Enkelklachten bij het sportende

kindLars Fuit, podotherapeut en sportpodotherapeut

Podotherapie Fuit & van Houten

Rijswijk1Conflict of interest: geen

2

Ivan; 10 jr

Voetbal

Hockey

Fietscrossen

Bente; 14 jr

Hockey

Ballet

Pijn aan de enkel?

3

1

3

245

Wat voor groei- en sportgerelateerde

enkelklachten zouden Bente en Ivan kunnen krijgen?

• M Sever

• Tarsale coalitie

• Sinus tarsi syndroom

• Accesoire os naviculare

• Os trigonum

4

Ontwikkeling prenataal

5

• Conceptie-geboorte 40 weken

• Embryonale fase en foetale fase

• Embrionale fase:

1ste 8 weken

Aanleg weefsels

Differentiatie organen

• Foetale fase:

>9 weken

Ontwikkeling prenataal

Ontwikkeling onderste extremiteit

• 4-8 weken kritiek

– 4de week uitstulping op embryo

– Snelle celgroei en differentiatie

– Absentie

• Volledige extremiteit

• Deel extremiteit

• Misvorming

– 5-6de week segmentatie

– Voet vorm: peddel met groeven

6

Ontwikkeling prenataal

Ontwikkeling onderste extremiteit

>6de week skeletale elementen in voet

– Embryo 13 mm

>7de week ossificatie kern in femur

– Bij geboorte schacht alle pijpbeenderen

geossificeerd

– Epifyse nog kraakbeen

> 7de week spieraanleg en zenuwen

8-9de week aanleg gewrichten

– Mesenchym

>9de week (foetale fase) ossificatie voetbotten

7

Ontwikkeling postnataal

• > Geboorte secundaire ossificatie

– Epifyse (lengtegroei)

– Apofyse (vnl breedtegroei)

• Groeischijven (kraakbeen)

• Beïnvloeding:

– Hormonen

– Intrinsieke factoren

– Extrinsieke factoren

• Boven en onderbeen simultaan

• Epiphysen rond knie actiefst

8

Normale voet

• Metatarsalia en

phalangen

Foetus 8-12 wkn

• Calcaneus

Foetus 23 weken

• Talus

Foetus 25 weken

• Cuboïdeum

Geboorte

Normale voet

• Naviculare

2-5 jaar

Normale voet

• Normale belaste voet

lateral view

Groei- en sportgerelateerde

enkelklachten

• M Sever

• Tarsale coalitie

• Sinus tarsi syndroom

• Accesoire os naviculare

• Os trigonum

12

Normaal röntgenbeeld apofyse

13

1 Verhaar and van der Linden. 2003

Rol groeischijf 1

• 0-3 jaar Geen secundair ossificatiecentrum

• 4-6 jaar Vorming secundair ossificatiecentrum

• 7-11 jaar Vorming kraakbenige apofyse

• 12-18 jaar Aanwezige apofyse tot sluiting bij

einde skeletgroei

1 Grechenig et al. 2004

Normale verbening apofyse hiel 1

4 maanden

4 jaar

Normale apofyse hiel

9 jaar

16 jaar

Normale apofyse hiel

• Bij 2-12 jarigen in 5-20% doppler flow in kraakbeen laag,

maar niet in pees 1

• Bij sluiten groeischijf geen doppler flow

1 Jousse-Joulin et al. 2015

Normale vascularisatie apofyse hiel

• Wisselende incidentiecijfers

• 1.7/1000 kinderen (0-17 jaar) 1

• 3.7/1000 kinderen (6-17 jaar) 2

• Kwaliteit van leven verlaagd 3, mn volgens ouders 4

1 Krul et al. 2009 2 Wiegerinck et al. 2013 3 Scharfbillig et al. 2008 4 James et al. 2016

Impact groei-gerelateerde blessures

• Osteochondrose van de calcaneus apofyse

• M. Sever

• Apofysitis Calcaneï

• De ziekte van Sever-Schinz

• Groeipijnen

Terminologie groeiblessure hiel

• 8-15 jaar oud (meisjes eerder dan jongens)

