LAAT JE PATIËNT NIET VERDRINKEN!

Egon Zwets – SEH-artsdrszwets@gmail.com

@egonzwets

#FOAMed

SBP >140mmHg Acuut ontstane klachten (Aanwijzingen voor) longoedeem Minimaal systemisch oedeem

Man 62 jaar, o.a. bekend met ernstige cardiomyopathie, komt binnen met sinds een uur per acute dyspneuklachten.

Zeer adipeuze, kortademige, transpirerende man.

A: vrij B: >40x/min, SpO2 92% met 15ltr C: 250/120mmHg, pols 140/min D: E3M5V2 E: geknepen, koude acra, geen oedemen

Morfine?

Lasix?

NTG?

NIV?

Intuberen?

In korte tijd optredend, ernstig falen van de linker ventrikel, met als gevolg longoedeem.

NOT

Perifere vasodilatatie

Afname in preload

Anxiolyse

Vismara, 1976

• Effect van morfine op de veneuze tonus in de onderarm van (13) patiënten met mild acuut longoedeem.

• Veneuze druk nam af, maar veneus volume nam toe.

• Correleert dit ook met een (significante) afname in preload???

Timmis, 1980

• Morfine 0,2mg/kg in (10) patiënten met een AMI en LVF.

• Na 15 min afname in bloeddruk, hartfrequentie en cardiac index.

• Geen afname in preload!

Saccetti, 1999• OR IC opname: 3.1• OR endotracheale intubatie: 5.0

Peacock, 2008• Meer mechanische ventilatie• Langere opnameduur• Meer IC opnames• Hogere mortaliteit (adjusted OR 5.75)

Anxiolyse

Benzodiazepines hebben minder bijwerkingen• Rash• Misselijkheid en braken• Hypotensie• Respiratoire depressie

Geen rol in astma cardiale!

Onderzoek heeft enkel nadelige resultaten laten zien

Je behandelt de dokter

Afname van circulerend volume

Afname van preload

Dit werkt toch gewoon???

Cotter, 1998• Hoge dosis NTG met lage dosis diuretica Minder mechanische ventilatie Minder MI

Nelson, 1983• 1 mg/kg furosemide (of NTG) voor pt. met AMI en

LVF.

• Initieel afname in CO* en een tijdelijke toename van de bloeddruk.

• Na 60-90 min is dit weer hersteld.

• NTG afname in RR en SVR zonder afname in CO

Kraus, 1990 • Effect van furosemide op de wiggedruk bij pt op

de IC

• Alleen lasix (+lage dosis NTG) Initiële toename van wiggedruk! (15 min) Daarna afname met start van diurese

• In combinatie met hoge dosis NTG/captopril Meteen afname in wiggedruk!

Afname van preload door diurese is verlaat• Wel meteen in combinatie met pre- en afterload reductie

Afname van CO

Uitkomst geeft geen verbetering

Geen rol voor lasix in astma cardiale

Shin, 2007

In hoge doses afterload reductie dmv dilatatie van de arteriën.

NTG vs furosemide in preload reductie

• Cotter, 1998• Kraus, 1990• Nelson, 1983• Beltrame, 1998• Hoffman, 1987

VOORDELENSnelle pre- en afterload reductieIn hoge doses afname van SVR

• Met behoudt van slagvolume en COMeerdere toedieningsvormenKorte halfwaardetijd

• Belangrijk indien bijwerkingen optreden

Maar hoe zit het met afname van mortaliteit & symptomen?

Helaas geen goede studie die een afname in mortaliteit laat zien. (wel een trend)

Cottor vond een afname van hartfrequentie, kortademigheid en toename van SpO2 in de groep met hoge doses NTG.

Hoffman vond in de pre-hospitale setting een verbetering van klachten door NTG zonder een synergistisch effect van furosemide of morfine. Deze leken eerder voor bijwerkingen te zorgen!

Elkayam 2004

“The potential benefit of nitroglycerin seems to be limited by a decreased vasodilatory response in patients with heart failure, which requires an active titration of the drug and the use of high doses (>120 microg/min).”

“The initial beneficial effect is limited by an early development of nitrate tolerance.”

Clemency, 2013

Pre-hospitaal > 160 mmHg 0.8mg NTG sl / 5 min > 220 mmHg 1.2 mg NTG sl / 5 min

75 patiënten waarvan bij 3 tijdelijk sprake was van hypotensie, welke vanzelf herstelde.

Hoge(re) dosis orale NTG pre-hospitaal is veilig!

DE HOEKSTEEN VAN BEHANDELING VAN ASTMA CARDIALE

Snel, veilig Verbetering van klachten Weinig bijwerking

Helaas geen significant bewijs voor afname in mortaliteit

Cave • Hypotensie• Aortaklepstenose• Viagra• Pulmonale hypertensie

Houdt een positieve druk gedurende de respiratoire cyclus.• Voorkomt collaps van de alveoli gedurende

expiratie.

Toename in de thoracale druk• Afname van preload

Wat willen we van NIV?

Snelle afname van klachten Afname in mortaliteit en intubatie Geen bijwerkingen

2 meta analyses (veel overlap van artikelen)

Agarwal, 2005

CPAP vermindert significant intubatie (OR: 0.33) & mortaliteit (OR: 0.32)

BiPAP gaf een niet-significante verbetering CPAP vs BiPAP was niet significant verschillend

2 meta analyses

Collins, 2006

Afname in mortaliteit en intubatie. Geen significant verschil tussen CPAP en BiPAP

Kelly, 2002

Start snel met NIV in astma cardiale

Trend in reductie van mortaliteit en intubatie

Bewijs voor afname van dyspneu(klachten)

Wees agressief met je NTG...evalueer vaak en verhoog zo nodig!

Start vroeg met de NIV!

Geen morfine en lasix nodig!

Man 62 jaar, o.a. bekend met ernstige cardiomyopathie, komt binnen met sinds een uur per acute dyspneuklachten.

Zeer adipeuze, kortademige, transpirerende man.

A: vrij B: >40x/min, SpO2 92% met 15ltr C: 250/120mmHg, pols 140/min D: E3M5V2 E: geknepen, koude acra, geen oedemen

CPAP met 5 PEEP Nitroglycerine gestart met 200 g/min ivų Snel opgehoogd naar 800 g/min ivų Na 30-40 minuten was patiënt genezen NTG kon worden afgebouwd en NIV gestopt

41 pt met SCAPE, waarbij de SEH de anesthesie consulteerde voor intubatie.

NTG bolussen (+ NIV)• Gem: 4 bolussen 1588ug (800 – 28000 ug)

0 intubaties 3x kortdurende hypotensie

Hoge dosis NTG + Snel starten met NIV

Titreer NTG o.g.v. klachten en tensie

Geen lasix of morfine nodig

drszwets@gmail.com @egonzwets

drszwets@gmail.com

Hoge dosis NTG + Snel starten met NIV

Titreer NTG ogv klachten en tensie

Geen lasix of morfine nodig

drszwets@gmail.com @egonzwets

drszwets@gmail.com