1716 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 4 augustus;151(31)

Psoriasis is een inflammatoire huidziekte met een preva-

lentie van 2-3% in de westerse bevolking. De prevalentie

van arthritis psoriatica bij psoriasispatiënten is niet goed

bekend en bedraagt 6-39%.1 De gewrichtsklachten kunnen

variëren van artralgie en enthesitis (zie verder) tot een chro-

nische erosieve en deformerende artritis die kan leiden

tot ernstige morbiditeit. Arthritis psoriatica heeft ook een

hogere mortaliteit dan psoriasis.

classificatie, klinisch beeld en beloop van arthritis psoriatica

Classificatie. Arthritis psoriatica wordt gedefinieerd als een

inflammatoire aandoening van het bewegingsapparaat ver-

band houdend met psoriasis. De diagnose wordt gesteld op

grond van de anamnese en lichamelijk onderzoek, onder-

steund door laboratoriumonderzoek en beeldvormende

diagnostiek. Classificatiecriteria voor arthritis psoriatica,

bedoeld voor wetenschappelijk onderzoek, zijn recentelijk

gepubliceerd.2

Arthritis psoriatica wordt ingedeeld bij de spondylartro-

pathieën, samen met spondylitis ankylopoetica (ziekte van

Bechterew), artritis bij inflammatoire darmziekten, reac-

tieve artritis en ongedifferentieerde spondylartropathie.

Hoewel vaak wordt gesproken van seronegatieve spondyl-

artropathieën, blijken reumafactoren aantoonbaar bij circa

10% van de patiënten met arthritis psoriatica.3

Klinisch beeld. Van oudsher wordt arthritis psoriatica on-

derverdeeld in 5 klinische subtypen; deze worden in de tabel

genoemd.4 De meeste patiënten (80-90%) presenteren zich

met asymmetrische oligoartritis of symmetrische polyartri-

tis.5 Meerdere subtypen kunnen overigens gelijktijdig bij

één patiënt aanwezig zijn en het dominante klinische feno-

type kan veranderen in het beloop van de ziekte. Bijkomen-

de reumatologische kenmerken staan eveneens in de tabel.

Arthritis psoriatica komt net als psoriasis vulgaris even-

veel bij mannen als bij vrouwen voor. De meeste patiënten

(75%) met arthritis psoriatica presenteren zich gemiddeld

10 jaar na de manifestatie van de eerste huidverschijnselen;

bij slechts 10% van de patiënten gaan de gewrichtsklachten

vooraf aan psoriasis van de huid. Bij de overige patiënten

manifesteren de verschijnselen zich min of meer simultaan.

Van de patiënten met arthritis psoriatica heeft ruim 80%

ook nagelpsoriasis (figuur 1), dit in tegenstelling tot 40%

van de psoriasispatiënten zonder artritis.3 Kenmerken van

nagelpsoriasis zijn subunguale hyperkeratose, gele verkleu-

ring (olievlekfenomeen), putjes en distale onycholyse.

Beloop. Bij circa twee derde van de patiënten treedt blij-

vende gewrichtsschade op.6 Binnen 2 jaar na het eerste poli-

kliniekbezoek is bij 47% radiologische gewrichtsschade

aantoonbaar.7 Een polyarticulair begin van de ziekte lijkt

capita selecta

Arthritis psoriatica

M.A.de Rie, A.W.R.van Kuijk, A.Y.Goedkoop en P.P.Tak

– De klachten bij arthritis psoriatica variëren van artralgie en ontsteking op de aanhechtingsplaats van pezen of ligamenten (enthesitis) tot een chronische erosieve en deformerende artritis, en komen voor bij 6-39% van alle psoriasispatiënten.– Door grotere bekendheid met de klinische kenmerken van arthritis psoriatica bij dermatologen en reumatologen wordt de diagnose ‘arthritis psoriatica’ steeds vaker gesteld; dit is belangrijk omdat door vroege herkenning en behandeling blijvende gewrichtsschade kan worden voorkomen.– Er zijn belangrijke immunologische overeenkomsten in de pathogenese van psoriasis en arthritis psoriatica en dit heeft geleid tot identificatie van gemeenschappelijk therapeutische aangrijpings-punten, waaronder met name de tumornecrosisfactor (TNF).– Het succes van behandeling van psoriasispatiënten met TNF-α-blokkerende middelen heeft niet alleen de kwaliteit van leven van veel patiënten sterk verbeterd, maar ook de inzichten in de pathogenese vergroot, onder andere doordat de rol van de verworven immuniteit veel belangrijker lijkt te zijn dan vroeger werd gedacht.– Voor de behandeling van patiënten met psoriasis en arthritis psoriatica met deze zogenoemde bio-logische middelen (‘biologics’) zijn door de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie richtlijnen opgesteld.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1716-22

