Diagnostic lésionnel

d’une

épaule douloureuse

chroniqueF. Vittet

Sommaire

◆Rappel

◆Cas cliniques

◆Tableaux de synthèse

◆ Iconographie

Mettre fin au diaporama

Rappel : Epaule douloureuse

◆ Pathologie de l ’espace sous

acromial

◆ 80 à 90% des cas

◆ Pathologie articulaire ou capsulaire

◆ Gléno humérale

◆ Acromio-claviculaire

◆ Pathologie nerveuse

◆ Sus scapulaire, Grand dentelé,

Douleur irradiée

L ’espace sous acromial : la voûte

Acromion

Glène

Coracoïde

L ’espace sous acromial : le contenu

Coracoïde

Ligament acromio coracoidien

Coiffe

Acromion

La coiffe des rotateurs

LACLB

Sus Ep

Sous Ep

Sous Sc

Pt Rond Nappe

tendineuse

continue

La coiffe des rotateurs

Sus Ep

Sous Ep

Pt Rond

Acromion

Vue postéro-supérieure

L’examen clinique

◆Les mobilités passives

◆Les mobilités actives

◆Testing de la coiffe

◆Quelques manoeuvres

Mobilités passives ++++

◆Elles évaluent 2 structures

anatomiques :

◆ L ’articulation

◆ La capsule

Les mobilités actives

◆Elles évaluent :

◆ Les possibilités fonctionnelles et seulement

cela.

◆Main bouche, main tête, main dos…etc

Testing de la coiffe des rotateurs

◆ Jobe : Sus épineux

◆Lift off : Sous scapulaire

◆ Force en RE : Sous épineux

◆ Palm up test : Rupture

Cliquez

Le sus épineux : JOBE

Le sous épineux : Force RE

Le sous scapulaire : LIFT OFF

La coiffe : le Palm up

?

Le long Biceps :

La supination contrariée

Manœuvres

◆Neer : conflit sous acromial

◆Cross-arm : atteinte acromio-claviculaire

◆ Supination contrariée : Long biceps

Bilan Radiographique

◆ Face en 3 rotations

◆ Enfilant l ’espace sous acromial

◆ Enfilant l ’interligne gléno huméral

◆ Profil de coiffe

Radio de face

Profil de coiffe

Face en 3 rotations

1 32

Quel est le cliché en Rotation Externe ?

C’est le Cliché N°2

C’est celui où la gouttière du LB est le plus en dehors

Rot Neutre Rot Interne

Cas Cliniques

◆ Cas 1

◆ Cas 2

◆ Cas 3

◆ Cas 4

◆ Cas 5

◆ Cas 6

◆ Cas 7

◆ Cas 8

Retour au sommaire

Cas N° 1 : épaule hyperalgique

Une femme de 40 ans, diabétique, professeur d’éducation physique,

rentre le soir chez elle en ressentant un endolorissement de l ’épaule

droite. Pendant la nuit l ’épaule devient algique et la patiente se sent

un peu chaude. Elle prend sa température qui est à 38°.

Le lendemain matin, elle retourne au lycée mais la douleur qui

s ’intensifie l ’oblige à s’arrêter. Elle vient vous consulter. La douleur

est devenue tellement forte que tout examen est impossible.

QUESTIONS Cas Cliniques

Cas n°1

◆Que rechercherez vous à l ’interrogatoire ?

◆Que faites vous comme bilan

complémentaire ? Dans quel but ?

◆Que faites vous de votre patiente ?

◆Quelles sont les causes d ’épaules

hyperalgiques inexaminables ?

Cas Cliniques

Interrogatoire

◆Antécédents douloureux au niveau de l ’épaule

◆Recherche d ’une éventuelle porte d’entrée inf.

◆ ORL, cutanée…...

◆ Infiltration ++++….

◆ Information sur le diabète

Retour au cas 1

Examens complémentaires

◆NFS, VS, Fibrine, CRP, Glycémie

◆Radiographies

◆Quoi d ’autre ?

Retour au cas 1

Cas n° 1: radio

Que voyez vous ?

Cela remet-il en cause votre diagnostic ?

Retour aux examens complémentaires

Une PONCTION

◆Liquide pour

◆ Bactériologie.

◆ Chimie.

◆Pour recherche de cristaux.

Retour aux examens complémentaires

Une calcification sous acromiale

Cela peut être la cause de

l’épaule hyper algique mais

l’arthrite infectieuse doit être

éliminée de façon formelle

Retour au cas 1

Conduite à tenir

◆ Si l’arthrite infectieuse est probable

◆ Hospitalisation car

◆L’antibiothérapie seule est insuffisante

◆Un geste de nettoyage articulaire est indispensable

◆ Si étiologie non infectieuse

◆ Traitement symptomatique

◆En attendant les résultats de la ponction.