• Pijn ter plaatse van de achillespeesinsertie op de hiel

• Relatie met activiteit

• Relatie met groei

• Lokale palpatiepijn op de apofyse

• Positieve squeeze test

• One leg heelstanding test

1 Koze. 2009

Klinische kenmerken M. Sever 1

• Pijn ná belasting

• Vooral intensief:

• Bijv wel na wedstrijd, niet na schoolgym

• Eerste stappen na zitten na belasting

• Na de limonade

• Uit auto stappen

• Verdwijnt snel

• Meestal na 10-15 min

Klinische kenmerken M. Sever

• Geen/late erkenning door ouders

“Verdwijnt weer snel….”

• Later ook tíjdens belasting

Pijn (richting einde wedstrijd/training)

Opvallend manken

• Evt ook pijn in ADL

Langer lopen

Buitenspelen

Schoolgym

Klinische kenmerken M. Sever

1 Tol en de Vos. 2016

Differentiaal diagnose M. Sever 1

• Verfijning diagnose?

• Prognostische waarde?

• Uitsluiten andere oorzaken?

M. Sever – bijdrage imaging?

1 Kose et al. 2010 2 Volpon and Filho. 2002

M. Sever – X-calcaneus 1,2

1 Rachel et al. 2011

• 134 X-foto’s – andere oorzaken van hielpijn

M. Sever – X-calcaneus 1

1 Jousse-Joulin et al. 2015 2 Sailly et al. 2012

• Normaliter geen Doppler flow in pees 1

• Bij M. Sever patiënten onbekend, maar bij OSD wel Doppler

flow in patellapees 2

M. Sever – echografie

M. Sever – PAS studie

M. Sever – PAS studie

• Prospectieve cohort studie

• 72 patiënten met M. Sever

• Op baseline meten variabelen

• Klinisch

• Echografisch

• Follow-up 2 jaar

• Klachten evaluatie met gevalideerde vragenlijst

• Prognostische variabelen identificeren

M. Sever – PAS studie

• Cross-sectioneel onderdeel onderzoek

• 28 patiënten geïncludeerd

• Onderzoeksvragen:

1) Prevalentie Doppler flow M. Sever

2) Vergelijk symptomatisch versus asymptomatisch

3) Locatie Doppler flow M. Sever

4) Relatie mate van pijn en mate van Doppler flow

M. Sever – PAS studie

Patiënt karakteristieken Gemiddelde (SD) of n (%)

Leeftijd (jaar, SD) 10.6 (1.8)

Man (n, %) 25 (89)

Lengte (cm, SD) 148 (11)

Gewicht (kg, SD) 38.5 (8.7)

BMI (Kg/m2, SD) 17.5

Bilaterale hielklachten (n, %) 16 (57%)

M. Sever – PAS studie

M. Sever – PAS studie

N=55 N/(total number) %

Kagers vet 48/55 87

Bursa 16/55 29

Distale pees 21/55 38

Apophyse/calcaneus 9/55 16

• Echo van 55/56 hielen

• 44 symptomatisch

• 42/44 (95%) Doppler flow!

• 10/11 (91%) asymptomatische hielen Doppler flow!!

