Hälsa • Sjukvård • Tandvård

1

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

2

ADHD

Läkemedelskommittén8/10, 15/10 & 19/10

Lena Söderby & Peter JacobssonVuxenpsykiatrin Varberg

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

3

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

4

Neuropsykiatri & Neuropsykologi

Neuropsykologi = hur strukturer och funktioner i hjärnan manifesteras i psykologiska processer och observerbara beteenden.

Neuropsykiatri = företrädesvis svenskt begrepp för en grupp ”nya” psykiatriska tillstånd som anses ha starka genetiska samband och ofta diskuteras i termer av diskreta hjärnskador eller avvikelser.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

5

Neuropsykiatri Neuropsykiatri = internationellt medicinskt begrepp för psykiska tillstånd som anses kopplade till sjukdomar i det centrala nervsystemet t ex Parkinson, Alzheimer etc.

Utvecklingsrelaterad störning används internationellt som samlingsbegrepp för bl a ADHD, Aspergers syndrom, högfungerande autism, Tourette, (OCD?) etc.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

6

Vilka är de ”nya” psykiatriska diagnoserna?

ADHDAspergers syndromHögfungerande autismTourettes syndromÖvrigt?

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

7

Ny psykiatri

Fokus på kognitiva svårigheter.

• Uppmärksamhet• Impulskontroll• Social kognition

Finns också i de ”gamla” diagnoserna t ex psykoser (negativa symtom), depresssion, borderline etc.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

8

Ny psykiatri (2)

Utvecklingsrelaterad

• Kan spåra symtom redan tidigt i utveckling.• Forskningsintresse även i ”gamla” diagnoser.

- Barnblyghet i social fobi, pediatrisk bipolaritet,

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

9

Fall

18-årig kvinna.

► Organisationssvårigheter, panikångest och depression.

► Ej missbruk.

► Somatisk undersökning ua.

► Skolsvårigheter sedan mellanstadiet, stödundervisning av matematik. Mycket god prestation i mindre klass.

► Ingen känd ärftlighet av ADHD.

► Inga kända fysiska eller sexuella trauma, trygg uppväxt.

► Höga poäng retrospektiv själv/anhörigskattning ADHD. Höga poäng aktuella ADHD symtom. Symtomskattning höga poäng ångest, depression, psykotism. Uppfyller kriterier enl Barkley & Murphy.

► Hög språklig förmåga, sänkt visuospatial konstruktionsförmåga, hög logisk abstrakt vs förmåga, sänkt arbetsminnesförmåga.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

10

ADHD

Symtomdiagnos i diagnostiska manualer.

Finns ingen konsensus om etiologi. Med största sannolikhet multipla orsaksförhållanden.

Olika teorier om underliggande neuropsykologiska avvikelser:

• Självreglering (exekutiv funktion)• Uppmärksamhet• Motivation• Kombinationer (Sonuga-Barke)

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

11

Möjliga orsakssamband

•Ärftlighet (Lancetstudie?)

•Graviditets/förlossningsskador

•Extrempunkt i personlighetskontinuum

•Sannolikt inte enbart psykosociala orsaker

•Stress-sårbarhets modell?

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

12

Symtom

DSM IV

• Sex symtom av nio antingen (1) ouppmärksamhet (2)

hyperaktivitet/impulsivitet

• Innan sju års ålder

• Funktionsnedsättning inom minst två områden

• Kliniskt signifikant funktionsnedsättning.

• Inte i samband med annan genomgripande utvecklingsstörning.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

13

Problem med diagnosen

•Bygger på forskning ifrån 1980-talet – mest forskning

därefter.

•Fångar väl upp pojkar 8-12 år – men inte flickor eller

vuxna.

•Gränsen att innan sju år visa symtom är omstridd.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

14

ADHD som vuxen?

Finns ingen konsensus om diagnostiska kriterier.

Största sannolikhet att funktionsnedsättning följer upp i vuxen ålder.

90% har fortsatta kliniskt signifikanta nedsättningar.

Prevalens 4% av vuxen befolkning.

20 % får adekvat behandling.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

15

ADHD DSM 5?•Ofta distraherad av yttre stimuli.

•Ofta impulsiva beslut.

•Har ofta svårigheter att upphöra med aktiviteter eller beteenden, när det är påkallat.

•Startar ofta projekt eller uppgifter utan att noggrant läsa eller lyssna till instruktioner.

•Uppvisar ofta svårigheter att fullfölja åtaganden eller löften som gjorts till andra personer.

•Har ofta svårt att göra saker i rätt ordning eller i sekvenser.

•Är mer benägen att köra motorfordon i högre hastighet än andra (fortkörning).

•Har ofta svårt att upprätthålla uppmärksamhet i uppgifter eller lekaktiviter.

Sex (6) av nio (9) symtom krävs för att korrekt identifiera ADHD.