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meiberg-dreef 9, 1105 AZ Amsterdam.Afd. Huidziekten: hr.dr.M.A.de Rie en mw.dr.A.Y.Goedkoop (thans: St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein), dermatologen.Afd. Klinische Immunologie en Reumatologie: hr.A.W.R.van Kuijk, reu-matoloog; prof.dr.P.P.Tak, internist-reumatoloog.Correspondentieadres: hr.dr.M.A.de Rie (m.a.derie@amc.uva.nl).

1717Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 4 augustus;151(31)

de belangrijkste voorspeller voor het optreden van progres-

sieve gewrichtsschade.8

De radiologische veranderingen die kunnen optreden

bij arthritis psoriatica zijn divers (zie figuur 1): het kan gaan

om erosieve veranderingen, uitgebreide botresorptie (osteo-

lyse) leidend tot een spits toelopende punt van de proximale

of middelste falanx (‘pencil-in-cup’-afwijking) of verkor-

ting van de betreffende vinger of teen (‘telescoping’) en ver-

dwijnen van de top van de terminale falangen, zogenaamde

‘tuft’-resorptie. Botnieuwvorming kan zich uiten in ver-

bening van de peesaanhechtingen of ligamenten en in

ankylose van gewrichten.

Kwaliteit van leven en ziektelast. Arthritis psoriatica is een

chronische aandoening die met remissies en exacerbaties

verloopt. Zowel de gewrichts- als de huidproblemen dragen

bij aan de ziektelast en de nadelige effecten op de kwaliteit

van leven. Uit vergelijkende studies blijkt dat het verlies aan

kwaliteit van leven van patiënten met arthritis psoriatica ver-

gelijkbaar is met dat bij patiënten met reumatoïde artritis.9

Voor patiënten met psoriasis en arthritis psoriatica is aange-

toond dat deze aandoeningen, wat het verlies aan kwaliteit

van leven betreft, vergelijkbaar zijn met respectievelijk insu-

lineafhankelijke diabetes mellitus en reumatoïde artritis.10

pathogenese en genetische achtergrond van arthritis psoriatica

De pathogenese van psoriasis en arthritis psoriatica is niet

volledig opgehelderd; genetische en immunologische fac-

toren en omgevingsfactoren lijken een rol te spelen.11-13

Histologisch onderzoek van psoriasishuid laat 3 karakteris-

tieke veranderingen zien: epidermale hyperplasie met para-

keratose, toename van dermale capillairen en een dermaal

infiltraat bestaande uit inflammatoire cellen: T-lymfocyten

(figuur 2a) en neutrofiele granulocyten. Soortgelijke ver-

anderingen worden ook gezien in het synovium: hyper-

plasie van de synoviale bekleding, toename van de vascula-

risatie en een overwegend mononucleair ontstekingsinfil-

traat (zie figuur 2c).14

Genetische achtergrond. Studies uitgevoerd bij families en

tweelingen suggereren een genetische basis voor psoriasis

en arthritis psoriatica.15 Bij eerstegraads familieleden van

patiënten met arthritis psoriatica is het risico op het ont-

staan van de ziekte met een factor 50 verhoogd.16 Arthritis

psoriatica is voornamelijk in verband gebracht met bepaal-

de MHC-klasse 1-antigenen. De frequentie van het antigeen

HLA-Cw0602 is verhoogd en ditzelfde allel gaat ook samen

met het ontstaan van psoriasis op vroege leeftijd. Diverse

studies vonden een verhoogde frequentie van HLA-B27,

HLA-B38 en HLA-B39 bij patiënten met arthritis psoriatica,

waarbij HLA-B27 in verband staat met de axiale, en HLA-

B38 en HLA-B39 met de polyarticulaire vorm van deze

aandoening.17 De genetische predispositie voor psoriasis

en arthritis psoriatica is complex en kan zeker niet worden

toegeschreven aan een enkel gen.

