Post on 12-Jan-2016
description
Workshop pijnbehandeling in de palliatieve zorg
Jaap Talsma, huisarts Ellis Vegt, anesthesioloog/ pijnspecialist
Inhoud
Transmurale aspecten pijnbehandeling
Casus: pijn bij prostaatkanker
Therapeutische mogelijkheden
Pijn bij kanker
Prevalentie
• na curatieve behandeling 33%• tijdens behandeling 59%• vergevorderde ziekte 64%
Casus De heer van Essen 76 jaar Prostatectomie met para-iliacale LNOp de afdeling 4dd10mg morfine IM
Vraag
Vraag
U bent de zaalarts op de afdeling urologieMet welke medicatie stuurt u patiënt naar huis?
Wat zijn uw aandachtspunten?
Welke overdracht verwacht u als huisarts?
Farmacotherapie nociceptief
Paracetamol 4 dd 1 gram
NSAID bv Naproxen 2 dd 250mg max. 1000 mgMaagprotectie op indicatie
OpiatenLangwerkendSnel/ kortwerkend bij doorbraakpijn
Farmacotherapie nociceptief
Morfine retard start 2dd 10 - 20mg per os
In combinatie met escapemedicatieMorfine (kortwerkend) 10-15% van de 24 uurs dosering, zo nodig iedere 90 minuten, maximaal 6dd
Zo nodig ophogen met steeds 50% dagdosis
Altijd laxans voorschrijven!
Casus
Patiënt is naar huis gestuurd met morfine retard 2dd 20 mg, Paracetamol 4dd 1g, Oxynorm zo nodig 5mg als escape medicatieLactulose
Gedurende een week ontwikkelt patiënt een toenemende obstipatie ondanks lactulosedrank
Vraag
Welke mogelijkheden kent u om de obstipatie verder aan te pakken?
Adjuvant
Behandel bijwerkingen!
Misselijkheid Ondansetron/ granisetron
Obstipatie: LaxantiaMethylnaltrexone ( Relistor)Combi oxycodon/ naltrexon (Targinact)
Voorlichting
Casus
Morfine is omgezet in TarginactNa een aantal maanden neemt pijn langzaam toe enontstaat er rugpijn met uitstraling naar het linker been
Vraag
Wat kan de oorzaak van de pijn zijn en wat is de aard van de pijn?
Ontwikkeling prostaatcarcinoom
Prostaatkapsel
Doorgroei • zaadblaasjes• blaas en ureter• rectum (zelden)
Metastasering• lymfklieren• ossaal (wervelkolom, bekken, ribben)• long en lever (zelden)
Pijn typering
Nociceptieve pijn• Weefselbeschadiging
Neuropathishe pijn• beschadigingen of veranderingen van het zenuwstelsel
Psychogene pijn• somatoforme pijn
Verschillende soorten pijn: stel je pijndiagnose!
• Nociceptieve pijn• Neuropathische pijn• Aspecifieke pijn
• Somatische pijn• Viscerale pijn
Localisatie Aard Behandelmethode
Casus
Er blijkt sprake te zijn van wervelmetastasen met wortelbeïnvloeding
Vraag
Wat is uw plan van aanpak bij de therapie?
Therapie
• Chirurgische behandeling• Farmacologisch• Hormonale therapie• Chemotherapie• Radiotherapie ( uit- en inwendig)• Invasief anesthesiologisch• overige
Farmacotherapie neuropatisch
Antidepressiva Nortriptilyne start 1 dd 25 mg an (tot 75 mg)Duloxetine start 1 dd 30 mg (tot 60 mg)
Anti-epilepticaPregabaline start 2 dd 75 mg (tot 2 dd 300mg)Gabapentine start 2 dd 300 mg (tot 3 dd 600mg)
locaal anesthetica bv. lidocaine
opioïden
Farmacotherapie nociceptief
Opiaatrotatie
Onvoldoende werking/ bijwerkingen/ toedieningsweg
FentanylLangwerkend: pleister Escape: lollie/ neusspray/ smelttablet
OxycodonLangwerkend: OxycontinEscape: Oxynorm/ smelttablet
Ontwikkeling prostaatcarcinoom
Prostaatkapsel
Doorgroei • zaadblaasjes• blaas en ureter• rectum (zelden)
Metastasering• lymfklieren• ossaal (wervelkolom, bekken, ribben)• long en lever (zelden)
Botmetastasen
Medicamenteus
• Cox2 remmers
• Neuropatische component
• Bisfosfonaten ( remming osteoclasten)
Radiotherapie/ Radionucliden
Percutane Radiofrequente ablatie
Vertebroplastiek ( pathologische wervel#)
Casus
Patiënt doet het een tijd lang goed op de Targinact, Paracetamol en Lyrica 2dd150mg.
Dan verslechtert zijn algehele toestand.Medicatie per os gaat moeizamer
Vraag
Welke afweging kunt u maken over alternatieve opiaat-toediening
Casus
Ondanks de gestarte morfinepomp neemt de pijn toe en u neemt contact op met de anesthesioloog/ pijnspecialist
Vraag
Welke anesthesiologisch invasieve technieken kent u?
Invasieve behandelingen
• Hypogastricusblokkade
• Lower end-block
• Intrathecale/ epidurale toediening
Hypogastricusblokkade
Tumoren in het kleine bekkenafferente banen/ sympaticusNeurolytisch na positieve proefblokkade
Hypogastricusblokkade
Bijwerkingen:• Sexuele disfunctie
Contra-indicaties:• Stollingsstoornissen• Infectie/ tumor-ingroei entreeweg
Lower end-block
Fenolisatie sacrale wortels
Indicatie:• Perineale pijn• Bij reeds bestaande fecale en urine-incontinentie
Mogelijke bijwerkingen:• Hypesthesie zitvlak/ onderste ledematen• Verlies functie blaas- en anussfincter• (Passagiere ) spierzwakte
Lower end-block
Contra-indicaties:• Levensverwachting > 6 maanden• Stollingsstoornissen• Infectie/ tumoringroei entreeweg
Intrathecale/ epidurale medicatie
Indicaties:• Restistente pijn bij hoge dosis opiaten• Goed reagerend op maar ernstige bijwerkingen opiaten• Geen mogelijkheid neurolytische blokkades• Afgebakende regio
Contra-indicatie:• Verhoogde intracraniele druk• Stollingsstoornissen• Infectie/ tumoringroei entreeweg• Onrust/ verzorgingsproblemen
Bijwerkingen:• Urineretentie• Misselijkheid• Hoofdpijn• Jeuk
Voordelen:• Vermindering opiaten ( 1- 10% van orale dosis)• Toevoegen lokaal anesthetica en/ of clonidine
Intrathecale/ epidurale medicatie
Continu met bolusmogelijkheid
Getunnelde catheter/ portacathsysteem
Nadelen:• “Toeters en bellen”• Afhankelijk van thuiszorg
Intrathecale/ epidurale medicatie
Casus
Patiënt werd behandeld met een getunnelde intrathecale catheter tot zijn overlijden
Resumé
• Stel de goede pijndiagnose• Behandel pijn • Behandel bijwerkingen van de medicatie• Toedieningsweg afhankelijk van toestand en wens
patiënt• Zorg voor goede overdracht van ziekenhuis naar
huisarts en vice versa
Moeilijk behandelbare pijn
Progressie proces
Psychische factoren
Andere ( niet oncologische) pijn
Pijnbehandeling
Palliatief team