M. Sever – PAS studie

M. Sever - usual care

Usual care

M. Sever - usual care

• Uitleg aandoening

• Zooltherapie

• Doelstelling

• Vermindering van overmatige scheve tractie op de

tuber calcaneus

• Verminderen van impact op de apofyse

• Pronatie-remmende werking

• Stabilisatie (achter)voet

M. Sever - usual care

• Individueel aangemeten met behulp van de Parocontour3D-scanner; de scan is

in staande ontspannen positie genomen

• Ondermateriaal 1mm 90 Shore A Realux®

• Opbouwmateriaal 50 Shore A Digisole®

• Vermindering van overmatige range of motion in het frontale vlak

• Hakverhoging voor het verminderen van de impact op de apofyse van de

calcaneus door een hielverhoging van PPT/Poron 15 Shore A, 4,75mm

• In eigen werkplaats uitgefreesd met de Parocontour freesmachine en

handmatig afgewerkt

• Afdekmateriaal Lunalux® 60 Shore A, 1,5mm. Aanvullende therapieën

• Indien van toepassing krijgt het kind een individueel schoenadvies, zowel

voor ADL-schoenen als sportschoenen; soms wordt geadviseerd om ook met

schoolgym schoenen (met zolen) te gaan dragen

• Bij korte en/of stugge kuitmusculatuur krijgt het kind de instructie om

dagelijks excentrische kuitspieroefeningen te gaan doen

M. Sever - Conclusie

• Leeftijd en belasting afhankelijk

• Goed ‘behandelbaar’ (klachtenreductie)

• Sporten mag; eigen gevoel

• (Relatieve) rust als er te veel pijn is

• Doorwisselen

• Minder trainen

• Geen gerapporteerd – lange termijn effect

• Educatie!

Pes planovalgus

40

Voetstand gekenmerkt door:

• Medioplantair afgegleden talus

• Eversie van de calcaneus

• Doorgezakte mediale voetboog

• Abductie van de voorvoet

Komt heel veel voor

Genetisch bepaald

Soepele vs rigide platvoet

41

Pes planovalgus

• Voetboog ontstaat van 1-10 jaar.

• Grotere kinderen soms klachten:

– Pijn mediale zijde voet diffuus of

– Circumscript op os naviculare en/of

– Anterolaterale deel enkel

• Belasting afhankelijk (Sport!)

42

Pes planovalgus

• Leeftijd kind

• Hubscher-test (Jacks’ test)

• Heelrise test

• Lengte kuitspieren

• Hypermobiliteit

• Familie anamnese

43

Pes planovalgus

Hubscher-test (Jack’s test)

44

Pes planovalgus

Heelrise test

45

Pes planovalgus

Lengte kuitspieren (M gastrocnemius)

- Onbelast (Silfverskiöld test)

- Belast (belaste lunge-test)

46

Pes planovalgus

Silfverskiöld test

Knie flexie (uitschakelen M gastrocnemius)

Knie extentie

Belaste lunge test

1. 10 cm voor een muur staan

2. Eén voet een voetlengte naar achteren zetten

3. De voorste knie buigen tot de muur wordt geraakt. De hiel aan de grond houden

4. Als de knie de muur niet kan raken zonder de hiel op tetillen: dichterbij staan

5. Als dit wél lukt; dan verder weg gaan staan

6. Blijf stap 5 herhalen tot het nog net lukt de hiel aan de grond te houden, terwijl de knie de muur raakt

7. Meten:

1. De afstand tussen de muur en de grote teen (9-10 cm) óf

2. De tibia-hoek t.o.v. verticaal (<20o)

8. Test de andere enkel

Ian Griffith, The Lunge Test; forget ankle range, think ankle stiffness, februari 2010

Rigide platvoet

• Onmogelijkheid om over laterale voetrand te lopen

• Geen correctie bij Hubscher- of heel-rise test

• Pijn

49

Pes planovalgus

Groei- en sportgerelateerde

enkelklachten

• M Sever

• Tarsale coalitie

• Sinus tarsi syndroom

• Accesoire os naviculare

• Os trigonum

50

Tarsale coalitie

• Variabele mate van verbinding tussen twee of

meer tarsale botten

– Ossaal

– Kraakbeen

– Stug fibreus weefsel

• Verstoorde differentiatie en segmentatie

embryonale mesenchym1

• Autosomaal dominante overerving1

• 90% calcaneonaviculair of talocalcaneair

(subtalair)

1 Zaw and Calder. Tarsal coalitions. Foot Ankle Clin 2010

Tarsale coalitie

• Pijn (75% asymptomatisch)

• Mate verschilt sterk

• Prevalentie 0,7% - 6%, 50% bipodaal

• Bij ossificatie klachten 8-15 jr

• Geassocieerd met reductiedefecten:– Fibula aplasie

– Tibia dysplasie

– Proximale focale femorale dysplasie

– Carpale coalities

– Apert syndroom

– Arthrogryposis

Zaw and Calder. Tarsal coalitions. Foot Ankle Clin 2010

53

Tarsale coalitie

Foto’s Dr. F van Erp Taalman Kip

54

Tarsale coalitie

Foto’s Dr. F van Erp Taalman Kip

• Beginfase alleen beperkt OSG

• Later subtalair of midtarsaal

• Vage klachten, initieel veel gemist

• Vooral tijdens sporten, daarna minder

• Frequent zwikken

• Leeftijd: adolescenten (12-16)

55

Tarsale coalitie

Calcaneo-naviculair (8-12 jr)

Tarsale coalitie

Talo-calcaneonair (12-15 jr)

Tarsale coalitie

• Coalitie op verschillende niveaus

• Rigide platvoet

• Moeite om op laterale voetrand te lopen

• Negatieve Hubscher-test

• Géén correctie bij heelrise-test

59

Tarsale coalitie

Géén correctie bij heelrise-test

Tarsale coalitie

Behandeling Conservatief

• Afwachtend beleid

• Rust

• Oefentherapie

• Zolen

– Realignatie calcaneus

– Mediale steun

– Stabilisatie achter-/middenvoet

• Immobilisatie

• Injectie

Tarsale coalitie

Behandeling Operatief

• Resectie met interpositieweefsel

• Later: Evt triple artrodese

• Uitkomsten resectie1 (CN en TC):

– 73% goed klinisch resultaat (geen beperkingen)

– 5% recidief

1 Mahan et al. PROMs of tarsal coalitions treated with surgical excision. J Ped Orthop 2015

Tarsale coalitie

Behandeling Operatief

• Resectie

• Fusie

DD

Kohler 1

• Osteochondrosis/-chondritis

• Ischemie groeischijf

• Repetatief trauma (sport)

• 3-7 jaar, onregelmatig naviculare en afgeplat

• Meisjes 4 jr, jongens 5 jr, 80% jongens

64

Groei- en sportgerelateerde

enkelklachten

• M Sever

• Tarsale coalitie

• Sinus tarsi syndroom

• Accesoire os naviculare

• Os trigonum

65

Sinus tarsi syndroom

• Pijn tijdens sporten

• Toenemende pijn bij langer belasten

• Anterieur enkel

• Meestal na inversie-trauma (hoeft niet)

• Pes planovalgus

66

Sinus tarsi syndroom

• Compressie in de sinus tarsi

• Uitsluiten andere DD!

– Osteochondritis dissecans (OCD):

• Pijn diep in de enkel tijdens/na belasten

• Slotklachten

• Zwelling

• Bewegingsbeperking

• Diagnostische injectie

67

Sinus tarsi syndroom

• Zooltherapie

– Correctie calcaneus

– Mediale steun

– Stabilisatie achter-/middenvoet

– Let op rol voorvoet!

68

Sinus tarsi syndroom

Operatief

• Plaatsen van een arthro-ereisis implantaat

• Geen evidence

69

Sinus tarsi syndroom

Sporten

• (Sportspecifieke-) zolen

• Pijn

70

Groei- en sportgerelateerde

enkelklachten

• M Sever

• Tarsale coalitie

• Sinus tarsi syndroom

• Accesoire os naviculare

• Os trigonum

71

• ‘Tweede enkel’

• Prominent os naviculare

• Individuele afwijking

• Accesoir os naviculare

• Drukpijn en zwelling mediale zijde voet

• Beweeglijkheid niet afwijkend

74

Accesoir os naviculare

• Accessoire bot kern mediaal van naviculare in verloop

van tibialis posterior pees

• Late ossificatie kern (niet zichtbaar tot ± 9 jr)