Immunologische factoren. T-lymfocyten lijken een belang-

rijke rol te spelen in de pathogenese van psoriasis en ar-

thritis psoriatica, wat blijkt uit het feit dat het infiltraat in

aangedane psoriasishuid voornamelijk bestaat uit geacti-

veerde ‘memory’- en effector-T-cellen (zie figuur 2a). Ook

in het synovium van patiënten met arthritis psoriatica zijn

T-cellen aanwezig (zie figuur 1c) en er zijn overeenkom-

stige klonale T-celexpansies aangetroffen in psoriasishuid

en synovium, wat suggereert dat een gezamenlijk antigeen

een rol speelt.18

De rol van T-cellen wordt ondersteund door het gunstige

effect van anti-T-celtherapieën, zoals met ciclosporine en

alefacept.19-21 Het ontstoken synovium wordt eveneens ge-

kenmerkt door infiltratie met andere ontstekingscellen,

in het bijzonder macrofagen.14 In het synovium zijn macro-

fagen de belangrijkste producent van tumornecrosisfactor

alfa (TNF-α), een pro-inflammatoir cytokine dat wordt ge-

produceerd door geactiveerde T-lymfocyten, keratinocyten,

macrofagen, monocyten en dendritische cellen.22 TNF-α

heeft veel immunologische effecten, waaronder toegeno-

men expressie van adhesiemoleculen op endotheelcellen,

verhoogde productie van andere pro-inflammatoire cytoki-

nen en chemokinen en productie van vasculaire groeifacto-

ren, waardoor de influx en de retentie van ontstekingscellen

in huid en synovium worden gefaciliteerd.

Binding van TNF-α aan zijn receptor leidt tot activatie

van nucleaire factor-kappaB (NFϰB), een nucleaire trans-

criptiefactor die cruciaal is in ontstekingsreacties.23 24 Dit

leidt tot toegenomen migratie van leukocyten, proliferatie

van synoviale cellen en versterkte osteoclastogenese, wat

uiteindelijk resulteert in gewrichtsdestructie.10 Het succes

van anti-TNF-therapie onderstreept de belangrijke rol van

TNF-α in de pathogenese van psoriasis en arthritis psoria-

tica (zie figuur 2b en 2d).

Onderverdeling van arthritis psoriatica in 5 klinische subtypen en

bijkomende reumatologische verschijnselen

typeasymmetrische oligoartritis

symmetrische polyartritis

artritis van voornamelijk distale interfalangeale gewrichten

arthritis mutilans

axiale artritis, gekenmerkt door ontsteking in de wervelkolom en

sacro-iliïtis

reumatologische kenmerkenenthesitis (inflammatie van de aanhechtingsplaats van de pees op

het bot)

tenosynovitis (ontsteking van de peesschede)

dactylitis (diffuse inflammatie van de weke delen van vinger of teen,

resulterend in een zogeheten ‘worstvinger’ of ‘-teen’)

1718 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 4 augustus;151(31)

figuur 1. (a) Handen van een patiënt met arthritis psoriatica, type mutilans, met uitgebreide standafwijkingen van de vingers en (b)

putjes in de nagels (weergegeven is de 3e digitus rechts); (c) er zijn diverse radiologische veranderingen zichtbaar: erosieve afwijkingen

(onder andere aan de basis van de linker duim bij het metacarpofalangeale gewricht I; MCP I), kraakbeenverlies (onder andere aan de

basis van de 4e en 5e vinger rechts; MCP IV en V), verkorting van vingers door osteolyse in het proximale interfalangeale (PIP-)gewricht

(zogenaamde ‘telescoping’ van de 4e en de 5e vinger rechts) en subluxatie van diverse PIP-gewrichten van de linker hand en de middel-

vinger rechts.

a

b

c

1719Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 4 augustus;151(31)

Omgevingsfactoren. Omgevingsfactoren die een rol kun-

nen spelen bij het ontstaan of het verergeren van psoriasis

zijn onder andere bepaalde medicamenten, zoals β-blok-

kers en lithium, stress en infecties. Ook kan een trauma

van de huid van een psoriasispatiënt een nieuwe psoriasis-

afwijking uitlokken, het zogenaamde köbner-effect. Voor

arthritis psoriatica zouden omgevingsfactoren, waaronder

infecties, een rol kunnen spelen.6

medicamenteuze behandeling

Doel van de behandeling is het verminderen van de

symp tomen van de patiënt en de preventie van blijvende

gewrichtsschade. Idealiter heeft een therapie een gunstig

effect op zowel de huid- als de gewrichtsmanifestaties. De

therapiekeuze is gebaseerd op een zorgvuldige afweging

van de ziektemanifestaties, patiëntkenmerken, comorbi-

diteit, effectiviteit, bijwerkingen en de kosten van een me-

dicament. Wij beperken ons hier tot de medicamenteuze

therapie.

NSAID’s. Veel patiënten vinden baat bij niet-steroïde anti-

inflammatoire medicijnen (NSAID’s) vanwege het gunstige

effect op pijn en stijfheid. In hoeverre NSAID’s een op-

vlamming van de psoriasis van de huid kunnen veroorzaken,

is nooit overtuigend aangetoond. Bij mono- of oligoartritis

wordt vaak gekozen voor intra-articulaire corticosteroïd-

injecties.

In geval van persisterende oligo- of polyartritis, of radio-

logisch aantoonbare gewrichtsschade, wordt gestart met

een tweedelijns antireumaticum. Hierbij moet worden op-

gemerkt dat de effectiviteit van veel conventionele anti-

reumatica bij arthritis psoriatica niet overtuigend is aange-

toond. Van geen van deze middelen is een preventief effect

op gewrichtsschade aangetoond bij deze indicatie.

