137

WAT IS PSYCHIATRIE?

door M. J. H. M. WERTENBROEK, zenuwarts(uit het psychiatrisch centrum St. Willibrord. Geneesheer-directeur:Dr. A. J. A. M. Wijf fels)

Psychiatrie is dat onderdeel van de medische kennis en kunde dat depsychisch afwijkende mens tot object heeft. En wel juist in zoverre hijpsychisch afwijkend is.Evenals we van de zieke mens zeggen dat hij een mens is die een ziekteheeft, zo kan de psychiater spreken over een psychische afwijking endaarmee is de mogelijkheid en de noodzaak van een nosologie gegeven.De afwijking is nu iets geworden dat op zichzelf staat en wat men al danniet heeft. De afwijkingen kunnen geclassificeerd worden. Ze hebbeneen zelfstandigheid en een identiteit, waardoor zij benoembaar en karak-teriseerbaar zijn.Deze nosologie is een reductie, maar een vruchtbare reductie, want zijveroorlooft de arts een diagnose, prognose en rationele therapie.In de praktijk blijkt dat de afgrenzing van de psychische afwijking een-voudig is. Een leek kan deze vaststellen en stelt het ook meestal vast.De betrokkene gedraagt zich vreemd of heeft vreemde belevingen. Ookbij een lichamelijke ziekte kan het bestaan ervan vaak door een leekgeconstateerd worden, maar evenzeer kan een ziekte welke niet vermoedwas toevallig door een onderzoek aan het licht komen. Een psychischeafwijking die bij toeval aan het licht komt door een medisch onderzoekkennen we niet. De psychische afwijking manifesteert zich dus steedsop een voor de leek herkenbare wijze.Bovendien is de afgrenzing van de psychische afwijking betrekkelijk.Want afwijkend kan het psychische, in gedrag of beleving slechts ge-noemd worden ten aanzien van geldende opvattingen daaromtrent in deomgeving, die afhankelijk zijn van plaats en tijd. RMKE illustreerde dataardig toen hij zei: 'Veertig jaar geleden zou ik een meisje uit een be-schermd milieu dat 'kennis maakte' met een haar tot dusver onbekendeman, met hem de avond doorbracht en daarna seksuele omgang met hemhad, hoogstwaarschijnlijk voor ernstig ziekelijk gestoord hebben gehou-den. Waarschijnlijk zou ik gelijk hebben gekregen. Twintig jaar geledenzou ik nog zonder aarzelen van een 'psychische stoornis bij een overigensgezond meisje' hebben gesproken en waarschijnlijk terecht. Ni zou iknauwelijks van een 'stoornis' willen spreken, maar van een volgen vaneen nieuwe opvatting.' De afwijking is dus niet van een vaste, objec-tieve norm, maar van een, door het wisselend cultuurpatroon bepaalde,variabele norm.De afgrenzing is ook een sociale aangelegenheid, daar het criterium voorhet storende van het gedrag in het oordeel van de omgeving gelegen is.Wat in het ene milieu als hinderlijk ervaren wordt, wordt in een ander

138

milieu nog makkelijk aanvaard, waarbij ook de tolerantie van de omge-ving ten aanzien waarvan men iemands eigenaardigheid nog als binnende aanvaardbare marge vallende beschouwt, uiteraard van beslissendebetekenis is.Tenslotte is de afgrenzing van de psychische afwijking niet-medisch.Afgezien van de dementia paralytica en enkele inborn errors of meta-bolism, die zwakzinnigheid veroorzaken, heeft de psychiater geen spe-cifieke onderzoekmethoden om een bepaalde diagnose bewijzend te be-vestigen. Hij is aangewezen op dezelfde gegevens als de leek, namelijkde observatie van de patiënt en hij zegt in zijn vakjargon precies hetzelf-de als de leek, namelijk dat de patiënt psychisch afwijkend is en welkepsychische afwijkingen constateerbaar zijn. Het catalogiseren onder be-paalde descriptieve classificaties heeft nog weinig nosologische beteke-nis daar de nosologische categorieën grof, onzeker, niet ondubbelzinnigen controversiaal zijn.

Dit alles in aanmerking genomen zou men zich erover moeten verwon-deren dat wij ons niet méér verwonderen over het feit dat deze psychischafwijkenden aan de arts ter verzorging worden toevertrouwd. Want dezorg voor de psychisch gestoorden geschiedt door een gespecialiseerdearts, de psychiater, en wel op grond van een veronderstelling die in denegentiende eeuw gemeengoed geworden is, dat de psychische stoornis-sen een gevolg zijn van cerebrale stoornissen. Sedertdien heeft de me-dische professie zich steeds ingespannen om de juistheid van deze ver-onderstelling te bewijzen. De waarheid gebiedt te erkennen dat dit bewijsvoor de meerderheid der psychische stoornissen niet geleverd is. Slechtsvoor de organische psychosen en enkele oligofrenieën is er een stoornisin de hersenen aangetoond die verantwoordelijk gesteld kan wordenvoor de psychische afwijking, terwijl bij de symptomatische psychoseneen functionele stoornis plausibel is. En zelfs hier is de samenhang tus-sen cerebrale stoornis en psychische afwijking geenszins zo duidelijk.De grondgedachte is hierbij, juist als bij de somatische aandoeningen,dat een pathologische verandering in de anatomie tot een dysfunctie vanhet betreffende orgaan voert, wat de symptomen van de aandoeningverklaart. Men tracht dan ook de symptomen te herleiden tot een functie-stoornis van een bepaald orgaan, welke aangetoond kan worden, waarnamen de etiologische vraag stelt naar de oorzaak van deze functiestoornis.Hierbij zou men het psychische, zowel innerlijk als denken, voelen, wil-len, beleven, als uiterlijk in de zin van gedrag, als een functie van dehersenen, of althans een bepaald gedeelte van de hersenen willen zien.Stoornis in het organische substraat zou tot een psychische stoornis moe-ten leiden zodat aan de psychische afwijking de stoornis van het psy-chische orgaan zou kunnen worden afgelezen.De gebruikelijke methoden der pathologische anatomie, makroskopischen mikroskopisch, geven alle een volledige discrepantie tussen psy-