(Barkley & Murphy, 2006)

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

16

Klinisk signifikant funktionsnedsättning.Skall noteras innan 16 års ålder!Ingen uppdelning mellan:

• ouppmärksamhet• hyperaktivitet/impulsivitet

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

17

ADHD i vardagen

Svårigheter att viljemässigt reglera uppmärksamhet, affekt

och andra funktioner, i synnerhet vid ointressanta

uppgifter.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

18

Exekutiva funktioner

Dirigenten i hjärnan (Thomas Brown)

• Alla olika funktioner (musiker) kan individuellt vara välfungerande (skickliga), men om de inte är samordnande så blir det svårigheter på många nivåer (oväsen, istället för ljuv musik).

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

19

Utredning

Noggrann anamnestisk intervju.• Ärftlighet, skola, arbete, privatekonomi (hur fungerar det?)

Strukturerade skattningsformulär och intervjuer.

Tvärprofessionell slutsats.

I förekommande fall neuropsykologiska tester.• Skall vara genomtänkta och inte utföras slentrianmässigt.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

20

BEHANDLING ADHD

Centralstimulantia & annan farmakologisk behandling

Psykologisk behandling

Neurofeedback

Arbetsminnesträning (Klingberg mfl)

Coaching

Mindfulness

Annat

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

21

Farmakologisk behandling

Lena!

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

22

FARMAKOLOGISK BEHANDLING VID ADHD FÖR VUXNA

Samsjuklighet/differentialdiagnos”Famous people with ADHD”Centralstimulantia och övrig farmakologiskbehandling vid ADHDKI/Biverkningar/InteraktionerMedicinuppföljningFunktionsbedömningNP-teamet i VarbergKällor

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

23

SAMSJUKLIGHET/DIFFRENTIALDIAGNOS

Misstänkt ADHD vid…Bristfälligt svar på behandling mot tex depression, ångestUtmattningssyndromMissbruk/beroendeSpel-, sex-, köp-, missbruk/beroendeÄtstörning (särskilt bulimi)Kroniska smärttillståndEkonomiska problemKriminalitetSömnstörningar

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

24

FAMOUS PEOPLE WITH ADHD

Konstnärer – Pablo Picasso, van GoghKompositörer – Mozart, BeethovenUnderhållning – Jack Nicholson, Elvis Presley, Walt DisneyVetenskap – Graham Bell, Albert EinsteinPolitiker – John F Kennedy, Barack Obama, Martin Luther KingIdrott – Michael JordanHumanitära – Mahatma Gandhi, Moder TeresaFörfattare – Hemingway, Mark Twain, Stephen King, Leo TolstoyAffärsmän – Bill Gates

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

25

LÄKEMEDEL MED INDIKATION ADHD

CentralstimulantiaMetylfenidatKortverkande cirka 4 timmar

- tabl Ritalin (100% direktverk.) - tabl Medikinet (100% direktverk.)

Medellångverkande cirka 8 timmar - kapsel Ritalin (50% direkt, 50% depå) - kapsel Equasym Depot (30% direkt, 70% depå)

Långverkande cirka 12 timmar - depottabl Concerta (22% direkt, 78% depå)

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

26

LÄKEMEDEL MED INDIKATION ADHD

Selektiv noradrenalin-återupptagshämmare

Strattera (atomoxetin) - långsam upptrappning, effekt efter

8-10 veckor

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

27

ÖVRIG FARMAKOLOGISK BEHANDLING VID ADHD

Voxra (bupripion) - vid behandling av depression med huvudsakligen symtom med nedstämdhet i kombination med oföretagsamhet, trötthet

Vid ångest - KBT i 1:a hand – remiss/hänvisning till närsjukvården

1:a handspreparat – SSRI2:a handspreparat – Venlafaxin

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

28

Sömnmedicinering

(ADHD utan missbruksdiagnos)

1:a hand - Propavan, Theralen, Atarax2:a hand - Zopiklon3:e hand - Melatonin (Cirkadin), ffa vid dygns-rytmsstörningar4:e hand - Catapresan 75 mg (licenspreparat)

(ADHD med missbruksdiagnos)

1:a hand - Propavan, Theralen, Atarax2:a hand - Circadin, om ej tillräcklig effekt, Melatonin (licenspreparat)

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

29

SAMMANFATTNING

1:a hand - Metylfenidat

2:a hand - Strattera - bör övervägas vid missbruk svåra tics eller allvarlig sömn-störning

3:e hand - Amfetamin/dexamfetamin (Metamina)(licenspreparat)

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

30

KI/BIVERKNINGAR/INTERAKTIONER

METYLFENIDAT (CONCERTA M FL)

KI - glaukom med trång hammarvinkel- feokromocytom- samtidig behandling med MAO-hämmare- hypertyreos- obehandlad psykiatrisk sjukdom/störning- kardiovaskulära sjukdom- cerebralvaskulära rubbningar

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

31

METYLFENIDAT (2)

Biverkningar - minskad aptit- liten ökning av puls och blodtryck- sänkt sinnesstämning, ångest, irritabilitet- sömnsvårigheter- tics

Interaktion - MAO-hämmare- blodtryckshöjande farmaka- alkohol ger ökad frekvens CNS-biverkningar

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

32

ATOMOXETIN (STRATTERA)