Retour au cas 1

Epaule hyperalgique, inexaminable

◆Arthrite infectieuse

◆ La plus grave

◆Calcifications sous acromiales

◆ La plus fréquente

◆Chondrocalcinose

◆ Cristaux dans le liquide de ponction.

◆Epaule sénile hémorragique

◆ Grosse épaule chez une femme âgée

Retour au cas 1

Cas Cliniques

Cas N° 2

Un homme de 70 ans, ancien professeur de judo, vient vous

consulter pour des douleurs de l ’épaule gauche, connues depuis

une dizaine d ’années mais s ’aggravant progressivement. Il est

maintenant très gêné pour les gestes de la vie courante. Les

douleurs sont maximales dès qu ’il se sert de son épaule.

Lors de l ’examen, vous constatez que les mobilités passives sont

diminuées, notamment l ’élévation et la rotation externe, que les

mobilités actives sont identiques aux mobilités passives et que le

testing de la coiffe des rotateurs est normal.

QUESTIONSCas Cliniques

Cas N°2

◆Que faites vous comme bilan

complémentaire ?

Dans quel but ?

◆Que faites vous de votre patient ?

Cas Cliniques

Examens complémentaires

◆Radiographies

◆ Pour rechercher une atteinte articulaire

puisque les mobilités passives sont diminuées

Retour au cas 2

Radiographie

◆ Quel est votre diagnostic?

Retour au cas 2

Omarthrose

◆ Pincement gléno huméral

◆ Condensation

◆ Ostéophytose

◆ NB: Début de nécrose

Retour au cas 2

Conduite à tenir

◆ Patient peu ou moyennement gêné

◆ Traitement médical (AINS)

◆ Patient gêné

◆ Traitement chirurgical

◆ Que proposera le chirurgien ?

Retour au cas 2

Scanner

Usure postérieureUsure centrée

Retour au cas 2

Cas Cliniques

Prothèse Totale

Faut il demander d’autres examens avant l’intervention ? Retour au cas 2

Oui, un Arthro Scanner

◆Pourquoi ?

1/ Pour rechercher une rupture de la coiffe qui

contre indique la réalisation d’une prothèse totale

2/ Pour apprécier l’usure postérieure de la glène,

ce qui a des conséquences sur la technique

opératoire.

Exemple

Retour au cas 2

Cas N°3

Un homme de 55 ans, est victime d ’un traumatisme de l ’épaule par

choc direct contre un montant de porte. Il reste douloureux pendant

les jours qui suivent malgré le traitement anti inflammatoire et la

rééducation prescrite secondairement.

Vous le voyez pour la première fois à 45 jours de son traumatisme. La

douleur est encore importante. Les mobilités passives sont diminuées.

Les mobilités actives sont comme les mobilités passives. Le testing

de la coiffe, quoique difficile à réaliser, semble normal.

QUESTIONS Cas Cliniques

Cas N°3

◆Que faites vous comme bilan

complémentaire ?

Dans quel but ?

◆Que faites vous de votre patient ?

Perte de la Rotation externeRetour au cas 3 Cas Cliniques

Radiographie

◆ Pour rechercher une cause

articulaire

◆ Quel est votre diagnostic?

Retour au cas 3

Capsulite rétractile

◆Car la radiographie est normale

◆ La cause de la diminution des mobilités

passives n’est donc pas intra articulaire

◆ Si ce n’est pas l’articulation c’est la capsule.

◆Qu’aurait montré une Arthrographie ?

Retour au cas 3

Arthrographie

Arthrographie Normale

Une Disparition du cul de sac inférieur

Capsulite rétractile

Retour au cas 3

Conduite à tenir

◆ Jamais de chirurgie

◆C’est l’équivalent d’une algodystrophie

◆Patience

◆Antalgiques, peu de kiné

◆Parfois arthro distension.

◆Traiter les causes favorisantes (diabète)

Retour au cas 3 Cas Cliniques

Cas N° 4

Un homme de 65 ans, ancien travailleur manuel, aux antécédents

douloureux connus, développe à la suite d ’un faux mouvement une

impotence et une douleur de l’épaule.

Lors de l’examen vous constatez que les mobilités passives sont

normales mais que les mobilités actives sont diminuées. Le testing de

coiffe retrouve une impotence pour la manœuvre de Jobe et pour la

force en rotation externe. La manœuvre du sous scapulaire est

normale.

QUESTIONS Cas Cliniques

Cas N°4

◆Que rechercherez vous cliniquement ?

◆Que demandez vous comme examens

complémentaires?

◆Que faites vous de votre patient?

Cas Cliniques

Examen Clinique

Mobilisation quasi exclusive

de la scapulo thoracique

Atrophie sous épineuse

Examens complémentaires

◆ Radiographies et rien

d’autre.

◆ Quel est votre diagnostic ?