Methotrexaat. Er is slechts één placebogecontroleerd

onderzoek naar de effecten van methotrexaat bij arthritis

psoriatica gepubliceerd, waarin geen overtuigend effect

kon worden aangetoond van een relatief lage dosering me-

thotrexaat.25 In de reumatologische praktijk lijkt het middel

in hogere doseringen wel effectief, hoewel dit vooralsnog

niet ondersteund wordt door gegevens uit klinisch onder-

zoek. Reumatologen hebben echter veel ervaring met me-

thotrexaat als hoeksteen van de behandeling bij reumatoïde

artritis. Om deze redenen is methotrexaat op dit moment

het middel van 1e keus bij arthritis psoriatica. Behandeling

met methotrexaat is ook effectief voor de behandeling van

psoriasis.26

Sulfasalazine, leflunomide en ciclosporine. Het effect van

sulfasalazine op arthritis psoriatica lijkt gering: in een studie

met 221 patiënten was na 36 weken geen significant verschil

aantoonbaar ten opzichte van placebo.27 Van leflunomide

20 mg/dag is wel effectiviteit aangetoond op zowel de huid

als de gewrichten van patiënten met arthritis psoriatica.28

Ciclosporine 2,5 tot 5 mg/kg/dag is een effectieve behan-

deling voor psoriasis,26 maar de effecten op de gewrichten

lijken beperkt.29 30 Van andere conventionele antireumatica

is onvoldoende bekend om de effectiviteit te kunnen be-

oordelen.31

TNF-blokkade. TNF-α-blokkerende therapieën blijken

zeer effectief voor de behandeling van psoriasis en arthritis

psoriatica. Voor zowel infliximab, adalimumab als etaner-

cept werd aangetoond dat de huidafwijkingen en gewrichts-

ontstekingen verminderen bij een groot deel van de patiën-

ten en dat progressie van gewrichtsschade kan worden voor-

komen.32-34 De eigenschappen van de TNF-α-blokkerende

medicijnen werden recentelijk in dit tijdschrift beschre-

ven.35 36 Zowel de Nederlandse Vereniging voor Dermatolo-

gie en Venereologie (NVDV) als de Nederlandse Vereniging

voor Reumatologie (NVR) heeft richtlijnen opgesteld voor

het gebruik van deze zogenoemde biologische middelen

(‘biologics’; www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder200210

23121843/rl_psoriasis_2005.pdf ?; www.nvr.nl/uploads/51/

320/NVR_Medicijnen_richtlijn_TNF-RA.pdf ). Patiënten van

wie de arthritis psoriatica onvoldoende respons vertoont op

behandeling met methotrexaat in een dosis van 25 mg/week

komen volgens de richtlijn van de NVR in aanmerking

voor behandeling met TNF-α-blokkerende therapie. Er zijn

geen vergelijkende studies verricht, maar de effecten van de

verschillende TNF-antagonisten op de arthritis psoriatica

lijken vergelijkbaar, met een verbetering van minstens 20%

volgens de criteria van het American College of Rheumato-

logy37 bij circa 60% van de patiënten. Dit effect ligt in dezelf-

de orde als dat bij patiënten met reumatoïde artritis. Het

effect van anti-TNF-therapie op de huid is ook indrukwek-

kend. Overigens is het effect van methotrexaat en anti-TNF-

therapie op de verschillende vormen van arthritis psoriatica

tot op heden onvoldoende onderzocht.

Van zowel alefacept, een fusie-eiwit van lymfocytfunctie-

geassocieerd antigeen 3 (LFA3) en IgG1, als efalizumab, een

gehumaniseerd monoklonaal antilichaam gericht tegen

LFA1, is de effectiviteit bij de behandeling van psoriasis-

patiënten aangetoond.20 38 Alefacept is, in tegenstelling tot

efalizumab, ook effectief bij arthritis psoriatica, maar is in

Nederland niet geregistreerd voor de indicatie psoriasis of

arthritis psoriatica.21 39

beschouwing

Recente publicaties wijzen op een veel hogere prevalentie

van arthritis psoriatica dan voorheen werd aangenomen,

namelijk tot wel 39% van alle psoriasispatiënten. Grotere

bekendheid van het destructieve karakter van deze ziekte

bij zowel dermatologen als reumatologen alsmede de verbe-

terde therapeutische mogelijkheden hebben mogelijk geleid

tot een schijnbare stijging van de prevalentiecijfers van

arthritis psoriatica.

1720 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 4 augustus;151(31)

De pathogenese van psoriasis en arthritis psoriatica is

nog niet opgehelderd. Uit immunologisch onderzoek blijkt

dat er diverse overeenkomsten bestaan tussen beide aan-

doeningen en dat er ook gemeenschappelijke therapeu-

tische aangrijpingspunten zijn. Daarnaast zijn er ook

immunologische en genetische verschillen, loopt de mani-

festatie van arthritis psoriatica niet synchroon met die van

psoriasis van de huid en is het klinische beloop vaak ver-

schillend. Ook is er tot op heden geen afdoende verklaring

voor de relatie tussen psoriasis van de huid en die van de

gewrichten.

Aangezien 75% van de patiënten met arthritis psoriatica

al psoriasis van de huid heeft en ruim 80% van hen typisch

psoriatische nagelafwijkingen heeft, kan onderzoek van de

huid en de nagels een belangrijke aanwijzing opleveren voor

de reumatoloog om de diagnose ‘arthritis psoriatica’ te kun-

nen stellen. Omgekeerd is het voor de dermatoloog belang-

rijk om te weten dat arthritis psoriatica zich niet alleen als

figuur 2. Immunohistologische beelden van psoriasis van huid (a, b) en synovium (c, d): CD3+-T-cellen in epidermis en dermis (a) vóór

en (b) na behandeling met infliximab; (c, d) idem in synovium.

a b

c d

epidermis

CD3+-T-cellendermis

stratumcorneum epidermis dermis

CD3+-T-cel

CD3+-T-cellen

synovialebekleding

1721Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 4 augustus;151(31)

artritis kan presenteren, maar ook als enthesitis, tenosyno-

vitis of dactylitis.

Vanwege hun effect op de kwaliteit van leven kunnen ook

niet-levensbedreigende ziekten zoals psoriasis en arthritis

psoriatica ernstige gevolgen hebben.

Het succes van de behandeling van psoriasispatiënten

met TNF-α-blokkerende middelen heeft niet alleen de kwa-

liteit van leven van veel patiënten sterk verbeterd, maar ook

de inzichten in de pathogenese vergroot, onder andere

doordat de rol van onze verworven immuniteit veel belang-

rijker lijkt te zijn dan vroeger werd gedacht.

Belangenconflict en financiële ondersteuning: voor consulten, lezingen en/of onderzoek ontving M.A.de Rie financiële vergoedingen van Abbott, Centocor, LEO Pharma, Novartis, Serono, Schering Plough en Wyeth; A.Y.Goedkoop van Centocor en Schering Plough; P.P.Tak van Abbott, Amgen, Aventis, Centocor en Wyeth; A.W.R.van Kuijk: geen gemeld.