139

chische functiestoornis en anatomische bevindingen. Uitgebreide enernstige afwijkingen in het ene kunnen gepaard gaan met een volledigontbreken van waarneembare afwijkingen in het andere. Wáár er cor-relaties zijn, zijn ze inconstant. Met behulp van de tot nog toe gebruike-lijke methoden moet men zeggen dat de stelling, of liever de veronder-stelling: Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten, in haar algemeen-heid onbewezen is.Toch is het op grond van deze onbewezen hypothese dat men de zorgvoor de psychisch afwijkenden aan de arts, i.c. de psychiater toever-trouwde. Hij heeft in het optimisme van de negentiende eeuw, met eenwissel op de toekomst, deze zorg aanvaard. Zijn wetenschap heeft echterzijn vertrouwen niet gehonoreerd. Er ontstond het beeld van de psychia-ter als de krachtens zijn wetenschappelijke kennis deskundige op het ge-bied van de psychische stoornis, wat in werkelijkheid een ver-beeldingwas. Want de psychiater was niet deskundig. Hij wist er evenveel en evenweinig van als de leek, de niet-medicus, de niet-psychiater.Wat hij echter wel kreeg op grond van dit misverstand, was ervaring.Want doordat hij als deskundige werd beschouwd, werd de psychischafwijkende naar hem verwezen. Daardoor moest hij er mee omgaan, ginghij er mee om en leerde er mee omgaan. Hij kreeg ervaring in de om-gang met geestelijk afwijkenden. In de asyls en er buiten. En daardoorwerd hij wat men hem veronderstelde te zijn: deskundig. Tenminstemin of meer. Hij begreep er niets meer van dan de leek. Maar hij was ermeer mee vertrouwd.En hij was geïntrigeerd. Hij wilde begrijpen wat de psychische afwijking,die hij niet begreep, was. Hij praatte met hen, keek naar hen, observeer-de, onderzocht hen. Tijdens hun leven en na hun dood. Zoekende of hijzijn onbewezen veronderstellingen kon bewijzen. En zijn patiënten voeg-den zich naar het blikpunt van waaruit hij ze viseerde. Als hij een oraleregressie vermoedde, vond hij die. Als hij een constitutionele factor ver-moedde vond hij erfelijkheid. Als hij dacht aan een psychogenese, vondhij een schizogene moeder. En als hij wat deed, dan hielp het. Maar nietaltijd, niet voortdurend en niet afdoende. Zo bleef de psychiater bezigmet de psychische afwijking die hij niet begreep en waaromtrent hij on-zeker werd of hij ze wel langs orthodox medische weg doeltreffendkon benaderen. Voor Kraepelin blijft dat nog het ideaal. Een nosologienaar het voorbeeld van de infectieziekten: Een bepaalde etiologie, dietot een patholoog-anatomisch proces voert, dat tot functieveranderingenleidt, zich weerspiegelend in de cursus der psychische symptomen, welkespecifiek voor de nosologische entiteit zijn. De dementia paralytica isdan weldra het succesvolle prototype van deze nosologische entiteiten.Maar helaas blijft het daar dan ook bij. De hersenen worden ijverig on-derzocht, de cellen van de verschillende schorslagen geteld, moeizamecytoarchitectonische onderzoekingen gedaan, maar het loont allemaalde moeite niet. Op het ogenblik zijn de biochemici 'in' en zoeken naar-

140

stig naar enzymatische defecten. Maar de psychiater kan daar allemaalniet op wachten. In zijn teleurstelling over het uitblijven van een soma-tische verklaring van het merendeel der psychische afwijkingen opgrond waarvan de psychisch afwijkenden als patiënten onder zijn com-petentie waren komen te vallen, keert hij zich naar andere, niet-medischedisciplines, al naar gelang zij in de ontwikkeling van het geestelijk kli-maat naar voren komen.Klinische psychologie, bewegingsdiagnostiek en therapie, arbeidsthera-peuten, creatieve therapie, maatschappelijke werkers, BLO-onderwijzer,socioloog enz. En naarmate het team groeit, en de para-medische krach-ten zich uit hun aanvankelijke horigheid op wat een medisch terreinheette te zijn tot een duidelijker zelfbewustheid emanciperen, begint depsychiater zich af te vragen waar eigenlijk hun plaats is. Zij zelf trou-wens ook.

FREUD is de eerste van de teleurgestelden die school maakt met een para-medische methode. Terugdenkend aan zijn neuro-anatomische onder-zoekingen van de medulla oblongata zegt hij: 'I do not know of any thingthat seems to me more irrelevant for the psychological understandingof anxiety than a knowledge of the nervous paths its excitations follows'. 2De psychoanalyse is psychotherapie, maar meer dan dat, want Freudzegt: 'Wij achten het geenszins gewenst dat de psychoanalyse door degeneeskunde wordt opgeslokt en dan tenslotte in een leerboek der psy-chiatrie belandt onder het hoofdstuk therapie'. 3 Als dieptepsychologieziet hij haar van belang voor het normale leven van de mens en voor zijncultuur en niet slechts in de beperkte zin van correctie bij de psychogenestoornissen die hij neurosen noemt. Want wezenlijk is dat de psychoana-lyse slechts daar effectief is waar de stoornis psychogeen is. Waar hetpsychisch orgaan niet ziek is of geen defect heeft. Tegen cerebrale aan-doeningen is de psychoanalyse uiteraard machteloos en het is daaromterdege zaak om uit te maken dat men niet met een aandoening van hetsubstraat te maken heeft. Trachten deze met een psychoanalyse te be-handelen zou een kunstfout zijn. Het gaat om de etiologie van de stoor-nis. Is deze psychogeen dan is de psychoanalyse het middel der keuze.Freud maakt dus een duidelijk onderscheid tussen psychische stoornis-sen en hersenstoornissen. De psychoanalyse als psychotherapie richtzich op psychische stoornis en niet op de hersenstoornis. Men zou hetmet Rmke pregnant kunnen zeggen: De psychoanalyse is er voor degezonde mens. Of wellicht nauwkeuriger, voor zover de mens nog ge-zond is. Vandaar dat FREUD dan ook tegen het merendeel van zijn leer-lingen en volgelingen (die artsen zijn) in, consequent vasthoudt aan deLaien-analyse. De analyticus hoeft geen arts te zijn, want alles wat dearts in zijn opleiding krijgt aan kennis van het lichamelijke, zelfs degehele neuroanatomie, het helpt hem allemaal niet om de neurose tebegrijpen en te genezen. De analyticus beweegt zich in een andere we-

141

reld met andere verschijnselen en andere wetten. En hij zegt: 'Hoe dewijsbegeerte ook mag protesteren tegen een splitsing van het lichame-lijke en het geestelijke, in onze ervaring en eerst recht voor ons prak-tisch werk is dit toch een gegeven'.' FREUD is een dualist. Dit is begrijpe-lijk als men bedenkt dat een van Freuds vroegere publicaties, op instiga-tie van Charcot ondernomen, juist de differentiaaldiagnose was tussenorganische verlammingen en hysterische, die zich juist van de organi-sche onderscheiden doordat ze zich niet houden aan de neuroanatomie.Hij zegt: 'l'hysterie se comporte dans ses paralysies et autres manifesta-tions comme si l'anatomie n'existait pas'. 5Daarom hoeft de psychoanalyticus, als psychoanalyticus geen arts tezijn. De medische opleiding en de analytische sluiten elkaar niet in. Eenpsychoanalytische hogeschool zou rond de dieptepsychologie als mid-delpunt een inleiding in de biologie, een zo omvangrijk mogelijkesexuologie, een inleiding tot de ziektebeelden van de psychiatrie omvat-ten, naast cultuurgeschiedenis, mythologie, godsdienstpsychologie enliteratuurwetenschap. Het leeuwenaandeel van de medische opleidingis echter voor de analyticus onbruikbaar, met name de anatomie .°Men zou kunnen denken dat er een voordeel voor de analyticus in gele-gen zou zijn als hij arts is, op de eerste plaats bij de indicatiestelling,daar een zieke oppervlakkig gezien het beeld van een neurose kan ver-tonen, terwijl het toch iets anders is. De diagnose moet dus door eenarts gesteld worden. Bovendien kan het voorkomen dat in de loop vande psychoanalytische behandeling symptomen optreden, meestal vanlichamelijke aard, waarbij men eraan kan twijfelen of ze met de neurosein verband gebracht moeten worden of dat ze onafhankelijk daarvanals uitingen van een organische ziekte beschouwd moeten worden. Hier-in, zo zou men kunnen denken, heeft de arts een voordeel, dat echtertoch meer schijnbaar dan werkelijk is, daar ook de arts zijn patiënt nietzelf zal onderzoeken, vanwege de overdracht en hij toch ook een collegate hulp zal roepen zodat de arts-analyticus eigenlijk in dezelfde situatieverkeert als de leken-analyticus. Beiden zullen ze ter beoordeling vande lichamelijke conditie de hulp van een ander moeten inroepen. Menzou het zo kunnen zeggen: inzoverre de arts analyticus is, is hij geenarts, maar een paramedicus. Voor lichamelijke klachten verwijst hij zijnpatiënt immers naar een andere arts en behandelt hem zelf niet als arts.In de psychoanalyse ziet de arts juist af van datgene wat hem als artsvan de leek onderscheidt.Wellicht is dat het geval bij iedere vorm van psychotherapie. Hij behan-delt dan de patiënt voor zover hij niet ziek is. Immers het axioma vanROGERS waarop zijn psychotherapie gebaseerd is, is zijn 'persoonlijk ge-loof in de menselijke vrijheid en in de mogelijkheden van de mens omzich op constructieve wijze te verwerkelijken.''Dat is nu juist een fraaie definitie van gezondheid, waarbij een bescha-diging van het psychisch orgaan, waardoor deze vrijheid en verwerkings-

142

mogelijkheid beperkt worden, uitgesloten wordt. Ook hier is psycho-therapie een behandeling van psychische stoornissen bij gezonde men-sen. Gezond in die zin dat het psychische orgaan geen ziekte of defectenheeft die het psychisch functioneren in zijn mogelijkheden zouden be-perken.Binnen dit domein der mogelijkheden zoals het begrensd wordt door deinstrumentale beperkingen van het cerebrum, ligt het indicatiegebied vande psychotherapie, analytisch of anderszins. Het is duidelijk dat mendit domein vanuit het medisch grensgebied kan betreden, maar wie zoumenen, door de vlag therapie, zij het psychotherapie, er te planten, ditdomein voor de geneeskunde gereserveerd te hebben, begaat dezelfdefout als de opponent van Freud, die meende de hysterie, op grond vanetymologie, voor vrouwen te moeten reserveren.In beide gevallen ontleent men pretenties aan een naamgeving, die bijnader toezien wel eens op een verkeerde veronderstelling zou kunnenberusten. In ons geval dat een psychische stoornis ipso facto een ziekteis. De psychische stoornis als psychische stoornis wordt beoordeeld naarhet kriterium dat het psychisch functioneren sociaal-existentieel in-adequaat en ongewenst is en als men dit tot ziektekriterium zou maken,zou ziekte geen objectief begrip meer zijn.In het somatische functioneren staat ons namelijk een vaste norm voorogen, die ons door de natuur gegeven is. Afwijkingen hiervan in de zinvan ziekte, defect of dysfunctie kunnen natuurwetenschappelijk, objec-tief worden opgespoord.In het psychisch functioneren daarentegen is de norm vaag, onduidelijk,pluriform en gecreëerd door de mens zelf als een socio-culturele fictie,wisselend naar tijd en plaats, leeftijd en stand, sociale status en groep,ja eigenlijk van individu tot individu. Het is niet duidelijk hoe men tenaanzien van een dergelijk onbepaald normgebied, afwijkingen als 'ziekte'operationeel zou kunnen definiëren.Ziekte zou ophouden een objectief begrip te zijn. Een dergelijke niet-operationele verruiming van het ziektebegrip is methodologisch onge-wenst.'Ohne Objektivierung ist kein Erkennen und zweckhaftes Eingreifenmëglich. Fik die Medizin heiszt das: Wissenschaftliche Medizin reichtnur soweit, als sie etwas objectives, ein Etwas vor Augen bekommt undden Eingriff zuOnglich macht', 8 zegt JASPERS. Voor HENRI EY be-staat er dan ook geen ziekte, ook geen geestesziekte, die geen organische,materiële basis heeft. 9 En voor KURT SCHNEIDER zijn alle psychischeafwijkingen en psychische stoornissen bij een gezond cerebrum, 'abnormeErlebnis-reaktionen'." Deze te verhelpen door een methodische psy-chische interactie moet men liever geen 'therapie' noemen waar er geen'ziekte' is en mag men niet tot de exclusieve competentie van de arts, metname de psychiater, rekenen. Het gaat hier om gewoonten, die ontstaanzijn in de loop van de levensgeschiedenis en waarvan de persoon zelf

143

of zijn omgeving hinder en last heeft, inadequate en ongewenste gewoon-ten, die men verkeerde gewoonten zou kunnen noemen en die men zichontstaan denkt door een afwijkende psychische ontwikkeling of dooreen verkeerd aanleren, maar die in principe corrigeerbaar zijn door eenhernemen van de verkeerde ontwikkeling, het herstructureren van deervaringen, een herleren, een omleren, een re-conditionering, een le-vens-her-scholing als het ware, waardoor de inadequate innerlijke hou-ding of het uiterlijk gedrag gecorrigeerd kan worden. Dit corrigeren vanhet verkeerde ligt in de sfeer van de opvoeding, de orthagogie, de re-educatie en niet in de sfeer van de therapie die bij ziekte thuis hoort. Enwaar het geschiedt door een intersubjectieve communicatie, een hulpdoor het psychisch contact, kan men beter van psychagogie dan vanpsychotherapie spreken. De hersenen bepalen de grenzen van het voordeze persoon mogelijke psychische functioneren. Verruiming van dezegrenzen zou men therapie mogen noemen. Binnen deze gegeven gren-zen bepaalt de levensgeschiedenis, als be-levingsgeschiedenis, welkekeuze uit de aanvankelijk in aanleg mogelijke functioneringswijzen infeite gerealiseerd wordt. Bemoeienissen om binnen deze grenzen een op-timaal psychisch functioneren te bereiken zijn geen therapie, maar be-wegen zich op het brede terrein der psychohygiëne.

Op dit terrein van de psychohygiëne zijn we op het werkterrein van hetteam, waar het psychagogisch en sociagogisch werk gedaan dient te wor-den door psychiaters, psychologen, sociaal psychologen, sociaal wer-kenden etc. Het is een paramedisch terrein, waar ook de psychiater para-medisch werk doet zolang hij de sornatotherapie niet beoefent.TRIMBOS in zijn dissertatie legt het kernpunt van zijn betoog in de on-derscheiding tussen psychische ziekte, d.w.z. psychische afwijkingenmet organische basis, en psychische afwijkingen waar geen sprake vanziekte is. Het eerste beschouwt hij dan als het domein van de medische-psychiatrie, het tweede als het domein der niet-medische psychischehygiëne. Uit deze fundamentele opvatting volgen ook de verhoudingender leden binnen het team, namelijk die van een principiële gelijkberech-tigdheid. Wij mogen er hieraan herinneren dat Trimbos instituten voorpsychotherapie rekent tot de specifieke diensten der geestelijke gezond-heidszorg, waarbij hij zich o.m. refereert aan een definitie van Psycho-therapie afkomstig van POSLAVSKI n.l.: 'het aanbieden en onderhoudenvan een tussenmenselijke relatie, die de hulpzoekende in staat moetstellen beter te functioneren dan voorheen, functioneren opgevat als zin-vol betrokken zijn op de omgeving'." Het is duidelijk dat deze opvat-tingen zich geheel met de onze dekken.In verband met deze onderscheiding tussen psychische stoornis met or-ganische basis en psychische stoornis bij een gezond cerebrum waarbijgedrag en beleving inadequaat en ongewenst zijn in dit sociocultureelmilieu ten gevolge van een verkeerde gewoontevorming bij een verkeerd

144

aanleren of afwijkende ontwikkeling, doet zich bij iedere psychische af-wijking de vraag voor: Hebben we hier met een mens te doen die ziek is,of met een mens die zich een verkeerde gewoonte heeft eigen gemaakt?Deze vraag is niet altijd even eenvoudig te beantwoorden.Van de psychische afwijkingen op zich kan men meestal niet zeggen ofzij symptoom van ziekte zijn of niet. Evenmin als van lichamelijke ver-schijnselen overigens. Een dyspnoe kan het teken zijn van een decom-pensatio cordis, van astma, van een pneumonie, van een anaemie. Maarhet kan ook zonder enige ziekte optreden als een reactie, voorbijgaandeop een te grote inspanning of blijvend op een te geringe partiële zuur-stofspanning van de inademingslucht. Onze psychiatrische onderzoek-methoden zijn nog onvoldoende ontwikkeld om een cerebrale stoorniste localiseren en naar zijn aard te bepalen, zoals bij de neurologie al minof meer mogelijk is. De agnosieën en apraxieën vormen een overgangsgebied. Maar hoe hoger het integratieniveau des te moeilijker is hetlocaliseerbaar. En des te minder etiologische betekenis heeft het blijk-baar. Vandaar dat men van de psychische afwijkingen meestal niet kanzeggen of zij symptoom van ziekte zijn of niet.Symptomatologie en etiologie zijn slechts zwak gecorreleerd. Meer danooit twijfelen we aan de hypothese: Geisteskrankheiten sind Gehirn-krankheiten, en toch schijnen er anderzijds juist in de laatste tijd weervingerwijzigingen. Na de insulinecoma-kuur en electrocoma-therapie zijnhet vooral de psychofarmaka en de psychotomimetica die ons het psy-chische in zijn materiële i.c. biochemische bepaaldheid voor ogen voe-ren. Het veranderde betekenis-bewustzijn wat tot psychotische reactiesvoert blijkt zowel biochemisch verwekt als geremedieerd te kunnen wor-den. Hiermede wordt de psychose als cerebrale dysfunctie en daarmedeals medisch probleem plausibeler. Bovendien is het mogelijk op anderewijze dan eertijds een modelvoorstelling te maken op grond van de in-middels ontwikkelde cybernetica.

In NORBERT WIENERS boek 'Cybernetics', waarmede een naam gege-ven werd aan dit hele gebied wat tracht een wetenschappelijke formu-lering te geven voor het functioneren van hoogcomplexe structuren,vindt men een hoofdstuk onder de naam 'Cybernetics and psychopatho-logy'.12 Centrale zenuwstelsel en digital computer, ofschoon zeer ver-schillend in de elementen waaruit zij samengesteld zijn, vertonen eenanaloge structuur en wijze van functioneren, waardoor men de computerals een model voor het CZS kan beschouwen. Ook deze kan stoornissenvertonen. Anatomische stoornissen door het uitvallen van elementen ofverbindingen. Er ontstaan dan defecten in de apparatuur waardooruiteraard het functioneren beïnvloed wordt ofschoon de functionelestoornis soms nauwelijks bemerkbaar zal zijn wegens de redundancy,waardoor de functie van uitgevallen delen door andere overgenomenwordt. Het analogon in het CZS is duidelijk. Een tweede groep van

145

stoornissen zijn die waarbij geen anatomische uitval gevonden wordt.Deze kan men functioneel noemen. Functioneel in de echte betekenisvan het woord. De functie is gestoord zonder dat men hier een anato-mische verklaring voor kan geven. In de computer zijn elementen enverbindingen intact evenals in het CZS. Toch kan er een afwijking in hetfunctioneren der elementen zijn, vaak van reversibele aard, door be-paalde condities in de omgeving. B.v. doordat men een computer in eensterk elektrisch of magnetisch veld zet, men denke slechts aan de stoor-nissen van de televisie tengevolge van electromagnetische storingsbron-nen in de buurt welke slechts duren zolang deze storingsbron werkzaamis. In het CZS kan het milieu interne veranderd zijn door veranderingin de electrolytensamenstelling of door een intoxicatie, b.v. alkohol.Het veranderde functioneren heeft geen morfologisch substraat, maaris op reversibele wijze geconditioneerd door verandering in de parame-ters van het functioneren. In het CZS zal men dat vaak vinden bij ver-anderingen op biochemisch niveau, dus op moleculair niveau. Al is eendergelijke stoornis functioneel, dus zonder morfologische veranderingen,toch is zulk een functionele stoornis materieel geconditioneerd. Men zouzulk een stoornis een materiële, c.q. somatogene functiestoornis kunnennoemen, die echter in tegenstelling tot de organische stoornis, die abso-luut is, conditioneel genoemd moet worden. De conditie waaronder destoornis bestaat is van materiële, socrnatogene aard. Tot zover is het ge-zegde bij het organisme op ieder orgaan toepasselijk. Nu is er echternog een ander soort functionele stoornis, die alleen bij het CZS mogelijkis en die door de computer ook modelmatig weer te geven is, en hieroverspreekt WIENER nu in het genoemde hoofdstuk 'cybernetics and psycho-pathology'. Hij zegt daar: 'A high speed electrical computing machinemay go into a circular process which there seems no way to stop. Thesecontingencies may depend on a highly improbable instantaneous con-figuration of the system, and when remedied, may never — or very rarely— repeat themselves. However when they occur, they tempoarily putthe machine out of action'. 13 Ook hier hebben wij duidelijk met eenfunctionele stoornis te maken, waar deze keer niet alleen geen morfolo-gisch substraat voor is, want alle elementen en verbindingen zijn intact,maar zelfs geen afwijking in het functioneren der elementen. Deze func-tiestoornis is geen materiële functiestoornis. Aan het apparaat hapertniets en toch functioneert het niet goed. De stoornis van het functione-ren zit niet in een stoornis van het substraat maar in een stoornis van destructuur van het functioneren zelf. In het CZS zou een dergelijke func-tionele functiestoornis, zonder materieel substraat, een psychogene stoor-nis genoemd worden en als deze stoornis zich als een psychische afwij-king uitte, een psychogene psychische stoornis. Uitte deze functiestoor-nis zich als een regulatiestoornis die tot somatische afwijkingen voert,dan spreken we van een psychosomatische stoornis. Waar bij de psycho-gene psychische stoornis het substraat geheel intact is, mag het noch

146

een defect, noch een ziekte genoemd worden, maar een stoornis is het.Het zijn stoornissen die berusten op een inefficiënte wijze van benuttenvan een materieel gezond substraat. Dat is mogelijk omdat men het sub-straat moet leren gebruiken. De mens maakt een ontwikkeling door,waarbij hij uit ervaringen leert en op grond van vroegere ervaringen totzijn latere reacties komt. Vandaar dat deze stoornis een psychogenestoornis is, een ontwikkelingsstoornis en een leerstoornis. Vandaar ookdat deze stoornis toegankelijk is voor psychagogie, wat bij ons nogsteeds onder de vlag van psychotherapie vaart, welke term ik derhalveondanks dat ik hem onjuist acht, zal blijven gebruiken. Hierdoor wordtde ingeslepen inadequate functioneringswijze geherstructureerd tot eenadequatere functioneringswijze. Hier en hier alleen ligt het indicatie-gebied voor de psychotherapie. Namelijk door omstructureren van debeleving en het gedrag een inadequate functiewijze in een adequatere ver-anderen. Of wel als psychohygiëne het bevorderen van de bij een gege-ven somatische apparatuur optimale functioneringswijze. Dus ook waarer defecten of ziekten zijn van het psychische apparaat is er nog plaatsvoor psychotherapie of psychohygiëne in het nastreven van de optimalefunctioneringswijze, op dezelfde wijze als de fysiotherapie een optimalemotorische functionering nastreeft binnen het kader van de gegevendefecten van het motorische apparaat. Daar waar de psychische stoor-nissen echter een gevolg zijn van materiële functiestoornissen, of mis-schien beter daar het vaak niet om een of/of maar om een en/en gaat,voor zover psychische stoornissen materieel geconditioneerd zijn, ispsychotherapie niet geïndiceerd, maar is een chemotherapie of in detoekomst misschien een stereotactische beïnvloeding aangewezen. Hieris sprake van een ziekelijke psychische stoornis. Dit wil zeggen eenpsychische stoornis die als zodanig materieel en somatisch geconditio-neerd is. Daar waar organische defecten zijn lijkt ook de somatotherapiemachteloos te zijn, toch is hier misschien substitutietherapie of een pro-these mogelijk.Het is echter belangrijk dat we binnen deze modelvoorstelling, die wijaan de cybernetica danken, ook inzien dat hoewel psychotherapie vanfunctionele functiestoornissen mogelijk is, dit niet de enige mogelijkheidis. Want WIENER toont aan hoe een dergelijke stoornis in de machinegeremedieerd kan worden door bepaalde handelingen die reminiscentzijn aan slaapkuur, ECT en leukotornie." Wie het falen van de psycho-therapie bij dwangneurosen vergelijkt met de resultaten van de topecto-mie, welke soms zeer spectaculair kunnen zijn, hoeft daarom nog niettot de conclusie te komen dat de dwangneurosen derhalve geen psycho-genese hebben. Ook psychogenetisch verklaarbare stoornissen kunnenzeer goed somatisch verholpen worden. Men kan de depressie psycho-dynamisch verklaren en toch heel goed met ECT of psychofarmakaremediëren. Daar is geen tegenspraak in voor wie zich realiseert hoe hetpsychische en somatische verbonden is.

147

Langs een geheel andere weg, namelijk van een lange klinische ervaring,komt RiiMKE tot analoge conclusies als hij zegt: Door het scherp onder-scheiden van de stoornissen van de zieke en gezonde zullen de grenzenvan de psychogenese duidelijker worden gezien, zullen wij een oog krij-gen voor de grenzen van de psychotherapie, die waarschijnlijk op hetgebied van het nog normale haar belangrijkste resultaten zal hebben,terwijl ze bij de zieken er toe kan bijdragen dat deze, zolang de grondvan de ziekte niet is weg te nemen, zo goed mogelijk met het tekort ver-der kunnen leven."Dit alles berust op het feit dat het cerebrum het enige orgaan is dat alfunctionerende zijn functie verandert. Hierdoor is het momentane func-tioneren bepaald door drie factoren: de momentane functiemogelijkheidmaterieel gezien, de momentane situatie en de voorgeschiedenis. Dezelaatste factor representeert de psychische ontwikkeling, het tot dan toegeleerde, en selecteert het feitelijk functioneren uit alle mogelijk func-tioneren dat op grond van de eerste twee factoren tot stand had kunnenkomen. Het belangrijke hierbij is dat in tegenstelling tot andere organende reactiewijze op een bepaalde situatie, gezien als prikkelconstellatie,niet volledig bepaald wordt door de materiële gesteldheid van het or-gaan, maar dat deze beide alleen maar de grenzen aangeven waarbin-nen nog een ensemble van mogelijke reacties als functiemogelijkhedenbesloten liggen, waarvan de levensgeschiedenis bepaalt welke van dezemogelijkheden gerealiseerd zal worden.De levensgeschiedenis als bepalende factor binnen de mogelijkheden diedoor de materiële structuur van het substraat, de hersenen, begrensdzijn, opent de mogelijkheid om door het manipulerend binnen treden indeze levensgeschiedenis, toekomstige reacties bepalend te beïnvloeden,het welk psychotherapie is.

Psychotherapie houdt zich dus bezig met gezonde mensen of met ziekemensen, maar niet voor zover ze ziek zijn, maar voor zover ze gezondzijn. Daarom hoeft een psychotherapeut niet per se een arts te zijn. Maarpsychotherapie houdt zich met het gezonde in de mens bezig voor zoverhet gestoord is. Deze psychische stoornissen van het gezonde in de menszijn de functionele functiestoornissen wat structuurstoornissen in hetfunctioneren zijn, die om herstructurering vragen. Daarvoor is inzichtnodig in de structuurmogelijkheden van het psychische en vooral in deherstructureringsmogelijkheden. We beschikken momenteel over tweebelangrijke theorieën die pretenderen hier inzicht te geven. De psycho-dynamische groep en de groep van gedragstherapieën op grond vanleertheorieën. De psychodynamische groep, waarvan de psychoanalysede voornaamste is, heeft een allegorisch-anythologisch karakter en ont-leent zijn ervaring vooral aan neurotici. Is aan de klinische werkelijkheidontsprongen en tracht een alomvattend beeld te geven van de psychischecomplexiteit op een aansprekende wijze, die bovendien een wetenschap-

148

pelijke indruk maakt. Dit laatste lijkt echter de zwakke zijde. Het zijntheorieën die niet alleen niet verifieerbaar zijn, maar erger, niet falsi-ficeerbaar. Daardoor zijn ze gedoemd tot het terrein te blijven behorenwaarin men kan geloven, maar wat men niet kan bewijzen. De praxismet de initiatie door leeranalyse, de geslotenheid, de nadruk op ortho-doxie, dragen hiertoe bij. De invloed van de psycho-dynamische opvat-tingen is zeer groot en zal ten dele zeker blijvend zijn. Vooral voor dieonderdelen die fenomenologisch toetsbaar zijn. Voor het overige, speciaalhet mythologische aspect, lijkt het dat het hoogtepunt gepasseerd is eninvloed wordt verloren aan de leertheorieën die in opgang zijn. Voor-lopig kan het als frame of reference, als lingua franca, nog niet gemistworden, al zal men langzamerhand niet meer met deze talenkennis al-leen kunnen volstaan.De leertheorieën zijn geboren uit het laboratorium en bij de dieren.Pavlov is een tijdgenoot van Freud geweest. Het betreffend concept gaatuit van toetsbare en getoetste theorieën, die het een stevig wetenschap-pelijk fundament geven. De zwakke zijde is de toepasbaarheid op decomplexiteit van de menselijke psyche die het van atomistische kantbenadert. Toch houdt het beloften in zowel voor ons inzicht in de psy-chische structuur als voor aanwijzingen hoe effectief herstructurerings-pogingen ondernomen kunnen worden. De aansluitingsmogelijkheid bijde neurofysiologie is in dit stadium van de ontwikkeling een belangrijkvoordeel. Een psychotherapeut zou in een van deze beide groepen, maarhet liefst in beide goed thuis moeten zijn. Een medische opleiding lijkthiertoe geen voordelen te bieden en wel nadelen. Veel van wat de me-dische opleiding biedt is overbodig voor de psychotherapeut, terwijl veelwat essentieel is in deze opleiding ontbreekt. Freud is hierover reedsgeciteerd. De gedragstherapieën vindt men vooral bij de psychologen.Het liefst zou men hiervoor pathopsychologen hebben.

