Додаток до Закону України

"Про засади запобігання і протидії корупції"

від 1 квітня 2011 року № 3 2 0 б —V I

ДЕКЛАРАЦІЯпро майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру

________ _ _ ___за 20 рік_______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Розділ І. Загальні відомості

(прізиище. їм я, по оатькові. реєстраційні'й ног/.р о; піково, картки ппапіи^а і.сдаткіь/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта)

2. Місце проживання:

(поіь;овий індекс. облас:ь оайси населений пунк'. вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)

З Посада: / ' 0.. і '- /'і / / / / ■/

' . . — ..О У г::: - (А 'ІО :: и ^ ' и '{. Ы с & н /!$ 1 !н и

с . . . . ............................. ................ '.............

4. Члени сім ’ї декларанта:

[ С т у п ін ь з в 'я з к у і ' 1р '-;! и іц а . і м ц і з л и . датс і н а р о д ж е н и м

Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ серія

■а номер паспорта громадянина України

■ } ■ ї . ;

Розділ II. В ідомості про доходи

А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні

1 Іерелік доходів

Сума одержаного (нарахованого) доходу

декларанта членів сім’ї

5. Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч..

6. заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані(виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат ,

: зазначених у позиціях 7, 8)

7. ’ дохід від викладацької наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту

(назва закладу, усіаноии тощо", в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції’доходи)

8. І авторська винагорода, інші доходи від реалізації ! майнових прав інтелектуальної власності

9. : дивіденди, проценти

10 матеріальна допомога

11. : дарунки, призи, виграші

12. допомога по безробіттю

13. аліменти

14. : спадщина

15. ; страхові виплати, страхові відшкодування, викупніі суми та пенсійні виплати, ще сплачені декларанту за ! договором страхування, недержавного пенсійного ! забезпечення та пенсійного вкладу

16. і дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна

17 : дохід від провадження підприємницької та незалежної | професійної діяльності

18. ! дохід від відчуження ціні ; х ізгерів та корпоративних : прав

19. дохід від передачі в оренду см окове володіння та/або користування) майна

20. інші види доходів (не зазначки / позиціях 6 -1 3 ^ — ......

7

/

/

КОШЧс-А

Розділ III В ідомості про нерухоме майно

А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним

Перелік об'єктів Міс ц є іл -іхолжемьп об’єкта (країна адреса) Загальна площа

<кв м)

Сума витрат (грн) на

придбання

у власність

оренду чи

на інше право

користування

- -

23 Земельні ділянки

24 Житлові будинки

25. ; Квартири

26. Садовий (дачний)будинок

27. і Гаражі

28. : Інше нерухоме і майно

Б. Майно, що перебувае у власності, в оренді чи на іншому праві користувчленів сім'ї декларанта

ш1Г

| Перелік об'єктів І Ь‘ іС'4ЄЗ!і:іходжоііня Об'єктл ікріїїиа. адреса) Загальна площа (кв. м)

29. Земельні Д ІЛ Я Н К И

ЗО. Житлові будинки

34. і Інше нерухоме майно

31. ! Квартири

32. | Садовий (дачний) ; будинок

а

р о тя іРоз/ іл IV. В ідомості про транспортні засоби

А. Транспортні засоби, ще перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта а витрати декларанта на їх придбання (користування)

Пзрелік Марка/мод ельСума витрат (гри) на

транспортних засобів (об'єм і .илмдрів двигуна. куб. см. потужність

ді игун.а, кВт, довжина, см)Рік випуску

придбання

у власність

оренду чи

на інше право

користування

— ■

35. Автомобілі легкові

35. Автомобілі вантаж; п (спеціальні)

37. ; Водні засоби

..І.

38. Повітряні судна

39. 1 Інші засоби 1

ї

/

/

7

• і.

Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім'ї декларанта

Перелік транспортних засоби-,М арка/модель

(об'єм циг.ндрю днигуна, куб. см,

ПО! ужність дгн'гуріп, хВт, довжина, см)

40, Автомобілі легкові

41. * Автомобілі вантажні і (спеціальні)

42. Водні засоби ................. - - .іІ

43. ; Повітряні судна

У

Розділ V. В ідомості про вклади у банках, цінні папери та інш і активи

А. Вклади у б а н о к цінні папери та інші активи, що перебувають у власності декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн)

1________у тому числі за кордоном

45, і Сума коштів на рахунках у банках та інших : фінансових установах у т. ч.;

46, ; вкладених у звітному році

47, Номінальна вартість цінних паперів, у т, ч.:

48. ; придбаних у звітному році

49. ■ Розмір внесків до статутного (складеного)капіталу товариства г.;г'.:-;риемства,

і організації, у т. ч.:

50. внесених у звітному ро;

Б. Вклади у бані ах цінні папери та інші активи, що перебувають у власностічленів сім’ї декларанта (грн)

Пер^л;,-; У сього у тому числі за кордоном

51. 1 Сума коштів на рахунках у банках та інших і фінансових установах

52. Номінальна вартість цінних паперів

53. Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації

Розділ VI. В ідомості про ф інансові зобов ’язання

А. Фінан:ові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн)

Перелік фіпііис;; іи* ? )6ои'язань Усього у тому числі за кордоном

54 Добровільне страхування —

55 Недержавне пенсійне забезпечення

56, Утримання зазначеного у розділах ИІ—V майна —

57. Погашення основної суми позики (кредиту)

58. Погашення суми процентів за позикою (кредитом)

. . .

і—

59. Інші не зазначені у розділах. III—V витрати

В. Фінансові зобов’язання членів сім'ї декларанта (грн)

Перелік ф;илли..- ■: Лі); ов'яз;знь Усього у тому числі за кордоном

60. Добровільне страхузани і.

—

61. і Недержавне пенсійне забезпечення —

62. ; Утримання зазначеного у розділах ІІІ—V майпа ---

63. ! Погашення основної суми позики (кредиту) — ___ і

64. Погашення суми процент в за позикою (кредитом)

_

---- !

Засзідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей