Veilig Melden

Veilige Cultuur

HKZ, 30 oktober 2014

Even voorstellen:

• kwaliteit en veiligheid

• zorg-en welzijnssector

• HKZ, ISO, ZKN-keurmerk

• gekwalificeerde Lead Auditor

3

VMS: Veiligheids Management Systeem

• Risicomanagement

• Het inzicht in risicovolle processen

• Uitvoeren prospectieve analyse

• Melden en uitvoeren retrospectieve

analyse

• Een ‘veilige’ cultuur

Veiligheids Management Systeem

Uit welke bouwstenen bestaat een VMS?

Bouwstenen van het VMS

• Zorginstellingen moeten structureel aandacht

besteden aan de patiëntveiligheidscultuur, door

cultuur expliciet onderdeel te maken van hun

kwaliteitssysteem

• In deze workshop wordt aandacht besteed aan:

- Veilig Melden

- Hoe een Veilige Cultuur in kaart te brengen

• Organiseer commitment van de RvB en

management

• Formuleer beleid en beschrijf de procedure

• Creëer een veilige omgeving:

- let op privacy

• - zorg voor juridische bescherming melder

- wijs medewerkers op verantwoordelijkheid

• Installeer een VIM-commissie

• Train leidinggevenden en/of leden VIM-cie om

incidenten te analyseren

• Investeer in veiligheidscultuur

Organiseren van Veilig incident Melden

Hoe ontstaan incidenten?

• Om fouten te voorkomen worden er in de organisatie

voorzorgsmaatregelen genomen

• Oftewel: Dit gebeurt door barrières

• Barrières zijn onder te verdelen in:

- fysieke barrières (bedhekken, deuren op slot)

- functionele barrières (oranje hesjes, kleding)

- symbolische barrières (protocollen, procedures)

- immateriële barrières (beroepscode, normen)

Als een incident voorvalt schieten meerdere van deze

voorzorgsmaatregelen tekort

Wat te doen bij een incident?

Als er een incident is voorgevallen moet er aandacht zijn

voor degene waarbij het incident zich voordeed. De cliënt of

de medewerker en voor degene die de fout heeft gemaakt.

Nazorg en opvang

Melden dat er een incident is voorgevallen en nagaan

waardoor het incident is voorgevallen.

Registreren en onderzoeken

Het nemen van verbetermaatregelen om vermijdbare

oorzaken weg te nemen.

Verbeteren

Op zoek naar oorzaken van risico’s en incidenten

In het werken aan veiligheid wordt met name gezocht naar

oorzaken waarmee incidenten of risico’s verbonden zijn

Het gaat over de vraag: hoe is het gekomen?

Niet over de vraag: Wie heeft het gedaan?

Kies een methode voor het analyseren van incidenten / het

opsporen van oorzaken:

- PRISMA

- BOWtie

Relevante vragen voor VIM-commissie

• Blik terug?

• Wat is goed gegaan?

• Hebben we voldoende gemeld?

• Welke incidenten hebben zich voorgedaan?

• Wat waren hiervan de oorzaken?

• Welke nuttige barrières kunnen we bedenken?

• Waar gaan we (als team) ons de komende tijd op

richten om incidenten te voorkomen en om risico’s te

reduceren?

Prisma

Prevention and Recovery Information

System for Monitoring and Analysis

De 3 stappen van Prisma

1. Incident onderzoek en beschrijving met

oorzakenboom

2. Classificeren van de oorzaken

3. Vertalen naar structurele maatregelen

Prisma- wanneer?

• Analyse

- van (bijna) incidenten

- van calamiteiten

- van procesafwijkingen

• In kaart brengen trends

• Benchmarken

Faalactie Faalactie

Basisoorzaak BasisoorzaakDirecte

oorzaakBasisoorzaak

Basisoorzaak Basisoorzaak

Topgebeurtenis De topgebeurtenis:

• Wat is er misgegaan of anders

gegaan in het laatste stapje van het

zorgproces

+

• Wat was het gevolg / schade voor de

patiënt? (tussen haakjes)

Prisma oorzakenboom

Prisma- Oefenen

De heer Jansen komt voor belichtingstherapie aan bij

de balie. De medewerker verwijst hem naar de

behandelkamer.

De verpleegkundige stelt de cabine in. Dhr Jansen

merkt dat de belichting langer duurt dan voorheen.

Als hij eruit komt blijkt hij ernstig verbrand te zijn. Hij is

300 sec. belicht in plaats van 30 sec. Zijn patiënt-

gegevens zijn verwisseld met een andere meneer

Jansen die ook in de wachtkamer zit.

Wat is de Top Gebeurtenis?

Belangrijk onderscheid!

• prospectief

– procesniveau

– zonder dat er iets is voorgevallen

• retrospectief

– naar aanleiding van een incident

– er is dus iets gebeurd

Continu verbeteren

Werk aan een

‘veilige

cultuur’

Wat weten we over de invloed van cultuur?

• De meest succesvolle organisaties scoren goed op ‘zachte’

kenmerken zoals hoge inzet van medewerkers, betrokkenheid

en vakmanschap

• Andere ‘zachte’ aspecten die genoemd worden: integer en

coachend management en een open en actiegerichte cultuur

binnen de organisatie

• Dat cultuur er toe doet als het gaat om kwaliteit en veiligheid

in de zorg wordt breed gedragen

• Aan de slag gaan met cultuur is in de praktijk lastig

Hoe komt de veiligheidscultuur tot uiting?

• Voorbeeldgedrag

• Symbolen en beslissingen

• Systemen en structuren

Hoe breng je veiligheidscultuur in kaart?

Er zijn verscheidene instrumenten beschikbaar om

(veiligheids)cultuur in kaart te brengen:

• CompaZ

• Veiligheidscultuuraudits in combinatie met

cultuurladder

• IZEP in combinatie met de cultuurladder

• Andere voorbeelden?

Het bevorderen van een veiligheidscultuur

Wat helpt?

• Een ‘lerende’ cultuur is belangrijk

• Interventies om de veiligheidscultuur te bevorderen:

- IZEP als reflectie-instrument

- Trainingen en Methodieken:

veiligheidsrondes, spiegelgesprekken, intervisie

Ken je veiligheidscultuur!

• Een eerste kennismaking met IZEP

• Veiligheidscultuurladder

• Hoe kan ik dit instrument inzetten in

mijn organisatie?

Wat is de veiligheidscultuur binnen

mijn organisatie?

IZEP

Instrument voor Zelfevaluatie Patiëntveiligheidscultuur

• gebaseerd op Ron Westrum’s theorie over veiligheid in een organisatie

• ontwikkeld door het NIVEL in samenwerking met LUMC/Shell

Hoe ziet IZEP eruit

10 dimensies:

1.Prioriteit en verantwoordelijkheid van patiëntveiligheid

2.Registreren, evalueren en leren van incidenten

3.Middelen

4.Communicatie over patiëntveiligheid

5.Samenwerking en patiëntveiligheid

6.Personeelsbeleid en patiëntveiligheid

7.Bekwaamheid en (patiënt)veiligheid

8.Aanspreek- en nalevingsgedrag +

9.Beschikbaarheid patiënteninformatie

10.Informatieveiligheid

De veiligheidscultuur ladder

Robert Westrum (1992)

Reason (1993)

Parker en Hudson (2001)

Hoe IZEP gebruiken? Lees de omschrijvingen bij de 9 dimensies

• doe dit ALLEEN

• lees van LINKS naar RECHTS

• kruis per dimensie aan welk cultuurstadium het beste past bij jouw ‘afdeling’

• als je niet kunt kiezen, kruis dan twee opeenvolgende cultuur stadia aan

Waarvoor IZEP gebruiken

• discussie over patiëntveiligheid

• inzicht krijgen in

–het begrip patiëntveiligheidscultuur

–het niveau van patiëntveiligheidscultuur op de afdeling

–hoe patiëntveiligheidscultuur zich kan ontwikkelen

–verschillende percepties t.a.v. cultuur tussen individuen en tussen functies

–de sterke en zwakke punten van de eigen cultuur

• zowel verbeterplannen maken als evalueren

In de Praktijk