KI - samtidig behandling med MAO-hämmare

- glaukom med trång kammarvinkel

Biv - minskad aptit, viktminskning, muntorrhet, illamående

- sömnstörning, trötthet, huvudvärk, parastesi, tremor

- liten ökning av puls och blodtryck

- sexuella biverkningar, även oregelbunden menstraution, dysmenorré

- blåstömningssvårigheter, urinretention

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

33

ATOMOXETIN (2)

Interaktion - dosjustering kan krävas vid samtidig behandling med CYP2D6-hämmare

- salbutamol (m fl beta2-agonister) i höga doser i sprayform eller intravenöst, försiktighet med Atomoxetin

- läkemedel som förlänger QT-tiden; ex neuroleptika, anti- arytmika, metadon

- läkemedel som påverkar noradrenalin; ex Venlafaxin, Mirtazapin

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

34

MEDICINUPPFÖLJNING

Ssk - uppföljning efter 3 veckor, alternativt gruppuppföljning- blodtryck, puls, vikt- effekt, biverkningar- dosjustering

Uppföljning hos ssk 1 g/ve - 2 ve, efter varje dosjustering fram till optimal dosSedan uppföljning hos ssk efter 3, 5 mån

Läkare - medicinuppföljning 3 mån efter medicininsättning - ev körkortsintyg

Läkare - 1 g/år om allt fungerar väl

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

35

Källor

Kort om ADHD hos barn och vuxna- en sammanfattning av Social-

styrelsens kunskapsöversikt (2004)

ADHD i ett vuxenperspektiv ”Från teori tillhandling” Janssen-Cilag (2009)

Överläkare/specialist i psykiatri Per Woxler - - NPU-enheten och Beroende-enheten Universitetssjukhuset i Linköping (2010)

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

36

Primärvård/Specialistpsykiatri

Handläggningsöverenskommelse:

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

37

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

38

Primärvård• Vid allvarlig funktionsnedsättning, det vill säga stora svårigheter att klara vardagen, där det finns misstanke om neuropsykiatrisk störning skickas remiss till psykiatrin.

Psykiatri• Utredning.• Diagnostik.• Behandling med centralstimulerande läkemedel.

Övrigt• Gemensamt initiera insatser.• Gemensamt samverka med kommun och Försäkringskassa.

Neuropsykiatrisk störning(Autism/uppmärksamhetsstörning)

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

39

Screening

Förekomst av symtom som kan härröra från ADHD:• Fokus, organisation, tidspassning…

Differentialdiagnostiskt övervägande:• Ångest• Depression• Smärta• Behandlingsrespons på ovan.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

40

Screeningformulär

ASRSVärldshälsoorganisationenAlla 18 symtom ur DSM IV.Del A – de som är mest signifikanta.Hög sensitivitet – de flesta med ADHD.Låg specificitet – många utan ADHD, men med andra underliggande svårigheter som ”driver” ADHD symtom.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

41

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

42

Instruktioner: Symtom

1. Be patienten fylla i både del A och B av symtom-checklistan

genom att markera med ett kryss i den ruta som bäst motsvarar

förekomsten av varje symtom.

2. Lägg ihop värdena för del a. Om fyra eller fler kryss är

markerade i de mörkt skuggade rutorna inom del A uppvisar

patienten symtom som i hög grad överensstämmer med ADHD

hos vuxna och motiverar vidare utredning.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

43

3.Symtomfrekvensen som markerats i del b ger ytterligare tecken och

kan fungera som en vägvisning vad det gäller patientens symtom.

Notera särskilt de kryss som hamnar inom det skuggade området.

De frekvensbaserade svarsalternativen uppvisar större känslighet

för vissa frågor. Inget totalvärde eller diagnostisk sannolikhet

används för dessa tolv frågor. Det har visat sig att de sex frågorna

under del A är de som är mest prediktiva för störningen och

fungerar bäst som screening instrument.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

44

Funktionsnedsättning: 1. Gå igenom hela Symtom-checklistan med dina patienter och gör en

bedömning av graden av funktionsnedsättning förknippad med symtomen.

2. Beakta arbeta/skola, den sociala omgivningen och familjeförhållanden.

3. Frekvensen av symtom står ofta i relation till symtomens allvar. Därför kan checklistan vara vägledande i bedömningen av funktionsnedsättningar. Om dina patienter har frekventa symtom kan det var idé att be dem förklara hur dessa problem har påverkat deras förmåga att sköta arbetet, hemmet eller komma överens med andra människor, såsom make/maka/sambo.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

45

Sjukdomshistoria:

1. Gör en bedömning av förekomsten av dessa symtom eller liknande symtom i barndomen. Vuxna med ADHD har inte nödvändigtvis fått diagnosen som barn. För att göra en bedömning av patientens historia, sök efter tecken på tidiga och ihållande problem med uppmärksamhet eller självkontroll. Vissa betydande symtom bör ha funnits i barndomen, men en fullständig sjukdomsbild är inte nödvändig.

Hälsa • Sjukvård • Tandvård

46

FRÅGOR?