEUROPSYCHOLOGISCHE

DIAGNOSTIEK

Neuropsychologische diagnostiek

• Oefening als “opwarmer” + metafoor van de boekenkast

• Neuropsychologie: wetenschap die de relatie tussen hersenfunctioneren en het gedrag onderzoekt

• Meten = weten

anders “meten” dan bv. met NMR, echo…

• Testinstrumenten

Neuropsychologische diagnostiek

• Kwaliteiten van testinstrumenten

– Betrouwbaarheid

– Validiteit

– Normering (leeftijd, opleidingsniveau, geslacht)

• Onderscheid screening en uitgebreid neuropsychologisch onderzoek

– Screening: kort: MMSE, kloktest, MoCA… en langer: Camcog, ADS…

– Uitgebreid NP onderzoek: COgnitieve TEStbatterij voor senioren (Cotess), zelf samengestelde batterij,…

Neuropsychologische diagnostiek

• MMSE: meest gebruikte screeningsinstrument

30 items • Orientatie in tijd, ruimte

• inprenting

• Aandacht : rekenen en spellen

• Korte termijn geheugen

• Taal

• Praxis

– Nadelen:

• Niet gevoelig voor beginnende dementie

• Afh van scholing, leeftijd

• Motorische, taal of visuele beperkingen

Neuropsychologische diagnostiek

• MMSE = screeningsinstrument

– opm. “meten”

– 0--------------------------18-------24------30

– Score beneden 18/30: vrij zeker dat er cognitieve problemen aanwezig zijn

– Score tussen 18 en 24/30: tussenzone – uitgebreider onderzoek kan meer info geven

– Score boven 24/30: uitgebreider onderzoek is aangewezen, zeker bij relatief jonge mensen

NP onderzoek in de Geheugenkliniek

• Inleidend gesprek (anamnese): ziekte-inzicht; gebruik van taal, …

• Info familie over functioneren patiënt (heteroanamnese)

• Observaties tijdens de testing (stimulatie nodig, hoe doet persoon het, aanwijzingen voor depressie, rouw…)

testdiagnostiek + medische onderzoeken –> uitspraak ernst dementie/cognitief falen

Np onderzoek in de Geheugenkliniek

• Rol in detectie en opvolgen van cognitieve veranderingen in organisch lijden

• Differentiaaldiagnostische waarde

• Objectieve meting van cognitief (dis)functioneren

• Zinvol bij opstellen van therapeutische interventies (tips/adviezen omgaan met)

Geheugenkliniek in GDZH Jan Yperman

• Voor september 2012: enkel geheugenkliniek bij de neurologen voor alle leeftijden

• Vanaf september 2012: opstart geheugenkliniek binnen GDZH voor 65+

• Zowel vroegdetectie als opvolging en herevaluatie

• Zowel patiënten uit de thuissituatie als vanuit WZC

• Verloop van de dag - folder

Geheugenkliniek in GDZH Jan Yperman

• Medisch/paramedisch team

– Geriater

– Verpleegkundige

– Ergotherapeut

– Psycholoog

– Maatschappelijk werker

Diagnostiek bij dementie

• Uitsluiten andere aandoeningen:

– Depressie

– Mild cognitive impairment / goedaardige ouderdomsvergeetachtigheid

– Hersentumoren

– Parkinson

• Dementie:

– Welk type?

– Welk stadium?

Casus

• 82 jarige man

• Alleenwonend, gepensioneerd garagist

• 2 x identiteitskaart kwijt laatste 6 md

• Moeite bij schakelen van de wagen

• Wat meer prikkelbaar

• Komt werktuig terug vragen dat reeds teruggebracht was

• Mmse 23/30 tijdsorientatie 3/5 KTG 0/3

MR hersenen

Dementie van het Alzheimertype

• Meest frequente vorm van dementie bij ouderen

• Zelden voor leeftijd van 60 jaar

• Meestal langzame achteruitgang

• Ziekte reeds aanwezig 15 – 20 jaar voor symptomen

Aloïs Alzheimer

1864-1915

Auguste Deter

In 1906 Alzheimer gave a lecture in which he identified an

'unusual disease of the cerebral cortex' which affected a

woman in her fifties, causing memory loss,

disorientation, hallucinations and ultimately her death at

only 55. Emil Kraepelin, the head of the lab at the

University of Munich Medical School where Alzheimer

worked at the time, named the disease Alzheimer's.

Ott et al 1995

De prevalentie verhoogt met de leeftijd

Kenmerken AD

• Aantasting geheugen

• Onmiddellijke recall (bv telnr)

• Recente gebeurtenissen

• Oudere gebeurtenissen

Zeer geleidelijk aan verval

• Taal :

– woordvindingsstoornissen, verminderde woordenschat, anomia, verminderd begrip

Tijd

• Visuospatiële orientatie

– Misplaatsen van voorwerpen

– Orientatie in omgeving (onbekend → bekend terrein)

– Visuele agnosie (herkennen van voorwerpen)

– Gezichten niet meer herkennen (Prosopagnosie)