Aanvaard op 13 juni 2007

Literatuur

1 Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ, Smith N, Margolis DJ, Nijsten T, et al. Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad Dermatol. 2005;53:573-7.

2 Bos JD, Rie MA de, Teunissen MBM, Piskin G. Psoriasis: dysregula-tion of innate immunity. Br J Dermatol. 2005;152:1098-107.

3 Mease P, Goffe BS. Diagnosis and treatment of psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol. 2005;52:1-19.

4 Bos WEM, Thio HB, Neumann HAM, Fits L van der, Prens EP. Patho-genese van inflammatoire dermatosen, in het bijzonder psoriasis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:179-83.

5 Kuijk AW van, Reinders-Blankert P, Smeets TJ, Dijkmans BA, Tak PP. Detailed analysis of the cell infiltrate and the expression of mediators of synovial inflammation and joint destruction in the synovium of patients with psoriatic arthritis: implications for treatment. Ann Rheum Dis. 2006;65:1551-7.

6 Andressen C, Henseler T. Erblichkeit der Psoriasis. Eine Analyse von 2035 Familienanamnesen. Hautarzt. 1982;33:214-7.

7 Moll JM, Wright V. Familial occurrence of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 1973;32:181-201.

8 Rahman P, Elder JT. Genetic epidemiology of psoriasis and psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2005;64(Suppl 2):ii37-9.

9 Tassiulas I, Duncan SR, Centola M, Theofilopoulos AN, Boumpas DT. Clonal characteristics of T cell infiltrates in skin and synovium of patients with psoriatic arthritis. Hum Immunol. 1999;60:479-91.

10 Sokoll KB, Helliwell PS. Comparison of disability and quality of life in rheumatoid and psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2001;28:1842-6.

11 Baker BS, Griffiths CE, Lambert S, Powles AV, Leonard JN, Valdi-marsson H, et al. The effects of cyclosporin A on T lymphocyte and dendritic cell sub-populations in psoriasis. Br J Dermatol. 1987;116:503-10.

12 Ellis CN, Krueger GG. Treatment of chronic plaque psoriasis by selec-tive targeting of memory effector T lymphocytes. Alefacept Clinical Study Group. N Engl J Med. 2001;345:248-55.

13 Kraan MC, Kuijk AWR van, Dinant HJ, Goedkoop AY, Smeets TJM, Rie MA de, et al. Alefacept treatment in psoriatic arthritis: reduction of the effector T cell population in peripheral blood and synovial tissue is associated with improvement of clinical signs of arthritis. Arthritis Rheum. 2002;46:2776-84.

14 Krueger JG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol. 2002;46:1-23.

15 Tak PP, Firestein GS. NF-kappaB: a key role in inflammatory diseases. J Clin Invest. 2001;107:7-11.

16 Kupper TS. Immunologic targets in psoriasis. N Engl J Med. 2003;349:1987-90.

17 Ritchlin CT, Haas-Smith SA, Li P, Hicks DG, Schwarz EM. Mecha-nisms of TNF-alpha- and RANKL-mediated osteoclastogenesis and bone resorption in psoriatic arthritis. J Clin Invest. 2003;111:821-31.

18 Gladman DD. The natural history of psoriatic arthritis. In: Wright V, Helliwell PS, editors. Psoriatic arthritis. International practice and research. Londen: Baillière Tindall; 1994. p. 379-94.

19 Taylor W, Gladman DD, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. CASPAR Study Group. Arthritis Rheum. 2006;54:2665-73.

20 Gladman DD, Anhorn KA, Schachter RK, Mervart H. HLA antigens in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1986;13:586-92.

21 Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1973;3:55-78.

22 Helliwell PS, Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2005;64(Suppl 2):ii3-8.

23 Kane D, Stafford L, Bresnihan B, FitzGerald O. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology (Oxford). 2003;42:1460-8.

24 Queiro-Silva R, Torre-Alonso JC, Tinturé-Eguren T, López-Lagunas I. A polyarticular onset predicts erosive and deforming disease in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2003;62:68-70.

25 Willkens RF, Williams HJ, Ward JR, Egger MJ, Reading JC, Clements PJ, et al. Randomized, double-blind, placebo controlled trial of low-dose pulse methotrexate in psoriatic arthritis. Arthritis Rheum. 1984;27:376-81.