• Prevalentie 2-12%

• Helft verbeent aan het eind van de groei

75

Accesoir os naviculare

• Meestal symptomatisch rondom tiener leeftijd:

– Pijn, druk in schoen, sport beperking

– Vaak i.c.m. pes planovalgus (niet de oorzaak)

• DD

– TP tendinopathie/ruptuur

– Stress fractuur os naviculare

76

Accesoir os naviculare

• Behandeling:

• Zool (afname tractie M tibialis posterior)

• Drukontlasting dmv

– Schoenmodificatie

– Vilt

– Chippie

• Gips

• Extirpatie

77

Accesoir os naviculare

78

Accesoir os naviculare

Extirpatie (Kidner procedure)

79

Accesoir os naviculare

Cha et al: Simple excision vs Kidner procedure for type 2

accessory navicular associated with flatfoot in pediatric

patients (2013)

• Prospectieve studie, 50 kinderen (9-15 jr)

• 25 excisie (nabehandeling volledig functioneel)

• 25 Kidner (nabehandeling 8 w gips)

• Na 3 jr follow-up klinisch en radiologische uitkomsten

niet significant verschillend

Groei- en sportgerelateerde

enkelklachten

• M Sever

• Tarsale coalitie

• Sinus tarsi syndroom

• Accesoire os naviculare

• Os trigonum

80

Posterieur enkelimpingementsyndroom/

Os trigonum

• ‘Balletdansersenkel’

• Weke delen impingement

– Veel op tenen

– Verdikking weke delen

• Littekenweefsel

• Kapselverdikking

– Impingement tussen tibia en calcaneus

Posterieur enkelimpingementsyndroom/

Os trigonum

• Ossaal impingement

– Bij maximale plantairflexie

– Impingement tussen tibia en calcaneus

• Hypertrofisch processus tali posterieur

• Os trigonum

– Vaak ook FHL aangedaan

FHL

AT

PL

PB

Posterieur enkelimpingementsyndroom/

Os trigonum

Posterieur enkelimpingementsyndroom/

Os trigonum

• Repeterende en/of geforceerde

planatirflexie

• Os trigunum 3-10% bevolking

• Meestal geen symptomen

• M/V onbekend

• Vooral case series

– alleen mannelijke voetbalspelers of

– alleen danseressen

Posterieur enkelimpingementsyndroom/

Os trigonum

• Os trigunum 30% danseressen vs 1-25% normale

populatie1

• Veelvuldig relevé of spitzen

• Hinder bij sluiten ossificatiecentrum

• PEIS-klachten

– Meisjes 8-10

– Jongens 11-13

1Peace et al

Posterieur enkelimpingementsyndroom/

Os trigonum

• Conservatief 3-6 maanden

– Oefeningen

– Braces

– NSAID’s

– Corticosteroïdeninjecties

– Na 6 mnd operatief (open of arthroscopische)

• Hypertrofische processus posterior tali

gereduceerd

• Os trigonum geëxcideerd

• Behandeling afstemmen op seizoen/voorstellingen!

Posterieur enkelimpingementsyndroom/

Os trigonum

• Slechte prognose

– Weke delen beter dan ossaal

– Late diagnose

• DD– Achilles tendinopathie

– Retrocalcaneale bursitis

– Subluxerende peroneuspees

– Tarsaal tunnel syndroom

– Osteonecrose van de talus

– Fracturen van de talus of fibula

Take home

• Goede snelle diagnose– QOL

– + prognose

• Let op – Leeftijd

– Sport

– Locatie

– Tijd

• Verwachtingsmanagement

• Bij twijfel of onvoldoende resultaat: doorsturen naar specialist

Tot slot

Sporten is voor iedereen,

steun de

90

Dank voor jullie aandacht

91

M. Sever - usual care?