• Verminderd inzicht

– Samenhangend: gedragsstoornissen

• Apraxie : handelingen niet meer kunnen uitvoeren

• Verminderde executieve functies

– Minder motivatie, inzicht, abstract redeneren, plannen

• Neuropsychiatrische symptomen

– Apathie, desinteresse, sociale afzondering

Functionele vaardigheden in functie van de

ernst van de ZA

Galasko et al, 1997

2

5

2

0

1

5

1

0

5 0

MMSE score Progressief functieverlies

Verlies van optimale

(autonome) prestatie

25% 75% Zich aan zijn afspraken houden

Telefoneren

Maaltijd of tussendoortje klaarmaken

Zich buitenshuis verplaatsen

Huishoudelijke apparaten gebruiken

Thuis zijn persoonlijke bezittingen vinden

Zijn kleding kiezen

Zich aankleden

Lichamelijke verzorging

Tijdsverdrijf of hobby uitoefenen

Vuilnis in afvalbak gooien

Tafel afruimen

Lopen

Eten

Activiteiten v

an h

et

dagelij

ks

leven (

AD

L)

KRIMPEND BREIN

Gezonde persoon Alzheimer patiënt

Doorstromen van informatie tussen

hersencellen wordt bemoeilijkt of gaat

verloren.

casus

• 80 jarige dame

• Geheugenstoornissen

• Vrij plots begonnen na ingreep

• Stapt moeilijker

• Vaak minder aandachtig

Vasculaire dementie

• Alle kenmerken van een Alzheimerdementie mogelijk

• Achteruitgang in plotse stappen

• Vaak verminderde alertheid /aandacht

• Veroorzaakt door beroertes in de hersenen

• Vaak geen duidelijke andere tekens van beroerte te merken zoals verlammingsverschijnselen, spraakstoornissen, …

• Risicofactoren: hoge bloeddruk, diabetes, hypercholesterolemie, hart-en vaatziekten

Casus

• 63 jarige man

• Zelf weinig klachten; echtgenote ongerust

• Gestopt met werken owv concentratiestoornissen

• Onaangepast sociaal gedrag

• Apathie

• Prikkelbaar

• Geheugen vrij goed bewaard

• Overmatige alcoholconsumptie

Casus

• 71 jarige pte

• Sinds enkele maanden roepen in dromen,

• Soms wild met de armen rondslaan in slaap

• Onrustig en angstig overdag

• Subacuut visuele hallucinaties, waanideeën, agressie

• ® Haldol im en Risperdal 1 mg ‘s avonds, gevolgd door indrukwekkend extrapyramidaal syndroom : uitgesproken ‘verstijving’

Lewy Body Dementie

• Fluctuatie in cognitie en alertheid (60- 80 %)

- Visuele en andere hallucinaties (66 %)

- Parkinsonisme (80 %)

• REM sleep disorder met levendige dromen zonder spieratonie (85 %)

– Gewelddadig of niet

– Soms jaren voor andere symptomen

• Overgevoeligheid aan neuroleptica (30-50 %)

– Ernstig soms irreversibel parkinsomisme; MNS-like

Diagnose van dementie

Wat nu ?

Meedelen van diagnose

Onderzoek Els Derksen Nijmegen dec 2011

• Proberen in te schatten wat de verwachtingen van de patiënt en zijn naaste zijn

• Meestal heeft patiënt vermoeden dat er iets mis is, vaak echter zonder alle gevolgen te overzien

• Duidelijke uitleg, korte zinnen, nadruk op wat wel nog kan gedaan worden

• Door diagnosestelling :

– Partner/familieleden nemen rol van verzorger op

– Initiatieven naar toekomstige zorg

Doel van de behandeling

Cognitieve functies, stemming en gedrag verbeteren

Stress (van patiënt en omgeving) verminderen

Autonomie zo lang mogelijk behouden

Sociale interactie zo lang mogelijk behouden

Kwaliteit van leven behouden en verbeteren

Institutionalisering uitstellen

Mantelzorger ondersteunen en begeleiden

Behandeling bij Alzheimer

• Preventieve behandeling : ?

• Curatieve behandeling : ?

• Symptomatische behandeling

– Acetylcholine esterase-inhibitoren

• Donepezil/Aricept

• Galantamine/Reminyl

• Rivastigmine/Exelon

– NMDA receptor antagonist

• Memantine (Ebixa)

Gedragsstoornissen

Antipsychotica

cognitieve bijwerkingen

cardiovasculair risico

Anxiolytica

risico van vallen

Antidepressiva

cognitieve bijwerkingen voor sommige

Andere

antiepileptica

medicatie voor dementie

Mantelzorger ondersteunen

Mantelzorger inlichten over de ziekte en over de behandeling

Een eventuele depressie bij de mantelzorger detecteren

Mantelzorger emotioneel ondersteunen

Dag-en nachtopvang om de taak van de mantelzorger te

verlichten

Belangrijke rol van de Alzheimerliga ; dementiecafé ; Foton;

Sophia; internetinformatie: www.omgaanmetdementie.be

Juridische aspecten

• Grijs gebied: rechten van patiënt als persoon ⇔ omgeving

• Goede samenwerking met naasten wenselijk

• Vertrouwenspersoon

• Lastgeving

• Bewindvoering

• Gedwongen behandeling

• Rijbekwaamheid

• Voortgezette zorgplanning

Dank voor uw aandacht