26 Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC, Borgie CA de, Reitsma JB, Goldschmidt WF, et al. Methotrexate versus cyclosporine in moder-ate-to-severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med. 2003;349:658-65.

27 Clegg DO, Reda DJ, Mejias E, Cannon GW, Weisman MH, Taylor T, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum. 1996;39:2013-20.

28 Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D, Rosen CF, Behrens F, Jones P, et al. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthri-tis and psoriasis: a multinational, double-blind, randomized, place-bo-controlled clinical trial. Treatment of Psoriatic Arthritis Study Group. Arthritis Rheum. 2004;50:1939-50.

29 Salvarani C, Macchioni P, Olivieri I, Marchesoni A, Cutolo M, Ferrac-cioli G, et al. A comparison of cyclosporine, sulfasalazine, and symp-tomatic therapy in the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2001;28:2274-82.

30 Fraser AD, Kuijk AW van, Westhovens R, Karim Z, Wakefield R, Ge-rards AH, et al. A randomised, double blind, placebo controlled, mul-ticentre trial of combination therapy with methotrexate plus ciclo-sporin in patients with active psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2005;64:859-64.

31 Jones G, Crotty M, Brooks P. Interventions for psoriatic arthritis [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD000212.

32 Antoni C, Krueger GG, Vlam K de, Birbara C, Beutler A, Guzzo C, et al. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. IMPACT 2 Trial Investigators. Ann Rheum Dis. 2005;64:1150-7.

1722 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 4 augustus;151(31)

33 Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX, Siegel EL, Cohen SB, Ory P, et al. Etanercept treatment of psoriatic arthritis: safety, efficacy, and effect on disease progression. Arthritis Rheum. 2004;50:2264-72.

34 Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, Ruderman EM, Steinfeld SD, Choy EH, et al. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Adalimumab Effective-ness in Psoriatic Arthritis Trial Study Group. Arthritis Rheum. 2005;52:3279-89.

35 Breedveld FC. Antagonisten van tumornecrosisfactor: infliximab, adalimumab en etanercept. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2273-7.

36 Jacobs JWG, Creemers MCW, Agtmael MA van, Laar MAFJ van de, Poll T van der, Tak PP, et al. TNF-blokkerende geneesmiddelen en infec-ties: adviezen voor de dagelijkse praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:588-93.

37 Felson DT, Anderson JJ, Boers M, Bombardier C, Furst D, Goldsmith C, et al. American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995;38:727-35.

38 Gottlieb AB, Krueger JG, Wittkowski K, Dedrick R, Walicke PA, Garo-voy M. Psoriasis as a model for T-cell-mediated disease: immuno-biologic and clinical effects of treatment with multiple doses of efali-zumab, an anti-CD11a antibody. Arch Dermatol. 2002;138:591-600.

39 Mease PJ, Gladman DD, Keystone EC. Alefacept in combination with methotrexate for the treatment of psoriatic arthritis: results of a ran-domized, double-blind, placebo-controlled study. Alefacept in Psori-atic Arthritis Study Group. Arthritis Rheum. 2006;54:1638-45.

Abstract

Arthritis psoriatica– The symptoms of psoriatic arthritis vary from arthralgia and enthesi-

tis to chronic erosive and mutilating arthritis, and are seen in 6-39% of all psoriasis patients.

– Because of increasing awareness of the clinical signs of psoriatic arthritis among both dermatologists and rheumatologists, the diag-nosis of psoriatic arthritis is made more often; this is important since earlier diagnosis and treatment can avoid irreversible joint destruc-tion.

– The overlap between the immunological mechanisms in the patho-genesis of psoriasis and psoriatic arthritis has led to the identification of common therapeutic targets, of which tumour-necrosis factor (TNF) is the most important.

– The successful treatment of psoriasis patients with TNF-α-blocking agents has not only brought about a marked improvement in the quality of life of many patients but has also improved the insight into the pathogenesis, for example by demonstrating that the role of acquired immunity is much more important than was previously thought.

– The Dutch Society of Dermatology and Venereology and the Dutch Society of Rheumatology have drawn up guidelines for the treatment of patients with psoriasis and psoriatic arthritis using these so-called biologics.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1716-22