Retour au cas 4

Rupture sus et sous épineux

◆ Car il y a un pincement sous

acromial avec un espace < 7mm

◆ Ce qui signe une rupture massive

◆ Il y a une rupture du cintre omo

huméral

◆ Témoin de l’ascension de la tête

Retour au cas 4

Conduite à tenir

◆Epaule « pseudo paralytique », atrophie sous

épineuse, pincement sous acromial < 7mm

◆ = Rupture massive de la coiffe non réparable

chirurgicalement.

◆ Donc traitement médical, malgré l’âge.

Retour au cas 4Cas Cliniques

Cas N° 5

Une femme de 55 ans, enseignante, active pratiquant l’équitation et le

tennis se plaint d ’une douleur d’épaule résistante au traitement médical

depuis environ 1 an. Cette douleur est essentiellement nocturne et lors

des mouvements d’élévation. Les mobilités passives et actives sont

normales. Le testing de la coiffe est normal sauf pour la manœuvre de

Jobe et pour le palm up test.

QUESTIONS Cas Cliniques

Cas N°5

◆Quel diagnostic évoquez vous ?

◆Quels examens complémentaires demandez

vous ?

◆Que faîtes vous de votre patiente ?

Cas Cliniques

Rupture du sus épineux

◆Douleur notamment nocturne

◆Manœuvre de Jobe positive

◆Mobilités passives et actives conservées.

Retour au cas 5

Radiographie

9mmQu’en pensez vous ?

Demandez vous un

autre examen ?

Si oui, lequel

Retour au cas 5

Radiographie

Radiographie normale

-Pas de pincement sous acromial

-Pas de pincement gléno-huméral

Arthro-scanner ou IRM

Si le produit de constraste passe dans la

bourse sous deltoidienne, il y a rupture de

coiffe

Pour confirmation diagnostique

Retour au cas 5

Conduite à tenir

Rupture isolée du sus épineux

Moins de 65 ans

Epaule souple

=

Indication de réparation chirurgicale

Vue per opératoire

d’une rupture du sus épineux

Tableau de synthèse

des Indications

dans les ruptures de coiffe

Retour au cas 5

Rupture de coiffe : traitement

> 70 ans

Ttt fonctionnel

< 65 ans

Sus épineux Sus et sous

Ttt chirurgical

AH>7mm

Pas d ’atrophie

<55ans

AH<7mm

Atrophie

>55ans

Eventuellement Section LB

Retour au cas 5

Avant réparation Après réparation

Retour au cas 5

Cas N° 6

Une homme de 45 ans se plaint d ’une douleur d ’épaule après une

descente de la Loire en kayak. La douleur est quasi permanente à

prédominance nocturne et lors de l’élévation du bras à partir de 60°.

Les mobilités actives et passives sont normales. Le testing est normal.

La manœuvre de Neer est positive.

QUESTIONS Cas Cliniques

Cas N°6

◆Quel diagnostic évoquez vous?

◆Que demandez vous comme examen

complémentaire?

◆Que faites vous de votre patient ?

Cas Cliniques

Radiographie

Qu’en pensez vous ?Retour au cas 6

Ossification du ligament

acromio-coracoidien

L’opacité qui se projette dans l’espace sous aromial est due à l’obliquité

du rayon et correspond à l’ossification du ligament acromio coracoidien,

facteur favorisant le conflit

Retour au cas 6

Conflit sous acromial

◆Contexte, âge

◆Arc douloureux

◆ 60° à 120°

◆Manoeuvre de Neer

Retour au cas 6

Traitement Médical

◆ Rééducation en décoaptation

◆ Traitement anti inflammatoire

◆ Eventuellement infiltration.

◆ En cas d’ échec que proposez

vous ?

Retour au cas 6

Traitement

◆Chirurgical

◆ Sous arthroscopie

◆ A ciel ouvert

Retour au cas 6

Résection du LAC et Acromioplastie

Retour au cas 6

Cas N°7

Une femme de 48 ans, secrétaire, ancienne judoka, se plaint d ’une

douleur d’épaule depuis environs 2 ans, localisée dans la région

acromiale, irradiant peu, gênante pour l’élévation complète.

Les mobilités actives et passives sont normales. Le testing est normal.

L’élévation au delà de 120° est douloureuse. La manœuvre du cross

arm est positive.

QUESTIONS Cas Cliniques

Cas N°7

◆Quel diagnostic évoquez vous ?

◆Que demandez vous comme examen complémentaire ?

◆Que faites vous de votre patiente ?

Cas Cliniques

Atteinte Acromio Claviculaire

◆Douleur à la palpation acromio claviculaire

(A rechercher)

◆Arc douloureux de 120° à 170°

◆Cross Arm positif

Retour au cas 7

Radiographie

◆Bilan standard

+

◆ ?

Incidence Acromio Claviculaire

Qu’en pensez Vous ?