Een moeilijkheid blijft dat wij geen goede criteria hebben om te beoor-delen of een psychisch afwijkend gedrag al dan niet een psychischestoornis is en of, zo het al een psychische stoornis is, deze ziekelijk is,met andere woorden in hoeverre deze somatisch geconditioneerd is. Hierontbreekt alles nog aan. Een wetenschappelijke psychiatrie moet nogbeginnen en bij de psychische stoornissen komt men met Kraepelin nietuit. Wij zullen psychische functieproeven moeten krijgen die ons overhet functioneren van het substraat informeren zoals conditioneerbaarheiden de hogere vegetatieve regulaties. Intelligentie en motoriek zijn alenigermate als indices beschikbaar. Het laatst met name door de bewe-gingsdiagnostiek van Van Roozendaal.Van de hulpwetenschappen die in de toekomst wellicht een belangrijkerrol zullen spelen, noem ik de neurofysiologie, die nauwkeurig de neuro-nenschakelingen in de hersenen sondeert en analyseert. Daarnaast trachtde cybernetica modellen te ontwerpen waarmede de psychische functies

149

gesimuleerd kunnen worden. De ethologie heeft door een nauwgezetonderzoek in het veld, de fylogenie van allerlei afgrensbare en scherpbepaalde gedragspatronen kunnen reconstrueren en doet daarmede ophet gebied van het gedrag hetzelfde wat de vergelijkende anatomie voorbanen en vezelcircuits doet door homologieën na te speuren. Wellichtkunnen ethologische studies van de stamverwanten van de mens nieuwlicht werpen op de aangeboren gedragspatronen, die misschien in hetgedrag van de mens een belangrijker aandeel hebben dan we tot nog toegedacht hebben.Van het grootste belang zal echter wellicht zijn een intelligente herfor-mulering van het psychische functioneren in grootheden die hun correlaatin de neuroanatomie en neurofysiologie hebben. Dan zal men tot eenstructuur van het functioneren kunnen komen die zowel psychisch alsneurofysiologisch geïnterpreteerd kan worden. Eerst dan zal men zin-vol van het ene in het andere kunnen vertalen. Aanknopingspunten vooreen dergelijke formulering zijn te vinden in de leertheorieën. 'Organiza-tion of behavior' van HEBB 16 is een dergelijke poging een theorie te ont-werpen in nauwe aansluiting zowel bij het observeerbaar gedrag als bijneurofysiologische en cybernetische opvattingen.De psychoanalyse heeft het nadeel zich in haar bespiegelingen te vervan de organische basis van het psychisch functioneren te verwijderen,ofschoon Freud op dit punt ambivalent is. Hij hoopt steeds op een so-matische basis voor zijn naar natuurwetenschappelijk model ontworpentheorie van de psyche, maar hij is te dualistisch en heeft geen verwach-tingen van de neuroanatomie. Vandaar dat het vanuit psychodynamischgezichtspunt moeilijk te begrijpen valt hoe het mogelijk is dat een de-pressie door ECT geneest of een dwangneurose door topectomie. Depsychoanalyse heeft de betekenis van een overbruggingstheorie gehad,maar voor de toekomstige ontwikkeling biedt zij te weinig mogelijkheden.De perspectieven dezer toekomstige ontwikkeling zullen bij een anderegelegenheid eens ter sprake moeten komen.

Het ging hier vooral om de etiologische categorieën psychische afwijking,psychische stoornis en psychische ziekte of defect te onderscheiden en telaten zien dat vanuit de psychische symptomatologie op zich meestalnog betrekkelijk weinig omtrent deze etiologische categorie volgt.In de middeleeuwen werd alles wat in het leven van individu of ge-meenschap als ongewenst, hinderlijk of kwalijk werd ervaren meteenop het conto van de duivel geschreven. In onze tijd dreigt het begripziekte, ziekelijk en pathologisch de rol van de duivel over te nemen.Conflicten, levensmoeilijkheden met zichzelf of anderen is tegenwoordigongezond en dus ziek. Niet harmonische relaties, zorgen en problemenzijn voldoende grond om medische bijstand in te roepen. Het is niet dekwestie dat niet geholpen zou moeten worden waar hulp nuttig of nodigis. Er is zelf geen bezwaar tegen dat de arts het doet. Waar protest

150

tegen aangetekend moet worden is, dat het vanzelfsprekend gaat wordendat iets ziekelijk is en per se bij de arts thuis hoort als het in een of an-dere zin tot onbehaaglijkheid leidt. En dan kan het heel goed zijn dat erinderdaad een ziekte is, maar het criterium hiervoor is niet gelegen inhet feit dat het een psychische stoornis is. Het criterium voor ziektemoet een medisch criterium, een objectief, een reproduceerbaar, eenoperationeel criterium zijn, wat mijnentwege somatisch of psychischmag zijn, maar wat een individueel criterium is en geen sociaal of rela-tioneel.

SAMENVATTING

De diagnose psychische afwijking of psychische stoornis is: 1) eenvou-dig; 2) betrekkelijk; 3) sociaal; 4) niet-medisch.Elke psychische afwijking is nog geen ziekte.De stelling: 'Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten' is onbewezen.Teleurstelling in de medisch-therapeutische mogelijkheden bij psychischestoornissen hebben geleid tot de invoering van para-medische thera-pieën.Psychotherapie is volgens Freud en Rogers alleen daar mogelijk waarde psychische stoornis niet veroorzaakt wordt door (niet het correlaat isvan) een cerebrale stoornis.Psychotherapie is alleen mogelijk bij gezonde mensen (Rllmke).De psychische bemoeienissen met de geestelijke stoornissen van de ge-zonde mens die tot doel hebben deze te (ver)helpen, worden ten onrechte'therapie' genoemd. Zij zijn in feite psychagogie en behoren tot het do-mein der niet-medische psychische hygiëne.Psychagogie is para-medische hulp. De medicus is in deze als zodanigniet competenter dan de niet-medicus.De psychiatrie is dat onderdeel van de medische kennis en kunde dat depsychisch afwijkende mens tot object heeft in zoverre diens afwijkinghet correlaat is van een materiële cerebrale funktiestoornis of somato-therapeutisch gunstig beïnvloedbaar is.Voor zover de psychiater de cerebrale funktiestoornis niet therapeutischkan beïnvloeden zal hij trachten zijn patiënten te remediëren door para-medische bemoeienissen die hij aan para-medische hulpkrachten kandelegeren. Sociotherapie, arbeidstherapie, expressieve en creatieve the-rapie, bewegingstherapie.Deze laatste para-medische disciplines, die hun naam therapie ten on-rechte dragen, hebben evenals de psychagogie hun betekenis in de hulpdie geboden kan worden aan de psychische stoornissen van de gezondemens. Hier zullen de vertegenwoordigers van deze psycho-hygiënischemethoden het vruchtbaarst op voet van gelijkheid met elkaar in team-verband samen kunnen werken tot profijt van de psychisch gestoordemens.

151

Psychiatrische hulp is optimaal gecoZirdineerde medische en para-me-dische hulp.Een vruchtbaar model voor de classificatie van psychische afwijkingenkan men ontleden aan de cybernetica.

Psychischevariant

funktioneel

afwijking aberrantfunktie-

I

(psychogeen)

con-stoornis materieel ditioneel

(somatogeen)absoluut

aan-geboren

1 ver-worven

Er bestaan psychogene somatische stoornissen welke psychotherapeu-tisch (in de strikte zin) verholpen kunnen worden.De psychogene psychische stoornissen zijn psychagogisch, maar ooksomato-therapeutisch in gunstige zin beïnvloedbaar.

SUMMARY

The diagnosis: psychical deviation or psychical disturbance is 1) a simple one;2) a relative one; 3) a social one; 4) a non-medical one.A psychical deviation is not necessarily an illness.The statement: 'a mental illness is a cerebral illness' has not been proved.Being disappointed by the medical-therapeutic possibilities with psychical distur-bances, para-medical therapies have been introduced.According to Freud and Rogers psycho-therapy is only possible if the psychicaldisturbance has not been caused by (is not the correlate of) a cerebral illness.Only with healthy people psycho-therapy is possible. (R iimke)It is a mistake to give the name of therapy to those psychical interferences withthe mental disturbances of a healthy person which aim at helping him (ev. to getrid of them). We had better call these psychagogy, which belongs to the domainof the non-medical psychic hygiene.Psychagogy is para-medical aid. The phsysician as such is not more competentthan is the non-medical man.Psychiatry is that part of medical science which has as its objective the psychi-cally deviated, in as much as his deviation is the correlate of a materially cerebral ,disfunction or is to be influenced favorably somato-therapeutically.So far as the psychiatrist is not able to deal with the cerebral disfunction bytherapeutic means, he may try to help his patients by para-medical interference,which he will delegate to schooled people in the para-medical fields. Sociotherapy,occupational therapy, expressive and creative therapy, movement-therapy.The para-medical disciplines mentioned above, which by the way should not becalled therapies, have, together with psychagogy, their specific places within therange of aids that may be of fered to the psychical disturbances in the healthyperson. He will profit most from these psycho-hygienic methods if the represen-tatives of them are working on equal terms in a team.Psychiatric aid is optimally coordinated medical and paramedical aid.A useful model for the classification of psychical disturbances is to be drawnfrom cybernatics

deviation aberrant (psychogenic)function

dis-turbance material

(somatogenic)

con-ditional

absolute

1 variant

Psychical functional

1 ti conge-nital

aquired

152

There are psychogenic somatic disturbances which may be cured by psycho-therapy (in its strictest meaning).The psychogenic psychical disturbances may be favorably influenced by psycha-gogy as well as by somato-therapy.

LITERATUUR

1 RUmke, H. C. 'De psychische stoornissen van de gezonde mens'.Ned. T. Geneesk. 109 (1965) 2009-2015. Blz. 2012.

2 Jones E.

Sigmund Freud; life and work; vol. 1.: the youngFreud 1856-1900. London, 1953, blz. 224.

3 Freud, A., E. Bibring, 'Werke aus den Jahren 1925-1931'. London, 1948.W. Hoffer u.a. Sigmund Freud; gesammelte Werke, 14. blz. 283.

4 Freud, A., E. Bibring, 'Werke aus den Jahren 1925-1931'. London, 1948.W. Hoffer u.a. Sigmund Freud; gesammelte Werke, 14. blz. 282.

5 Freud, A., E. Bibring, 'Werke aus den Jahren 1892-1899'. London, 1952.W. Hoffer u.a. Sigmund Freud; gesammelte Werke, 1. blz. 50-51.

6 Freud, A., E. Bibring, 'Werke aus den Jahren 1925-1931'. London, 1948.W. Hoffer u.a. Sigmund Freud; gesammelte Werke, 14. blz. 281.

7 Dijkhuis, J. J. De procestheorie van C. R. Rogers. Hilversum enz.,1964. Proefschrift Utrecht 1964. Blz. 303.

8 Jaspers, K. Philosophie und Welt; Reden und Aufsatze. MUnchen,1958. Blz. 191.

9 Ey, H. Etudes psychiatriques; Tm. 1.: Historique, méthodo-logie, psychopathologie générale. Paris, 1948. Etudeno. 4. bl. 47.

10 Schneider, K. Klinische Psychopathologie; 7. verb. Aufl. Stuttgart,1966.

11 Trimbos, C. J. B. J. Geestelijke gezondheidsleer en geestelijke gezondheids-zorg. Utrecht/Antwerpen, 1959. Proefschrift Utrecht1959. Blz. 237.

12 Wiener, N. Cybernetics or control and communication in theanimal and the machine. New York enz., 1948.Hoofdstuk 7, blz. 168.

13 Wiener, N. Cybernetics or control and communication in theanimal and the machine. New York enz., 1948. Blz.172.

14 Wiener, N. Cybernetics or control and communication in theanima( and the machine. New York enz., 1948. Blz.172.

15 RUmke, H. C. 'De psychische stoornissen van de gezonde mens'. Ned.T. Geneesk. 109 (1965) 2009-2015. Blz. 2015.

16 Hebb, D. 0. The organization of behavior. New York, 1961.

Page 1Page 2Page 3Page 4Page 5Page 6Page 7Page 8Page 9Page 10Page 11Page 12Page 13Page 14Page 15Page 16