Diep blok waarom eigenlijk?

Bart Torensma

Klinisch epidemioloog (Drs/ PhD.c)

Anesthesie ass

11 oktober 2016Nederlandse OK dagen

Introductie

Incidentie van post-operatieve rest curarisatie (PORC), een TOF ratio (TOFR) van <0.9: 25-30%1-3

De “slappe” feitjes:

In sommige gevallen tot wel 62%4

10-15% van patienten op de PACU hebben TOFR<0.75,6,7

Volledige herstel van NMB is zelden aanwezig op moment van extubatie.8

Na single dosis NMB is rest verslapping nog aanwezig tot >2h na toediening (45% wv 10% TOFR<0.7)9

-WHO: 1/6 van de wereld heeft overgewicht. (+/-1 miljard mensen)

-35,7% (97 miljoen) mensen met overgewicht in de USA en -23 miljoen mensen met obesitas

2015: 350.000 mensen operabel in Nederland2015: 13.000 bariatrische ingrepen/jaar in Nederland

botten wegen ongeveer 10-13 kg

300.000 doden per jaar in USA door obesitas

200 biljoen dollar per jaar in de USA om de obesitas te behandelen ( 20% van de totale pot, idem in Nederland )

Epidemiologische feitjes

Trek in meer??

Effect of depth of neuromuscular block on intraoperative surgical conditions as determined by the Leiden Surgical Rating Scale in morbidly obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery –

BLISS 3.0 trail

3 groepenAlgehele anesthesie TIVARYGB operatie50 patiënten per groepStart doses 30 mg esmeron

Chirurg en patient blind voor de type groep

groep 1: normale verslapping (usual care=T ratio)groep 2: gemiddelde verslapping (TOFC 2-3groep 3: diepe verslapping (TOFC0 PTC 1-2)

Hypotheses:geeft EXTRA verslapping meer ruimte om te werken?

1 wordt het mogelijk makkelijker voor de chirurg op te opereren (maar NIET moeilijker dan in de HUIDIGE situatie)

2 mogelijk minder pijn voor de patiënten post operatief (maar NIET meer dan in de HUIDIGE situatie)

SRS 1: zeer slechte chirurgische conditie

SRS 2: matige

SRS 3: gemiddelde

SRS 4: goed

SRS 5: zeer goede chirurgische conditie

+handeling tacktics+SRS iedere 10 min+video opnames laten zien aan

12 onafhankelijk chirurgen en anesthesiologen.

Surgical rating scale

VAS in drie segmenten:

Oppervlakkige wond pijnDiepe wond pijnSchouderpijn

Post operatief

De mens kan maar beperkte informatie tot zich opnemen

1 min per dia: PPT van 15 min zijn 15 dia’s (net 15 dia’s gezien)

3 tekst 2 foto= totaal 5 dia’s in 15 min onthouden

66.6% wordt vergeten!!!

33.3% wordt onthouden (#au)

Ik spreek vandaag 45 min…………dus 11% wordt onthouden:)

INTERMEZZO 1

INTERMEZZO 1

INTERMEZZO 1

INTERMEZZO 1

INTERMEZZO 1

Gaan we weer!

De resultaten:

0 10 20 30 40 503.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

Time

SR

S

N=150 mean of SRS vs time

singleModeratedeep

overal SRS mean

4,09±0,60

4,29±0,72

4,84 ±0,25

De resultaten:

1 2 3 4 50

30

60

90

120

150

180

SRS

count

single count N=50Moderate count N=50

total count Mod =208

total count deep=204

Deep count N= 50

total count single =242

De resultaten:

0 10 20 30 40 500

2

4

6

8

10

PACU N=150

Time (min)

NR

S

ModerateDeep

Single

De resultaten:

0 10 20 300

1

2

3

4

5

N=150 Deep wound pain

Hours postop

NR

S

SingleModerateDeep

De resultaten:

0 10 20 300

1

2

3

4

5

N=150 Superficial wound pain

Hours postop

NR

S

SingleModerateDeep

De resultaten:

0 10 20 300

1

2

3

4

5

Hours postop

NR

SN=150 Referred shoulder pain

SingleModerateDeep

De resultaten in cijfers:

SRSsingle NMB 4.09 ± 0.6

moderate NMB 4.29 ± 0.7 versus

deep NMB 4.84 ± 0.2, p = 0.001).

na 50 min opereren grootste verschillen L-SRS of 1.0 punt verschil

moderate 3.9 ± 0.9 versus

deep 4.9 ± 0.3; p = 0.001).en

!single 1.5 punt verschil!

De resultaten in cijfers:VAS PACU

single NMB 5.1 ± 1.3versus

moderate NMB 4.6±1.4 versus

deep NMB 3.9 ± 1.4, p = 0.04

VAS Afdeling

Schouderpijn enige wel sig verschil:moderate NMB 1.8 ± 1.3

versus deep 1.3 ± 0.6, p = 0.03

De resultaten in cijfers:Algoritme gemaakt van

NRS scores en medicatie per PCA 1mg/ml

single 39±7.5versus

moderate 33 ± 8.6

versus

deep 27 ± 4.2 p = 0.001)

De resultaten in cijfers:Sugammadex dose (mg)

single: 70(0-150)moderate: 130 mg (100-200)

deep: 260 mg (180-370)

1-2 mg/kg single2 mg/kg moderate

4 mg/kg deep

Tijd tot extubatie (min)

single 4 (1-17)moderate: 3 (1-6)

deep: 3 (1-8)

INTERMEZZO II

INTERMEZZO II

INTERMEZZO II

INTERMEZZO II

INTERMEZZO II

Wat nu?

“ Ja maar Bridion is te duur”

“Ja maar vroeger werkte het toch ook altijd”

De feiten:

€90 Miljard/jaar kosten zorg

basis onderwijs = 3 wkn zorghoger onderwijs = 1 wkn zorg

€2 miljard per week€300 miljoen per dag€12,5 miljoen/uur€600/uur ok gebruik

(incl 2 ok ass 1 anesthesiemw= €1000/uur)

De feiten:

een uur anesthesie TIVA: €11,60een ampul Bridion: €80.-deep block dus €160,-

is dus 17x duurdere narcose!!

een uur chirurgie met materiaal voor een RYGB

Wie durft??

De feiten:

€7500

De feiten:een uur OK is €600= €10/min

vb hechten 8 min 6 wondjes= €80,- (draad kost €1,49*2=€3.-) totaal €83/pnt

OF

coaguleren en steristrips 2-3 minmax €30 en steristrips (2 pakjes €6,80)

totaal €36,80/pnt

winst: €46,20 per patient * 1140 pnt/jaar=

€52,668

De feiten:

1140 Patienten x €160 bridion= €182.400

182.400- €52,668 = €129,732

129,732/1140= €113.- per patient extra

zijn dus 11 min in het hele proces besparen

Take home thought

Durf los te laten door te kijken naar alleen wat kost het mij NU!

Ga eens nadenken wat kan ik door Nu te investeren iets voorkomen LATER

en

Wat zou ik kunnen veranderen om kosten te besparen