Retour au cas 7

Arthrose acromio claviculaire

◆ Condensation

◆ Ostéophytes

◆ Habituellement pas de

pincement.

Retour au cas 7

Traitement

◆ Infiltration sous amplificateur.

◆AINS

◆Que faites vous en cas d’échec ?

Retour au cas 7

Traitement chirurgical

◆Résection du quart externe de la clavicule

Retour au cas 7

Cas N°8

Un jeune homme adepte du culturisme vient vous voir pour des

douleurs scapulaires apparues depuis 3 semaines avec une sensation

d’endolorissement de l’épaule et une perte de la force musculaire.

Les mobilités actives et passives sont normales. Le testing est normal

pour le sous épineux et le sous scapulaire. La force en abduction est

diminuée.

QUESTIONS Cas Cliniques

Cas N°8

◆ Quels diagnostics évoquer ?

◆ Que faut il faire cliniquement ?

◆ Y a-t-il d’autres examens qu’une radiographie à demander ?

◆ Que conseillez vous ?

Diagnostics

◆Compression du nerf sus scapulaire

◆ Mais pas de diminution de force du sous

épineux

◆ Paralysie du grand dentelé

Retour au cas 8

Manœuvre du grand dentelé

Retour au cas 8

EMG

◆ Pour apprécier l’atteinte et pouvoir juger de

son évolution.

Retour au cas 8

ATTENDRE

Retour au cas 8 Cas Cliniques

Tableaux de synthèse

◆Epaule hyper algique inexaminable

◆Mobilités passives diminuées

◆Mobilités actives normales, passives

diminuées

◆Mobilités actives et passives normales.

◆ Prise en charge d’une rupture de coiffe

Retour au sommaire

Epaule hyper algique

inexaminable

◆Arthrite infectieuse

◆Calcifications sous acromiales

◆Chondrocalcinose

◆Epaule sénile hémorragique

Retour Tableaux

Mobilités passives diminuées

TTT chirurgical

Atteinte articulaire

Radio anormale

Pas de TTT chirurgical

Atteinte capsulaire

Radio normale

Faire radiographies

Retour Tableaux

Mobilités passives normales

Nouveau testing

Infiltration

Mob Actives dim.

Testing Douteux

Rupture massive

Rx avec AH<7mm

Anormal Normal

A°scanner

Rx avec AH>7mm

Mob Actives dim.

Testing anormal

?Retour Tableaux

Si l ’examen clinique est celui d ’une rupture massive,

Si la radiographie standard ne montre pas de pincement acromio

huméral,

Il faut faire un arthro scanner.

Si l ’arthro scanner est normal ou ne montre qu ’une petite rupture,

il y a un doute important pour que le problème soit une atteinte du

nerf sus scapulaire.

Il faut faire un EMG du sus et du sous épineux pour le confirmer.

E.M.G.

Mobilités passives normales

Nouveau testing

Infiltration

Testing douteux

Rupture Pas de rupture

A°scanner

Testing Anormal

Conflit

Atteinte AC

Atteinte LB

Testing Normal

Mob Actives Norm.

Retour Tableaux

Pathologie du long biceps

◆Douleur à la palpation

◆Douleur lors de la supination contrariée

◆ Palm up positif

Rupture de coiffe : traitement

> 70 ans

Ttt fonctionnel

< 65 ans

Sus épineux Sus et sous

Ttt chirurgical

AH>7mm

Pas d ’atrophie

<55ans

AH<7mm

Atrophie

>55ans

Eventuellement Section LB

Retour Tableaux

Bravo. Quel est votre

diagnostic ?

Cliquez sur les autres

anomalies ?

Suite de l ’iconographie

Cliquez sur l ’anomalie

principale.

Ostéonécrose avec séquestre

Il s ’agit d ’une géode mais

il y a plus grave. Ou ?

Il s ’agit d ’un ostéophyte

mais il y a plus grave. Ou ?

Il s ’agit d ’une ossification

du ligament acromio

coracoidien, mais il y a plus

grave. Ou ?

Non, cette zone est normale.

Ou est l ’anomalie principale ?

Polyarthrite Rhumatoïde avec

une grosse géode humérale, une

chondrolyse sans ostéophyte

Mobilités passives diminuées

Autre exemple de polyarthrite

avec une déformation de la tête

en bouchon de champagne

Mobilités passives diminuées

Mobilités passives diminuées

Séquelle de fracture avec

nécrose de la tête humérale

Omarthrose « excentrée » avec

néo articulation acromio

humérale témoignant d ’un

rupture massive de la coiffe des

rotateurs

Epaule Hyperalgique

Scanner montrant la dégénérescence graisseuse du sous épineux

Rupture massive avec

pincement sous acromial

Calcification sous acromiale

Epaule Hyperalgique

Retour au sommaire